Fisioterapia Psicossomática APOSTILA

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Programa de Formação em Fisioterapia Psicossomática-PROFIPS
Ambulatório de Fisioterapia Clínica Av. Edson da Mota Correia, n°701, Sl 03.
Caucaia-Ce-CEP 61.600-040 CREFITO-6 :RC 342-CE
 (
Fisioterapia
Psicossomática
) 
 
 Dr. Liberato Neto
 
Como a psicossomática aplicada à fisioterapia pode auxiliar efetivamente no controle da dor.
2015
Programa de Formação em Fisioterapia Psicossomática-PROFIPS
Ambulatório de Fisioterapia Clínica Av. Edson da Mota Correia, n°701, Sl 03.
Caucaia-Ce-CEP 61.600-040 CREFITO-6 :RC 342-CE
José Liberato de Carvalho Neto
 (
Fisioterapia
 
Psicossomática
)
Como a psicossomática aplicada à fisioterapia pode auxiliar efetivamente no controle da dor.
Fortaleza-2015
 
Copyright by José Liberato de Carvalho Neto.
Todos os direitos desta edição reservados ao autor.
Esta obra ou parte dela pode ser reproduzida por qualquer meio mediante autorização escrita do autor.
Fisioterapia Psicossomática
Como a psicossomática aplicada à fisioterapia pode
 auxiliar efetivamente no controle da dor.
Autor
José Liberato de Carvalho Neto
 (
Fisioterapia Psicossomática
-
Como a psicossomática aplicada à fisioterapia pode
 
 Auxiliar efetivamente no controle da dor.
 CARVALHO NETO, José Liberato. 
 Fortaleza, 2015
)
 
SUMÁRIO
DEDICATÓRIA	6
PREFÁCIO	8
APRESENTAÇÃO	9
INTRODUÇÃO	11
PARTE I
CAP. I- Estudando um pouco a Psicossomática
CAP. II- Memória da Dor
CAP. III- Fatores psicológicos da fisiopatologia da Dor
CAP. IV- Exploração metapsicológica da dor crônica corporal
CAP. V- Meios de comunicação neural e Agentes da experiência dolorosa
CAP. VI-Terminologias em Dor
CAP.VII- Entendendo o Arco-Reflexo
CAP. VIII- Classificação dos Reflexos
CAP. IX- Fisiopatologia da Dor
CAP. X- Mecanismos de Modulação da Dor
CAP.XI- Comportamento de dor: fatores envolvidos
PARTE II
CAP. I-PRINCÍPIOS DA TRANSMIGRAÇÃO DA SENSAÇÃO DOLOROSA-TSD
1.1-INTRODUÇÃO.
1.2-A VONTADE COMO AGENTE MODULADOR.
1.3-CONTROLE CONSCIENTE DA VONTADE-CCV.
CAP.II-PASSO A PASSO PARA A REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO.
2.1-COMO PREPARAR O PACIENTE PARA O ATENDIMENTO
2.2-COMO AVALIAR O PACIENTE SOB A ÓTICA DA FISIOTERAPIA PSICOSSOMÁTICA
2.3-COMO ESCOLHER A MELHOR TÉCNICA PARA CADA PACIENTE DE ACORDO COM SUA LEITURA CORPORAL
2.4-AVALIAÇÃO DO PROGRESSO DO PACIENTE
CAP.III-CASOS CLÍNICOS. ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA PSICOSSOMÁTICA DURANTE A ASSISTÊNCIA FISIOTERÁPICA CONVENCIONAL EM DESORDENS MUSCULOESQUELÉTICAS
3.1-PACIENTE COM OMBRO CONGELADO/ CAPSULITE ADESIVA
3.2-PACIENTE COM FASCITE PLANTAR
3.3-PACIENTE COM LOMBALGIA
3.4-PACIENTE COM TENOSSINOVITE
RESUMO PRÁTICO DO PROCESSO
ANEXOS
GRÁFICOS
	
DEDICATÓRIA
 Minha maior dedicatória a Deus, causa primeira de todas as coisas, por ser infinitamente justo e bom, arquitetando plena e belamente toda a trama de minha existência, pondo em meu caminho tudo aquilo que preciso e todos que são verdadeiramente importantes para que pudesse suportar todas as provas e expiações durante essa iluminada jornada da vida.
 A minha esposa Andréa e meus filhos, Ana Gabriella, Eduardo e Ítalo, que proporcionaram uma realidade muito especial em minha vida.
 Aos meus pais, meus mestres dedicados, propiciando as bases necessárias da vivência em família e sociedade civil, juntamente com meus irmãos.
 A cada um dos nossos pacientes que, gentilmente, aceitaram participar do desenvolvimento deste trabalho tão dedicado e precioso.
 Dedico este trabalho, especialmente, para os colegas Fisioterapeutas com espírito empreendedor, no sentido de ofertarem aos pacientes muito mais que uma abordagem clássica, fisiopatológica da terapêutica, mas sim um atendimento integralizado entre corpo e mente, entre matéria e psíquico. 
 Vislumbrando atingir realmente ao ser humano portador de uma enfermidade física com matriz em sua intimidade emocional.
PREFÁCIO
“O melhor remédio para o homem é o homem.
O mais alto grau da cura é o amor”
PARACELSO
 Fazer o paciente falar sobre seus dramas íntimos requer muita responsabilidade. Sobre tudo ter sigilo e, além de elevado profissionalismo, uma maturidade suficiente, pois o assistido deverá ter no terapeuta um ser em quem possa confiar. 
 Porém, deve-se evitar o excesso de envolvimento ou ser utilizado como depositório de lamentações ou como muleta psicológica.
 O corpo humano é o local onde ocorrem fatos desconhecidos do espírito. Segundo o escritor Peter Altenberg: “A doença é o grito de uma alma agredida”.
 O segredo é descobrir o que a agride. Para isso, o corpo oferece as necessárias rotas.
 
APRESENTAÇÃO
 A efetividade e a eficácia dos recursos fisioterápicos poderiam ser ampliados se os profissionais pudessem atingir o amago da questão dolorosa.
 A real causa das doenças, em mais de 90% dos casos, mesmo as originadas de fungos, vírus, bactérias, genéticas, acidentais e abusivas contra a saúde, vêm de uma matriz psicossomática. No caso, a psiquè ou a mente humana.
 Porém, para que o fisioterapeuta atinja a real causa das dores físicas dos seus pacientes, não se faz necessária a criação de uma nova ciência, de uma exclusiva e infalível técnica dentre as muitas já existentes no hall da fisioterapia.
 Mas sim, afinar todos os nossos instrumentos terapêuticos, principalmente o recurso humano, para juntar as várias notas já existentes e, assim, poder compor uma melodia mais completa na atuação no controle efetivo da dor.
 Cabe ao terapeuta alimentar o seu arcabouço mental com informações pertinentes acerca das patologias psicossomáticas, não nos cabendo, neste trabalho, a apresentação das inumeráveis doenças físicas e suas leituras psíquicas.
 Esta singela publicação é o resultado de cinco anos de pesquisas e testes em pacientes da fisioterapia do nosso serviço, onde os mesmos, após assinarem um documento de autorização livre e esclarecida, submetiam-se aos testes e às avaliações pertinentes a suas personalidades e a correlação com as patologias apresentadas.
 Durante os cinco anos decorridos,de 2009 a 2014, entre o projeto de pesquisa e o trabalho prático propriamente dito, foram atendidos aproximadamente 560 pessoas, de ambos os sexos, entre idades de 25 a 80 anos, de variadas patologias, escolaridades e profissões, onde o fator de exclusão principal foi o estado cognitivo necessário para compreender o propósito de cada técnica realizada.
INTRODUÇÃO
 A Fisioterapia, como ciência voltada também para medidas analgésicas, pode, às vezes, esbarrar em dificuldades particulares da administração de suas medidas combativas da dor.
 Alterações do humor, como a distonia, alterações do estado emocional, como a depressão, alterações metabólicas, como a diabetes, alterações de ordem psicossomáticas, como fobias, enfim, podem representar barreiras severas à administração de medidas analgésicas usando recursos tais como os eletrotermofototerápicos, reduzindo, em muito, sua eficiência e sua efetividade.
 Muitas pesquisas mostram a existência de um sistema mantenedor da memória dolorosa e de sua elaboração por parte do sistema nervoso central, porém, ainda são muito escassas as informações acerca dos seus mecanismos e, principalmente, como fazer para evitar sua origem ou bloquear seus efeitos.Dentre as variadas formas dolorosas, uma das menos estudadas atualmente é a dor psicossomática. E, exatamente por isso, pode ser explicado o porquê da sua maior dificuldade terapêutica e curativa da fisioterapia quando esta dor vem intimamente associada a sequelas de patologias corriqueiramente atendidas pelos fisioterapeutas.
 A efetividade e a eficácias dos recursos fisioterápicos poderiam ser ampliados se os profissionais pudessem atingir o amago da questão dolorosa. A real causa das doenças em mais de 90% dos casos, mesmo as originadas de fungos, vírus, bactérias, genéticas, acidentais e abusivas contra a saúde, está na psique ou a mente humana.
 Mas, para isso, não se faz necessária a criação de uma nova ciência, de uma exclusiva e infalível técnica dentre as muitas já existentes no hall da fisioterapia. Mas sim, afinar todos os nossos instrumentos terapêuticos, principalmente o recurso humano, para juntar as várias notas já existentes e, assim, poder compor uma melodia mais completa na atuação no controle efetivo da dor.
 O estudo mais aprofundado da Psicossomática possibilita a realização da atuação melhor da fisioterapia no âmbito da saúde no contexto biopsicossocial. Atendendo aos pacientes de uma forma global e não por um setor determinado, não como um portador de uma injúria ou de uma enfermidade.
 
 O Autor.
CAPÍTULO I-Estudando um pouco a Psicossomática
 Para facilitar o estudo das doenças a medicina moderna adotou o método de dividir o corpo em partes. As funções do corpo (respiratória, cardíaca, digestiva, etc.) são estudadas em blocos separados de sistemas e as alterações morfológicas são estudadas no universo dos órgãos. 
 A tendência de focalização do problema e de estudo por setores do corpo é uma concepção que acompanhou as ciências médicas principalmente no último século e que se desdobrou na setorização da clínica médica em especialidades, assim como na fisioterapia.
 Muitas divisões e separações se fizeram necessárias para o estudo dos microuniversos de tecidos e órgãos. No entanto, nos últimos anos, muito se tem destacado sobre as relações e conexões existentes entre as múltiplas partes do corpo. Relações de funções, de órgãos e principalmente relações entre células. Esta conectividade do somático voltou a atenção dos pesquisadores para o estudo do conjunto, das vias e das conexões estabelecidas de formas variadas dentro do corpo.
 Cada vez mais moléculas de transporte e códigos de comunicações existentes entre as regiões corporais revelam um corpo em sua unidade de funcionamento. Um modo de funcionamento interligado. Sim, existe autonomia de células, órgãos e sistemas que trabalham independentes do funcionamento de outros setores. Sentimos, em nós próprios, que existem divisões em nosso corpo. Mas, o que se vem apontando, é que no corpo saudável e na doença existe uma constante dependência e inter-relação entre as partes.
 Temos, na atualidade, a concepção de um corpo humano que trabalha sob o modo autônomo e interligado de funcionamento. A máquina humana parece operar em ritmos de dissociação e integração das partes do corpo.
  Acompanhando todo esse paradigma “de setor e conjunto” do processo saúde-doença em funcionamento no corpo humano, voltamos a discussão para outra divisão secular da medicina. A divisão do homem em duas partes principais pouco comunicantes: o corpo físico e o mental/psicológico. 
 Esta divisão dual do homem em corpo separado de alma, denominação que se dava ao psíquico, não é a única concepção sobre a forma de compreender o mistério da existência humana.
 Embora estejamos acostumados a dar ao psíquico uma natureza separada do corpo, uma natureza exclusiva de vivência afetiva; estamos constantemente em contato com situações onde o somático (corpo físico) e o psíquico estão entrelaçados em plena e sofisticada comunicação de limite e fronteira.
  Anuncia-se na medicina moderna uma concepção de saúde e doença crescente que se interessa em estudar o corpo humano no seu funcionamento complexo de inteiro e partes e no funcionamento que estabelece como ambiente circundante.
 Alinhadas também numa complexidade, a Psicanálise e a Psicossomática são áreas do conhecimento que se interessaram pela concepção de unidade entre mente-corpo para compreender o sujeito humano. 
 Interessam-se pela zona de fronteira entre o corporal somático e o psiquismo, entre o sujeito e os outros, entre o sujeito e a cultura.
 Utilizando a psicossomática como elo articulador entre a medicina e a psicanálise, VOLICH em seu livro Psicossomática – clínica psicanalítica (2000) traça a historicidade da Psicossomática como uma prática clínica que se interessou pelo limite mente-corpo.
 “Herdeira das correntes que concebem a unidade corpo- 
 alma a psicossomática busca compreender a existência 
 humana, a saúde e a doença segundo essa visão integrada, 
 atenta para as manifestações dessa unidade no sujeito e 
 concebendo por meio dela, a ação terapêutica.
 A maior parte dos clínicos que se interessou pela psicossomática desde sua origem, veio da psicanálise. 
 Seguiram ou fizeram variações da teoria Freudiana para originar meios de compreensão dos fenômenos ou transtornos orgânicos que recebiam influência de efeitos do funcionamento psíquico inconsciente.
 Ferenczi, Groddeck, Pierre Martin, Winnicott, dentre outros são psicanalistas que descreveram situações clínicas e formularam hipóteses teóricas que serviram de base para o pensamento psicossomático contemporâneo, como descrito na obra Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise de Rubens Marcelo Volich.
 Nada mais antigo e mais moderno do que Hipócrates e sua concepção do ato médico indissociado da parceria com o paciente: “... é necessário que o médico ajude o doente a combater a doença”. 
 O homem passa a ser visto como responsável por sua doença e, por isso mesmo, tendo uma história a contar para quem dele vai cuidar.
 Preconiza Hipócrates que o cuidador deve, necessariamente, aliar ao conhecimento científico uma visão humanística. Modelo de médico este que, atualmente, faz escolas de medicina se preocupar em incluir em seu currículo conteúdos de base humanística! 
 Mostra bem o autor, ao longo do capítulo, como as concepções de Hipócrates têm sido esquecidas e resgatadas em “ondas” através do tempo... (BELLODI, Patrícia Lacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157).
 Grande parte dos adoecimentos de causa orgânica indefinida, ou não identificada, ou mesmo em situações de adoecimentos sucessivos por patologias de lesão demonstrável levam nas suas origens o motor da cisão psicossomática.
 Ferenczi defende, já em 1926, a consideração das descobertas psicanalíticas no tratamento de toda e qualquer doença... 
 Groddeck assinala que a expressão psicossomática remete não a um estado, mas à própria essência do ser humano. Mais uma vez Hipócrates é resgatado quando este último aponta que “não deveríamos esquecer que não é o médico que derrota a doença, mas o doente”. (BELLODI, PatríciaLacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157)
 Outros psicanalistas também se destacam na “aventura psicossomática”. Félix Deutsch e Franz Alexander buscando, na Escola de Psicossomática de Chicago, estabelecer relações entre estruturas de personalidade e tipos de doenças somáticas.
 Esforços estes que “marcaram” a psicossomática durante muito tempo com a ideia de especificidade. 
 Os pioneiros da psicossomática no Brasil, como Perestrello, Capisano, José Fernandes Pontes e Miller de Paiva foram “alunos” aplicados da escola americana de Chicago. (BELLODI, Patrícia Lacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157).
 Sem dúvida, Descartes é apresentado como figura histórica fundamental (século XVII) ao instaurar a concepção dualista (cisão) entre corpo e alma. Reforçada depois pela física newtoniana (século XVIII), a doença passa a ser considerada como um fenômeno da natureza passível de ser equacionado por meio de padrões objetivos.
 Entretanto, ao lado dos avanços científicos da biologia do século XIX (especialmente da patologia), a preocupação com o subjetivo e o individual também persistia.
Empregando como recurso terapêutico o hipnotismo e a sugestão, Charcot, em Paris, cuidava de suas pacientes histéricas que apresentavam sintomas somáticos. E “esperava” Freud, sem “esperar”, contudo, a revolução de suas ideias. (VOLICH, Rubens Marcelo, Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise-São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. Coleção Clínica Psicanalítica).
 No segundo capítulo da obra, Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise, Volich(2001) relata o caminho de Freud de médico/pesquisador da neurologia à clínica das neuroses. Ao intuir que não havia correspondência entre os sintomas histéricos e a estrutura dos órgãos anatômicos, este desenvolve uma teoria, um método de investigação e uma clínica que passam a marcar a concepção das relações entre o psíquico e o somático de forma fundamental.
 A psicanálise inaugura uma “anatomia imaginária” e coloca o inconsciente e a sexualidade como estruturantes do sujeito – sexualidade esta apoiada no corpo e na relação deste corpo comum outro humano significante. (BELLODI, Patrícia Lacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157).
 O próprio conceito de pulsão é, segundo Freud, um “conceito-limite” entre o somático e o psíquico, e compreender os destinos e vicissitudes desta energia libidinal foi essencial para o entendimento do funcionamento psicossomático. (BELLODI, Patrícia Lacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157).
 
 A noção de trauma, ou seja, de quantidades elevadas de excitação (derivadas de eventos reais ou imaginários) frente às quais os recursos do sujeito não dão conta, ajuda a entender o adoecer e o papel do cuidador junto ao paciente na administração desse “excesso”. 
 Quem nunca observou pacientes “atordoados/traumatizados” ao saber que estão gravemente doentes e a palavra do outro, médico, amigo ou familiar, auxiliando em sua continência e compreensão? (BELLODI, Patrícia Lacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157).
 Também os polêmicos postulados de Freud, a respeito da pulsão de vida e, especialmente, da pulsão de morte, auxiliam a pensar (compreender? aceitar?) “como alguém programado a usufruir a vida encaminha-se, às vezes precocemente, para a destruição de si mesmo e do outro”.
 As dificuldades frente à aderência ao tratamento (quando as barreiras educacionais e sociais estão descartadas) talvez possam ser, como auxílio deste conceito, menos (ou mais) difíceis de tolerar pela equipe de saúde... (BELLODI, Patrícia Lacerda-Revista Latino Americana de Psicopatologia Fundamental, IV, 4, 153-157).
 Um conceito importante a ser desenvolvido neste trabalho é a ideia de que Representar é fundamental para “Metabolizar” estímulos e assim não adoecer...
 
 “Metabolização” esta que se inicia na infância quando a mãe busca proteger seu bebê contra estímulos, organizar seus comportamentos e interpretar suas reações. 
 Fica claro o quanto os destinos da economia psicossomática dependem de uma “gerência materna” equilibrada: é apoiado nas lembranças das experiências de satisfação de suas necessidades pela mãe, que o bebê, ao repeti-las por intermédio da fantasia, inaugura sua vida psíquica. (VOLICH, Rubens Marcelo, Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise-São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. Coleção Clínica Psicanalítica).
 O primeiro tópico do aparelho psíquico é fundamental para essas ideias: o pré-consciente, ao permitir a ligação do afeto a uma representação é fundamental para o equilíbrio psicossomático. (VOLICH, Rubens Marcelo, Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise-São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. Coleção Clínica Psicanalítica).
 Afeto livre, ou desligado de representações, segundo Volich (2001) ,é afeto que busca descarga por meio de comportamentos ou de funções somáticas, e pode adoecer o sujeito.
 
 O conceito de mentalização diz respeito à atividade do sonho, da fantasia e criatividade, operações de representação e simbolização por meio das quais o aparelho psíquico busca regular as energias pulsionais e instintivas. (VOLICH, Rubens Marcelo, Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise-São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. Coleção Clínica Psicanalítica).
 Se há falhas na constituição deste aparelho ou experiências de vida traumáticas e desorganizadoras, essas deficiências levam à utilização pelo organismo de recursos mais rudimentares como os motores ou os orgânicos. (VOLICH, Rubens Marcelo, Psicossomática: de Hipócrates à psicanálise-São Paulo: Casa do Psicólogo, 2001. Coleção Clínica Psicanalítica).
 Na Fisioterapia, a articulação de três campos do conhecimento humano: a Fisioterapia clínica, a Psicossomática e a Psicologia permite um modo fértil de compreensão dos problemas dos pacientes e gera um eixo teórico-clínico desafiador para um fazer Fisioterapia. 
  A Psicossomática psicanalítica é um método de prática clínica que, utilizado na fisioterapia, pode vir a facilitar a integração somatopsíquica do sujeito no seu processo de recuperação funcional.
I.1-A abordagem psicossomática
 O conceito atual de ‘psicossomática’, de acordo com Lipowiski (1984), tem a intenção de abarcar uma visão de integralidade do homem, ou seja, sua totalidade, um complexo mente-corpo em interação com um contexto social. Aborda a inseparabilidade e a interdependência dos aspectos psicológicos e biológicos da humanidade.
 O termo ‘psicossomática’ foi utilizado pela primeira vez por um psiquiatra alemão chamado Heinroth, em 1808, quando realizou seus estudos sobre insônia; mais tarde, em 1823, ele introduziu o termo ‘somato-psíquico’ para abordar a influência dos fatores orgânicos que afetam os emocionais. Já o termo ‘medicina psicossomática’ foi apresentado por Felix Deutsch, em 1922 e desenvolvido de forma mais consistente por Helen Dunbar, em seu livro “Mudanças emocionais e biológicas: uma pesquisa da literatura sobre inter-relações psicossomáticas: 1919-1933”. Essa última autora já apontava em seus trabalhos que o termo ‘psicossomática’ não seria adequado por não conseguir compreender a unidade mente e corpo, porém tal expressão acabou sendo consagrada cientificamente por falta de outra melhor e, conseqüentemente, caiu em domíniopúblico (Ramos, 1994).
 Mello Filho (2002) também comentou que o termo ‘medicina psicossomática’ não abrange a totalidade dos fenômenos que influenciam a saúde do homem, como os sociais e culturais, e sugeriu, baseado nas idéias de Perestrelo (1974), que o termo mais completo poderia ser medicina ‘psicossociossomática’; porém, como o termo original já está definitivamente implantado, ele permanece mesmo sendo incompleto. O mesmo autor comentou que, atualmente, a visão psicossomática já conquistou um espaço importante entre as práticas médicas, tendo como prova disso a atual definição de saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS): “saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental, social e não apenas a ausência de doença”.
 Apesar de ser alvo de críticas, esse conceito consegue ser mais próximo de uma visão de homem integral, pois considera as influências biopsicossociais. Corroborando com esse pensamento, e indo além dele, destaca-se a Teoria da Complexidade de Morin (2002), que afirmou que o homem está em relação com seu ecossistema, sofre suas influências e o influencia.
 Assim é necessário respeitar a singularidade do homem no seu ecossistema complexo, levando em conta simultaneamente seus processos biológicos, psicológicos, sociológicos e culturais (Morin 2002; Pena-Veja & Nascimento, 1999).
 Vasconcellos (1998) ressaltou ainda que os segmentos mais avançados desse movimento da abordagem psicossomática exigem que o bem-estar não seja apenas biopsicossocial, como aponta a OMS, massim que abranja também as dimensões espiritual e ecológica. Para que esses conceitos sejam acolhidos, o autor considerou importante a necessidade de uma flexibilidade paradigmática, que exige arcabouços metodológicos ainda não existentes. No entanto enfatizou a influência dessas cinco dimensões (bio, psico, social, espiritual e ecológica) no equilíbrio homeostático do organismo, salientando que lentamente o conceito biopsicossocial está se transformando em um conceito biopsicossocioespiritual-ecológico. Assim a saúde e a doença sofrem constantemente a influência dessas dimensões, não tendo uma única etiologia e possuindo uma dinâmica diversa.
 A medicina psicossomática é apontada como vanguarda do pensar e do fazer na área da saúde. No entanto é importante relembrar que essa abordagem possui 2.500 anos de construção, tendo seus primórdios no surgimento da medicina com os aforismos de Hipócrates (séc. VI a.C.), considerado o pai da medicina. Ele definiu o homem como um sistema integrado constando de corpo, alma (psiquismo) e ambiente, portanto estruturou seus pensamentos sobre essa base (Riechelmann, 2000).
 Volich (2000) também apontou a psicossomática como herdeira do pensamento antigo que considera a unidade corpo-alma. Afirmou que sua busca está embasada na visão integrada de homem, perseguindo a compreensão da existência humana, da saúde e da doença através das manifestações da unidade do sujeito e estruturando ações terapêuticas sobre esse enfoque.
 O mesmo autor relembrou que, ao retornar à época em que o corpo de conhecimentos da medicina moderna começou a ser constituído, encontra-se a concepção de Hipócrates que tem como pressuposto não analisar o corpo separado da alma, considerando que a psique exerce função reguladora no todo: “O corpo humano é um todo cujas partes se interpenetram. Ele possui um elemento interno de coesão, a alma; ela cresce e diminui, renasce a cada instante até a morte. É uma grande parte orgânica do ser” (Volich 2000, p.23 ).
 De acordo com Mello Filho (1992), o corpo de teoria da psicossomática moderna, ao longo do tempo, desenvolveu-se em três fases. A primeira foi estimulada pela psicanálise com o enfoque dos estudos sobre a gênese inconsciente das enfermidades, teorias da regressão e sobre os benefícios secundários do adoecer entre outros. A segunda é a fase intermediária, behaviorista, que se concentrou em pesquisas em homens e animais, tendo como auxiliar para sua interpretação as ciências exatas, havendo um grande avanço nos estudos sobre stress. Já a terceira fase, atual, chamada de multidisciplinar ou interdisciplinar, destaca a importância da dimensão social e suas interconexões com a visão psicossomática, necessariamente possuindo uma interação entre os diferentes profissionais de saúde.
 Uma importante contribuição para o avanço dos estudos sobre a interação mente-corpo foi dada por Hans Selye, com o desenvolvimento de suas ideias sobre a Síndrome Geral de Adaptação ou Síndrome do Stress.
 Segundo o autor, em toda doença há um elemento de adaptação, e a enfermidade é esse esforço defensivo e adaptativo do corpo que varia entre uma excessiva defesa ou excessiva submissão e que envolve tanto o biológico quanto o psíquico. A idéia principal dessa teoria, que contribuiu para a abordagem psicossomática, é de como o corpo se transforma sob o efeito do stress (Selye, 1956; Ramos,1994).
 Como consequência da teoria do stress, pesquisas na área da psiconeuroimunologia vêm ampliando os conhecimentos sobre a interação dos efeitos do stress sobre o corpo. Tal ciência, desenvolvida nos EUA por Robert Ader, há 20 anos, busca estudar, dentro do paradigma de integração, a relação existente entre os sistemas psíquico, neurológico, imunológico e, mais recentemente, endócrino. Primordialmente, essa área de conhecimento desenvolveu-se seguindo os caminhos clássicos da medicina comportamental; porém, atualmente no Brasil, está sendo ampliada com pesquisas que buscam o desenvolvimento conceitual da psiconeuroimunologia sob o paradigma da integração (Vasconcellos, 1998).
