Hepatite C (1)

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Hepatite C – maior causa de morbimortalidade no mundo relacionada com doença hepática;
Passou a constituir, junto com a hepatite B, a principal causa de carcinoma hepatocelular e a mais frequente indicação ao transplante hepático;
a) Agente (HCV)
a. Pequeno vírus RNA envelopado da família Faliviridae, gênero Hepacivirus;
b. Envelope derivado da membrana do hospedeiro, com glicoproteínas virais – E1 e E2 – inseridas, circundando o nucleocapsídeo que contém o genoma RNA;
c. Genoma de fita simples, polaridade positiva, com cerca de 9.600 nucleotídeos e apenas uma única unidade aberta de leitura, a qual codifica para uma poliproteína de 3.000 aminoácidos flanqueada em ambas as extremidades (3’ e 5’) por regiões não codificantes altamente conservadas, que contêm sinalização para etapas de tradução e replicação;
d. A região 5’ não codificante (5 NC) se apresenta como uma estrutura secundária complexa com quatro importantes alças (I a IV), dentre as quais II, III e IV constituem sítio interno para a entrada do ribossomo;
e. A região 3 NC tem participação na replicação do HCV-RNA fita negativa (também denominado replicativo intermediário), o qual servirá de molde para novas cópias de RNA genômico (RNA fita positiva);
f. Durante a tradução, a poliproteína é processada por proteases celulares e virais, dando origem a proteínas estruturais (core, E1 e E2), localizadas na porção aminoterminal, e proteínas não estruturais (NS, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A e NS5B), localizadas na porção carboxiterminal;
i. A proteína não estrutural p7, localizada na junção entre as proteínas estruturais e não estruturais, tem função na produção de partículas infecciosas, devido a sua atuação como viroporina (proteínas que formam canais de íons alterando a permeabilidade de células infectadas permitindo a liberação de partículas virais;
ii. Proteínas do core, NS3 e NS5a, parecem regular a apoptose da célula infectada e, dessa forma, interferir diretamente na patogênese, proliferação celular e no desenvolvimento de carcinoma hepatocelular; podem ainda estar implicadas no metabolismo intracelular de lipídios e lipoproteínas, causando efeito direto no desenvolvimento de esteatose, característica frequente observada na hepatite C;
g. A ação da RNA polímerase RNA-dependente, codificada pelo gene NS5B, e de outras etapas cruciais para a replicação do HCV tem sido alvo de estudos que contribuíram para o desenvolvimento de novos agentes antivirais, apesar da alta variabilidade do HCV que culmina na resistência a antivirais;
h. O HCV apresenta grande variabilidade genética resultante da alta taxa de mutação causada pela incapacidade de correção de leitura da RNA-polimerase viral;
i. Essa baixa fidelidade na replicação viral a pressão imune e a interação com proteínas celulares do hospedeiro levam ao desenvolvimento das chamadas quase-espécies virais (as quase-espécies de HCV coexistem no hospedeiro como uma mistura heterogênea de diferentes genomas);
ii. São produzidas, em média, 1010 – 1012 partículas virais/dia, o que explica a rápida emergência de mutantes, a falta de uma forte resposta imune mediada pela célula T e o escape imunológico favorecendo a persistência viral;
i. HCV, diferentemente do HBV, não apresenta DNA intermediário, portanto, não se integra ao genoma do hospedeiro;
b) Genótipos HCV
a. Se agrupa em 7 genótipos principais que se subdividem em diferentes subtipos, isolados e quase-espécies (cada um dos 6 maiores genótipos tem diferenças em torno de 31 a 34% na sequência nucleotídica);
b. A porções mais conservadas do genoma 5’ NC E1, core, NS4 e NS5, são geralmente utilizadas para a classificação do HCV;
c. A variabilidade genômica do HCV é observada em praticamente todas as regiões do genoma;
i. As regiões não codificantes 5’ e 3’ contêm elementos críticos para a replicação viral assim como a região core, sendo altamente conservadas entre os diferentes genótipos;
ii. As regiões E1 e E2, que codificam glicoproteínas do envelope, são altamente variáveis e divergem em até 50% entre os diferentes genótipos;
d. Os genótipos 1, 2 e 3 têm a mais ampla distribuição mundial – são mais prevalentes na Europa, Japão e no continente americano;
i. Dentro do genótipo 1 – que representa 40 a 80% dos isolados no mundo – o subtipo 1a é o mais prevalente nos EUA, seguido pelo 1b que é o predominante na Europa Ocidental e Sudeste Asiático;
ii. O subtipo 3a é particularmente prevalente entre usuários de drogas e populações jovens, na Europa Ocidental;
iii. O genótipo 4 é encontrado predominantemente no Oriente Médio e África e o subtipo 4a é predominante no Egito; tem sido demonstrada associação do genótipo 4 na disseminação do HCV em usuários de drogas na Europa;
iv. O tipo 5 apresenta o principal genótipo da África do Sul;
v. O tipo 6 é encontrado em Hong Kong e Macau;
e. No Brasil, como na Europa e nos EUA, os genótipos 1,2 e 3 são os mais comuns;
f. A determinação dos genótipos do HVC tem aplicação na clínica, sendo o principal fator preditivo da resposta à terapia antiviral;
i. Há associação significativa entre o genótipo de HCV e resposta virológica sustentada, em que o genótipo 1 é mais resistente que os genótipos 2 e 3 ao IFN (convencional ou peguilhado; monoterapia ou em associação com ribavirina);
c) Determinação de genótipos do HCV
a. O genótipo infectante é o principal fator preditivo da resposta à terapia, que independe da carga viral, idade, etiologia, duração da doença e achados histológicos;
b. A análise de sequências nucleotídicas é considerada o padrão-ouro para detecção e identificação de genótipos e subtipos do HCV;
c. Um método não convencional para determinação de genótipos do HCV é a detecção de anticorpos sorotipo-específicos, por ensaio imunoenzimático utilizando epítopos da região core ou NS4;
d. Testes de “sorotipagem” podem ser utilizados, como método alternativo, para estudos epidemiológicos em larga escala, na clínica, sua principal vantagem é permitir a determinação do genótipo viral de infecções passadas;
d) Doença Clínica 
a. O elevado número de formas crônicas da infecção é decorrente da resposta imune defeituosa do hospedeiro;
b. O HCV não é citopático, a resposta imune celular assume o papel principal na lesão necroinflamatória hepática;
c. A complexa migração celular para o ambiente intra-hepático é mediada por moléculas presentes na superfície de linfócitos CD4+, CD8+, linfócitos B, células NK e NKT, conhecidos como receptores de quimiocinas como CCR5, CXCR3 e CXCR6;
d. Espécies reativas do O2 (ROS) e do nitrogênio que geram estresse oxidativo no tecido hepático são constantemente relacionadas com o mecanismo da lesão hepatocelular durante a infecção crônica pelo HCV;
e. A resposta imune do tipo Th1 é o perfil inflamatório predominante na lesão intra-hepática, apesar de ser pouco efetiva para a eliminação viral;
f. A ineficácia da resposta imune pode ser justificada por:
i. Uma redução na expressão de receptores de IFN-α em linfócitos CD8+ periféricos, o que incapacitava a proliferação e produção de IFN por células CD8+ HCV-específicas, culminando no processo antiviral defeituoso;
ii. Baixa produção do IFN-α-5, principal subtipo expresso no ambiente intra-hepático e responsável pela expressão de genes antivirais como a 2,5-oligoadenilato sintetase, além de impedir o transporte para o núcleo de fatores de transcrição evolvidos na expressão de proteínas antivirais;
g. Indivíduos que se infectam com HCV desenvolvem hepatite aguda, que na maioria das vezes é assintomática, sendo raramente identificada nessa fase;
h. Menos de 20% dos indivíduos infectados apresentam sintomas na fase aguda e, quando presentes, são inespecíficos, como mal-estar, anorexia, prostação, náuseas, vômitos, mialgia e artralgia, que geralmente precedem os sintomas clássicos de hepatite: icterícia, colúria e acolia fecal cuja duração de 2 a 12 semanas;
i. Formas de hepatite fulminante são raras, mas podem ser observadas em indivíduos apresentando coinfecção com vírus das hepatites A ou B;
j. A maioria dos pacientes (55 a 85%) infectadospelo HCV evolui para persistência viral sendo que, a partir do 6º mês, é definida como infecção crônica, nesses indivíduos, a elevação das trasaminases é observada na grande maioria (60 a 80%);
k. Indivíduos mais jovens, do sexo feminino, da raça branca e aquelas que apresentam sintomas (icterícia) têm mais chances de evoluir para cura espontânea que ocorre geralmente do 3º ao 4º mês após o início do quadro de sintomas;
l. Evolução para cirrose ocorre em 20 a 30% dos pacientes crônicos, dos quais, 6 a 10% apresentam cirrose descompensada, 5 a 10% hepatocarcinoma, resultando no total em 5 a 10% de morte;
i. Fatores associados a propensão para cirrose: duração da infecção, idade, sexo masculino, consumo de álcool, coinfecção com HIV e baixa contagem de CD4;
m. A hepatite crônica está associada a um grande número de manifestações extra-hepáticas, cerca de 74% dos pacientes apresentam pelo menos um sintoma, com predominância de problemas reumáticos e cutâneos;
n. Seis das manifestações aparecem em mais de 10% dos pacientes (fadiga, artralgia, parestesia, mialgia, prurido e síndrome sicca) que podem ou não estar associadas à infecção;
o. Manifestações dermatológicas também tem sido descritas (vasculite, prurido, porfiria cutânea tardia, urticaria, eritema nodoso, granuloma anular e lichen planus);
p. Crioglobulineamia mista é a mais frequente manifestação extra-hepática, estando presente em 40% dos pacientes com hepatite crônica;
e) Diagnóstico laboratorial 
a. O quadro típico de infecção aguda pelo HCV é caracterizado pela elevação dos níveis séricos das aminotransferases hepáticas, cerca de semanas após a exposição;
b. HCV-RNA torna-se detectável a partir da segunda semana e antecede o aparecimento dos sintomas que, quando presentes coincidem com o pico de elevação das aminotranferases;
c. Anticorpos anti-HCV são detectados em títulos crescentes entre a 2º e a 12º semana de infecção, a partir da qual começam a decair, porem mantendo-se detectáveis indefinidamente;
d. O período que antecede a detecção de anticorpos no soro (soroconversão) é conhecido como janela imunológica;
e. Na hepatite C crônica - caracterizada pela presença do HCV-RNA no soro por período superior a 6 meses - tanto a viremia como os níveis séricos das aminotransferases apresentam caráter "flutuante'' e intermitente, que reflete a dinâmica da relação vírus-hospedeiro: intensidade da replicação viral, resposta imune à infecção, surgimento das quase-especies virais;
f. Várias modalidades de testes estão disponíveis para diagnóstico da infecção pelo HCV, como:
i. A detecção de anticorpos;
ii. A detecção do genoma ou de antígenos virais – marcadores de infecção atual;
iii. Carga viral e genotipagem – que permitem guiar e monitorar a terapia antiviral;
· Testes sorológicos para a detecção de anti-HCV
· Utilizam uma gama de antígenos, derivados do gene core e de diversas proteínas não estruturais do HCV (NS3, NS4, NS5 e envelope);
· Ainda não há teste comercial que contenha antígenos representativos do genoma completo, assim não a como prevenir a possibilidade de que uma amostra gere resultados falso-negativos (caso tenha anticorpos com reatividade limitada a determinado(s) epítopo(s));
· A variabilidade genômica do HCV também pode explicar as limitações da sorologia, se anticorpos dirigidos para um determinado genótipo não produzirem reação cruzada com antígenos correspondentes de diferentes genótipos;
· Esse problema foi eliminado a partir da inclusão, nos testes de segunda e terceira geração de antígenos derivados do gene core, já que se trata de uma região estrutural mais conservada do genoma; 
· Atualmente estão disponíveis testes de quarta geração que possibilitam a detecção do antígeno core e anticorpos anticore e anti-NS3 simultaneamente, são denominados testes “combo” pois permitem redução significativa da janela imunológica;
· Os testes anti-HCV empregam tanto proteínas recombinantes – expressas por bactérias ou leveduras – como peptídeos sintéticos e apresentam-se como ensaior imunoenzimáticos (Elisa) ou testes do tipo imunoblot; 
· Para detecção de anticorpos anti-HCV, tanto na triagem como no diagnóstico sorológico, Elisa é o método de escolha, o imunoblot, devido a sua maior especificidade, é utilizado como teste complementar confirmatório;
· Deverão ser submetidos a testes confirmatórios as amostras de indivíduos sem fator de risco, como doadores de sangue, que tendem a gerar falso-positivos, se tratando de triagem sorológica de população de alto risco (p. ex., usuários de drogas injetáveis), um resultado positivo é altamente específico;
· Mais importante que confirmar (ou não) a reatividade do anti-HCV – marcador de infecção passada – é determinar se o paciente em questão apresenta (ou não) infecção atual pelo HCV;
· Resultados falso-negativos podem ocorrer nos testes para detecção de anticorpos – com maior probabilidade no período de janela imunológica, após infecção aguda pelo HCV;
· Mesmo com os testes de terceira geração, o período de janela imunológica pode ser prolongado, razão pela qual se recomenda repetir o teste com um intervalo de pelo menos 3 meses após a provável exposição;
· Resultados falso-negativos podem, também, ser esperados em se tratando de indivíduos imunocomprometidos, como coinfectados pelo HIV, receptores de transplante e renais crônicos em hemodiálise;
· Testes quantitativos e qualitativos para detecção do HCV-RNA
· O diagnóstico da infecção ativa pelo HCV requer demonstração da presença do RNA viral no soro, plasma ou tecido, sendo o método mais utilizado a RT-PCR (transcrição reversa seguida de amplificação pela reação em cadeia polimerase) – um sistema isotérmico e autocatalítico que permite a captura e amplificação da sequência alvo;
· Pela técnica RT-PCR, o RNA viral extraído é reversamente transcrito em cDNA (DNA complementar) e, então, submetido a 25-35 ciclos de amplificação na presença da enzima DNA polimerase e de oligonucleotídeos iniciadores (primers);
· Testes baseados na técnica RT-PCR têm aplicação também na quantificação do RNA (carga viral);
· A PCR qualitativa é essencial para a confirmação da infecção pelo HCV em amostras com valores muito próximos ao do ponto de corte nos testes Elisa;
· Os testes quantitativos têm aplicação no monitoramento da resposta ao tratamento, a determinação da carga viral é particularmente importante no monitoramento da resposta virológica a agentes antivirais de ação prolongada (interferona peguilhada);
· Testes altamente sensíveis são importantes para detectar baixos níveis de viremia em amostras obtidas no decorrer da terapia, enquanto ensaios com larga margem de detecção permitem a quantificação mais precisa do HCV-RNA a títulos mais elevados de viremia, sem a necessidade de diluição de amostras - processo que permite a introdução de erros;
· A não detecção do RNA em amostra única não permite excluir a possibilidade de infecção pelo HCV. Resultados falso-negativos podem ocorrer como consequência de degradação do RNA por manuseio inadequado da amostra, presença de inibidores na reação de amplificação, possibilidade de mutação nos sítios de reconhecimento dos oligonucleotídios iniciadores;
· Resultados falso-positivos podem também ocorrer por contaminação cruzada da amostra com produtos amplificados;
· A maioria dos testes quantitativos que se baseiam na técnica de PCR determinam a carga viral a partir da quantidade do produto amplificado ao final da reação. Assim, os resultados estão sujeitos a erros causados pelo efeito plateau – que ocorre quando os reagentes são consumidos. Além disso, dada a natureza exponencial da amplificação por PCR, ligeiras mudanças de eficiência da reação podem resultar em diferenças consideráveis na quantidade do produto final amplificado.
· Uma nova tecnologia PCR em tempo real foi desenvolvida para detecção quantitativa e qualitativa de ácidos nucleicos, tendo como principal característica a detecção, em tempo real, da quantidade de produto gerado a cada ciclo da reação de amplificação;
f) Epidemiologia da hepatiteC
a. A OMS estima que 130 milhões de pessoas, o equivalente a 3% da população mundial, estejam infectadas com o vírus da hepatite C e que 3 a 4 milhões se infectam a cada ano;
b. Há grande variação na prevalência da infecção pelo HCV no mundo, a maior taxa é atualmente encontrada no Egito, em decorrência de uma terapia parenteral para esquistossomose no final da década de 1980, que infectou 20% da população;
c. Países como Ruanda, Camarões e Congo vem em seguida, em razão da prática de rituais como escarificação e circuncisão que contribuíram para a transmissão do vírus;
d. Em vários países em desenvolvimento, onde não há controle de sangue e hemoderivados, a via primária de disseminação é pela transfusão de sangue, uso de injetáveis com equipamentos não esterilizados e não descartáveis;
e. Em países industrializados, onde a triagem de sangue para anti-HCV é feita desde o ínicio da década de 1990, os casos novos de hepatite C pós-transfusionais praticamente desapareceram e o uso de droga intravenosa se tornou o maior responsável pela transmissão da hepatite C, chegando a ter 40% ou mais de infectados;
g) Epidemiologia da hepatite C Brasil
a. A prevalência estimada de 0,67%, com variação de 0,49 a 0,69%;
b. A notificação compulsória da hepatite C pelo MS, revela que a doença é pouco frequente na infância mas atinge índices gradativamente elevados a partir da faixa de 20-29 anos de idade; 
c. A prevalência é bastante elevada nos grupos de risco. Nos usuários de drogas injetáveis, dados do MS revelam que de 800.000 usuários com idades variando de 18 a 30 anos, 85% fazem uso compartilhado da droga e 80% estiveram detidos pelo menos uma vez, apresentando uma prevalência de anti-HCV de 56,4%; 
d. Pacientes submetidos a tratamento hemodialítico apresentam taxas que variam de 13 a 64%, sendo o tempo de tratamento o principal fator de risco;
e. Embora a doença seja de notificação compulsória, são poucos os dados referentes à incidência da doença, mas há registros de aumento na identificação de casos novos a cada ano, que nem sempre refletem casos primários de infecção, mas sim identificação de crônicos;
h) Transmissão HCV
a. A transmissão do HCV ocorre pelo contato com sangue infectado em virtude de exposição percutânea, transfusão de sangue e/ou hemoderivados e transplantes de doadores infectados;
b. Destacam-se como importantes formas de transmissão do HCV o compartilhamento de equipamentos para uso de drogas, confecção de tatuagens e colocação de piercing, além de objetos de uso pessoal, tais como laminas de barbear ou depilar, escovas de dente e instrumentos para pedicure e manicure;
c. A quantidade do vírus da hepatite C presente no sangue é menor em comparação com o vírus da hepatite B, sendo menos provável transmissão através da mucosa ou fluidos corporais;
d. A transmissão sexual pode ocorrer, embora não seja muito frequente, e o risco parece mais baixo em casais monogâmicos e aumenta em indivíduos com múltiplos parceiros sexuais, além disso, a coexistência de uma IST, incluindo o HIV, constitui relevante facilitador para a transmissão;
e. O risco de transmissão vertical do HCV é menos frequente quando comparado ao da hepatite B e ocorre em cerca de 5% dos bebês nascidos de mães portadores do HCV com carga viral elevada, além disso, o risco de transmissão é aproximadamente quatro vezes maior em crianças nascidas de mulheres coinfectadas com HCV e HIV;
f. A infecção crônica pelo HCV também é comum em pacientes submetidos à hemodiálise, encontrando-se prevalência para anti-HCV que pode variar de 8,6 a 8,8% nas unidades de diálise;
i) Tratamento hepatite C
a. Objetiva primariamente a eliminação viral, independente da obtenção ou não da resposta virológica, a melhora da função hepática, a redução da evolução para doença hepática terminal e da probabilidade de evolução para transplante hepático;
b. A decisão de se tratar o paciente com hepatite C é definida pela análise de numerosas variáveis que levam em conta a situação específica de cada paciente;
c. Segundo a Portaria nº 34/MS (2007), o Comitê Técnico Assessor do Programa Nacional de Hepatites Virais aprovou o protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para a hepatite viral crônica C. 
i. De acordo com o protocolo, devem ser tratados todos os indivíduos entre 12 e 70 anos, com histologia hepática evidenciando A ≥ 2 e F ≥ 2; 
ii. Não devem ser tratados os pacientes que apresentam uma ou mais das seguintes características: tratamento prévio com interferona peguilada (associada ou não à ribavirina), doença hepática descompensada, cardiopatia grave, neoplasias, diabetes melito tipo 1 de difícil controle, tireopatia descompensada, convulsões não controladas, imunodeficiências primárias, gestação e indivíduos sem adequado controle contraceptivo;
d. Fatores que devem ser considerados são idade e condições gerais do paciente, a duração da infecção pelo HCV, risco de desenvolver cirrose, probabilidade de resposta à terapia e comorbidade, além dos planos pessoais e profissionais do indivíduo, pois é importante ressaltar a diminuição da qualidade de vida durante o tratamento;
e. Esquema terapêutico 
i. Uso combinado de interferona alfa (IFN-α) e ribavirina – pacientes infectados com genótipos 2 e 3 por 24 semanas (dose recomendada para a IFN- α é de 3 milhões de UI, aplicada via subcutânea 3 vezes/semana, combinada com ribavirina, administrada oralmente na quantidade de 1.000 mg/dia para pacientes com menos de 75 Kg ou 1.250 mg/dia em pacientes de peso maior;
ii. Uso combinado de interferona alfa peguilhada e ribavirina – pacientes infectados com o genótipo 1 por 48 semanas, de acordo com a resposta virológica ao longo do tratamento;
iii. Interferona convencional associada ao não à ribavirina – pacientes infectados com os genótipos 4 ou 5, bem como retratamento de pacientes não respondedores ou recidivantes;
iv. Pacientes em que não for possível determinar o genótipo viral recomenda-se tratamento por um período de 48 semanas com interferona peguilhada;
f. Define-se a resposta ao final do tratamento, quando há normalização da ALT (resposta bioquímica) ou ausência de HCV-RNA sérico (resposta virológica);
g. A resposta sustentada (bioquímica ou virológica) deve permanecer no mínimo por 24 semanas após o término do tratamento;
h. Os resultados com a utilização do esquema combinado foram estatisticamente superiores, quando comparados com o uso isolado da IFN- α, em vários parâmetros avaliados: resposta virológica sustentada, normalização da ALT e melhora histológica;
i. No tratamento da hepatite C, os fatores que se mostraram associados a uma provável resposta virológica sustentada foram genótipo viral tipo 2 ou 3; carga viral menor que 800.000 UI/mL; nenhuma fibrose ou fibrose portal sem septos; ser do sexo feminino e ter idade menor que 40 anos de idade;
j. A interferona peguilhada (PEG-IFN) tem trazido melhoras na resposta antiviral, esse tipo de IFN apresenta degradação enzimática mais lenta, diminuindo a sua taxa de eliminação, mantendo seu nível sérico por tempo prolongado, o que permite um intervalo maior entre as aplicações, sendo o mesmo semanal, resultando em vantagens como diminuição de efeitos colaterais e ampliação da eficácia terapêutica do fármaco;
k. Duas formas de PEG-IFN estão disponíveis: PEG-INF-α 2b e a PEG-INF-α 2a, apesar de as duas PEG-IFN terem propriedades farmacocinéticas e farmacodinâmicas distintas, a eficácia de ambas tem se mostrado semelhante, particularmente quando associadas à ribavirina; 
l. A cinética viral na resposta ao tratamento é caracterizada por uma curva bifásica, iniciada com um rápido declínio do HCV-RNA no soro, seguida após 48 h, por uma fase de declínio mais lenta que significa probabilidade de resposta viral sustentada;
m. O declínio inicial é mais rápido e maior em pacientes com genótipo 2 quando comparado ao genótipo 1. Estas diferenças estão relacionadas com o efeito maior da IFN em bloquear a produção de partículas do HCV e a maior eliminação de vírus livres nos pacientes infectados com genótipos 2/3 (94%)do que em pacientes com genótipo 1 (51 %);
j) Tratamento Hepatite C – SUS 
a. Hepatite C aguda 
i. Critérios para início do tratamento:
1. Pacientes sintomáticos – recomenda-se aguardar 12 semanas após o início dos sintomas, no caso de não ter havido clareamento viral espontâneo (HCV-RNA negativo);
2. Pacientes assintomáticos – recomenda-se iniciar o tratamento imediatamente após o diagnóstico, em média 4 semanas após a exposição, principalmente nas populações de maior risco: pessoas expostas a acidentes com instrumentos perfurocortantes, pacientes de hemodiálise e usuários de drogas endovenosas;
ii. Esquema recomendado para tratamento de pacientes portadores de hepatite C aguda, independente do genótipo:
1. Monoterapia com IFN convencional em dose diária de indução (alfa-2a na dose de 6MUI ou alfa-2b na dose de 5MUI), por via sub-cutânea (SC), nas primeiras 4 semanas, seguido de 3MUI três vezes por semana por 20 semanas, ou seja, até completar 24 semanas de tratamento; ou
2. IFN convencional alfa-2a ou alfa-2b, 3MUI, SC, 3 vezes por semana, associado a RBV 15mg/kg/dia, por via oral (VO), por 24 semanas, para aqueles pacientes com maior risco de intolerância e/ou má adesão a doses mais elevadas de IFN convencional.
b. Hepatite C crônica
i. Objetivo do tratamento é controlar a progressão da doença hepática por meio da inibição da replicação viral, de modo que a redução da atividade inflamatória impede a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC);
ii. A decisão de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progressão da doença, a probabilidade de resposta terapêutica, os eventos adversos do tratamento e a presença de comorbidades. Algumas condições podem interferir no tratamento e devem ser investigadas, como, por exemplo, presença de doença psiquiátrica, cardíaca ou renal, doenças autoimunes, uso abusivo de álcool e outras drogas.
iii. Critérios de resposta virológica para avaliação do tratamento:
1. Resposta virológica rápida (RVR) – HCV-RNA quantitativo (carga viral) indetectável (abaixo do limite inferior de detecção) na 4ª semana de tratamento;
2. Resposta virológica precoce (RVP): definida como a queda de pelo menos duas escalas logarítmicas (2 Log) ou 100 vezes o valor do HCV-RNA pré-tratamento (RVP parcial), ou sua indetecção na 12ª semana de tratamento (RVP total);
3. Resposta virológica ao final do tratamento (RVF): definida como HCV-RNA indetectável ao final do tratamento;
4. Resposta virológica sustentada (RVS): definida como HCV-RNA indetectável na 24ª semana de seguimento; após o término do tratamento (correlaciona-se com o controle da progressão do comprometimento histológico e redução dos níveis das enzimas hepáticas (ALT e AST), prevenindo o surgimento de complicações tardias);
5. Recidiva virológica (recidivantes): definida como HCV-RNA indetectável ao final do tratamento e HCV-RNA detectável 24 semanas após o término do tratamento; 
6. Respondedor lento: definido como o indivíduo que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA indetectável na 24ª semana de tratamento;
7. Não respondedor parcial: definido como o indivíduo que apresenta RVP parcial (HCV-RNA detectável, porém com queda > 2 Log na semana 12) e HCV-RNA detectável na 24ª semana de tratamento;
8. Nulo de resposta: definido como o indivíduo que não apresenta pelo menos RVP parcial (queda de pelo menos 2 Log do valor do HCV-RNA pré-tratamento, na 12ª semana de tratamento);
iv. Esquema
k) Prevenção HCV
a. Como não existem vacinas contra o HCV, as medidas preventivas fundamentais se restringem às condutas de risco:
i. Não compartilhamento de agulhas e seringas entre usuários de drogas;
ii. Adoção de medidas de proteção e cuidados especiais pelos profissionais de saúde no manuseio de agulhas e material perfurocortante;
iii. Não utilização de instrumentos que possam conter sangue em procedimentos como tatuagem, piercing, acupuntura ou manicure;
iv. Não compartilhamento de material cortante de higiene pessoal (escova de dente, aparelho de barbear, entre outros);
b. Transmissão sexual é um evento raro mas devem ser tomadas medidas para evitar a transmissão, como utilizar preservativos e evitar contato com sangue ou ocorrência de microlacerações, que possam aumentar os riscos durantes a relação sexual;
c. Deve-se realizar o uso de antivirais em acidentes perfurocortantes em profissionais de saúde cuja fonte é sabidamente HCV-positiva;
i. Como o tratamento com antivirais apresenta efeitos colaterais, muitos dos quais diminuem a qualidade de vida, pesquisas mais recentes recomendam esperar 3 a 4 meses, período em que poderá ocorrer a resolução espontânea da infecção pelo HCV;
Referências Bibliográficas: Dinâmica das doenças infecciosas e parasitárias – Coura – Capítulo 152;
Protocolo Clínico E Diretrizes Terapêuticas Para Hepatite C e Coinfecções - Ministério Da Saúde Secretaria De Vigilância Em Saúde Departamento De Vigilância, Prevenção e Controle Das Ist, Do Hiv/Aids e Das Hepatites Virais – 2018;
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