Caso Clínico - trabalho de FPM II

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Caso Clínico – Trabalho de FPM II
O trabalho consistirá da descrição de um caso clínico com o tema que vocês preferirem entre os temas das aulas clínicas do semestre. 
Vocês deverão descrevê-lo a partir da chegada de um paciente em consultório, apresentando o problema em questão, até sua saída do consultório. Explorem os detalhes e usem de criatividade - o contexto poderá ser trabalhado como preferirem, desde que faça sentido lógico e esteja claro; 
- o trabalho valerá 4 pontos;
- Vocês serão avaliadas e avaliados conforme: 
· Organização (Sequência Lógica) Do Texto;
· Qualidade Das Informações Da História Do Paciente; 
· Qualidade Da Descrição Da Abordagem Do Problema; 
· Qualidade Do Seguimento Dado (Proposta De Manejo);
- entrega: dia 14/12
História Clínica
LAJ, sexo masculino, 42 anos.
Queixa principal: cansaço e falta de ar há aproximadamente 2 meses.
História da moléstia atual: O paciente refere início de dispneia há mais ou menos 2 meses, inicialmente aos esforços e posteriormente em repouso. Refere também tosse seca, sudorese (principalmente à noite) e perda ponderal não mensurada há 1 mês; e episódios de vômitos após ingesta alimentar há mais ou menos 2 semanas. Nega febre, dor torácica, hemoptise, diarreia.
Antecedentes patológicos: paciente diagnosticado com transtorno bipolar há 2 anos. Nega alergias medicamentosas. Não sabe informar a situação do calendário vacinal.
Antecedentes familiares: Nega HS, DM, cardiopatias, eventos vasculares cerebrais ou tuberculose.
Hábitos de vida: Refere tabagismo dos 16 aos 28 anos, estando abstêmio desde então. CT: 12 maços-ano. Nega etilismo. Refere uso de preservativo em relações sexuais.
História psicossocial: Reside com a esposa e o irmão em casa com saneamento básico e água encanada. Não possui animais domésticos.
Exame físico
Geral: RER, 
FR: 24 ipm, 
FC: 90 bpm, 
PA: 120×70 mmHg
Aparelho respiratório: MV rude e diminuído em base direita e abolido em base esquerda. creptos, roncos e sibilos bilaterais.
Aparelho cardiovascular: BNFT em 2T sem sopros ou desdobramentos.
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias . RHA +
Neurológico: sem rigidez de nuca. Glasgow 15.
Extremidades: frias. Edema +/4+ em MMII
Todo indivíduo sintomático respiratório (tosse há 3 semanas ou mais) é considerado de alto risco para tuberculose. Devido à importância epidemiológica desta condição em nosso meio e aos demais sintomas do paciente – dispneia, perda ponderal e sudorese noturna, que reflete provavelmente febre não mensurada – devemos suspeitar de tuberculose pulmonar.
Formalmente, a confirmação diagnóstica de TB requer a demonstração do Bacilo de Koch, agente etiológico da doença, no corpo do paciente. Desse modo, a confirmação diagnóstica pode ser feita por teste rápido molecular, baciloscopia ou cultura. Entretanto, podemos considerar o diagnóstico de TB e iniciarmos o tratamento sem a confirmação micobacteriológica, tendo quadro clínico típico e contexto epidemiológico apropriado. Vale ressaltar que o teste molecular ainda não está amplamente disponível no nosso país e que a baciloscopia além de método diagnóstico é o exame de escolha para acompanhar a resposta terapêutica na tuberculose.
A radiografia torácica é auxiliar no diagnóstico de tuberculose, sendo rotineiramente solicitado em casos suspeitos. Não existem achados patognomônicos de tuberculose na radiografia, porém algumas imagens são bem sugestivas de tuberculose – opacidades, nódulos, cavidades, linfonodomegalia ou aspecto miliar.
No Brasil, todos os casos de tuberculose devem ser submetidos ao Tratamento Diretamente Observado, que consiste em, no mínimo, 24 doses tomadas sob observação do profissional de saúde nos dois primeiros meses e 48 doses nos meses subsequentes. O esquema básico de tratamento para tuberculose em adultos atualmente preconizado é o “RIPE” – ripampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol nos dois primeiros meses; e rifampicina e isoniazida por 4 meses. Em crianças menores de 10 anos, suprime-se o etambutol devido ao risco de neurite óptica.