 Para um entendimento mais aprofundado de como o stress pode influenciar nas doenças físicas, alguns conceitos precisam ser aprofundados. Tais conceitos servem também como um dos alicerces para o entendimento da abordagem psicossomática, que tem como cerne a interação entre o biológico, o psíquico e o social, e que, por sua vez, na proposta apresentada aqui, pode contribuir para um entendimento complementar da doença crônica de pele.
CAP. II- Memória da Dor
	Um dos maiores medos da humanidade, atualmente, não é o medo da morte. O primeiro lugar está atribuído ao medo de sofrer. Onde a dor, de qualquer monta, é o elemento principal deste estado de sofrimento. 
 Dentre os tipos de dores, é a dor crônica que mais assola aos seres humanos hoje em dia.
 Apesar de geralmente ser associada a aspectos físicos, a causa das dores crônicas é outra. Segundo o ex-presidente da SOFRED (Sigla em francês para Sociedade Francófona para o Estudo da Dor) Bernard Calvino, o que as produz é a Memória da Dor.
 Toda vez que alguma forma de informação ou estímulo (um tapa, por exemplo) incide sobre o sistema nervoso, deixa nele alguma marca, algum registro.
 Tratando-se das dores crônicas, a experiência prolongada de uma lesão (como as ocasionadas por má postura, por exemplo) transforma o sistema nervoso de tal modo que, mesmo com a cura da causa inicial, o estímulo doloroso pode permanecer.
 Isso acontece devido a dor ser tão intensa que deixa de ser um sintoma simples e se transforma em um estímulo crônico, não precisando de nova experiência para ser desenvolvida.
 De acordo com Calvino, ainda não se sabe quais são as razões que originam "essa perversão do sistema nervoso", onde ele sabota o bem estar corporal.
 Para o pesquisador da Escola de Medicina da Universidade Harvard (EUA) Clifford Woolf, os mecanismos que originam e mantêm a memória da dor são cada vez mais estudados e compreendidos.Na década de 80, foram descobertas as moléculas que dão origem ao fenômeno.
 Woolf described central sensitization of pain, demonstrating that phenomenon can be measured in nerve cells in the dorsal horn of the spinal cord, involves the neurotransmitter N-methyl-D-aspartate, can be moderated by opiates, and contributes to tactile allodynia and secondary hyperalgesia. 
 At a time when surgeons and anesthesiologists routinely administered analgesia after the patient complained of severe pain, he collaborated on clinical trials investigating the benefits of giving morphine analgesia prior to surgery, to preempt post-surgical central sensitization. His work is largely responsible for the current practice of treating pain early (preventive analgesia). He became a Professor of Neurobiology at UCL.
 As dores pós-operatórias oferecem um bom exemplo de memória da dor.
 Segundo dados da USP, entre 40% e 60% dos pacientes submetidos a cirurgias desenvolvem dores crônicas.
 No momento da cirurgia, a dor é bloqueada pelo uso de anestésicos. Mas a lesão (o corte de um músculo, por exemplo) produz um sinal que estimula, nos neurônios, a memória da dor, momentaneamente, inibida.
 O sistema nervoso capta e armazena a manifestação dolorosa. Com o fim do efeito da anestesia, a memória, originada da lesão inicial, agrava e prolonga a dor.
CAP. III- Fatores psicológicos da fisiopatologia da Dor
 Na obra A DOR FÍSICA (2008), o psicanalista francês J.D. Nasio preocupou-se com as origens psicológicas da dor corporal, mais claramente falando, se preocupa com aquela parte enigmática que vem descrita nos artigos médicos como o “fator psicológico” da fisiopatologia da dor. 
 Em consonância com pesquisadores da dor, o psicanalista reforça a necessidade de desbravar este território sob a perspectiva da pesquisa clínico-teórica.
 Os cientistas da IASP (Associação Internacional para Estudo da Dor) acreditam que o fator psíquico seja uma das principais causas da emoção dolorosa cujos mecanismos ainda continuam quase que inexplorados.
 Nasio (2008) reproduz os termos exatos da definição de DOR proposta pela IASP para identificar a incerteza que a própria comunidade científica percebe quando elabora o conceito formal de dor corporal.
  “A DOR é uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tissular real ou potencial, ou ainda descrita em termos que evocam essa lesão”.
 Nasio comenta: “... relendo essas linhas, medimos a ambiguidade do termo “dor”. Mais do que uma sensação, ela é emoção, e até uma emoção que pode nascer sem lesão tissular responsável: uma experiência descrita em termos que evocam essa lesão”. 
 Vemos como essa definição reconhece a existência de uma dor real, isto é, concretamente sentida e declarada pelo paciente, mas sem ter ,necessariamente, uma injúria orgânica que a justificasse.
 “Em resumo, a IASP reconhece que a dor poderia existir apenas no plano do vivido e na queixa que a exprime”.
 Reconhecemos em nós e em nossos pacientes: a dor é real sempre, independo de que se desenrole na falta de uma lesão detectável. 
 Para compreender os bastidores da dor, para vasculhar o aspecto psíquico da dor, função que muito cabe à psicanálise, “é necessário descer até o âmago do eu” (NASIO, 2008).
 “A prática da psicanálise nos ensina que uma dor intensa sempre nasce de um transtorno do Eu, mesmo momentâneo: e que uma vez ancorada no inconsciente, ela, a dor, reaparecerá, transfigurada em acontecimentos penosos e inexplicados da vida cotidiana”.
  Segundo Nasio (2008),” “no ponto de vista psicanalítico, não há diferença entre dor física e dor psíquica, ou mais exatamente ,entre a emoção dolorosa e a dor psíquica propriamente dita.”
 Podendo ser entendido, então, que não poderemos debelar a dor sem atingirmos, verdadeiramente, a sua causa.
 Atingindo a matriz psíquica poderemos entender e corrigir, junto com o doente, o seu efeito prejudicial, isto é, a dor física.
CAP. IV- Exploração metapsicológica da dor Crônica corporal.
 A dor é um fenômeno misto que surge no limite entre corpo e psiquè. A partir desta afirmação de Nasio (2008), baseada no pressuposto Freudiano da pulsão, poderemos utilizar a clínica da Fibromialgia, por exemplo, para uma exploração Metapsicológica da dor crônica corporal.
 Atualmente, sabemos que a dor crônica da fibromialgia tem dois tempos: um ainda não registrado na memória e o outro registrado e ativado pela memória.
 Em um primeiro tempo, sua origem somática ou psíquica não está registrada na memória consciente. 
 Seria o equivalente ao descrito por Nasio (2008) como Dor primordial. 
 Em um segundo tempo, a dor se localiza no corpo depois que acontecimentos penosos e inexplicados da vida cotidiana fazem a reativação da marca inicial. 
 Este vetor final sintomático, localizado no corpo é agora sobreposição de outras dores, tem uma apresentação de dor difusa e associada a outros derivados da dor, como a insônia e a fadiga.
 O aumento do território da dor na fibromialgia tanto na superfície quanto no aprofundamento para derme e tecidos internos, é também uma expansão de quantidade / intensidade podendo ser observados em novas situações traumáticas, considerando trauma um excesso que supera a capacidade de representação do psiquismo.
 De uma forma condensada nas duas áreas de conhecimento medicina psicanálise, podemos chamar de Memória da dor este mecanismo de repetição observado da dor da fibromialgia.
  Esta memória da dor é o retorno do acontecimento de limite que surgiu no espaço entre o corpo e a psiquè. 
Esta memória é o desdobramento somatopsíquico da dor, independente da fonte que originou a dor ter sido uma fonte somática ou psíquica.
 (NASIO, 2008).
 A Psiquè ou o fator psicológico humano é mais do que a via de acesso para o cérebro expressar seus efeitos químicos. 
 A dor crônica, em sua potência complexa, é produto dos dois sistemas. Quando se amplifica, acontece por meio da interação de mão-dupla da rede cérebro-psíquica da dor.
CAP. V- Meios de comunicação neural e 
Agentes da experiência dolorosa
 As vias ascendentes e descendentes do sistema nervoso central, os Neurônios e Neurotransmissores são meios de comunicação neural e agentes da experiência dolorosa. 
 As instâncias psíquicas, representações mentais, afetos e mecanismos de defesa também o são meios de comunicação e agentes da dor crônica corporal.
 Os neurotransmissores são moléculas pequenas que, na sua maioria, são derivados de precursores de proteínas. Eles são encontrados geralmente em vesículas pré-sinápticas neuronais.
 Os neurotransmissores são liberados na fenda sináptica e captados por terminais pós-sinápticos (por meio de receptores localizados na membrana pós-sináptica) quando da passagem do impulso nervoso de uma célula para outra, o que chamamos de transmissão sináptica. 
 De acordo com a propriedade funcional do neurotransmissor e do terminal pós-sináptico, os neurotransmissores são conhecidos porpromovem respostas excitatórias ou inibitórias entre neurônios que se comunicam por sinapses químicas.
 Quando há necessidade de inibir um neurônio o complexo molecular formado com o mediador na membrana pós-sináptica causa aumento da permeabilidade ao K+ ou ao Cl e isso, como seria de esperar, acarreta aumento do potencial de membrana localmente, havendo hiper polarização em vez de despolarização. 
 Os potenciais eletrotônicos de despolarização, implicados na excitação celular, denominam-se potenciais excitatórios pós-sinápticos (PEPS); os envolvidos na inibição são os potenciais inibitórios pós-sinápticos (PIPS).Em suma, pois, os processos de excitação são precedidos de PEPS e os de inibição, de PIPS
 
