Fibrilação Atrial

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Cardiologia
Fibrilaçã
oFibrilaçã
o
atrialatrial
É a taquiarritmia mais frequente na
sala de emergência, caracterizada
por:múltiplos focos de reentrada atrial
com alta frequência (frequência atrial de
500 bpm, sem onda p visível) e
bloqueio atrioventricular variável que leva
a um ritmo ventricular irregular (RR
irregular) e FC de aproximadamente
180 bpm.
introdução
 
traçado eletrocardiográfico
de Fibrilação Atrial
 
Fisiopatologia
 
Fatores de risco
Associação genética, hipertensão arterial
sistêmica, insuficiência cardíaca, doença valvar
cardíaca, diabetes, obesidade,insuficiência renal
crônica, idade, infarto do miocárdio, função
tiroidiana, dpoc, apneia obstrutiva do sono,
tabagismo, alcoolismo e exercicío fisíco vigoroso.
Epidemiologia
Estima-se uma prevalência de 3% em pacientes acima de 20
anos, com aumento progressivo com idade e comorbidades.
Sua importância está relacionada com o aumento da mortalidade
(1,5x homens e 2,0x em mulheres) e as complicações do
tratamento inadequado, como acidente vascular cerebral (avc).
Classificação
 
A fibrilação atrial pode ser classificada de acordo com o tempo
de surgimento, tempo de duração e tipo.
Padrões temporais
Primeiro episódio detectado ou
diagnósticado: a fa nunca foi
diagnosticada anteriormente, idependente
do tempo de arritmia ou sintomas
relacionados. 
fa paroxística: autorresolutiva,
na maioria das vezes dentro de
48 horas. Episódios que são
cardiovertidos em até 7 dias
devem ser considerados
paroxísticos.
fa persistente: fa com
duração maior que 7 dias.
fa de longa data: fa com duração
maior que 1 ano.
fa permanente: médico e paciente
decidiram por não tentar
cardioversão, apenas em manter o
controle da fc e manter o paciente
em fa.
Classificação clínica de fa
 
fa secundária à doença
estrutural cardíaca:
pacientes com alteração
primária de estrutura
ventricular, valvar ou atrial
Ocorre aumento de pressão
atrial e remodelamento.
fa focal: episódios
repetitivos, curtos e
frequentes de fa paroxística,
usualmente muito
sintomáticos. Gatilhos
localizados geralmente nas
veias pulmonares.
fa poligênica: ainda em estudo. fa em portadores de
variações genéticas comuns.
fa pós-operatória: fa nova e usualmente
autorresolutiva, após procedimento cirúrgico
(geralmente cardíaco) em pacietes sem
história de fa.
fa valvar: subtipo de fa estrutural. fa em portadores
de estenose mitral e prótese mecânica valvar.
fa em atletas: geralmente paroxística e
relacionada à intensidade e à duração dos
treinamentos. Relacionada ao aumento do
tônus vagal.
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fa monogênica: fa em cardiopatias herdadas, como,
por exemplo, calanopatias.
Pacientes com fa podem ser totalmente assintomáticos (fa silenciosa).
Quando ocorre sintomas, esses podem ser muito variáveis a depender da
frequência cardíaca e das doenças associadas, geralmente somadas a redução
do débito cardíaco que ocorre com a arritmia. Podem então ocorrer:
letargia, tontura, palpitações, dispneia, dor torácica,dificuldades para
dormir e estresse psicossocial.
Avaliação clínica
As palpitações são caracterizadas como taquicárdicas.
A ERHA
propôs uma
escala para
quantificar a
gravidade dos
sintomas
relacionados à
FA.
 
Reconhecimento de sinais de
instabilidade hemodinâmica:
 
Hipotensão arterial, congestão pulmonar significativa, síncope, confusão
mental, rebaixamento do nível de consciência, dor torácica tipo anginosa.
Nesses casos, o
tratamento deve
ser emergencial,
com
cardioversão
elétrica
sincronizada.
O exame clínico, além de evidenciar sinais de instabilidade, sugere dados
sobre a atiologia da arritmia, como sopros, B3, B4, estase jugular,
entre outros. Entretanto a palpação de pulso irregularmente irregular e a
ausculta das bulhas cardíacas arrítmicas são características dessa
arritmia.
Exames
complementares 
 