Por fim, o principal diagnóstico diferencial para este paciente – e para a maioria dos casos de suspeita refutada de tuberculose – é de câncer de pulmão.
Caso 2
O paciente relata tosse não produtiva e emagrecimento de 15 kg em três meses, com eventuais episódios de febre vespertina. Ele sabe que é portador do vírus HIV há cinco anos e não utiliza antirretrovirais.
Ao exame físico, a paciente apresenta temperatura axilar de 38,5°C, frequência cardíaca de 110 bpm e frequência respiratória de 30 rpm; 
Aparelho cardiovascular: ritmo cardíaco regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros; aparelho respiratório: murmúrio vesicular rude, sem ruídos adventícios; 
abdome: ruídos hidroaéreos aumentados, indolor, inocente, fígado não palpável e baço palpável e de consistência endurecida. Na investigação complementar, é realizado raio X de tórax (Fig. 71.1).
 O hemograma evidencia anemia normocítica e normocrômica, sem outras particularidades. A partir da ultrassonografia de abdome é constatado aumento de baço e fígado, ambos apresentando imagens micronodulares difusas. 
São verificados aspartato-aminotransferase (AST) de 76 UI/L, alanino-aminotransferase (ALT) de 82 UI/L e fosfatase alcalina de 142 U/L. É coletado escarro induzido para coloração e cultura de micobactéria.
1. Relato ou SOAP?
2. Colocar tubérculo pulmonar (RAIO X) ou extrapulmonar?
3. Foco de ghon (foco pulmonar): 3-4 semanas
Fatores de risco para tuberculose
· Tabagismo
· Elitismo
· Diabetes
· Uso de drogas
· Pacientes com uso prolongado de corticoesteróides em dose de imunodepressão
· Pacientes submetidos à quimioterapia antineoplásica
· Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores
· Portadores de imagens radiográficas compatíveis com tuberculose inativa, sem história de quimioterapia prévia
Sinais e sintomas típicos
· Tosse por mais de 3 semanas 
· Dor torácica 
· Dispneia 
· Febre vespertina até 38,5° e com sudorese noturna 
· Perda de peso 
· Ausculta com diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo normal 
Prontuário SOAP
S
Identificação do paciente: J.C.S., 42 anos, masculino
Queixa principal: cansaço, perda de peso e falta de ar há aproximadamente 2 meses.
O paciente relata tosse não produtiva e emagrecimento de 15 kg em três meses, com eventuais episódios de febre vespertina e sudorese noturna.
O
Resultado de exames:
Dados Vitais: 
PA: 170 x 110 mmHg (braço direito, sentado).
T: 36,5 ⁰C (axilar).
FC: 90 bpm.
P: 90 bpm.
FR: 25 cpm.
IMC: 32 kg/m2
24 kg/m2
Ausculta Cardíaca: BCNFSS
Ausculta pulmonar: MV +, S/ RA
Abdome: globoso, flácido, ruídos hidro-aéreos presentes, sem visceromegalias
A
Diagnóstico: Tuberculose Pulmonar
P
Plano Terapêutico:
· Analgésico Não Opióide, Antiinflamatório não-esteroidal (AINE), Calor Local
· 
Plano de Educação em Saúde:
· Monitorização dos Contatos, realização de exame físico e anamnese, visita domiciliar, pesquisa ativa em sintomáticos 
· Sem sintomas – realização da vacina 
Plano de Monitorização:
· Retorno em um mês para 
· TDO – tratamento diretamente observado
· Acompanhamento clinico mensal – identificação da evolução da doença, uso correto da medicação e detecção de possíveis efeitos adversos 
· Baciloscopia – indispensável no 2, 4, 6 meses, se positiva no 2 realizar cultura com teste de sensibilidade 
Vacinação
No Brasil, a vacina BCG é prioritariamente indicada para as crianças de 0 a 4 anos de idade, sendo obrigatória para menores de um ano
Recomenda-se a revacinação com BCG nas crianças com idade de 10 anos, podendo esta dose ser antecipada para os seis anos. Não há necessidade de revacinação, caso a primeira vacinação por BCG tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais.
Lembrar de:
1- Notificação e rastreio de HIV
2- Contatos 
Caso Clínico 
–
 
Trabalho de FPM II
 
O
 
trabalho consistirá da descrição de um caso clínico com 
o tema que vocês preferirem entre os temas das aulas 
clínicas do semestre. 
 