Exemplos de neurotransmissores:
Acetilcolina(ACh):
Neuromediador envolvido em muitos comportamentos, bem com atenção, aprendizado e memória.
 -Movimento: Os movimentos de nossos músculos são promovidos pela liberação da ACh dos neurônios colinérgicos para as fibras musculares. 
-Sono REM :Durante a fase de sono profundo (sono REM), a ACh é liberada da ponte.
 -Aprendizado e memória: Em animais de laboratório, ao bloquear a liberação da ACh, cria-se um déficit na aprendizagem e memória. Em alguns casos a colina (somente) é sugerida para facilitar o processo. 
-Doença de Alzheimer: Está associada, em 90% dos casos, com perda de neurônios colinérgicos no prosencéfalo basal e hipocampo.
Serotonina (5HT): 
Neurotransmissor que possui interferências no humor, na ansiedade e na agressão. 
-Desordens de humor: a diminuição da liberação de 5HT no SNC está associada a desordens de humor e depressão. Costuma-se tratar esses pacientes com medicamento que bloqueiam a recaptação da 5HT para o terminal pré-sináptico (ex. fluoxetina, o Prozac).
 -Desordem obsessiva compulsiva :associada a redução nos níveis de 5HT no SNC, é geralmente tratada por meio da inibição da recaptação dela .
-Apetite: É reduzido por drogas que elevam a 5HT no encéfalo (geralmente amina) 
-Comportamento agressivo e suicídio: tem sido associado a reduzidos níveis de 5HT no encéfalo.
Dopamina (DA): 
Controla níveis de estimulação e controle motor em muitas áreas encefálicas. Quando os níveis de dopamina estão extremamente baixos os pacientes são incapazes de se mover voluntariamente. 
-Doença de Parkinson: acontece devido degeneração de neurônios dopaminérgicos oriundos da substância negra, que enviam as suas projeções para o estriado, o qual está envolvido no controle motor do movimento. A doença de Parkinson é tratada com L-DOPA, o precursor da dopamina no encéfalo. 
-Esquizofrenia: É uma patologia causada pelo excesso de dopamina liberada para o terminal pós-sináptico. Há a hipótese que existe uma excessiva estimulação dopaminérgica no lobo frontal (causado talvez pela ativação de gens) tratada por drogas que bloqueiam a ligação da dopamina no receptor pós-sináptico. 
Noradrenalina (NA): 
Esse neurotransmissor está relacionado a excitação física e mental, bem como é conhecida por promover o bom humor. Produzido no locus coeruleos e atua como mediador da FC, PA, conversão de glicogênio em energia e outros. 
-Atenção e alerta: A liberação da NA facilita a atenção e o alerta durante o dia. Durante o sono REM os níveis de NA estão reduzidos;
 -Estresse: No estresse crônico, verifica-se redução na liberação da NA. Porém, no estresse agudo a NA é liberada da glândula adrenal e atua na amplificação do sistema nervoso simpático. (SAS) 
-Humor: A depressão por redução na captação de NA pode ser tratada com algumas drogas que evitam a sua recaptação. 
-Aprendizado e memória: A NA é importante nesses processos.
Ácido Gama Amino ButÍrico (GABA): 
É o principal neurotransmissor inibitório do encéfalo. O processo inibitório ocorre quando o GABA se liga ao receptor permitindo, dessa forma, a entrada de Cloro para dentro da célula. Responsável pela sintonia fina e coordenação dos movimentos, entre outros.
 -Há hipóteses que a deficiência de GABA leva a algumas formas de Esquizofrenia. Nesse sentido, a deficiência da inibição GABAérgica seria o distúrbio primário para a atividade estriatal dopaminérgica excessiva no transtorno. 
Droga como o Valium, ressalta o efeito do GABA na sinapse.
Outros neurotransmissores inibidores são a Glicina e a Taurina.
Glutamato-
O glutamato é o principal neurotransmissor do encéfalo. A atuação do glutamato é fundamental no processo de memória. 
Curiosamente, o glutamato também está envolvido no processo de suicídio celular, uma vez que o excesso de glutamato é neurotóxico e mata a célula por excesso de influxo de Cálcio. 
-A Doença do Lou Gherig, doença em que o glutamato é produzido em grande quantidade, causa morte neuronal da medula espinhal e do tronco cerebral.
Peptídeos Endorfinas / encefalinas: 
- São neurotransmissores peptídicos opiáceos endógenos capazes de modular a dor e reduzir o estresse. 
 São encontrados em vários locais no encéfalo (sistema límbico, mesencéfalo). Eles também são produzidos por glândulas pituitárias e liberados como hormônios e envolvidos na redução da dor, pressão (eles aumentam a produção de dopamina) e hibernação. 
 Todos os opiáceos (endógenos ou sintéticos) alteram o comportamento porque agem nos receptores de encefalina do encéfalo. 
-Substância P
- É um dos neurotransmissores que mediam a experiência de dor. Encontrado em toda via da dor e sua liberação pode ser bloqueada pela encefalina. 
-Neuropeptídio Y / Polipeptídio YY: 
- NPY e PPYY, são neurotransmissores encontrados no hipotálamo, particularmente no núcleo paraventricular. São correlacionados com distúrbios de apetite, podendo levar a excessiva ingestão de comida e armazenamento de gordura.
CAP. VI-Terminologias em Dor
Nocicepção 
 É o estímulo nervoso desencadeado a partir dos tecidos, devido a um dano potencial ou real, gerando uma resposta defensiva, nem sempre envolvendo plena consciência do indivíduo. 
 Muitos impulsos são bloqueados e não chegam a ser conscientes, ou seja, não se transformam em dor, porém geram uma resposta.
Dor 
 Quando, por algum motivo, o estímulo continua, a nocicepção torna-se mais forte, até superar o limiar de dor e consegue alcançar as áreas do córtex cerebral, transformando-se em consciente, ou seja, em dor.
Dor fisiológica 
 Age como mecanismo protetor, para incitar o indivíduo a se afastar de uma possível fonte de lesão, evitar movimentos ou contato com estímulos externos durante a fase de reparação de uma injúria.
Dor patológica 
 Resposta exagerada, muito além de sua utilidade protetora. 
 A dor patológica é resultado de um processo inflamatório crônico, como artrite e câncer, ou de lesão aguda, como traumatismo e cirurgia. 
 Tem um efeito protetor menos claro ao indivíduo e, sempre que possível, deve ser tratada.
Dor somática 
 É originada de lesões em ossos, articulações, músculos e pele. Descrita em humanos como localizada, constante, lancinante, contínua e pulsante.
Dor visceral 
 É proveniente de estiramento, distensão ou inflamação de vísceras, descrita como profunda, espasmódica contínua ou corrosiva, sem localização exata.
Analgesia 
 É a ausência de dor em presença de um estímulo que normalmente seria doloroso.
Analgesia multimodal 
 É o uso de várias drogas com diferentes ações que podem agir em diferentes níveis das vias nocioceptivas, para produzir uma analgesia ideal.
Hiperalgesia 
 É a sensibilidade elevada à estimulação, sendo com frequência utilizada para designar uma resposta desagradável exacerbada a um estímulo que não é considerado nocivo.
Alodinia 
 Refere-se à uma dor resultante deestímulo não nocivo sobre a pele normal.
Sedação 
 É a depressão do sistema nervoso central, mediada via córtex cerebral, em que o paciente está sonolento, porém despertável.
Anestesia 
 É a perda total ou parcial da sensação. Também pode ser definida como insensibilidade à dor induzida por medicamentos. Pode tornar o paciente inconsciente (anestesia geral) ou apenas insensibilizar uma parte do corpo (anestesia local)
CAP.VII- Entendendo o Arco-Reflexo
	
