Patologia Pulpar - Diagnóstico, classificação e tratamento

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PATOLOGIA PULPAR - DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
· POLPA: tecido conjuntivo frouxo, composto por uma serie de células, e elementos extras celulares (fibras, substancia fundamental), vasos e nervos. Tem função de nutrir, sensorial, formar dentina, capacidade de defesa. Células da polpa ( odontoblasto, fibroblasto, célula mesenquimal diferenciada e célula de defesa.
AGENTES ETIOLÓGICOS:
Físicos:
· Calor – Preparo cavitário, polimentos.
· Ação mecânica - Brocas, exposição acidental.
· Trauma – Fratura com exposição.
Químicos
· Seladores temporários, materiais restauradores, ataque ácido, agentes dessecantes.
Bacterianos
· Cárie dentária, doença periodontal.
· As bactérias provenientes da cárie são os agentes etiológicos que mais frequentemente promovem agressão à polpa. São elas os streptococcus mutans, lactobacilos e actinomyces.
RESPOSTA PULPAR
Depende da intensidade e frequência da estimulação:
· Deposição de dentina
· Alterações de natureza degenerativa ou inflamatória
· Necrose pulpar
TIPOS DE INFLAMAÇÃO
Aguda: rápida, de natureza exudativa e os neutrófilos é a célula responsável.
Crônica: Lenta, de natureza proliferativa e os linfócitos T e B são as células.
ESTADO FISIOPATOLÓGICO DA POLPA
· Natureza da dor
· Qualidade da dor
· Presença ou não de vitalidade
· Aspecto macroscópico da polpa
PROCESSO DE ELABORAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
O diagnóstico endodôntico não pode ser obtido de uma única informação isolada, ele é fruto de uma série de informações advindas do confronto da queixa principal do paciente com testes pulpares, perirradiculares, sondagem periodontal e exame radiográfico.
· Quadro clínico
· Anamnese
· A queixa principal nem sempre existe para determinado dente com comprometimento endodôntico, pois, muitas vezes, o pact possui um elemento dentário portador de doença de etiologia endodôntica, mas de curso silencioso e assintomático.
· Nenhuma sensação, exceto a DOR, pode ser provocada na polpa. Nela, não há inervação para absorção específica das sensações de pressão, calor e frio.
· Devemos procurar saber se o pact fez uso ou não de analgésicos ou anti-inflamatórios (p/ entender a intensidade da dor) e se há alteração na intensidade da dor com algum tipo de postura ou atitude (p. Ex., ao deitar, aumento ou diminuição ingerindo alimentos frios/quentes, etc).
· Além disso, sintomas de febre, edema, para o diagnóstico de processos infecciosos que estejam provocando toxemia.
Questionário da dor:
· Exame físico
· A inspeção deve começar no momento em que o pact entra no consultório. Com relação as entidades patológicas de origem endodôntica, assimetrias faciais que acometam os ângulos mandibulares e a região geniana costumam ser notadas, mesmo que a distância.
· Edemas e alterações da textura da pele e de sua cor, como eritema, equimose ou hematoma, também poderão ser visualizados.
· Inspeção bucal: Observar a alteração de cor da coroa, estado das restaurações, exposição pulpar, presença/ausência de cáries, demais estruturas bucais, cor/morfologia, presença de edema, existência de fístula, parúlide (furúnculo gengival), demais aspectos dos tecidos moles e exame da língua.
· Se a história clínica e os aspectos semiológicos da dor são compatíveis com o elemento dentário portador de polpa viva, a busca deve ser direcionada a cavidades de cárie, restaurações infiltradas e recentes, de modo a identificar o elemento dentário causador do processo patológico.
· Se esses aspectos apontam para um dente despolpado, a busca ainda permanece direcionada a lesões cariosas e/ou restaurações infiltradas, assumindo especial importância a busca por coroas naturais escurecidas, grandes restaurações metálicas ou coroas protéticas e, extensas restaurações em resina fotopolimerizável, frequentemente relacionadas com necrose pulpar. Além de elementos endodonticamente tratados, nos quais possa ter havido insucesso.
· Exames complementares
· Radiográfico, hematológicos, provas bioquímicas do sangue e biópsia.
· Radiográfico
· Periapical
· Interproximal (bite-wing): Observamos a coroa e o segmento cervical da raiz, tendo uma melhor visão da relação de proximidade entre a polpa e as restaurações ou cavidades de cárie, bem como a deposição irregular de dentina ou calcificações que modifiquem a câmara pulpar.
· Panorâmica e tomografia.
