APG 19 - SÍNDROME NEFRÍTICA

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Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
MEDICINA - FASA 2022.2
• DEFINIÇÃO 
Dentre os componentes do néfron, o 
corpúsculo renal se destaca pela presença 
da barreira de filtração seletiva, 
composta pelo endotélio fenestrado dos 
capilares glomerulares, pela membrana 
basal glomerular (MBG) e pelos pedicelos 
com sua fenda filtrante. Os glomérulos 
filtram cerca de 120 a 180 litros de 
plasma por dia, sendo sua integridade de 
extrema importância para a regulação 
hidroeletrolítica do organismo. 
Ao grupo de doenças com acometimento 
g l o m e r u l a r , d á - s e o n o m e d e 
glomerulopatias, sendo essas ainda 
divididas em primárias, quando oriundas de 
lesão isolada no glomérulo, e secundárias 
a outras doenças de caráter sistêmico. 
Tendo como base seu grau de acometimento, 
elas ainda podem ser classificadas em 
difusas ou focais, segmentares ou globais. 
Ainda podem ser classificadas de acordo 
com o mecanismo de lesão, sendo 
proliferativa, esclerosante ou necrosante. 
Essas glomerulopatias podem ser agrupadas 
em síndromes clínicas, sendo uma delas a 
síndrome nefrítica, cujo quadro clínico é 
marcado principalmente por hematúria, 
proteinúria inferior a 3,5 gramas/dia, 
hipertensão e edema. Sendo assim, a 
história clínica se mostra de extrema 
importância para identificar a causa de 
tal lesão glomerular. 
•MECANISMO DE LESÃO GLOMERULAR 
Prioritariamente são descritos três 
mecanismos responsáveis pela progressão da 
doença glomerular em direção a perda dos 
néfrons: 1) mecanismos desreguladores que 
acontecem por meio da indiferenciação dos 
podócitos e provoca defeitos regulatórios 
seguidos por proliferação celular dentro 
do espaço de Bowman e colapso do tufo 
glomerular com perda dos capilares; 2) 
mecanismos degenerativos ocorrem por meio 
da perda progressiva dos podócitos levando 
a fixação de células epiteliais parietais 
a MBG, seguida pelo estabelecimento de 
adesão entre os tufos glomerulares e a 
cápsula de Bowman. Assim, a filtração mal 
orientada na direção do interstício 
resulta na deposição excessiva de 
proteínas nos glomérulos; 3) mecanismo 
inflamatório, que será o mais abordado 
nessa revisão, ocorre por atividade 
anormal dos podócitos levando a fixação 
destes na membrana basal parietal, seguido 
pelo estabelecimento de adesão do tufo 
glomerular a cápsula de Bowman. 
A inflamação glomerular inicia-se no 
compartimento extracapilar, afetando os 
capilares e o mesângio. Até esse ponto, 
ainda é possível haver restituição da 
lesão. Entretanto, com sua evolução, o 
processo endocapilar pode ter um curso 
agressivo e provocar aberturas na MBG com 
exsudação para dentro do espaço de Bowman. 
Essa quebra na MBG e a disseminação da 
inflamação ocasionam a formação de 
crescentes no espaço de Bowman, 
constituindo uma injúria que provavelmente 
causará a morte do glomérulo e a perda do 
néfron. As crescentes são estruturas 
histológicas formadas em muitas doenças 
glomerulares. São assim chamadas porque se 
assemelham a lua na sua fase crescente, 
mas, na realidade, são caracterizados por 
proliferação celular extracapilar, 
infiltração de células inflamatórias e 
depósito de fibrina e tecido conectivo, 
levando a obstrução parcial ou total do 
APG 19 e 20 
Síndrome Nefrítca e Nefrótica
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espaço de Bowman. Essas estruturas têm seu 
conteúdo formado, principalmente, por 
células epiteliais derivadas dos podócitos 
e das células epiteliais parietais; uma 
matriz intercelular formada por um 
material amorfo semelhante ao da membrana 
basal; e macrófagos. Além disso, a 
inflamação endocapilar induz a ocorrência 
de alterações morfológicas nos podócitos. 
Essas alterações têm por característica 
s e r e m m i c r o p r o j e ç õ e s e s p e s s a s e 
irregulares no compartimento apical do 
corpo das células. Este fenótipo dos 
podócitos está associado com a formação de 
pontes podocitárias entre o tufo 
glomerular e a cápsula de Bowman. No 
entanto, o mecanismo celular de formação 
dessas pontes ainda não é conhecido. 
A inflamação que se iniciou no glomérulo 
em razão de alguma agressão sofrida por 
este, desencadeia diversos mecanismos 
lesivos por meio da ativação do sistema 
imunológico de forma contínua e 
exacerbada, que acabará também por lesar o 
espaço do túbulo intersticial. Assim, os 
principais mecanismos que contribuem 
conjuntamente e para a progressão da lesão 
renal são: (1) hipertensão glomerular, (2) 
h i p e r f i l t r a ç ã o g l o m e r u l a r ; ( 3 ) 
proteinúria; (4) liberação de citocinas/
quimiocinas; (5) acúmulo de macrófagos e 
linfócitos T; (6) alterações na membrana 
basal e nas células adjacentes com 
transformação de células mesenquimais em 
fibroblastos; (6) síntese de matriz 
extracelular, com desarranjo estrutural, 
disfunção e morte celular no interstício. 
A h i p e r t e n s ã o g l o m e r u l a r e s t á 
estreitamente relacionada ao papel que o 
sistema renina angiotensina aldosterona 
(SRAA) exerce no mecanismo de inflamação e 
consequente evolução para a DRC. 
Fisiologicamente, a angiotensina II (Ang 
II) provoca uma maior vasoconstrição da 
arteríola glomerular eferente em relação a 
arteríola aferente, provocando o aumento 
da pressão hidrostática no capilar 
glomerular. Embora essa resposta seja 
aparentemente benéfica para manter a 
homeostase, os estudos sugerem que a 
e l e v a ç ã o p e r s i s t e n t e d a p r e s s ã o 
hidrostática no capilar glomerular resulta 
em proteinúria, glomerulosclerose e perda 
definitiva de néfrons. Além disso, a Ang 
II é responsável por mediar efeitos 
prófibróticos como promover a migração de 
células endoteliais e células musculares 
lisas dos vasos sanguíneos e promover a 
hipertrofia e hiperplasia dessas células 
musculares lisas do tecido vascular e das 
células mesangiais. Todos os componentes 
do SRAA estão presentes nos macrófagos, os 
quais podem servir como outra fonte de Ang 
II. Esta também induz a produção de outros 
fatores de crescimento, incluindo fator de 
crescimento de fibroblasto, fator de 
crescimento derivado das plaquetas (PDGF) 
e TGF-β, além do ativador do inibidor de 
plasminogênio tipo 1 (PAI-1), sendo que 
todos estes podem impactar na fibrose. O 
SRAA é um importante foco de estudo na 
progressão da DRC em razão da eficácia da 
inibição desse sistema, por meio da 
utilização dos inibidores da enzima 
conversora de angiotensina (IECA) ou 
bloqueadores do receptor de angiotensina 
(BRA), no retardo da progressão dessa 
d o e n ç a – e f e i t o a n t i f i b r ó t i c o , 
antiproteinúrico e de redução da 
hipertensão sistêmica e intraglomerular. 
A hiperfiltração é um mecanismo 
compensatório realizado pelos glomérulos 
remanescentes a medida que há progressão 
da doença renal. Essa tentativa de 
compensar a perda da função renal pela 
diminuição do número de néfrons 
funcionantes, no entanto, provoca uma 
perda da autorregulação, o que agrava a 
hipertensão intraglomerular. Como 
resultado observa-se diminuição da 
seletividade da membrana de filtração 
glomerular e, consequentemente, o 
surgimento de proteinúria não seletiva, 
bastante comum na nefropatia diabética. 
No processo de proteinúria, que se 
originou em decorrência da diminuição da 
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seletividade da membrana de filtração 
glomerular pelas agressões sofridas, parte 
das proteínas filtradas em excesso pelo 
glomérulo é reabsorvida nos túbulos 
proximais por endocitose. Isso leva a uma 
série de respostas prejudiciais nas 
células tubulares, incluindo a apoptose, 
síntese de componente do sistema do 
complemento e expressão de mediadores 
vasoativos e fibrogênicos. Além disso, os 
depósitos de material proteináceo nas 
células tubulares proximais promovem edema 
e ruptura dos lisossomos intracelulares, 
lesão tubular direta e estresse oxidativo. 
A albuminúria, em especial, ativa as 
proteínas do complemento os fatores 
nucleares κ-β (NFk-β) e estimula a 
liberação de mediadoresinflamatórios em 
especial as quimiocinas e fatores de 
crescimento, tais como fator de 
crescimento semelhante a insulina tipo 1 
(IGF-1) e TGF-β. Além disso, a proteinúria 
também promove o recrutamento. 
Lesão renal e o papel das quimiocinas de 
macrófagos, que perpetuam a reação 
inflamatória intersticial, produzindo a 
nefrite intersticial. 
Todo o processo de lesão renal, incluindo 
a proteinúria e sua reabsorção pelos 
túbulos proximais, faz com que estas 
células liberem citocinas/quimiocinas que 
atuarão recrutando células do sistema 
imunológico para o sítio de inflamação 
renal. 
As células tubulares reagem a este 
processo inflamatório pela transição 
epitelial-mesenquimal glomerular e 
tubular, mediada pelas citocinas, se 
t r a n s f o r m a n d o e m f i b r o b l a s t o s 
intersticiais, além de promover o 
desarranjo da membrana basal pelas 
proteases originadas de células epiteliais 
afetadas do glomérulo. Proteínas da 
superfamília do TGF-β, particularmente o 
TGF-β e a proteína morfogenética óssea 
(BMP-7), representam os principais 
mediadores desse processo. Enquanto o TGF-
β estimula a transição epitelial- 
-mesenquimal e a síntese de proteínas da 
matriz extracelular, como colágenos e 
fibronectina, a BMP-7 inibe a transição 
epitelial-mesenquimal e estimula a síntese 
de enzimas proteolíticas, como as 
metaloproteinases MMP-2 e MMP-9. Outros 
agentes biológicos podem também modular a 
ligação do TGF-β ao seu receptor, 
incluindo o fator de crescimento do tecido 
conjuntivo. 
Dessa forma, as alterações dos glomérulos 
e túbulos refletem no interstício, levando 
a formação de uma cicatriz túbulo-
intersticial que é o resultado final do 
processo inflamatório, sendo composta 
principalmente de fibronectina, e 
colágenos tipo I e tipo III, além de 
o u t r a s g l i c o p r o t e í n a s , c o m o a 
trombospondina, a osteopontina e os 
proteoglicanos. Os fibroblastos formados a 
partir da transição epitelial-mesenquimal 
do glomérulo, podem proliferar-se, migrar 
para áreas adjacentes ao processo 
inflamatório e, então, promover a síntese 
e deposição de fibronectina e colágeno. 
Nas fases iniciais do processo, predomina 
o colágeno tipo III. A medida que o 
processo fibrogênico progride, há 
substituição do colágeno tipo III pelo 
colágeno tipo I. Os fibroblastos túbulo-
intersticiais podem secretar colágenos 
tipo I, III, IV e V, principalmente em 
resposta a ação do TGF-β. A fase final do 
processo culmina em apoptose dos 
fibroblastos e formação da cicatriz 
acelular. Portanto, a fibrose renal, 
caracterizada pela glomeruloesclerose e 
fibrose túbulo-intersticial, é a via final 
comum da DRC. 
Salienta-se que a progressão da DRC tende 
a e v o l u i r p a r a e v e n t o s c o m u n s 
independentemente do processo patológico 
de base e dos fatores de risco específicos 
s e c u n d á r i o s . E s s e s e v e n t o s s ã o 
caracterizados pela fibrose glomerular 
progressiva, perda de capilaridade 
peritubular, causando hipóxia tubular e 
destruição dos néfrons funcionantes em 
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razão de atrofia tubular. Esses mecanismos 
complexos resultam fatalmente na perda das 
funções renais. 
SÍNDROME NEFRÍTICA 
• INTRODUÇÃO 
A síndrome nefrítica aguda clássica, ou 
glomerulonefrite (GN) difusa aguda, 
caracteriza-se pelo surgimento agudo de 
hematúria, proteinúria não nefrótica 
(abaixo de 3,5 g/24 horas), edema e 
hipertensão arterial, geralmente 
acompanhados de oligúria. Esses sinais e 
sintomas são decorrentes de processo 
inflamatório agudo glomerular, que pode 
ocorrer de forma idiopática ou secundária 
a diversas doenças sistêmicas (como 
infecções, vasculites e colagenoses, como 
o lúpus eritematoso sistêmico). 
A hematúria é de origem glomerular, tendo 
por isso características peculiares: 
presença de dismorfismo eritrocitário 
(principalmente na forma de acantócitos) e 
cilindros hemáticos no sedimento urinário, 
coloração amarronzada (ou cor “de café”) 
da urina e ausência de formação de 
coágulos. A hipertensão arterial e o edema 
generalizado são decorrentes da retenção 
volêmica secundária à inflamação 
glomerular. As principais complicações são 
hipertensão, sobrecarga de volume, 
hipercalemia e acidose metabólica. Os 
pacientes podem apresentar um ou mais 
desses agravantes. A diminuição da taxa de 
filtração glomerular observada causa 
retenção acentuada de sais e água, com 
consequente desenvolvimento de hipertensão 
e edema. O paciente pode ter crise 
hipertensiva aguda acompanhada de 
insuficiência cardíaca congestiva aguda, 
edema cerebral e edema pulmonar. 
As formas mais comuns de GN manifestada 
como síndrome nefrítica são classificadas, 
com base nos respectivos mecanismos 
fisiopatológicos subjacentes, em três 
categorias: mediada por imunocomplexo 
(como GN pós-infecciosa, nefropatia por 
IgA ou formas proliferativas da nefrite 
lúpica), induzida por anticorpo (como 
doença anti-MBG — Membrana Basal 
Glomerular) e pauci-imune (como vasculites 
ANCA- associadas na ausência de 
imunodepósitos glomerulares detectados por 
imunofluorescência). 
O curso clínico das doenças glomerulares 
individuais pode variar. Exemplificando: 
G N P ó s - E s t r e p t o c ó c i c a ( G N P E ) o u 
glomerulonefrite difusa aguda costuma ser 
aguda e autolimitada, nefropatia por IgA 
tem caráter intermitente e crônico, e 
doença anti-MBG e vasculite ANCA-
associadas apresentam início rápido e são 
progressivas, levando ao desenvolvimento 
de insuficiência renal em estágio terminal 
em um curto período, caso não sejam 
tratadas. As características da síndrome 
nefrítica aguda são: 
▶ Hematúria dismórfica e cilindros 
hemáticos; 
▶ Edema; 
▶ Hipertensão arterial sistêmica; 
▶ Proteinúria não nefrótica (abaixo de 3,5 
g/24 horas); 
▶ Oligúria. 
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• EPIDEMIOLOGIA 
A epidemiologia da síndrome nefrítica 
varia de forma considerável de acordo com 
a glomerulopatia que a causa. De forma 
g e r a l , a m a i s p r e v a l e n t e é a 
glomerulonefrite pós-estreptocócica, 
predominando na população masculina dos 6 
aos 10 anos. Entretanto, a faixa etária 
mais prevalente depende da doença 
específica, variando entre a primeira 
década de vida e após os 50 anos. 
• ETIOLOGIA 
A síndrome nefrítica é uma manifestação de 
inflamação glomerular (glomerulonefrite) 
que ocorre em qualquer idade. As causas 
diferem de acordo com a idade e os 
mecanismos diferem em relação à causa. A 
síndrome pode ser: 
▶ Aguda (creatinina sérica aumenta ao 
longo de muitas semanas ou menos); 
A glomerulonefrite pós-infecciosa é o protótipo da 
glomerulonefrite aguda, mas essa condição pode ser 
causada por outras glomerulopatias e por doenças 
sistêmicas, como doenças do tecido conjuntivo e 
discrasias sanguíneas. A glomerulonefrite 
r a p i d a m e n t e p r o g r e s s i v a ( G N R P ) é u m a 
glomerulonefrite aguda resultante das sequelas 
secundárias da glomerulonefrite inflamatória 
(crescentérica), das quais existem muitas causas. 
GNRP é um diagnóstico patológico. 
▶ Crônica (a insuficiência renal crônica 
pode progredir ao longo de anos); 
A g l o m e r u l o n e f r i t e c r ô n i c a a p r e s e n t a 
características similares às da glomerulonefrite 
aguda, mas desenvolve-se de modo lento e pode 
apresentar proteinúria leve a moderada. Os 
exemplos incluem 
• Nefropatia por IgA 
• Nefrite hereditária (síndrome de Alport) 
• Doença da membrana basal fina 
A síndrome nefrítica também pode ser: 
▶ Primária (idiopática) 
▶ Secundária 
• FISIOPATOLOGIA 
Várias doenças diferentes podem levar a 
uma síndrome nefrítica, variando de 
m u t a ç õ e s g e n é t i c a s a i n f e c ç õ e s 
bacterianas. Mesmo com patogênese 
variável, a lesão glomerular resultante 
ocorre principalmente por um mecanismo 
imunomediado, que pode ocorrer por 
deposição de imunocomplexos circulantes 
pré-formados, formação de complexos imunes 
in situ, reações autoimunes anti-MBG ou 
pauci-imune.A depender do local de deposição dos 
complexos imunes, a lesão pode ser 
subepitelial ou na MBG, havendo uma maior 
deposição de complexos com carga positiva 
e de tamanho menor, que desencadeiam uma 
resposta inflamatória mais branda com um 
pequeno infiltrado celular, mas com grande 
alteração na permeabilidade e maior 
proteinúria; assim como, a lesão pode ser 
subendotelial, com maior deposição de 
complexos de carga negativa e maior 
tamanho, desencadeando uma resposta 
inflamatória com infiltrado de leucócitos 
e plaquetas, com liberação hematogênica de 
mediadores inflamatórios. 
Após a deposição do imunocomplexo, ocorre 
a ativação de complemento, com quimiotaxia 
d e c é l u l a s i n f l a m a t ó r i a s , c o m o 
neutrófilos, monócitos e linfócitos T, que 
auxiliam na ativação de macrófagos. Tais 
células, junto com as mesangiais ativadas, 
produzem proteazes e agentes oxidantes, 
citocinas e interleucinas; além de haver a 
ativação de fatores de coagulação 
responsáveis pelos depósitos de fibrina. 
 De início, o infiltrado é celular. 
Posteriormente, há proliferação do 
endotélio e das células mesangiais em 
decorrência da liberação de fatores de 
crescimento no local. Quando tal processo 
ocorre de maneira suficientemente intensa, 
pode ocorrer a formação de crescentes, que 
são estruturas no formato de lua 
crescente, em resposta à ruptura do 
endotélio e extravasamento de fibrina e 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/glomerulonefrite-p%C3%B3s-infecciosa
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/glomerulonefrite-rapidamente-progressiva-gnrp
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/glomerulonefrite-rapidamente-progressiva-gnrp
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/nefropatia-por-imunoglobulina-a
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/s%C3%ADndrome-de-alport
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-geniturin%C3%A1rios/doen%C3%A7as-glomerulares/doen%C3%A7a-da-membrana-basal-fina
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elementos inflamatórios para o espaço de 
Bowman, onde fibroblastos iniciam a 
produção de matriz extracelular e a 
crescente deixa de ser celular e passa a 
ser fibrosa. 
Em função do infiltrado inflamatório e da 
proliferação das células residentes, o 
fluxo plasmático e a taxa de filtração 
glomerular caem. Isso se agrava com a 
liberação de substâncias vasoconstritoras, 
c o m o l e u c o t r i e n o s , t r o m b o x a n o s , 
e n d o t e l i n a s e P D G F , q u e a c a b a m 
p r e d o m i n a n d o e m r e l a ç ã o à s 
vasodilatadoras, como NO e prostaciclinas. 
Além disso, decorrente dessa queda de 
filtração há um aumento do volume do 
líquido extracelular, levando a edema e 
hipertensão. Também ocorrem hemácias 
dismórficas (passagem estreita na fenda de 
filtração), leucócitos e proteinúria 
subnefrótica (lesão inflamatória na parede 
do capilar). 
• GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE 
PROGRESSIVA 
A glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) 
não é uma patologia em si, mas uma complicação 
comum de patologias que cursam com síndrome 
nefrítica; é definida com perda aguda (dias a 
poucas semanas) da função renal, associado a um 
quadro glomerular (evidenciado com hematúria 
dismórfica e proteinúria); as principais 
patologias que podem cursar com GNRP são: nefrite 
lúpica, formas proliferativas, doença de 
Goodpasture e vasculites ANCA relacionadas de 
pequenos vasos. Histologicamente sua formação tem 
relação com a presença de infiltrado inflamatório 
intenso no glomérulo e causa lesão da membrana 
basal glomerular, formando os crescentes celulares 
extracapilares, que são definidos com a presença 
de duas ou mais camadas de células inflamatórias 
no espaço de Bowman; ocorrem em mais de 50% dos 
glomérulos da amostra de biópsia renal. Portanto, 
existe correlação clínica entre número de 
crescentes e gravidade da doença. Assim, doenças 
com mais de 80% de crescentes se exteriorizam, 
geralmente, por injúria renal aguda (IRA) 
dialítica. A GNRP também cursa com intensa 
inflamação e proliferação tanto de células do 
próprio glomérulo quanto de células inflamatórias 
infiltrantes extraglomerulares. A GNRP pode ser 
primária ou secundária à doença sistêmica. São 
três os grupos mais frequentes de doenças que se 
apresentam como GNRP: GN antimembrana basal 
glomerular (anti-MBG), GN de imunocomplexos e GN 
relacionada ao ANCA. 
A tipo 1, ou GNRP anti-MBG, forma relacionada ao 
anticorpo anti-MBG, apresenta-se como doença de 
Goodpasture ou sem sinais de comprometimento 
pulmonar. As doenças de imunocomplexos ou tipo 2 
mais comumente encontradas são nefrite lúpica, 
crioglobulinemia (a forma mais comum, secundária 
ao vírus da hepatite C), GN pós-infecciosa e 
nefropatia da IgA. As formas relacionadas ao ANCA, 
tipo 3, ou GNRP pauci-imune, apresentam-se com 
manifestações sistêmicas de poliangiite 
granulomatosa, poliangiite microscópica e 
granulomatose eosinofílica com poliangiite, ou com 
manifestação exclusivamente renal; recebem essa 
denominação pela ausência de imunoglobulinas na 
imunofluorescência da biópsia renal. 
Um achado que pode ser marcante na GNRP é o 
acometimento pulmonar, não só com infiltrados e 
nódulos, mas também com hemorragia alveolar, o que 
caracteriza a síndrome pulmão-rim. Isso ocorre por 
causa da presença de anticorpos dirigidos contra 
as membranas alveolares. O diagnóstico de 
glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP), 
um tipo de síndrome nefrítica, é patológico e 
acompanhado por extensa formação de crescentes 
glomerulares; se não tratada, evolui para doença 
renal terminal em semanas a meses. É relativamente 
incomum, afetando 10 a 15% dos pacientes com 
glomerulonefrite, e ocorre predominantemente entre 
20 e 50 anos de idade. Classificam-se os tipos e 
as causas de acordo com os achados observados na 
microscopia imunofluorescente e testes 
serológicos: 
- Doença do anticorpo antimembrana basal 
antiglomerular - é uma glomerulonefrite 
autoimune responsável por 10% dos casos de GNRP. 
Pode surgir quando a exposição respiratória (p. 
ex., fumaça de cigarros, infecções da via 
respiratória superior virais) ou a alguns outros 
estímulos expõe o colágeno dos capilares 
alveolares, desencadeando a formação de 
anticorpos anticolágeno. Os anticorpos 
anticolágeno apresentam reação cruzada com a 
MBG, fixando o complemento e desencadeando uma 
resposta inflamatória mediada por células nos 
rins e geralmente nos pulmões. O termo síndrome 
de Goodpasture refere-se a uma combinação de 
glomerulonefrite e hemorragia alveolar na 
p r e s e n ç a d e a n t i c o r p o s a n t i - M B G . 
Glomerulonefrite sem hemorragia alveolar na 
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presença de anticorpos anti-MBG é chamada 
glomerulonefrite anti-MBG. A coloração por 
imunofluorescência da biópsia de tecido renal 
demonstra depósitos lineares de IgG. 
- GNPR por imunocomplexos - complica numerosas 
infecções e doenças do tecido conjuntivo e 
também ocorre em outras glomerulopatias 
primárias. A coloração na imunofluorescência 
demonstra depósitos granulares imunes 
inespecíficos. Essa condição contribui para 40% 
dos casos de GNRP. A patogênese geralmente é 
desconhecida. 
- GNPR pasci-imune - GNRP pauci-imune é 
diferenciada pela ausência de imunocomplexos ou 
deposição de complemento na coloração por 
imunofluorescência. Constitui até 50% de todos 
os casos de GNRP. Quase todos os pacientes 
apresentam anticorpos citoplasmáticos 
antineutrófilos elevados (ANCAs, geralmente 
ANCA-3 antiproteinase ou ANCA-mieloperoxidase) e 
vasculite sistêmica. 
- Doença de anticorpos duplos - ocorre com a 
presença de anticorpos anti-MBGe ANCA. É rara. 
- GNPR idiopática - Os casos idiopáticos são 
raros. Incluem pacientes com qualquer um dos 
seguintes: 
√ Imunocomplexos, mas sem causa óbvia como 
infecção, doença do tecido conjuntivo, ou 
doença glomerular 
√ Características pauci-imunes, mas ausência de 
anticorpos ANCA. 
• GLOMERULONEFRITE PÓS-INFECCIOSA 
Glomerulonefrite pós-infecciosa (GNPI), uma 
síndrome nefrítica, é a causa mais comum de doença 
glomerular em crianças com 5 a 15 anos de idade, 
sendo rara em crianças < 2 anos e adultos > 40 
anos. A maioria dos casos é causada por cepas 
nefritogênicas de estreptococo beta-hemolítico do 
grupo A, principalmente os tipos 12 (que causa 
faringite) e 49 (impetigo) e estima-se que 5 a 10% 
dos pacientes com faringite estreptocócia e cerca 
de 25% daqueles com impetigo desenvolvam essa 
condição. O período de latência típico é de 6 a 21 
d i a s e n t r e a i n f e c ç ã o e o i n í c i o d a 
glomerulonefrite, mas a latência pode se prolongar 
por até 6 semanas. Patógenos menos comuns incluem 
bactérias não estreptocócicas, vírus, parasitos, 
riquétsias e fungos. A endocardite bacteriana e a 
infecção da derivação ventriculoatrial são 
condições adicionais importantes nas quais ocorre 
o desenvolvimento de GNPI; as derivações 
ventriculoperitoneais são mais resistentes à 
infecção. O mecanismo da doença é desconhecido, 
mas acredita-se que os agentes microbianos se 
ligam à membrana basal glomerular e ativam 
primariamente a via alternada do complemento tanto 
diretamente quanto por interação com anticorpos 
circulantes, causando lesão glomerular, que pode 
ser focal ou difusa. Como alternativa, 
imunocomplexos circulantes podem se precipitar na 
membrana basal glomerular. 
