Dengue

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1 INFECTOLOGIA 
DENGUE 
 
INTRODUÇÃO 
Primeira grande epidemia de dengue no BR foi na década de 
90. 
É uma doença endêmica no Brasil, na Bahia e em Salvador. 
A dengue é a doença transmitida por artrópodes mais 
comum e importante no mundo. 
A incidência de dengue aumentou drasticamente nas últimas 
décadas, com estimativas de 40% a 50% da população 
mundial em risco para a doença em áreas tropicais, 
subtropicais e, mais recentemente, até em áreas 
temperadas, com estimativa de 390 milhões de casos novos 
por ano no mundo. 
São 4 sorotipos de dengue, no atual surto estamos 
participação do DENV-1 porem há circulação no Estado da 
Bahia também do DENV-2. 
Período de incubação médio de 4 a 10 dias (variação de 3-14 
dias). 
Os sintomas variam de 2 a 7 dias (dengue clássica) *. 
Muitos indivíduos com dengue podem apresentar-se com 
febre isolada, associada ou não a mialgias que podem se 
manifestar como uma “dor nas costas”, sem outros 
sintomas. (quadro brando) 
Em situações epidêmicas (de surto) um paciente é 
considerado com suspeito para dengue se apresenta pelo 
menos um quadro febril inespecífico, sem achados 
segmentares (tais como dor de garganta, tosse ou dor ao 
urinar, por exemplo). 
Crianças menores do que 15 anos geralmente apresentam-
se como uma síndrome febril não especifica, que pode ser 
acompanhada por exantema. (na criança o quadro não é tão 
clássico, pode até ter manifestações gripais com algumas 
alterações hematológicas que não acontecem no adulto) 
FISIOPATOGENIA 
A biópsia das lesões de pele em pacientes com dengue não 
fatal e não complicada revela anormalidade dos pequenos 
vasos sanguíneos, com aumento de volume endotelial, 
edema perivascular e infiltração de células mononucleares. 
O mecanismo fisiopatológico na dengue decorre de lesão 
endotelial direta pelo vírus e processo inflamatório: 
produção de anticorpos que reagem com o endotélio 
vascular, produção de TNF-alfa dos macrófagos, produção 
de quimiocinas dos mastócitos, produção de várias citocinas 
por monócitos, levando a aumento da permeabilidade 
vascular e endotelial, com consequente extravasamento de 
líquido intravascular (soror e plasma) para o 3°espaço 
(interstício) 
À medida que o dano vascular progride, maior é o 
extravasamento, com consequente saída de proteínas 
(hipoproteinemia, levando a edemas), saída de hemácias 
(levando a petéquias e sangramentos), com redução 
progressiva do conteúdo intravascular, e finalmente choque 
e hemorragia. 
O vírus da dengue pode danificar o endotélio vascular 
através de múltiplos mecanismos, incluindo fatores 
vasoativos de monócitos e linfócitos, e de células 
extravasculares, como mastócitos e macrófagos teciduais 
Vários fatores produzidos por células T, monócitos, 
macrófagos e mastócitos tem sido proposto para aumentar 
a permeabilidade vascular, incluindo o fator de necrose 
tumoral (TNF), IL-1B, IL-6, IL-8, fator de inibição da migração 
de macrófagos (MIF), CCL2 (também conhecido como MCP-
1), HMGB-1 e metaloproteinases. 
Existe um mecanismo direto de lesão por conta do vírus, mas 
a maior parte da lesão causada pela dengue hemorrágica é 
decorrente do próprio mecanismo de defesa da gente. 
(parecido com a forma da COVID) 
 
DV atua no endotélio celular - macrófagos começam a 
produzir fator de necrose tumoral que vai agir no endotélio 
causando apoptose. O endotélio vascular com lesão, com 
aumento da permeabilidade e passagem de hemácias. 
 
2 INFECTOLOGIA 
 
Dentro do vaso sanguíneo temos os monócitos, linfócitos e 
o vírus. 
Fora do endotélio: mastócitos e macrófagos que quando 
entram em contato com o vírus produz citocinas, interferons 
e proteases. 
A gravidade da dengue é proporcional ao grau de vazamento 
pelos vasos sanguíneos 
• Se for pequeno, sai o soro 
• Se for maior, saem proteínas, o plasma 
• Se for maior, saem células 
• Se for ainda maior, saem as hemácias 
DENGUE É UMA DOENÇA DE VAZAMENTO: O 
MÉDICO DEVE SER UM BOM ENCANADOR (PREVENIR 
O CHOQUE) 
DIAGNOSTICO CLÍNICO DA DENGUE 
A epidemiologia é muito importante. Mosquito de hábito 
diurno (Aedes aegypti) 
DENGUE CLÁSSICA 
Paciente com dengue clássica apresentam-se com um 
pródomo de calafrios; exantema cutânea, incluindo rash 
maculo-eritematoso (não é fixo), ou petequial (é fixo); rubor 
facial, que pode durar de 2 a 3 dias; além de cefaleia 
retroorbitároa, mal-estar e astenia. *dor articular não é 
habitual, habitual é dor no ossos e nos músculos 
Deve-se suspeitar de dengue em indivíduos que apresentam 
febre alta (39C) de início súbito, cefaleia retro-orbitaria, 
dores musculares e articulares, náuseas, linfadenopatia 
satélite, além de exantema (pode ser no início e no final da 
doença), comum a pele estar “pinicando”. 
 
Rash da dengue 
 
3 INFECTOLOGIA 
 
NÃO ESQUECER DE REALIZAR A PROVA DO LAÇO 
Teste simples, de graça 
Medição indireta da permeabilidade vascular capilar 
Para fazer o teste da prova do laço deve-se desenhar, no 
antebraço, um quadrado com uma área de 2,5X2,5 cm e 
depois seguir estes passos: 
• Avaliar a pressão arterial da pessoa com o 
esfigmomanômetro; 
• Insuflar novamente o manguito do 
esfigmomanômetro até o valor médios entra a 
pressão máxima e a mínima. É feito o cálculo pela 
formula: Pressão Arterial Máxima + Pressão Arterial 
Mínima dividido por 2, ou seja, se o valor de pressão 
arterial dor 120X80, deve-se insuflar o manguito até 
os 100mmHg; 
• Esperar 5 minutos com o manguito insuflado na 
mesma pressão; 
• Depois de 5 minutos de insuflar e retirar o 
manguito; 
• Deixar o sangue circular por pelo menos 2 minutos 
A PROVA DO LAÇO DEVE SER REALIZADA NA 
TRIAGEM, OBRIGATORIAMENTE, EM TODO 
PACIENTE COM SUSPEITA DE DENGUE E QUE NÃO 
APRESENTE SANGRAMENTO ESPONTÂNEO. 
A PROVA DEVERÁ SER REPETIDA NO 
ACOMPANHAMENTO CLÍNICO DO PACIENTE APENAS 
SE PREVIAMENTE NEGATIVA. VERIFICAR A PRESSÃO 
ARTERIAL E CALCULAR O VALOR MÉDIO PELA 
FÓRMULA (PAS + PAD) /2; POR EXEMPLO, PA DE 100 
X 60 MMHG, ENTÃO 100+60=160, 160/2=80; 
ENTÃO, 
A MÉDIA DE PRESSÃO ARTERIAL É DE 80 MMHG. 
INSUFLAR O MANGUITO ATÉ O VALOR MÉDIO E 
MANTER DURANTE CINCO MINUTOS NOS ADULTOS 
E TRÊS MINUTOS EM CRIANÇAS. DESENHAR UM 
QUADRADO COM 2,5 CM DE LADO NO ANTEBRAÇO 
E CONTAR O NÚMERO DE PETÉQUIAS FORMADAS 
DENTRO DELE; A PROVA SERÁ POSITIVA SE HOUVER 
20 OU MAIS PETÉQUIAS EM ADULTOS E 10 OU MAIS 
EM CRIANÇAS; 
ATENÇÃO PARA O SURGIMENTO DE POSSÍVEIS 
PETÉQUIAS EM TODO O ANTEBRAÇO, DORSO DAS 
MÃOS E NOS DEDOS. SE A PROVA DO LAÇO SE 
APRESENTAR POSITIVA ANTES DO TEMPO 
PRECONIZADO PARA ADULTOS E CRIANÇAS, ELA 
PODE SER INTERROMPIDA. A PROVA DO LAÇO 
FREQUENTEMENTE PODE SER NEGATIVA EM 
PESSOAS OBESAS E DURANTE O CHOQUE 
 
Positiva quando tem mais de 10 
A PROVA SERÁ POSITIVA SE HOUVER 20 OU MAIS 
PETÉQUIAS EM ADULTOS E 10 OU MAIS EM 
CRIANÇAS; - MINISTÉRIO DA SAÚDE 
SINAIS DE ALARME 
• Sinais de alarme são manifestações da gravidade 
dos distúrbios vasculares e sistêmicos 
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e 
continua (palpar abd é obrigatório) 
• Vômitos persistentes 
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico) *(auscultar, percutir o tórax, 
avaliar FTV) 
• Hipotensão postural e/ou lipotimia 
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do 
rebordo costal 
• Sangramento de mucosa (olhar a mucosa ocular no 
paciente) 
• Letargia e/ou irritabilidade (principalmente em 
crianças e idosos) 
• Aumento progressivo do hematócrito (hemograma) 
*só faz hemograma em paciente de grupo de risco ou que 
apresenta sinais de alarme 
DENGUE GRAVE REPRESENTA O ESPECTRO MAIS 
GRAVE DE MANIFESTAÇÃO DA DOENÇA 
Choque – ocorrendo quando um volume crítico de plasma é 
perdido através doe extravasamento, geralmente ocorrendo 
entre os dias 4 ou 5 da doença, e frequentemente precedido 
por sinais de alarme 
Acúmulo de líquidos com desconforto respiratórios 
Sangramentograves 
 
4 INFECTOLOGIA 
Disfunções orgânicas envolvendo o coração, pulmões, rins, 
fígado e SNC (pode desenvolver miocardite, encefalite, 
hepatite) 
CHOQUE 
O quadro mais importante a ser diagnosticado é o do choque 
compensando, pois nessa fase o doente necessita de apoio 
hídrico e eletrolítico, mas não tem ainda sinais graves do 
choque 
Nessa fase o doente tem taquicardia, extremidades frias, 
pulso fraco e filiforme, redução da pressão de pulso (menor 
igual 20mmHg) que é a diferença entre a PAS e a PAD. 
Esse paciente frequentemente apresenta-se também 
taquipneico e oligurico (<400-500mL/dia ou 
aproximadamente 20mL/hora em paciente adultos 
Não esquecer do enchimento capilar – acima de 2 segundos 
COMPROMETIMENTO PULMÃO/CORAÇÃO 
Pode ocorrer, na dengue grave, insuficiência cardíaca, 
miocardite, manifestando-se com redução de fração de 
ejeção e choque cardiogênico 
As miocardites por dengue são expressas principalmente por 
alterações do ritmo cardíaco (taquicardias e bradicardia), 
inversão da onda T e do segmento ST com disfunções 
ventriculares (diminuição da fração de ejeção do ventrículo 
esquerdo), podendo ter elevação das enzimas cardíacas. 
Síndrome da angústia respiratória, pneumonites e 
sobrecargas de volume podem ser a causa do desconforto 
respiratório. 
MANIFESTAÇÕES NEUROLÓGICAS 
 Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações 
neurológicas, incluindo convulsões, irritabilidade, com 
meningites linfomonocitarias (asséptica ou viral), encefalites 
(clínica: sonolência, confusão mental, torpor e coma), 
polirradiculoneurites, polineuropatias. 
DIAGNOSTICO LABORATORIAL 
Não é complexo, mas é necessário saber a janela 
Padrão ouro: NS1 positivo a partir do 1° Dia até o 6 dia de 
sintomas 
IgM positiva a partir do 5 dia de sintomas até 10-12 Dia 
IgG positiva a partir do 9°- 12 dia de sintomas e persiste para 
toda a vida 
Rt-PCR para dengue nos primeiros 10 dias 
De modo geral nos solicitamos o NS1 teste de antígeno de 
superfície 
DIAGNOSTICO DE DENGUE PELO LABORATÓRIO 
INESPECÍFICO 
Leucograma leucometria normal ou leucopenia com 
Monocitose é regra, podem aparecer linfócitos a partir do 3 
dia doença 
Hematócrito pode estar normal ou elevado, depende do 
grau de hemoconcetração que é proporcional ao grau de 
extravasamento vascular (*no homem acima de 50% nas 
mulheres acima de 45% - grave) 
Proteína C reativa; geralmente menor de que 50mg/L (ou 5,0 
mg/dL) 
Plaquetas geralmente menor do que 100.000/mm3 (método 
de Fõnio é o mais correto para interpretação. Principalmente 
para valores < 20.000/mm3) 
TGO/TGP comum esperar alterações, fazendo parte do 
diagnóstico dengue, com valores de até 10 vezes LS, 
geralmente com TGO>TGP. (TGO/TGP até 500) 
TP pode apresentar-se alargado, relação mias direta com a 
coagulação 
E O QUE SOLICITAR PAR AO PACIENTE INTERNADO? 
• Hemograma completo 
• Na+, K+, ureia, creatinina 
• Albumina 
• TGO, TGP, FA, GGT, bilirrubinas 
• TP, TTPA 
• Fibrinogênio 
• Produtos de degradação da fibrina 
• RX de tórax para avaliação de derrame pleural e 
aumento área cardíaca (derrame pericárdico) 
• Ultrassonografia abdome para avaliação de líquido 
livre cavidade abdominal e espessamento da 
parede da vesícula biliar. 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
Segue mais ou menos a classificação de Manchester _define 
gravidade e a necessidade de atenção médica imediata 
 
 
5 INFECTOLOGIA Grupo A 
MANEJO DO PACIENTE COM SUSPEITA DENGUE 
O manejo adequado dos paciente depende do 
reconhecimento precoce dos sinais de alarme, das 
intervenções adequadas para cada estágio da doença, da 
necessidade de re-estadiar adequando a conduta médica, e 
por isso é fundamental o exame fisco repetido 
LEVAR EM CONSIDERAÇÃO 
Para o manejo de grupos especiais: 
• Lactente menores do que 2 anos adultos maiores de 
65 anos; gestantes; paciente com asma; DM, HAS, 
cardiopatas (principalmente Coronariopatas que 
fazem uso de antiagregante plaquetário), 
pneumopatas, paciente com disfunção renal ou 
hematológica 
GRUPO A 
• Caso suspeito de dengue 
• Não pertence a grupos especial de atenção 
• Ausência de sinais de alarme 
*paciente com febre, dor de cabeça, dor no corpo, prova do 
laço negativa 
Conduta 
• Beber líquido 
• Orientar sobre os sinais de alarme 
• Evitar situações de exposição de desidratação 
• Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não 
esteroides 
• Orientar repouso e hidratação oral (1 copo de água 
em meia e meia hora) 
 
• Orientar o paciente para: 
 » Não se automedicar. 
» Procurar imediatamente o serviço de urgência em caso de 
sangramentos ou sinais/sintomas de alarme. 
• Agendar o retorno para reavaliação clínica no dia de 
melhora da febre (possível início da fase crítica); 
caso não haja defervescência, retornar no quinto 
dia de doença. 
• Notificar, preencher “cartão da dengue” e liberar o 
paciente para o domicílio com orientações. 
• Orientar sobre a eliminação de criadouros do Aedes 
aegypti. 
• Os exames específicos para confirmação não são 
necessários para condução clínica. Sua realização 
deve ser orientada de acordo com a situação 
epidemiológica 
GRUPO B 
• Caso suspeito de dengue 
• Ausência de sinais de alarme 
Apresenta sangramento espontâneo de pele (petéquias) ou 
induzido (prova do laço positiva). Ou pertence a grupos 
especiais e/ou de risco social ou comorbidades (lactentes – 
menores de 2 anos –, gestantes, adultos com idade acima de 
65 anos, hipertensão arterial ou outras doenças 
cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar 
obstrutiva crônica (Dpoc), doenças hematológicas crônicas 
(principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença 
renal crônica, doença ácido péptica, hepatopatias e doenças 
autoimunes). - MS 
Conduta 
• Prescrever paracetamol e/ou dipirona 
• Não utilizar salicilatos ou anti-inflamatórios não 
esteroides 
• Orientar repouso e hidratação oral 
• Acompanhamento em leito de observação até 
resultados exames laboratoriais e evolução na 
unidade 
 
6 INFECTOLOGIA Grupo C 
 
GRUPO C 
Caso suspeito de dengue. 
Presença de algum sinal de alarme. 
• Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e 
contínua. 
• Vômitos persistentes. 
• Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, 
derrame pericárdico). 
• Hipotensão postural e/ou lipotímia. 
• Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do 
rebordo costal. 
• Sangramento de mucosa. 
• Letargia e/ou irritabilidade. 
• Aumento progressivo do hematócrito. 
Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a 
reposição volêmica imediata, em qualquer ponto de 
atenção, independentemente do nível de complexidade, 
inclusive durante eventual transferência para uma unidade 
de referência, mesmo na ausência de exames 
complementares. 
Reposição volêmica com 10 ml/kg de soro fisiológico na 
primeira hora. (venoso) 
Devem permanecer em acompanhamento em leito de 
internação até estabilização – mínimo 48 horas. 
Conduta 
Os exames de imagem recomendados são radiografia de 
tórax (PA, perfil e incidência de Laurell) e ultrassonografia de 
abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível para 
diagnosticar derrames cavitários, quando comparados à 
radiografia. 
Outros exames poderão ser realizados conforme 
necessidade: glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos, 
gasometria, TPAE e ecocardiograma. 
Proceder a reavaliação clínica (sinais vitais, PA, avaliar 
diurese: desejável 1 ml/kg/h) após uma hora, 
Manter a hidratação de 10 ml/kg/hora, na segunda hora, até 
a avaliação do hematócrito que deverá ocorrer em duas 
horas (após a etapa de reposição volêmica). 
Pacientes do grupo C devem permanecer em leito de 
internação até estabilização e critérios de alta por um 
período de pelo menos 48 horas. 
Se houver melhora clínica e laboratorial após a(s) fase(s) de 
expansão, iniciara fase de manutenção: 
• Primeira fase: 25 ml/kg em 6 horas. Se houver melhora 
iniciar segunda fase 
 • Segunda fase: 25 ml/kg em 8 horas, sendo 1/3 com soro 
fisiológico e 2/3 com soro glicosado. 
Se não houver melhora clínica e laboratorial conduzir como 
grupo D 
GRUPO D 
Caso suspeito de dengue 
Presença de sinais de choque, sangramento grave ou 
disfunção grave de órgãos. 
SINAIS DE CHOQUE 
A) TAQUICARDIA. 
B) EXTREMIDADES DISTAIS FRIAS. 
C) PULSO FRACO E FILIFORME. 
D) ENCHIMENTO CAPILAR LENTO (>2 SE GUNDOS). 
E) PRESSÃO ARTERIAL CONVERGENTE (< 1,5 
ML/KG/H). 
H) HIPOTENSÃO ARTERIAL (FASE TARDIA DO 
CHOQUE). 
 I) CIANOSE (FASE TARDIA DO CHOQUE). 
J) EXTRAVASAMENTO DE LÍQUIDOS COM 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA 
K) SANGRAMENTO GRAVE OU DISFUNÇÃO GRAVE DE 
ÓRGÃOS (CORAÇÃO, SNC, DENTRE OUTROS) 
*atenção para o choque hemorrágico pois pode necessitar 
de hemoderivados 
 
7 INFECTOLOGIA Grupo D 
Conduta 
Reposição volêmica (adultos e crianças): 
Iniciar imediatamente fase de expansão rápida parenteral, 
com solução salina isotônica: 20 ml/kg em até 20 minutos, 
em qualquer nível de complexidade, inclusive durante 
eventual transferência para uma unidade de referência, 
mesmo na ausência de exames complementares. (vaso 
calibroso- gelco 14 ou 16, as vezes dois acessos) 
Caso necessário, repetir por até três vezes, de acordo com 
avaliação clínica 
 Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e de hematócrito 
em 2 horas. 
Estes pacientes necessitam ser continuamente monitorados. 
Ideal UTI 
Repetir fase de expansão até três vezes. 
Se não tiver melhor da PA após isso inicia droga vasoativa 
Se houver melhora clínica e laboratorial após fases de 
expansão, retornar para a fase de expansão do grupo C e 
seguir a conduta recomendada para o grupo. 
Estes pacientes devem permanecer em acompanhamento 
em leito de UTI até estabilização (mínimo 48 horas), e após 
estabilização permanecer em leito de internação. 
PERSISTÊNCIA DO CHOQUE 
Se o hematócrito estiver em queda e houver persistência do 
choque-investigar hemorragias e avaliar a coagulação 
Passar para o uso de drogas vasopressoras como 
noradrenalina de forma mais rápida se houver persistência 
do choque após hidratação vigorosa. 
USO DE HEMODERIVADOS 
Na presença de hemorragia, transfundir concentrado de 
hemácias (10 a 15ml/kg/dia) 
Na presença de coagulopatias avaliar necessidade de uso de 
plasma fresco (10ml/kg), vitamina K endovenosa e 
criopecipitado (1U para cada 5-10kg) 
Considerar a transfusão de plaquetas nas seguintes 
condições: sangramento persistente não controlado, depois 
de corrigidos os fatores de coagulação e do choque, e com 
trombocitopenia significativa (normalmente<20.000/mm3) 
 
 
HT EM QUEDA, HEMODINÂMICA NORMALIZADA 
Se o hematócrito estiver em queda com resolução do 
choque, ausência de sangramentos, mas com o surgimento 
de outros sinais de gravidade, observar: 
• Sinais de desconforto respiratório, sinais de insuficiência 
cardíaca congestiva e investigar hiperhidratação. (em 
alguns casos o uso de diurético) 
Deve-se tratar com diminuição importante da infusão de 
líquido, uso de diuréticos e drogas inotrópicas, quando 
necessário 
INDICAÇÕES PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR 
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, 
sangramento grave ou comprometimento grave de 
órgão (grupos C e D). 
b) Recusa a ingestão de alimentos e líquidos. 
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, 
dificuldade respiratória, diminuição do murmúrio 
vesicular ou outros sinais de gravidade. 
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à 
unidade de saúde. 
e) Comorbidades descompensadas como diabetes 
mellitus, hipertensão arterial, insuficiência 
cardíaca, uso de dicumarínicos, crise asmática etc. 
f) Outras situações a critério clínico. 
INDICAÇÕES DE ALTA HOSPITAL 
a) Estabilização hemodinâmica durante 48 horas 
b) Quadro clínico sem sinais de gravidade 
c) Hematócrito normal e estável por 24 horas. 
d) Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³. 
Orientar hidratação em casa e repouso e atentar-se a sinais 
de alarme 
CRITÉRIOS DE ALTA HOSPITALAR (SEGUNDO O MS) 
 • OS PACIENTES PRECISAM PREENCHER TODOS OS 
SEIS CRITÉRIOS A SEGUIR: 
• ESTABILIZAÇÃO HEMODINÂMICA DURANTE 48 
HORAS. 
• AUSÊNCIA DE FEBRE POR 48 HORAS. 
• MELHORA VISÍVEL DO QUADRO CLÍNICO. 
• HEMATÓCRITO NORMAL E ESTÁVEL POR 24 
HORAS. 
• PLAQUETAS EM ELEVAÇÃO E ACIMA DE 
50.000/MM³.