O diagnóstico de fa requer a documentação eletrocardiográfica
típica: intervalo RR absolutamente irregular e ausência de
onda p identificável.
Eletrocardiograma de
fibrilação atrial
Em pacientes assintomáticos ou naqueles com
dificuldade de documentar a fa com ecg, utiliza-se
tecnologias de monitorização eletrocardiográfica
prolongada, como Halter de 24 horas ou Looper.Quanto aos exames laboratoriais, as provas isquêmicas funcionais podem
ser solicitadas a depender do quadro clínico do paciente. Exames
laboratoriais para avaliação da função renal, eletrólitos, hemograma,
proteína c reativa e função tireoidiana devem ser realizados para a
avaliação da etiologia da fa. 
Indicação de ecocardiografia para a investigação na fibrilação atrial:
Ecocardiograma transtorácico: avaliar a função ventricular sistólica e
diastólica, dilatação atrial, função valvar...
Ecocardiograma transesofágico: pacientes com mais de 48 horas devem
ser submetidos a esse exame para a avaliação dos trombos intra-atriais
para a indicação de anticoagulação e/ou cardioversão.
Tratamento
Tem como base a anticoagulação dos subgrupos de
maior maior risco tromboembólico. Além disso, deve
optar-se pelo controle da frequência cardíaca ou
controle do ritmo (ritmo sinusal).
O controle do ritmo pode ser feito através da
cardioversão elétrica sincronizada ou pela cardioversão
química.
Fármacos para o controle do ritmo sinusal:
Amiodarona, Propafenona e Sotalol.
Ablação: a ablação da fa (isolamento das veias
pulmonares) é mais eficaz que as medicações
antiarrítmicas no controle do ritmo. Entretanto,
por ser tratamento invasivo, as últimas diretrizes
indicam a ablação para a falência de uma droga
antiarrítmica e, também, como primeira escolha em
pacientes selecionados com fa paroxística, sem doença
estrutural.
Controle da frequência
cardíaca:betabloqueadores,
bloqueadores dos canais de cálcio não
diidropiridínicos (verapamil e
diltiazem), digitálicos e alguns
antiarrítmicos como amiodarona e
sotalol.
feve: fração de ejeção do ventrículo esquerdo.
 
Atendimento na emergência
Sinais de instabilidade hemodinâmica.
Pacientes com sinais de instabilidade
hemodinâmica: imediatamente realizada a
cardioversão elétrica sincronizada com
sedação.
Pacientes que não apresentam sinais
de instabilidade hemodinâmica:
avaliação quanto ao tempo de início
dos sintomas. Se a fa tiver iniciado
com menos de 48h, a cardioversão
pode ser iniciada sem a realização do
ecocardiograma transesofágico.
Quando os sintomas estão
presentes a mais de 48 horas ou
seu início for de difícil
caracterização, devem ser tomados
alguns cuidados para a realização
da cardioversão pelo risco de existir
trombos nas câmaras.
Atenção:
Pacientes com sintomas a mais de 48 horas:
1 - via rápida: realização de ecocardiograma
transesofágico. Se não for visualizado o trombo nas
câmaras esquerdas, realiza-se a cardioversão elétrica
seguida de anticoagulação por pelo menos 4 semanas;
depois desse período, a anticoagulação será determinada
pelo risco tromboembólico do paciente.
 
2-via lenta: Quando não
houver a disponibilidade de
ecocardiograma transesofágico,
é necessário a anticoagulação
efetiva por 3 semanas, a partir
de quando pode se cardioverter
o paciente e anticoagulá-lo por
pelo menos 4 semanas.
Avaliação de riscos
tromboembólicos
Escore 0 - muito baixo
risco e sem indicação de
anticoagulação.
Escore 1- Risco muito
baixo e anticoagulação é
opcional.
Escore maior ou igual a
2- São considerados de
alto risco e se indica a
anticoagulação.
Risco de
sangramento
 
Pacientes com fa em uso de
anticoagulantes possui o risco de
sangramento, mas é fundamental
encontrar o subgrupo com risco
adicional.
Maior risco
de sangramento
com escore >3
Anticoagulação:
indicação
Pacientes com chads2vasc2 maior ou
igual a 2;
Fa com estenose mitral ou prótese valvar
mecânica;
Independente da forma de aprasentação da
fa (persistente, paroxística, permanente).
Varfarina é a droga de escolha em insuficiência
renal severa, estenose mitral moderada e importante e
protéses valvares mecânicas.
Anticoagulação: medicações
Existem duas classes de Noascs: os
inibidores diretos da trombina
(dabigatran)e os inibidores do fator
Xa (apaxiban, rivaroxaban e
endoxaban).
Cuidados: A função renal deve ser
avaliada em todo o paciente que recebe
essa medicação e aqueles com IR
grave não devem fazer uso.
NOASCS
Os noacs não
estão indicados
nos pacientes
com fa valvar.
Atualização
médica
especializada do
Hospital
Israelita
Albert
Einstein.
Referência: