RISCO CIRÚRGICO E CONVENIÊNCIA OPERATÓRIA

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RISCO CIRÚRGICO E CONVENIÊNCIA OPERATÓRIA
Avaliação clínica pré-operatória
“O julgamento clínico sensato foi e será sempre o atributo mais respeitado do cirurgião competente. Agora que a operação se tornou segura para o doente, vamos tornar o doente seguro para a operação.”
Alguns fatores que deram mais segurança à cirurgia:
· Anestesia
· Transfusão de sangue – possibilidade de repor perdas sanguíneas 
· Antibioticoterapia
· Conhecimento da resposta orgânica ao trauma
· Equilíbrio e reposição hidroeletrolítica
· Nutrição enteral e parenteral
· Sondas e cateteres especiais – endocirurgia 
· Material cirúrgico mais funcional e menos traumático – quanto menos traumático, mais possibilidade de êxito
Fatores que ajudam e prejudicam o paciente na cirurgia
Natureza da doença: influência da doença e do respectivo vulto da operação na mortalidade hospitalar para uma determinada operação
Etapas racionais na avaliação do risco do paciente:
· Evolução natural da doença – saber como a doença evolui, conhecimento da patologia em si
· Estadiamento – estado atual do paciente
· Situação fisiológica do paciente – ele está com o peso mantido, anêmico ou não... serve para avaliar se o doente vai aguentar aquele procedimento
· Existência de doenças associadas – algumas doenças implicam em complicações durante a cirurgia e no pós-operatório
Sistema APACHE II: era muito popular no passado, relacionava 8 funções com 34 itens, mas era muito cansativo preencher essas 34 variáveis.
Sistema ASA: é o mais usado, da American Society of Anestesiology
· ASA I processo patológico não sistêmico. Ausência de alterações fisiológicas, bioquímicas ou psiquiátricas
· ASA II distúrbio sistêmico de grau leve, como consequência do processo que motivou a operação ou de doenças associadas
· ASA III presença de graves doenças sistêmicas
· ASA IV graves doenças sistêmicas, com insuficiências funcionais instaladas, constituindo ameaça à vida
· ASA V pacientes moribundos, com possibilidades mínimas de sobrevivência
· O fator emergência “E” para todos os graus, para todos os pacientes. Só de ser uma emergência, já é um risco adicional. Todos os ASA podem receber um E, aumentando em 50% o risco
Índice de risco cardíaco – Score de Goldman: fala das questões cardíacas em relação ao paciente cirúrgico (pontuações ao lado)
· Um paciente de mais de 70 anos tem mais 5 pontos de chance de mortalidade
· Nesse escore, o paciente não vai sofrer cirurgia cardíaca!!!
· Classe I (0 a 5 pontos) – risco de complicação de 0,7% e risco de óbito de 0,2%
· Classe II (6 a 12 pontos) – risco de complicação de 5% e risco de óbito de 2%
· Classe III (13 a 24 pontos) – risco de complicação de 11% e risco de óbito de 17%
· Classe IV (mais que 25 pontos) – risco de complicação de 22% e risco de óbito de 56%
Também existe o sistema PS (Performance Score), muito usado pelos americanos, e o ISS (Injury Severity Score) do American College of Surgeons.
As comorbidades que geram mais mortalidade ao paciente operado são: infarto do miocárdio, edema pulmonar e taquicardia ventricular. O paciente que teve essas doenças há menos de 6 meses, tem risco muito elevado de mortalidade.
Recursos médicos e hospitalares: importância da relação médico-paciente: O médico precisa saber onde e o que cada hospital oferece ao paciente, saber se o local tem condições de tratar aquele doente.
A agressividade da operação resolutiva proposta e as alternativas menos agressivas disponíveis: em algumas situações, se o cirurgião for bastante agressivo no seu tratamento, ele terá a chance de curar o paciente. Porém, essa cirurgia pode matar o paciente ao invés de o curar, pois o paciente não aguentaria esse tipo de operação. Por isso, é necessário conhecer as alternativas menos invasivas e fazer uma boa avaliação do paciente.
A imagem ao lado mostra a relação entre algumas cirurgias e as chances de óbitos de pacientes. Alguns casos oferecem um risco maior, mas também oferecem uma maior sobrevida ao paciente, então cabe ao cirurgião medir esses riscos e vantagens.
Quando a resistência do paciente é menor, deve-se contentar com cirurgias menos complexas, menores e paliativas. Quando a resistência é maior, é possível realizar procedimentos radicais curativos, visando que o paciente viva mais.
O problema das operações ditas profiláticas e custo X benefício: é um erro fazer o paciente sofrer além daquilo que é necessário.
O tumor de cabeça de pâncreas obstrui o colédoco, deixando o paciente ictérico e com coceira. Faz-se uma duodenopancreatectomia, mas às vezes não é possível realizar esse procedimento, porque o tumor está muito avançado e já invadiu o duodeno. O Paes Leme contou uma história de um paciente com esse tipo de tumor que ele teve que abrir 3 vezes, mas a moral era: não se pode fazer operações profiláticas para “melhorar” a vida do paciente, tem que ser muito bem pensado antes.
Conceitos importantes
Mortalidade: número de mortes que uma doença ou cirurgia produz.
Morbidade: coisas que acontecem durante os procedimentos, são as complicações.
Iatrogenia: doenças que a operação produz que não estão descritas na literatura, pode justificar um erro médico num tribunal.
Tudo isso vai depender a excelência técnica da cirurgia e da evolução da doença.
Rotina: operações inteiramente programáveis, posso internar o doente, fazer exames, fazer todos os preparos vários dias antes da cirurgia.
Urgência: operações que admitem preparo rápido, pelo menos 24 horas.
Emergência: operações que exigem ação imediata, como um paciente que levou um tiro.