· Diagnóstico 
· Plano de tratamento
TESTES CLÍNICOS PULPARES
Esses testes apenas apontam a sensibilidade positiva ou negativa da polpa, sem apontar o real estágio da higidez pulpar. É importante para determinar se um elemento deve ou não ter sua polpa preservada.
TESTE PELO FRIO:
· Gás refrigerante
· Aplica o gás sobre uma bolinha de algodão apreendida com pinça e coloca na face V do dente. Não exceder 5s.
· Em caso de necessidade de repetição, aguardar pelo menos 5 min.
TESTE PELO CALOR
· Guta-percha aquecida.
· Aplicar vaselina na superfície do dente, aquecer a ponta da guta e aplicar sobre a face V do dente, enquanto ainda estiver brilhosa.
TESTE DA CAVIDADE
· Teste invasivo, no qual, se estimula o dente suspeito a ser portador de necrose pulpar, sem anestesiá-lo previamente.
· Brocas de alta/curetas/pontas, jatos de ar ou água da tríplice.
· Teste conclusivo da vitalidade pulpar.
TESTE ELÉTRICO 
· Pulp tester;
· Estimulação de nervos sensitivos;
· Sensação de dor ou “formigamento’’;
· Contraindicado em pacts com marcapasso;
· O dente deve estar seco para poder inserir a ponteira do eletrodo.
TESTE DA ANESTESIA SELETIVA
· Empregado quando o paciente se refere a uma dor difusa ou reflexa, não sabendo dizer exatamente qual dente é responsável.
· Anestesiar, quando possível, só o elemento dentário suspeito de ser o causador da dor, sem anestesiar o dente suspeito de ser aquele que está refletindo a dor. Se a dor cessar a hipótese será confirmada identificando-se o elemento que provoca e o que somente reflete a dor.
MÉTODOS FISIOMÉTRICOS
· Fluxometria laser doppler
· Oximetria de pulso - Eficaz para diagnosticar a vitalidade dos dentes, pois, a máquina mostra o fluxo sanguíneo da polpa.
CLASSIFICAÇÃO DAS ALTERAÇÕES PULPARES
PULPITE REVERSÍVEL
· Fibras delta A
· Teoria hidrodinâmica - fluído dentinário
· Edema
· Prostaglandinas, serotonina
· Produtos bacterianos (amônia, indol e enzimas)
· DOR AGUDA, SÚBITA E FUGAZ
· Responde ao FRIO
TRATAMENTO
· Conservador, com eliminação do agente causal
· Remoção da cárie ou restauração defeituosa, proteção pulpar, aguardar a evolução por pelo menos 7 dias.
PULPITE IRREVERSÍVEL - SINTOMÁTICA
· A dor é em consequência do aumento de pressão nos tecidos devido a hiperemia, ao edema e à liberação de agentes inflamatórios alógenos como a bradicinina (estimulação das fibras amielínicas tipo C)
· Diagnóstico marcado pela subjetividade, devido às variações de intensidade.
PULPITE IRREVERSÍVEL - ASSINTOMÁTICA
TRATAMENTO DAS PULPITES IRREVERSÍVEIS
· Conservador em dentes com rizogênese incompleta (PULPOTOMIA) e radical em dentes com ápice completo (BIOPULPECTOMIA).
· A técnica da pulpotomia objetiva remover a porção mais afetada do tecido pulpar, geralmente a polpa coronária, preservando a vitalidade da polpa radicular.
NECROSE PULPAR
TRATAMENTO
· Necropulpectomia
PATOLOGIA PERIAPICAL – DIAGNÓSTICO, CLASSIFICAÇÃO E TRATAMENTO
REGIÃO PERIAPICAL – CONCEITO
· Complexo de tecidos, estruturas e elementos anatômicos que se localizam em torno do ápice radicular.
· Dimensionalmente imprecisa (6 a 8mm).
Componentes:
· Cemento, ligamento periodontal e osso alveolar.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Fatores físicos:
· Sobreobturação e sobreinstrumentação;
· Traumatismo.
Fatores químicos:
· Irrigantes (ex.: injetar hipoclorito de sódio)
· MIC
· Material obturador
Fatores bacterianos
· Microorganismos e seus subprodutos
· Doença periodontal
CLASSIFICAÇÃO:
PERIODONTITE APICAL AGUDA TRAUMÁTICA
Etiologia:
· Trauma oclusal
· Traumatismo dentário
· Sobreinstrumentação (polpa vital)
Aspectos clínicos:
· Sensação de ‘’dente crescido’’
· Dor provocada ou espontânea
· Dor localizada, à mastigação, à percussão vertical
· Polpa vital
Aspectos radiográficos:
· Normalidade ouaumento do espaço do LP.
Tratamento – trauma oclusal ou traumatismo
· Alívio oclusal por desgaste
· Prescrição de analgésico/antiinflamatório (24-48h)
· Biopulpectomia
Tratamento - sobreinstrumentação
1° momento: 
· Prescrição de medicação analgésica/antiinflamatória e controle.
2° momento (persistência dos sintomas): 
· Recaptulação da instrumentação
· Medicação intracanal
· Alívio da oclusão
· Controle pós-operatório
· Continuação do uso da medicação sistêmica
PERIODONTITE APICAL AGUDA INFECCIOSA
Agressão de alta intensidade causada por bactérias protruindo pelo forame apical.
Etiologia:
· Evolução natural da necrose pulpar
· Pós intervenção endodôntica em dentes portadores de polpa morta (FLARE-UP)
Aspectos clínicos
· Sensação de dente crescido
· Dor espontânea, localizada
· Dor à mastigação, palpação (ocasional) e a percussão vertical
· Polpa necrosada
Aspectos radiográficos
· Normalidade
· Aumento do espaço do LP e rarefação óssea periapical.
Tratamento
· Necropulpectomia.
ABSCESSO PERIRRADICULAR AGUDO
Entidade patológica que se caracteriza pela presença de coleção purulenta ao nível dos tecidos perirradiculares de um dente.
FASE INICIAL
Aspectos clínicos
· Dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada
· Sensação de dente crescido
· Dor à percussão
· Sensibilidade à palpação
· Ausência de edema
· Teste de vitalidade: negativo
· Sintomas de ordem geral (ocasional)
Aspectos radiográficos
· Normalidade, aumento do espaço LP e rarefação óssea periapical.
Tratamento de urgência
Local:
· Acesso coronário
· Neutralização do conteúdo tóxico
· Limpeza foraminal/transpasse foraminal
· Drenagem via canal (coloca a lima iai até o final do canal, abrindo um espaço para drenagem).
· MIC
· Compressa morna
Sistêmico
· Analgésico/antiiflamatório/antibiótico.
EM EVOLUÇÃO
Aspectos clínicos
· Dor espontânea, intensa, pulsátil e localizada
· Dor à percussão
· Extrusão dental
· Edema consistente, sem flutuação
· Sensibilidade à palpação e sintomas de ordem geral (ocasional)
Aspectos radiográficos
· Normalidade, aumento do LP e rarefação óssea periapical
Tratamento de urgência
Local:
· Acesso coronário
· Neutralização do conteúdo tóxico
· Limpeza foraminal/transpasse foraminal
· Drenagem via canal - mínima ou inexistente
· MIC e compressa morna
Sistêmico: 
· Analgésico/antiinflamatório/antibiótico.
EVOLUÍDO
Aspectos clínicos:
· Dor espontânea, moderada e pulsátil
· Sensação de dente crescido
· Dor à percussão, sensibilidade a palpação
· Edema volumoso, localizado e flutuante
· Sintomas de ordem geral (ocasional)
Aspectos radiográficos
· Normalidade, aumento do LP e rarefação óssea periapical
Tratamento de urgência
Local:
· Drenagem cirúrgica
· Acesso coronário
· Neutralização do conteúdo tóxico
· Limpeza foraminal
· MIC
Sistêmica:
· Analgésico/antiinflamatório/antibiótico
Após o tratamento de urgência - NECROPULPECTOMIA
PERIODONTITE APICAL CRÔNICA
Aspectos clínicos
· Assintomático
· Sensibilidade à percussão e palpação
· Alteração de cor (coroa)
· Dente cariado, polpa necrosada
· Queixa de dor num passado distante
· Ausência de edema
Aspectos radiográficos
· Rarefação óssea periapical
Tratamento
· Necropulpectomia
CISTO
Aspectos clínicos:
· Deslocamento dos dentes
· Edema (ocasional) - expansão óssea
Aspectos radiográficos
· Rarefação óssea periapical circunscrita
· Pode exibir um halo RO contínuo
Tratamento
· Transpasse foraminal.
ABSCESSO PERIRRADICULAR CRÔNICO
Aspectos clínicos
· Assintomático
· Alteração de cor
· Cárie
· Ausência de edema
· Queixa de dor num passado distante
· Fístula
Fístula
· Trajeto para drenagem
· Resistência do tecido alveolar
· Parúlide 
· Rastreamento radiográfico (cone de guta p auxiliar)
Tratamento:
· Necropulpectomia
COMPLICAÇÕES
Tecidos moles
· Celulistes e fasceíte
Corrente sanguínea
· Bacteremia e trombose do seio cavernoso
Maxilares
· Osteomielites, periostite e sinusite maxilar.