 O Arco Reflexo é a resposta imediata à excitação de um nervo, sem a vontade ou consciência do animal, ou seja, é um estímulo que não chega até o encéfalo, ele recebe resposta na medula.
 Um arco reflexo contém cinco componentes básicos:
• Receptor:
 Os receptores variam de localização no organismo, porém todos apresentam uma função em comum: captar alguma energia ambiental e transformá-la em potenciais de ação. Por exemplo, receptores da retina captam luz, os da pele captam calor, frio, pressão, receptores do fuso muscular captam estiramento, etc...
• Nervo Sensorial: 
O nervo aferente conduz o potencial de ação gerado pela ativação do receptor para o SNC penetrando na medula espinhal por meio das raízes dorsais.
• Sinapse: 
Poderá ser única no reflexo monossinaptico ou várias no reflexo polissinaptico.
• Nervo motor: 
O nervo eferente conduz potenciais de ação do SNC para o órgão efetor deixando a medula a partir da raiz ventral.
• Órgão alvo:
 É o órgão efetuador, normalmente um músculo, capaz de produzir a resposta motora reflexa.
 A plena compreensão do arco reflexo facilitará o entendimento do mecanismo de Controle da dor, onde, exatamente se utilizando do caminho do arco reflexo e seus elementos, estímulos álgicos serão deslocados para que sensações agradáveis possam ser sentidas no local atingido.
CAP. VIII- Classificação dos Reflexos
 Os reflexos podem ser: Segmentares ou Intersegmentares.
 Um reflexo segmentar é aquele em que o arco reflexo passa através apenas de um pequeno segmento do SNC, participando deste circuito o receptor, o neurônio aferente, a sinapse no SNC, o neurônio eferente e o órgão efetuador. 
 São exemplos de reflexos segmentares: o reflexo luminoso pupilar e o reflexo miotático.
 Um reflexo intersegmentar é aquele em que são utilizados múltiplos segmentos do SNC, participando do circuito o receptor, o neurônio aferente, a sinapse com o neurônio internuncial, o neurônio internuncial, a sinapse com o neurônio eferente, o neurônio eferente e o órgão efetuador. 
 A resposta de propriocepção consciente é um bom exemplo desse tipo de reflexo, pois potenciais de ação sensoriais podem penetrar na medula lombar, e ainda percorrer todo o trajeto da medula até atingir o córtex cerebral. 
 A resposta motora retorna aproximadamente ao longo da mesma via intersegmentar.
 Os reflexos também podem ser classificados de acordo com a sua localização no Sistema Nervoso Central em:
 Reflexos Medulares e Reflexos Bulbares.
Reflexos Bulbares
 Envolvem a estrutura do bulbo no tronco encefálico e representam reflexos responsáveis pelo controle do sistema cardiovascular e respiratório.
Reflexos Medulares
 Os Reflexos medulares podem ser dois tipos: Proprioceptivos ou Exteroceptivos.
Reflexos Medulares Proprioceptivos
 Os reflexos proprioceptivos são originados de receptores presentes nos músculos, tendões, ligamentos e articulações.
 Este tipo de reflexo, que dá origem a impulsos conscientes e inconscientes, permite controlar o equilíbrio e manter seus membros sempre na posição anatômica de conforto.
 As informações dadas por esses receptores permitem, por exemplo, desviar a cabeça de um galho sem saber precisamente a distância para passar e permitir atividades importantes como andar, e criar uma posição para exercer alguma atividade.
 Impulso Consciente 
 Atinge o córtex cerebral fazendo com que o animal reconheça a localização espacial do corpo, atividade muscular e movimentos articulares, posição de cada parte do corpo em relação às demais, sem utilizar à visão.
Impulso Inconsciente 
 É utilizado para a regulação reflexa da atividade muscular sem que seja percebido pelo animal, e estão relacionados principalmente com e as reações posturais que favorecem o equilíbrio.
CAP. IX- Fisiopatologia da Dor
Nocicepção 
 O primeiro passo na sequência dos eventos que originam o fenômeno sensitivo-doloroso é a transformação dos estímulos ambientais físicos ou químicos intensos em potenciais de ação, que das fibras nervosas periféricas são transferidos para o SNC. 
 Os receptores Nociceptivos são representados pelas terminações nervosas livres presentes nas fibras mielínicas finas A-d e amielínicas C. 
 De acordo com os estímulos que os acionam, são classificados como: termomecânicos, químicos e polimodais inespecíficos (TEIXEIRA, 1990; WAISBROD, 1984).
 A sensibilização da nocicepção nos tecidos decorre de vários mecanismos: 
-Ativação de receptores silenciosos
-Redução do limiar de geração de potenciais
-Inflamação neurogênica.
-Atividade do sistema neurovegetativo simpático (SNNVS).
-Sensibilização dos neurônios sediados nos gânglios sensitivos 
Ativação de receptores silenciosos. 
 Muitos receptores “silenciosos” em condições normais, especialmente os relacionados com as fibras C, são ativados durante a ocorrência de processos inflamatórios.
Redução do limiar de geração de potenciais.
 Os receptores nociceptivos são sensibilizados pelas substâncias algiogênicas, incluindo a bradicinina, a acetilcolina, as prostaglandinas, a histamina, a serotonina, o leucotrieno, a tromboxana, o fator de ativação plaquetário, os radicais ácidos e os íons potássio, liberados no ambiente tecidual do interior dos mastócitos, leucócitos, vasos sanguíneos e células traumatizadas. 
 São responsáveis pela hiperalgesia termomecânica primária e pela vasodilatação observada em lesões traumáticas, inflamatórias e isquêmicas. 
Inflamação neurogênica.
 A substância P, a neuroquinina A e B e o peptídeo relacionado geneticamente à calcitonina (CPGR), entre outros, são liberados nos tecidos pelas terminações nervosas dos aferentes nociceptivos e interagem com elementos celulares envolvidos na inflamação (neutrófilos, linfócitos, plasmócitos, macrófagos, fibroblastos, células de Schwann, etc.), atraindo-os ou ativando-os, geram vasodilatação e instalação de processo inflamatório de origem neurogênica (SEDIVEC, 1983). 
Atividade do sistema neurovegetativo simpático (SNNVS). 
 O SNNVS libera noradrenalina e prostaglandinas nos tecidos, que contribuem para sensibilizar os nociceptores. Hoje sabemos que, mesmo após a cessação do trauma, o próprio sistema nervoso sabota o corpo liberando mediadores químicos de dor.(Memória da dor)
Sensibilização dos neurônios sediados nos gânglios sensitivos (WAISBROD, 1984).
 Em se sensibilizando neurônios sediados nos gânglios sensitivos, as informações contidas desenvolverão sua marcação na área, diretamente proporcional ao número de estímulos nociceptivos e sua decorrente duração. Este fenômeno pode explicar as bases da memória da dor.
CAP. X- Mecanismos de Modulação da Dor
 Apesar das evidências sobre a existência de mecanismos supressores, desde o início deste século, foi com a apresentação da teoria de comportapor MELZACK & WALL, em 1965, segundo a qual a supressão da dor decorreria da inibição pré-sináptica na medula espinal, resultante da colisão entre potenciais dos aferentes primários e os antidrômicos originados na substância gelatinosa do CPME, que os sistemas modulatórios da dor passaram a ser reconhecidos.
Os interneurônios ativados pelos aferentes de grosso calibre gerariam potenciais negativos nas raízes sensitivas e reduziriam a amplitude dos potenciais nociceptivos;
 A atividade das fibras discriminativas do SNP de grosso calibre bloquearia a transferência das informações nociceptivas para os neurônios do CPME e as influências hiperpolarizantes dos aferentes de calibre fino
 A ausência de correspondência anatômica, eletrofisiológica, neuroquímica e de achados clínicos que sustentassem a teoria de comporta, como originalmente idealizada, foram razões para que ela não mais fosse aceita como apresentada. 
 Entretanto, teve o mérito de inaugurar um conceito apropriado para justificar a sensibilidade, que é o da Interação Sensorial, segundo o qual:
“As diferentes modalidades e qualidades sensoriais interagem entre si, modificando-se quanto à sua expressão.”
 (WAISBROD, 1984).
 Esta declaração de Waisbrod (1984) reforça a tese de que um estímulo, ao mesmo tempo audiovisual e somestésico, realizado em dermátomos contralaterais aos da dor, poderá, de acordo com o período de tempo em que foi desferido, bloquear o estímulo nociceptivo ou, até mesmo, a dor.
Antinocicepção (Encefalinas e Endorfinas) 
 A administração de morfina e a estimulação elétrica de regiões limitadas da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica e da substância cinzenta ao redor do III ventrículo resulta em analgesia e deprime a atividade dos neurônios das lâminas I e V do CPME.
 Há receptores de morfina e neurotransmissores com atividades semelhantes às dos agentes morfínicos na amígdala, hipotálamo, núcleo caudado, substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, tálamo, substância gelatinosa da medula espinal (PAGNI, 1976). 
A Leucina e a Metionina-encefalina (derivadas da pró-encefalina)
 Estão presentes nos neurônios e terminações nervosas da amígdala, tálamo, substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e núcleos magno e dorsais da rafe e CPME; 
A b-Endorfina (derivada do hormônio lipotrópico) 
 Está presente nas células da porção anterior e intermediária da hipófise e em fibras que, do núcleo arqueado, projetam-se no septo, tálamo, mesencéfalo e substância periaquedutal do mesencéfalo (HODGE et al., 1983); 
A Dinorfina (derivada da pró-encefalina-B) 
 Está presente na substância negra, estruturas do sistema límbico, no CPME e substância periaquedutal mesencefálica. 
A Dineoendorfina 
 É difusamente distribuída no SNC. 
Há vários subtipos de receptores de morfina. 
 Os receptores m são os mais importantes para a atividade analgésica da morfina no compartimento supra-espinal, e estão concentrados nas vizinhanças da substância cinzenta periaquedutal mesencefálica, estriado, córtex cerebral, habênula, tálamo e lâminas superficiais do CPME. 
 Os receptores k estão presentes no hipotálamo, claustro e substância periaquedutal mesencefálica. 
 Os receptores d são escassos no encéfalo e estão presentes em elevada concentração nas lâminas superficiais do CPME (HODGE et al., 1983). 
 Uma pesquisa cientifica conseguiu identificar a enzima que atua no processo neurofisiológico da dor crônica: 
 Então, com a informação de que substâncias moduladoras da dor estão presentes em várias estruturas encefálicas (Leucina e a Metionina-encefalina, nas amigdalas tálamo, substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo e núcleos magno e dorsais da rafe e CPME, b-Endorfina, presente nas células da porção anterior e intermediária da hipófise e em fibras que, do núcleo arqueado, projetam-se no septo, tálamo, mesencéfalo e substância periaquedutal do mesencéfalo, Dinorfina, presente na substância negra, estruturas do sistema límbico, no CPME e substância periaquedutal mesencefálica.), cabe o raciocínio de que, agindo-se no sentido de se estimular especificamente a ação destas substâncias, por meio de técnicas tais como Controle Consciente da Vontade, Transmigração da Sensação Dolorosa e Bloqueio da Memória da Dor (A saber, em detalhes nos capítulos posteriores), o próprio organismo será capaz de controlar a intensidade dolorosa e até mesmo bloqueá-la, na proporção que o indivíduo atue mais conscientemente na execução das técnicas propostas.
 Sabendo-se que estas substâncias moduladoras da dor apresentam-se, em grande quantidade, no Corno Posterior da Medula Espinhal(CPME), fica fácil compreender a importância de se utilizar as próprias vias do Arco-Reflexo para a estimulação de sua liberação, por meio de estímulos audiovisuais e táteis intensivos durante a manifestação dolorosa, melhor abordado durante as apresentações dos casos clínicos na parte II desta obra.
CAP XI-Comportamento de dor: fatores envolvidos 
 A experiência dolorosa é, portanto, resultado da interrelação entre a interpretação das qualidades sensoriais com os componentes afetivos, cognitivos, comportamentais com as reações fisiológicas que se expressam frente à estimulação ou disfunção do sistema nociceptivo. 
 A interpretação do fenômeno é individual. 
 O indivíduo atribui significados idiossincrásicos ao fenômeno sensorial de acordo com o estado mental e o valor simbólico imaginário que representa. 
 Os comportamentos são determinados pelo significado e não pela natureza ou intensidade do estímulo original. 
 Este significado é a resultante da interação de determinantes físicos, psíquicos, ambientais e socioculturais. 
 Para sua expressão, concorrem alterações orgânicas e respostas emocionais de negação, ansiedade, raiva, depressão, impotência, desamparo, dependência, necessidade de proteção e desesperança.
 A confluência destes fatores determina o colorido particular das experiências dolorosas e influencia a adoção de atitudes, e os resultados dos procedimentos diagnósticos e terapêuticos e as consequências biológicas, psicológicas, sociais, comportamentais e ambientais do sofrimento.
 Como será abordado nos capítulos posteriores, será de fundamental importância uma excelente consulta ao paciente, envolvendo tanto os achados somáticos quanto os psíquicos, para a elaboração do diagnóstico Psíquico funcional.
 Qualquer que seja a natureza da dor, dela resultam modificações do comportamento psíquico e, por mecanismos reflexos, hiperatividade do sistema nervoso neurovegetativo e aumento do tônus muscular, com a consequente instalação de dor miofascial.
 Então, como ferramentas valorosas para se debelar com maior eficácia o processo álgico, lançamos mão de técnicas abrangentes em Fisioterapia Psicossomática, participando, ao mesmo tempo, com as técnicas eletrotermofototerápicas consagradas pela Fisioterapia Moderna ao longo dos anos.
PARTE II
CAP. I-PRINCÍPIOS DA TRANSMIGRAÇÃO DA SENSAÇÃO DOLOROSA-T.S.D.
 1.1-INTRODUÇÃO
 1.2-A VONTADE COMO AGENTE MODULADOR
 1.3-CONTROLE CONSCIENTE DA VONTADE-CCV.
CAP.II-PASSO A PASSO PARA A REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO.
 2.1-COMO PREPARAR O PACIENTE PARA O ATENDIMENTO
 2.2-COMO AVALIAR O PACIENTESOB A ÓTICA DA FISIOTERAPIA PSICOSSOMÁTICA
 2.3-COMO ESCOLHER A MELHOR TÉCNICA PARA CADA PACIENTE DE ACORDO COM SUA LEITURA CORPORAL
 2.4-AVALIAÇÃO DO PROGRESSO DO PACIENTE
CAP.III-CASOS CLÍNICOS. ABORDAGEM DA FISIOTERAPIA PSICOSSOMÁTICA DURANTE A ASSISTÊNCIA FISIOTERÁPICA CONVENCIONAL EM DESORDENS MUSCULOESQUELÉTICAS
 3.1-PACIENTE COM OMBRO CONGELADO/ CAPSULITE ADESIVA
 3.2-PACIENTE COM FASCITE PLANTAR
 3.3-PACIENTE COM LOMBALGIA
 3.4-PACIENTE COM TENOSSINOVITE
1.1-INTRODUÇÃO
 Tão importante quanto entender os fatores que envolvem a dor e suas características é poder controlá-la conscientemente.
 O corpo humano possui áreas que já são facilmente excitadas pela mente, como a região erógena (órgãos sexuais), o que possibilitará maior facilidade no momento prático da atividade de controle da dor.
 Após rever todos aqueles assuntos sobre dor e reestudar vários autores e suas escolas, poderemos perceber que o corpo reflete reações próprias dos estados de sua alma, espírito ou psiquè.
 É fundamental podermos aceitar claramente que a psiquè pode modelar perfeitamente o corpo, desde a sua aparência externa até o seu funcionamento interno.
 Estudando a Psiconeuroendócrino imunologia poderemos compreender a interconexão de vários sistemas e seus órgãos. 
 Onde a mente tem intrínseca ação por sobre as estruturas cerebrais. Por sua vez, o cérebro controla as reações das glândulas que constituem o sistema endócrino. Por fim, o sistema endócrino atua intimamente nos estados imunes do corpo, onde a saúde e a doença estão estabelecidas à medida que este sistema controle as reações do sistema imune.
 É importante entendermos, desde o início, que estas duas grandezas, corpo e mente tem um elemento intermediário que faz ser capaz a ligação íntima entre eles. 
 Segundo Vinardi (2010) Alguns cientistas, como os da escola russa, chamam de M.O.B. - Modelo Organizador Biológico, a energia Bioplasmática de Reich e da escola americana, o Raio N de Reichenbach. Já os espiritualistas chamam de Perispírito. Aqui não iremos nos adentrar na esfera espiritual nem nos ater aos detalhes.
 Entender o funcionamento deste elemento intermediário pode ser a chave que faltava para complementar ao binômio da doença: corpo x mente. 
 Para isso é preciso saber que a matéria física que compõe o corpo é incapaz de perceber, com seus recursos, as grandezas e a natureza material do MOB ou perispírito.
 Com essas informações, o cuidar não pode mais ser entendido como uma simples aplicação de uma metodologia terapêutica, como a ação de um medicamento na corrente sanguínea a procura de seus receptores em um sítio ativo.
 A arte de cuidar exige muito mais do que movimentos mecânicos, repetidos e sem uma essência emocional, sem uma doação de si mesmo.
 O sucesso da terapêutica envolve muito da força das vontades de ambas as partes. Do doente e do terapeuta. Este conjunto, este binômio, doente x terapeuta também é intermediado por um terceiro elemento, por uma grandeza que faz possível a transição do estado do doente ao modo como o terapeuta intenciona alcançar para o seu assistido.
 Porém, isso tudo é proporcional à intenção de cada elemento. Diretamente proporcional à energia desprendida para alcançar o objetivo que, neste caso, pode partir de uma leve melhora a uma recuperação funcional completa do estado inicial do doente.
 Percebe-se, assim, que o mecanicismo durante o atendimento não ajuda em nada no alcance desejado. Pois, na arte de tratar alguém com recursos da fisioterapia, sempre estarão inseridos recursos próprios do ser humano: sua vontade, seu interesse, sua intenção, sua confiança, sua fé.
 Quando o terapeuta consegue desenvolver a empatia, desenvolve também a capacidade de ouvir e conseguir ler o que se passa no íntimo de cada paciente. 
 Consegue desvendar as batalhas psicológicas que se movem em sua alma e pousam em seu corpo, imprimindo em áreas específicas as reações simbólicas das agruras causadas pela angústia, medo, ansiedade, tristeza, raiva, enfim, por fatores de ordem psicossomática.
 Conseguir desbloquear estas áreas facilita, em muito, o tratamento de dores de todo jaez, sendo grande auxiliar no processo de analgesia por meio de recursos fisioterápicos.
 Fazer o paciente falar sobre seus dramas íntimos requer muita responsabilidade. Sobre tudo ter sigilo e, além de elevado profissionalismo, uma maturidade suficiente, pois o assistido deverá ter no terapeuta um ser em quem possa confiar. Porém, deve-se evitar o excesso de envolvimento ou ser utilizado como depositório de lamentações ou como muleta psicológica.
 Para isso, o profissional deverá fazer perguntas com as quais possa ter a reflexão do próprio doente sobre a sua situação e, a partir disso, ele mesmo consiga trilhar seus caminhos no sentido da resolução dos seus problemas íntimos. Deve-se perguntar fazendo o paciente entender que ele mesmo já sabe o que fazer, porém, ainda se sentindo um tanto quanto bloqueado para dar início a essa caminhada em busca do seu objetivo.
 Mas, sem tempo necessário para conhecer ao paciente, durante a consulta ou durante os procedimentos, nada disso será possível. Podendo ser a ferramenta que faltava para o alcance da melhora integral do doente.
 O terapeuta sem sensibilidade nunca alcançará o doente como um todo. Tendo, em seu serviço, muitos doentes insatisfeitos com o seu atendimento, desacreditados com o tratamento aplicado, desmotivados em continuar sendo assistidos por aquele profissional repetitivo, superficial e insensível.
1.2-A VONTADE COMO AGENTE MODULADOR
 Na vida, desde cedo, damos início às nossas descobertas motivados pela necessidade de suprirmos nossas vontades. E, consequentemente, quando não alcançávamos os nossos objetivos, expressávamos nosso sofrimento por meio do choro inconsolável e incontido, permanecendo irritadiços até quando outra vontade surgisse, fazendo-nos esquecer daquele “enorme” sofrimento de outrora.
 Entendendo logo que nossa vontade sempre estará voltada para o que há de melhor para nós, para o nosso conforto e bem estar, tudo aquilo que atrapalhar o prosseguimento neste sentido, nos causará sofrimento, desconforto e dor. Até mesmo o fato de sabermos que poderemos não alcançar o desejado por nós, causar-nos-á sofrimento em escalas variadas.
 Vivemos nesta constante busca do prazer e intensa fuga da dor. A maioria de nós passa por isso diariamente, sem se dar conta de que, por observação de um simples detalhe, estaria totalmente liberto deste ciclo vicioso: a concentração da vontade.
 Em se concentrando demasiadamente em uma vontade, proporcionar-se-á para ela uma energia de certa forma superior a realidade que a condiz. Isto é, será muito maior que o estado normal da necessidade.
 Por isso, uma dor muito leve poderá se transformar em uma dor lancinante, debilitante, de acordo com a potência imprimida por sobre a realidade.
 Isso representa a adição do componente psíquico ao componente físico. Agravando-se, assim, este sintoma, podendo iniciar-se um ciclo vital para uma dor de difícil diagnóstico, preocupante prognóstico, demorado tratamento e improvável cura.
 Então, poderíamos pensarque, se é a vontade consciente quem pode aumentar a intensidade da dor, esta mesma vontade consciente poderia minimizá-la, ou, até mesmo, anulá-la por completo.
 Tudo poderia ser uma questão de condução ou autodução da vontade. 
 Onde, na Condução, o terapeuta orienta, por meio de técnicas variadas, os caminhos da vontade do doente. Já na Autodução, será o próprio paciente quem conduzirá a sua vontade consciente.
 Não se trata aqui de técnicas de hipnose. Muito pelo contrário. Seria a percepção da realidade. A constatação instantânea do fato como ele é. Não como se pensa que é.
 Quando as impressões deixadas pela frustração das perspectivas não realizadas não mais tem interferência na vida de cada um, poder-se-á vislumbrar, com maior nitidez, a verdade dos fatos.
 O choque da realidade, como agente terapêutico, é amplamente utilizado no tratamento de adictos atualmente. 
 Onde cada um deles pode perceber por si mesmo, que a fantasia causada pelo uso das drogas nada tem de real e que a perspectiva de suas vidas apenas piorará com a continuidade do uso.
 Eles precisam sentir o sofrimento causado aos outros pela satisfação de sua vontade de consumir a droga, sem lhes ser dada a oportunidade da fuga.
 Devem ver com os próprios olhos a destruição que causam nas vidas dos familiares. Devem ouvir com os próprios ouvidos os lamentos das vidas aquebrantadas por sua vontade de estar onde não pode, de ter o que não precisa e de ser quem não conhece.
 Encarar-se de frente. Combater a si mesmo com vontade superior ao desejo pelo vício. Ocupar o espaço vazio com elementos positivos e construtivos pode ser o melhor caminho. 
 O mesmo poderia se dizer sobre doentes com sofrimento por dores cônicas intratáveis, que desenvolvem o “apego” à enfermidade e não conseguem perceber que a realidade poderia ser bem diferente se pudessem visualizar sua situação sem as dores. Porém, encontram-se tão absorvidos por sua percepção errônea de “ser doente e incapaz”, que não se permitem ver sob uma ótica diferente, mais positiva, animadora e otimista.
 Devemos lembrar que os pensamentos deletérios também viciam, assim como as reações intempestivas, agressivas e destruidoras. Tudo começará a ser resolvido, a partir da vontade de mudar.
 No momento em que a real necessidade de evolução surgir e movimentar o seu íntimo no sentido contrário da zona de conforto. Não se conseguirá resultados diferentes tomando as mesmas atitudes sempre.
 
1.3-CONTROLE CONSCIENTE DA VONTADE-CCV.
 A Dor também vicia. O S.N.C. por meio da ativação da memória da dor recria as condições existentes no momento do trauma. Por mais que este já tenha sido resolvido, seus miasmas ainda ficaram guardados nos registros da psiquè, de onde o corpo resgata as sensações e reações químicas deletérias aos tecidos.
 Então, poderíamos raciocinar que, se há a possibilidade de se desenvolver a memória química e emocional da dor, o mesmo poderia acontecer com a sensação de bem estar na ausência de dor, ou no prazer.
 Este é exatamente o raciocínio basilar da Transmigração da Sensação Dolorosa (T.S.D.). Onde, inicialmente, reduzir-se-ia a intensidade da dor ao seu padrão real, por meio do desvio da atenção usando o Controle Consciente da Vontade(C.C.V.) e, depois, transportar-se-ia para a região álgica a sensação de não-dor ou bem estar advinda de uma região do corpo bem distante do local afetado(T.S.D.).
 Estes mecanismos não são infalíveis, pois estão na dependência do ser humano para serem realizados. Porém, quanto mais se treinar a aplicação do método, maiores serão as chances de sucesso na redução da dor.
 Lembrando que foi idealizado como mais um recurso, coadjuvante durante a fisioterapia, pois poderá ser aplicado ao mesmo tempo em que os recursos eletrotermofototerápicos estejam sendo utilizados.
CAP.II-PASSO A PASSO PARA A REALIZAÇÃO DO ATENDIMENTO.
2.1-COMO PREPARAR O PACIENTE PARA O ATENDIMENTO
 “Para isso, o profissional deverá fazer perguntas com as quais possa ter a reflexão do próprio doente sobre a sua situação e, a partir disso, ele mesmo consiga trilhar seus caminhos no sentido da resolução dos seus problemas íntimos. Deve-se perguntar fazendo o paciente entender que ele mesmo já sabe o que fazer, porém, ainda se sentindo um tanto quanto bloqueado para dar início a essa caminhada em busca do seu objetivo.”
 Fazer o paciente entender que ele é o agente causador de todos os seus males é uma grande missão. Mas é, verdadeiramente, o primeiro passo para a aceitação do problema. 
 Como já foi expresso aqui, deve-se encarar a situação problema de frente. Reconhecer-se como o criador da dor, do desequilíbrio, muito facilita no processo de desconstrução da memória da dor e abre precedente para a elaboração de uma nova grandeza que é considerada a memória da saúde.
 Muito do condicionamento psíquico que desencadeia a situação de injúria celular parte da não aceitação de elementos externos ao nosso verdadeiro Eu. Contudo, a mais fácil aceitação nos levaria a uma situação de resolutividade ímpar de qualquer situação vexatória, pelo simples fato de entendermos o mecanismo causador da modelação patológica do soma por meio da vontade impressa no psíquico.
 Em o paciente compreendendo e aceitando a sua responsabilidade maior no processo, desenvolver-se-á neste ínterim, a potencialidade de auto resolutividade da questão, por mais intrínseca que possa ser.
2.2-COMO AVALIAR O PACIENTE SOB A ÓTICA DA FISIOTERAPIA PSICOSSOMÁTICA E TRAÇAR O DIAGNÓSTICO PSÍQUICO FUNCIONAL.
 “Quando o terapeuta consegue desenvolver a empatia, desenvolve também a capacidade de ouvir e conseguir ler o que se passa no íntimo de cada paciente”. 
 “Consegue desvendar as batalhas psicológicas que se movem em sua alma e pousam em seu corpo, imprimindo, em áreas específicas, as reações simbólicas das agruras causadas pela angústia, medo, ansiedade, tristeza, raiva, enfim, por fatores de ordem psicossomática.”
 Ao receber um paciente em seu serviço, o fisioterapeuta psicossomático precisa, desde já, enxergar o indivíduo como um ser integral.
 Ao desenvolver o seu diagnóstico (Cinesiológico funcional, Pneumofuncional, Neurofuncional etc.) deve incluir, imediatamente, a relação psicossomática que levou à enfermidade e, a partir daí, à doença física (Diagnóstico Psíquico Funcional).
 Deve compreender, também, que a falta de firmeza emocional nos tentames da vida hodierna tem relação íntima e automática com a ausência de firmeza fisiológica, ou enfermidade que, em se prolongando, provocará uma alteração de ordem tissular que, tendo sua atuação mantida, causará a incapacidade funcional e, consequentemente, a alteração morfológica, agravando, ainda mais, o estado do organismo.
 Todos os achados demonstrados pela leitura da personalidade e atitudes psíquicas devem ser muito bem trabalhados no sentido de serem utilizados de forma positiva e construtiva, favorecendo ao processo de aceitação da doença, ajudando no destravamento psicológico causado pela depressão, iniciando uma atitude geratriz da nova realidade e ,consequentemente, proporcionando a situação necessária para a libertação do estado patológico.
 Cabe ao terapeuta alimentar o seu arcabouço mental com informações pertinentes acerca das patologias