A anamnese e o exame físico detalhados são a chave de procedimentos bem-sucedidos!
As fichas pré-operatórias padrões foram abandonadas por não abrangerem todas as perguntas necessárias para a investigação.
Cuidados ao realizar o exame físico: o paciente precisa estar totalmente desnudo.
Exames complementares: existem exames supérfluos, que são feitos sem indicações precisas, mas são feitos por conta da idade do paciente (como glicose e creatinina) e exames que são essenciais.
Interferência do ato cirúrgico sobre a função cardiovascular: 
· Hipotensão – paciente chocado, desidratado
· Hipertensão
· Hipóxia – paciente que broncoaspirou, deglutiu corpo estranho, com pneumotórax hipertensivo
· Posição do paciente na mesa – é importante na manutenção da PA do paciente
· Drogas associadas – corticoides têm grande importância na parte circulatória do paciente
· Enfarto recente – classificação de Goldman
· Insuficiência cardíaca – Goldman
· Arritmias ventriculares – Goldman
· Estenose aórtica – Goldman 
· Classificação da American Heart Association – score baseado no Goldman
· Necessidade de investigação especializada – o cirurgião vai precisar de ajuda do cardiologista ou cirurgião cardíaco
Interferência do ato cirúrgico sobre a função respiratória:
· Tabagismo – sempre perguntar para todos os pacientes, fumantes têm riscos maiores
· Pneumopatias prévias – paciente que teve tuberculose, pneumonia e covid recentemente
· Enfisema – doença ligada ao tabagismo, o pulmão fica grande e aumenta a caixa torácica
· Obesidade 
· Desnutrição – pacientes caquéticos morrem por doença respiratória, pois não têm mais musculatura para respirar
· Ventiladores 
· Gases anestésicos
· Vagolíticos – substâncias que secam todas as secreções do paciente
· Dor
· Curare – anestesistas usam, pode gerar uma resposta anômala (síndrome de despolarização) depois da cirurgia e da descurarização o pacienta se recurariza espontaneamente e para de respirar
· Posição na mesa – algumas posições podem comprimir extremamente o diafragma do paciente. A posição ginecológica para cirurgias comprime demais o diafragma, mas pode ser melhorada com a Tredelemburg
· Testes clínicos de suficiência respiratória 
· Radiologia – ajuda muito a análise e avaliação do paciente com risco respiratório, um cirurgião precisa de pelo menos um RX de tórax. Geralmente, pede-se as incidências em PA e perfil, mas também podem ser substituídos por tomografias
· Gasometria – a oxigenação do paciente deve ser sempre controlada pela gasometria.É obrigatória em todo centro cirúrgico. É colhido sangue da artéria radial com anestesia local (dói muito mesmo) para avaliar as condições metabólicas do paciente
Interferência do ato cirúrgico sobre a função renal:
· Conhecer as causas de insuficiência renal aguda e crônica 
· Infecções urinárias
· Importância do rim na homeostasia
· Dosagem de creatinina – não precisa ter sintomas de insuficiência renal para fazer, principalmente nos pacientes acima de 50 anos
· EAS rotineiramente solicitado – importante principalmente nos pacientes idosos
Interferência do ato cirúrgico sobre a função hepática:
· Pacientes potencialmente hepatopatas – alcóolatras
· Avaliação laboratorial – enzimas hepáticas
· Classificação de Child
· Fatores cirúrgicos que agridem o fígado – hipóxia principalmente
· Sangramentos 
· Icterícia
· Coma hepático que pode se desenvolver sobre a insuficiência hepática 
· Cirrose hepática grave, ascite descompensada
Interferência do ato cirúrgico sobre a função endocrinológica:
· Diabetes – sempre medir a glicemia 
· Hipotireoidismo
· Insuficiência suprarrenal – não esquecer de perguntar se o paciente já tomou corticoide alguma vez, principalmente os asmáticos. Podem fazer hipotensão muito grave, então o anestesista precisa ter o corticoide em mãos para poder utilizar em caso de hipotensão 
· Exemplos – pé diabético, hirsutismo, tumor de Cushing
Interferência do ato cirúrgico sobre a função nutricional:
· “Um doente cirúrgico desnutrido é um soldado que vai à guerra sem armas.” 
· Obesidade mórbida – o anestesista precisa ter atenção, principalmente
· Fazer avaliação antropométrica, laboratorial, imunológica, metabólica e psicológica. Um paciente obeso pode ter desregulação psicológica 
Tromboembolismo:
· Problema grave
· Tríade de Virchow – hipercoagulabilidade + estase venosa + lesão endotelial
· Risco de embolia pulmonar
· O paciente que opera de varizes precisa sair da sala com as pernas enfaixadas para evitar a trombose
· TAP – tempo de atividade de protrombina
· INR – international normalized range. Valores altos indicam hemorragias e valores baixos indicam trombose
· Complicação da cirurgia de varizes – flegmatia alba dolens e flegmatia cerúlea dolens (mais grave)
Avaliação da conveniência operatória: 
· Começa na indicação operatória
· Entender e avaliar a doença que o paciente tem
· Atentar às vantagens e desvantagens da operação
· Pedir opinião a outro cirurgião ou a um clínico
· Quando se opta por operar, tem que saber se você vai salvar a vida do paciente ou apenas um órgão, ou a função ou a forma do paciente – tudo deve ser considerado para o bem do doente
· O momento operatório também deve ser considerado no momento operatório – emergência ou eletiva
SEGURANÇA EM CIRURGIA
De 254 milhões de cirurgia por ano, 7 milhões têm complicações e 1 milhão evolui para óbito, sendo que metade destes números poderiam ser evitados pelo simples uso de um checklist de segurança básica.
Checklist abaixo: