Intoxicação por psicotrópicos

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Intoxicação: processo causado por substâncias 
endógenas ou exógenas, que levam a alterações 
fisiológicas que se manifestam por meio de sinais e 
sintomas variados 
A intoxicação medicamentosa é um dos principais 
motivos de procura pelos serviços de emergência e, 
mais de 75% envolvem envenenamento intencional 
para fins suicidas 
Intoxicação é um agravo de notificação 
compulsória que deve ser feita em até 1 semana 
após a ocorrência, com exceção dos casos de TS 
(tentativa de suicídio), cuja notificação deve 
ocorrer em até 24h 
Medicamentos são a maior parte da causa de 
intoxicação no Brasil; intoxicação exógena é o 
meio utilizado em mais de 50% das TSs notificadas 
no Brasil, sendo as mulheres quase 70% do total; 
quando se trata de suicídio propriamente dito, 
intoxicação é a 2ª causa mais comum, sendo 
enforcamento em primeiro lugar 
Abordagem clínica diante da suspeita de intoxicação: 
 Identificar o paciente e suas condições 
atuais 
 Investigar se há uso contínuo de 
medicamentos 
 Identificar os agentes tóxicos 
 Apurar a quantidade ingerida 
 Determinar o horário do evento 
 Verificar via e local de exposição 
 Descobrir motivo/circunstância da 
exposição 
Perguntas a serem feitas: 
 Questionar as substâncias 
 Quantidade ingerida 
 Tempo desde a ingestão 
 Se houve utilização de outros produtos 
(álcool, cocaína, anfetaminas) 
 Se alguma medida foi tomada após a 
intoxicação (provocar êmese, ingerir leite 
...) 
Exame físico: avaliar nível de consciência, sinais 
vitais, pupilas e alterações neuromusculares 
Exames laboratoriais: identificar complicações e 
auxiliar no manejo; hemograma, teste de glicemia, 
gasometria arterial, dosagem de eletrólitos (sódio, 
potássio, magnésio, cloro), avaliação da função 
renal, teste de enzimas hepáticas, CPK e ECG 
Suporte: o aspecto mais importante no tratamento 
dos pacientes intoxicados, pois são suficientes para 
efetuar a recuperação completa do paciente (sem 
procedimentos específicos ou invasivos). Seu 
objetivo principal é estabilizar os sinais vitais, em 
alguns casos, há necessidade de medidas 
individualizadas (aplicação de antídotos) 
 
LÍTIO 
É a terapia mais eficaz nos transtornos de humor, 
depressão e mania, além de ter ação antissuicida de 
longo prazo em pacientes com transtorno bipolar. 
No entanto, os riscos de intoxicação são altos, por 
isso os médicos sempre prescrevem menos do que 
deveriam 
Fatores de risco para intoxicação por lítio: 
 Medicamentos que alteram a função renal 
(IECAs, diuréticos, AINEs, outros) 
 Infecções virais com febre ou 
gastroenterites com diarreia e vômitos 
 Desidratação por baixa ingestão hídrica ou 
sudorese excessiva 
 Portadores de insuficiência renal 
 Sexo feminino 
 População idosa 
Tratamento: 
 Suspensão imediata do lítio 
 Estabilização das vias aéreas, respiração e 
circulação 
 Administração de fluidos via intravenosa e 
reposição da perda hídrica. Hidratação 
intravenosa deve ser fornecida com solução 
salina isotônica e, em caso de diabetes 
insípido nefrogênico os níveis de sódio 
precisam ser monitorados para evitar 
hipernatremia 
 Recomenda-se também irrigação intestinal 
completa com polietilenoglicol nos casos 
de uso de lítio de liberação prolongada 
(doses variam de 500mL a 2L/h e devem ser 
administrados até que não haja mais 
resíduos fecais). As contraindicações para 
irrigação intestinal, incluem obstrução 
mecânica, íleo paralítico, perfuração e 
sangramento gastrointestinal 
 Não recomenda-se carvão ativado 
 Hemodiálise deve ser realizada: 
o Litemia > 4, independente do estado 
clínico do paciente 
o Litemia > 2,5, se houver sintomas 
neurológicos ou naqueles 
portadores de insuficiência renal 
prévia ou IC (uma vez que tais 
patologias restringem a 
administração vigorosa de líquidos) 
BENZODIAZEPÍNICOS 
Sedativo-hipnóticos; devido as suas funções na 
psiquiatria, são bastante prescritos e existem mais 
de 50 agentes diferentes disponíveis; são indicados 
em casos de convulsões, abstinência álcool ou 
outras drogas, insônia, contração muscular, 
ansiedade, distúrbios do sono e agitação 
São comumente associados a outros medicamentos 
para sedação e raramente prescritos em 
monoterapia. Em altas doses, podem causar 
depressão respiratória letal, com uma taxa de 3 a 
7,9 mortes para cada milhão de prescrições 
Utilização de dose excessiva está frequentemente 
associada a sedação, sonolência, diplopia, disartria, 
ataxia e confusão mental. Também pode ocorrer 
depressão respiratória, hipotensão arterial, de 
intensidade leve a grave. Excitação paradoxal pode 
surgir em alguns indivíduos, sobretudo em crianças 
e idosos. 
Intoxicação por etanol, barbitúricos, hidrato de 
cloral e monóxido de carbono, produzem sintomas 
semelhantes, assim como algumas condições 
clínicas: hipoglicemia, AVE, meningite, encefalite 
e traumatismo crânioencefálico 
Suporte: inicialmente monitorização respiratória e 
manutenção dos sinais vitais 
Flumazenil é um antídoto específico para a 
intoxicação por BZD e é indicado em casos graves 
(seu mecanismo de ação é por ligação em GABA, 
competindo com os BZD). É contraindicado 
quando a dose ingerida não foi definida, se houve 
concomitância de ingesta com outras substâncias 
desconhecidas, na presença de convulsões ou de o 
intervalo QRS for prolongado (ECG). Dose inicial 
de 0,2mg ao longo de 15seg. Abordagem sugerida 
e mais cautelosa é em doses de 0,01mg/kg a cada 
minuto, podendo chegar no máximo a 1mg ou até 
que a intoxicação esteja resolvida (pode ser 
necessário repetir dosagem/infusão) 
ANTIPSICÓTICOS 
São divididos em 2 grandes grupos: primeira 
(típicos) e segunda (atípicos) geração. Os de 
primeira são haloperidol, trifluoperazina, pimozida 
e tioridazina, já os de segunda são quetiapina, 
clozapina e olanzapina. Esses últimos se tornaram 
os de primeira linha em razão da sua maior 
tolerabilidade e efetividade quando comparados 
aos outros agentes 
Ambos os grupos compartilham algumas 
características: altamente lipossolúveis e 
rapidamente absorvidos pelo TGI, alcançando 
rapidamente o SNC. Além disso, possuem grande 
afinidade por proteínas plasmáticas, levando a um 
alto volume de distribuição. Sua meia-vida varia 
entre 6 e 24h. Eles atuam bloqueando receptores de 
dopamina em diversas áreas do cérebro, como 
córtex, gânglios da base e hipotálamo. 
(Ação desses medicamentos na esquizofrenia se 
deve justamente ao bloqueio dos receptores D2 na 
via mesolímbica, que promove melhora das 
alucinações e delírios) 
Estes AP bloqueiam outros receptores no SNC e 
são responsáveis por alguns dos principais efeitos 
colaterais indesejáveis (exemplo do sistema túbero-
infundibular que pode promover 
hiperprolactinemia). Ao bloquear os receptores de 
dopamina na via nigroestriatal, ocorrem distúrbios 
de movimento que se assemelham aos da doença de 
Parkinson (rigidez muscular, tremor, alteração de 
marcha e hipomimia, que compõe a Síndrome 
Extrapiramidal (SEP). Além disso, tem a síndrome 
neuroléptica maligna (SNM), é uma condição 
potencialmente fatal caracterizada por febre alta, 
confusão mental e parkinsonismo. 
O bloqueio de receptores anticolinérgicos 
muscarínicos ocasiona boca seca, obstipação, 
retenção urinária e taquicardia. 
Bloqueio dos receptores alpha1 leva a hipotensão 
ortostática 
Antagonismo dos receptores de histamina1 (H1) 
causa sedação 
Tioridazina, pode alterar a condução cardíaca, 
mediante retardo do influxo de potássio, que 
provoca atraso na repolarização cardíaca (alteração 
detectada no ECG pelo prolongamento de QT e, em 
casos extremos, provoca arritmia do tipo torsaides 
de pointes) 
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS: Tem ação como 
antagonistas dos receptores de serotonina 
5HT2A, que ocorre em paralelo ao bloqueio de 
D2. 
Garantem uma menor ocorrência de SEP e melhor 
ação nos sintomas de humor. 
Cada agente atípico tem um perfil 
farmacodinâmico único, no entanto, a maioria 
apresenta antagonismo de múltiplosreceptores 
(serotoninérgicos, alpha1, histamina e 
muscarínico), o que contribui tanto para suas ações 
terapêuticas quanto para seus efeitos colaterais 
Intoxicação por AP Típicos: 
 Pupilas mióticas, midriáticas ou normais 
 Podem ocorrer ou não, sintomas 
anticolinérgicos, como boca seca, visão 
turva, rubor facial, agitação, delirium, 
redução de peristaltismo e retenção urinária 
Intoxicação por AP Atípicos: 
 Overdose causa maior sedação e depressão 
do SNC 
 Relatos de flutuações rápidas entre sedação 
e agitação na superdosagem com a 
olanzapina 
 Incidência de convulsões está mais 
associada à clozapina 
Suporte: 
 Medidas gerais de desintoxicação do TGI 
(lavagem gástrica) 
 Uso de carvão ativado 
 Não deve realizar hemodiálise devido à alta 
lipossolubilidade 
 Monitoração de sinais vitais e suporte 
cardiorrespiratório (intubação ortotraqueal 
em casos de rebaixamento do nível de 
consciência) 
 Infusão salina (em caso de hipotensão) 
 Solicitar de dosagem de sódio, potássio e 
magnésio e ECG 
Caso o paciente apresente hipertermia, rigidez 
muscular, disautonomia e oscilação do nível de 
consciência, deve-se suspeitar de SNM (rara e 
muito grave) (apesar de não ser dose dependente, 
doses altas constituem um fator de risco, podendo 
levar a insuficiência renal, trombose venosa 
profunda e pneumonia aspirativa). Caso a SNM 
seja confirmada, é necessário solicitar dosagem de 
eletrólitos, CPK e avaliação de função renal, além 
de um suporte clínico adequado, com manejo da 
hipertermia e das funções cardíaca, respiratória e 
renal. Pode ser útil fazer uso de BZD para tratar 
agitação psicomotora e rigidez muscular 
ANTIDEPRESSIVOS 
Estudos comprovam que a taxa de letalidade é 
maior para os tricíclicos e menor para os inibidores 
seletivos da receptação de serotonina (ISRSs) 
TRICÍCLICOS: 
 Rapidamente absorvidos pelo TGI 
 Lipossolúveis 
 Alto volume de distribuição 
 Metabolismo é predominantemente 
hepático 
 Meia-vida varia de 6 a 36h nas dosagens 
terapêuticas, mas pode aumentar para 72h 
na intoxicação, devido a motilidade 
intestinal reduzida 
 Mecanismo de ação é o bloqueio da 
receptação de serotonina e noradrenalina, 
porém os medicamentos dessa classe 
também são antagonistas dos receptores de 
histamina H1, alpha1-adrenérgicos e 
colinérgicos muscarínicos 
 Na intoxicação, podem existir sintomas 
relacionados ao SNC e ao sistema 
cardiovascular 
 Comum haver sonolência, porém também 
podem gerar agitação, confusão mental, 
delírios e alucinações 
 (Ação anticolinérgica) podem gerar 
hipertermia, rubor facial, midríase, íleo 
paralítico e retenção urinária 
Maior preocupação na overdose potencial 
cardiotóxico, que pode promover distúrbios de 
condução. Prolongamento de QRS e de QT, estão 
relacionados a ocorrência de arritmias 
potencialmente fatais. Achado mais comum nesse 
ECG é taquicardia sinusal 
ISRS 
São os antidepressivos mais prescritos na 
atualidade (fluoxetina, paroxetina, sertralina). 
Intoxicação por ISRS tem aumentado, devido ao 
aumento das prescrições 
Sua probabilidade de causar cardiotoxicidade é 
menor, porém há maior associação do 
citalopram/escitalopram com efeitos adversos 
cardíacos em relação aos outros ISRS, devido ao 
prolongamento de QT 
 Rapidamente absorvidos e atingem uma 
concentração sérica máxima dentro de 6h 
 Alto grau de ligação às proteínas séricas 
 Meia-vida longa (atividade biológica 
sustentada pelos metabólitos ativos) 
(exceção da fluvoxamina e paroxetina que 
não possuem metabólitos) 
 Mecanismo de ação é a receptação da 
serotonina nos neurônios, com menor 
capacidade de antagonizar os receptores 
muscarínicos, histamínicos e adrenérgicos, 
diminuindo a ocorrência de efeitos 
colaterais 
 Pode causar síndrome de excreção 
inapropriada de hormônio diurético 
(SIADH), causando hiponatremia 
 A ingesta excessiva associada com outras 
substâncias que tenham o mesmo 
mecanismo de ação, pode provocar 
síndrome serotoninérgica (SS), condição 
que aumenta a transmissão de serotonina no 
SNC e estimula os receptores pós-
sinápticos 5HT1A e 5HT2 (devido a isso, 
não se deve associar dois ISRS). É descrita 
pela tríade alterações do estado mental, 
hiperatividade autonômica e anormalidades 
neuromusculares. São relatados sintomas 
como diaforese, taquicardia, hipertermia, 
hipertensão, vômitos, diarreia, tremor, 
rigidez muscular, mioclonia e hiper-
reflexia (dois últimos os mais comuns) 
 
INIBIDORES DA MONOAMINOXIDASE (IMAOs) 
Antidepressivos clássicos; seu mecanismo de ação 
é a inibição (reversível ou não) da enzima que 
metaboliza a serotonina, a dopamina e a 
noradrenalina (MAO). A fenelzina, tranilcipromina 
e isocarboxazida são inibidores irreversíveis da 
enzima, ou seja, a atividade enzimática bloqueada 
por eles só retorna após a síntese de novas enzimas 
(2-3 semanas) (apenas a tranilcipromina é indicada 
para tratamento de transtorno depressivo, 
principalmente, o resistente) 
A prescrição envolve importantes restrições 
dietéticas e considerações sobre interações 
medicamentosas. Isso se deve aos riscos de SS, 
principalmente se associado a outro fármaco 
serotoninérgico, além de poder desencadear crise 
hipertensiva (IMAO+fluoxetina/sertralina...). O 
risco dessas crises é maior quando há ingestão de 
alimentos ricos em tiramina (laticínios), pois esse 
aa aumenta a noradrenalina, em decorrência da 
inibição do metabolismo das monoaminas pelo 
IMAO, elevando a PA 
ISRS+IMAO 
 Aumento da PA e da FC (estímulo 
noradrenérgico dose-dependente) 
 Na overdose arritmias e crise 
hipertensiva, sendo necessário monitoração 
de sinais vitais e ECG 
Manejo das intoxicações por ADs: 
Medidas de descontaminação do TGI (lavagem 
gástrica e carvão ativado) 
Suporte cardiovascular, respiratório e ECG precoce 
Intoxicação por ADT uso de bicarbonato de 
sódio em pacientes hipotensos e/ou com arritmias 
(prolongamento de QRS) 
Em caso de convulsão, tratar com BZD 
Intoxicação concomitante com BZD evitar 
flumazenil por diminuir o limiar convulsivo 
Intoxicação por ISRS suporte clínico, exames 
laboratoriais gerais, dosagem de eletrólitos e ECG 
(principalmente em casos por 
citalopram/escitalopram) 
Em casos de prolongamento de QT, deve-se usar 
sulfato de magnésio para evitar torsades de pointes 
Paciente deve permanecer em observação e 
monitoração cardiorrespiratória, até normalizar o 
ECG 
Caso o paciente esteja com SS, deve-se solicitar 
exames de função renal, CPK, perfil hepático e 
coagulograma 
Suspensão dos agentes serotoninérgicos e 
fornecimento de O2 para saturação >94%, além de 
cristaloides intravenosos para tratar hipovolemia e 
hipertermia 
BZD é importante para manejo de agitação, pois é 
preferível a contenção química à física, devido ao 
risco das contrações musculares, piora da 
hipertermia e possíveis lesões durante a contenção 
física 
Controle da febre elevada é essencial e depende da 
melhora da atividade muscular, pois a ocorrência 
dela na SS não está relacionada à alteração 
hipotalâmica, mas sim a atividade muscular 
excessiva 
Se a temperatura estiver acima de 41,1ºC, deve-se 
realizar o bloqueio neuromuscular, de preferência 
com o brometo de vecurônio (antagonista de Ach, 
ligando-se competitivamente aos receptores 
colinérgicos da placa motora, bloqueando a 
transmissão neuromuscular, causando paralisia dos 
músculos esqueléticos) (essas medidas devem ser 
acompanhadas de intubação orotraqueal e sedação) 
Overdose por IMAO medidas de 
descontaminação do TGI, suporte clínico e atenção 
especial as possibilidades de SS e crise 
hipertensiva, com monitoração cardiorrespiratória 
e avaliação de sinais vitais 
Evitar fármacos com atividade serotoninérgica e 
agentes com ação simpaticomimética, que podem 
elevar a PA 
Crise hipertensiva deve ser manejada com a 
redução gradual da PA, na maioria dos casos