Vocês deverão 
descrevê
-
lo a partir dachegada de um 
paciente em consultório, 
apresentando o problema em 
questão, até sua saída do consultório
. Explorem os 
detalhes e usem de criatividade 
-
 
o contexto poderá ser 
trabalhado como preferirem, desde que faça sentido 
lógico e esteja claro; 
 
-
 
o trabalho valerá 4 pontos;
 
-
 
V
ocês serão ava
liadas e avaliados conforme: 
 
ü
 
Organizaç
ão (Sequência Lógica) Do Texto;
 
ü
 
Qualidade Das Informações Da História Do 
Paciente; 
 
ü
 
Qualidade Da Descrição Da Abordagem Do 
Problema; 
 
ü
 
Qualidade Do Seguimento Dado (Proposta De 
Manejo);
 
-
 
entrega: dia 14/12
 
História Cl
ínica
 
LAJ, sexo masculino, 42 anos.
 
Queixa principal
: cansaço e falta de ar há 
aproximadamente 2 meses.
 
 
História da moléstia atual:
 
O paciente refere início de 
dispneia há mais ou menos 2 meses, inicialmente aos 
esforços e posteriormente em repouso. Refer
e também 
tosse seca, sudorese (principalmente à noite) e perda 
ponderal não mensurada há 1 mês; 
e episódios de vômitos 
após ingesta alimentar há mais ou menos 2 semanas. 
Nega febre, dor torácica, hemoptise, diarreia.
 
 
Antecedentes patológicos:
 
paciente dia
gnosticado com 
transtorno bipolar há 2 anos.
 
Nega alergias 
medicamentosas. Não sabe informar a situação do 
calendário vacinal.
 
Antecedentes familiares:
 
Nega HS, DM, cardiopatias, 
eventos vasculares cerebrais ou tuberculose.
 
 
Hábitos de vida:
 
Refere tabagis
mo dos 16 aos 28 anos, 
estando abstêmio desde então. CT: 12 maços
-
ano. Nega 
etilismo. 
Refere uso de preservativo em relações sexuais.
 
 
História psicossocial:
 
Reside com a esposa e o irmão em 
casa com saneamento básico e água encanada. Não possui 
animais domésticos.
 
 
Exame físico
 
Geral:
 
RER, 
 
FR: 24 ipm, 
 
FC: 90 bpm, 
 
P
A: 120×70 mmHg
 
 
Aparelho respiratório:
 
MV rude e diminuído em base 
direita e abolido em base esquerda. creptos, roncos e 
sibilos bilaterais.
 
 
Aparelho cardiovascular:
 
BNFT em 2T sem sopros ou 
desdobramentos.
 
 
Abdome:
 
plano, flácido, indolor, sem visceromegalias
 
. 
RHA +
 
 
Neurológico:
 
sem rigidez
 
de nuca. Glasgow 15.
 
 
Extremidades:
 
frias. Edema +/4+ em MMII
 
 
Todo indivíduo sintomático respiratório (tosse há 3 
semanas ou mais) é considerado de alto risco para 
tuberculose. Devido à importância epidemiológica desta 
condição em nosso meio e aos demais
 
sintomas do 
paciente 
–
 
dispneia, perda ponderal e sudorese noturna, 
que reflete provavelmente febre não mensurada 
–
 
devemos suspeitar de tuberculose pulmonar.
 
 
Formalmente, a confirmação diagnóstica de TB requer a 
demonstração do Bacilo de Koch, agente et
iológico da 
doença, no corpo do paciente. Desse modo, a confirmação 
diagnóstica pode ser feita por teste rápido molecular, 
baciloscopia ou cultura. Entretanto, podemos considerar 
o diagnóstico de TB e iniciarmos o tratamento sem a 
confirmação micobacteriol
ógica, tendo quadro clínico 
típico e contexto epidemiológico apropriado. Vale 
ressaltar que o teste molecular ainda não está amplamente 
disponível no nosso país e que a baciloscopia além de 
método diagnóstico é o exame de escolha para 
acompanhar a resposta
 
terapêutica na tuberculose.
 
Caso Clínico – Trabalho de FPM II 
O trabalho consistirá da descrição de um caso clínico com 
o tema que vocês preferirem entre os temas das aulas 
clínicas do semestre. 
Vocês deverão descrevê-lo a partir da chegada de um 
paciente em consultório, apresentando o problema em 
questão, até sua saída do consultório. Explorem os 
detalhes e usem de criatividade - o contexto poderá ser 
trabalhado como preferirem, desde que faça sentido 
lógico e esteja claro; 
- o trabalho valerá 4 pontos; 
- Vocês serão avaliadas e avaliados conforme: 
 Organização (Sequência Lógica) Do Texto; 
 Qualidade Das Informações Da História Do 
Paciente; 
 Qualidade Da Descrição Da Abordagem Do 
Problema; 
 Qualidade Do Seguimento Dado (Proposta De 
Manejo); 
- entrega: dia 14/12 
História Clínica 
LAJ, sexo masculino, 42 anos. 
Queixa principal: cansaço e falta de ar há 
aproximadamente 2 meses. 
 
História da moléstia atual: O paciente refere início de 
dispneia há mais ou menos 2 meses, inicialmente aos 
esforços e posteriormente em repouso. Refere também 
tosse seca, sudorese (principalmente à noite) e perda 
ponderal não mensurada há 1 mês; e episódios de vômitos 
após ingesta alimentar há mais ou menos 2 semanas. 
Nega febre, dor torácica, hemoptise, diarreia. 
 
Antecedentes patológicos: paciente diagnosticado com 
transtorno bipolar há 2 anos. Nega alergias 
medicamentosas. Não sabe informar a situação do 
calendário vacinal. 
Antecedentes familiares: Nega HS, DM, cardiopatias, 
eventos vasculares cerebrais ou tuberculose. 
 
Hábitos de vida: Refere tabagismo dos 16 aos 28 anos, 
estando abstêmio desde então. CT: 12 maços-ano. Nega 
etilismo. Refere uso de preservativo em relações sexuais. 
 
História psicossocial: Reside com a esposa e o irmão em 
casa com saneamento básico e água encanada. Não possui 
animais domésticos. 
 
Exame físico 
Geral: RER, 
FR: 24 ipm, 
FC: 90 bpm, 
PA: 120×70 mmHg 
 
Aparelho respiratório: MV rude e diminuído em base 
direita e abolido em base esquerda. creptos, roncos e 
sibilos bilaterais. 
 
Aparelho cardiovascular: BNFT em 2T sem sopros ou 
desdobramentos. 
 
Abdome: plano, flácido, indolor, sem visceromegalias . 
RHA + 
 
Neurológico: sem rigidez de nuca. Glasgow 15. 
 
Extremidades: frias. Edema +/4+ em MMII 
 
Todo indivíduo sintomático respiratório (tosse há 3 
semanas ou mais) é considerado de alto risco para 
tuberculose. Devido à importância epidemiológica desta 
condição em nosso meio e aos demais sintomas do 
paciente – dispneia, perda ponderal e sudorese noturna, 
que reflete provavelmente febre não mensurada – 
devemos suspeitar de tuberculose pulmonar. 
 
Formalmente, a confirmação diagnóstica de TB requer a 
demonstração do Bacilo de Koch, agente etiológico da 
doença, no corpo do paciente. Desse modo, a confirmação 
diagnóstica pode ser feita por teste rápido molecular, 
baciloscopia ou cultura. Entretanto, podemos considerar 
o diagnóstico de TB e iniciarmos o tratamento sem a 
confirmação micobacteriológica, tendo quadro clínico 
típico e contexto epidemiológico apropriado. Vale 
ressaltar que o teste molecular ainda não está amplamente 
disponível no nosso país e que a baciloscopia além de 
método diagnóstico é o exame de escolha para 
acompanhar a resposta terapêutica na tuberculose.