• G L O M E R U L O N E F R I T E P Ó S -
ESTREPTOCÓCICA 
Ocorre após infeção com cepa nefritogênica de 
estreptococos β-hemolíticos do grupo A, se 
apresentando como uma glomerulonefrite endocapilar 
aguda que surge, geralmente, 2 a 6 semanas após 
quadro de piodermite ou 1 a 3 semanas após quadro 
de faringite. Costuma acometer mais crianças (6 a 
10 anos) do sexo masculino e adultos que 
apresentem outras comorbidades. A maioria dos 
casos é sub-clínico, sendo apenas 15% a parcela de 
pacientes que realmente manifesta a doença. Sua 
incidência em familiares e co-habitantes pode 
chegar a 40%. Suas principais manifestações 
clínicas são hematúria, cilindros hemáticos, 
piúria, edema, hipertensão e insuficiência 
oligúrica; sendo que 50% dos casos apresentam 
cefaleia, mal-estar, anorexia e dor nos flancos. 
Na biópsia, observa-se hipercelularidade de 
células mesangiais e endoteliais, infiltrados 
polimorfonuceares (exame feito apenas com história 
clínica diferente da esperada). Imunofluorescência 
apresenta depósitos granulares de imunoglobulinas 
e complemento subepiteliais. Os exames 
laboratoriais utilizam de marcadores de infecção 
pregressa, que são antiestreptolisina O (ASLO), 
anti-hialuronidase e antiestreptoquinases. O 
prognóstico da doença é em sua maioria bom, com 
remissão de sinais e sintomas após 2 a 3 semanas, 
sendo a sua resolução espontânea, com tratamento 
voltado para controle de hipertensão, edema e 
diálise se necessário. 
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A síndrome nefrítica tem início súbito e 
manifesta-se por oligúria, edema, 
hipertensão arterial, hematúria com 
cilindros hemáticos, proteinúria discreta 
ou moderada e retenção de produtos 
nitrogenados (azotemia). Ocorre ainda 
redução na taxa de filtração glomerular e 
na fração de filtração; o fluxo plasmático 
renal pode não se alterar, manter-se um 
Julia Franco Fernandes - 4˚ PERÍODO 
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pouco acima dos níveis normais ou sofrer 
queda, sempre menor do que a fração de 
filtração. As funções tubulares são 
normais ou pouco alteradas. Contudo, 
existe retenção de Na+ e água e, 
consequentemente, edema. No início ou 
durante sua evolução, podem faltar alguns 
desses elementos ou surgir certas 
complicações: insuficiência renal aguda, 
encefalopatia hipertensiva e edema 
pulmonar. As causas mais importantes de 
síndrome nefrítica são glomerulonefrites. 
Os sintomas primários incluem anorexia, 
mal-estar e urina espumosa causada pela 
alta concentração de proteínas. 
A retenção de líquidos pode causar 
▶ Dispneia (derrame pleural ou edema 
laríngeo); 
▶ Artralgia (hidrartrose); 
▶ Dor abdominal (ascite ou, em crianças, 
edema mesentérico); 
Podem surgir sinais correspondentes, 
incluindo edema e ascite. O edema pode 
obscurecer os sinais da perda muscular e 
causar linhas brancas paralelas nos leitos 
das unhas (linhas de Muehrcke). 
Outros sinais e sintomas são atribuíveis 
às várias complicações da síndrome 
nefrótica (ver tabela Complicações da 
síndrome nefrótica). 
• DIAGNÓSTICO 
- GRPR 
√ Insuficiência renal progressiva ao longo 
de semanas ou meses; 
√ Sedimento urinário nefrítico; 
√ Exames sorológicos; 
√ Níveis séricos do complemento; 
√ Biópsia renal; 
O diagnóstico é sugerido por lesão renal aguda em 
pacientes com hematúria e eritrócitos dismórficos 
ou cilindros hemáticos. Os exames incluem 
creatinina sérica, exame de urina, hemograma 
completo, testes sorológicos e biópsia renal. O 
diagnóstico habitualmente é feito pelos testes 
sorológicos e pela biópsia renal. 
A creatinina sérica está quase sempre elevada. 
O exame de urina mostra que hematúria sempre está 
presente, e cilindros hemáticos normalmente estão 
presentes. Sedimentos “telescópicos” (sedimento 
com múltiplos elementos, incluindo leucócitos, 
eritrócitos dismórficos e cilindros leucocitários, 
hemáticos, granulares, serosos e grandes) são 
comuns. 
No hemograma anemia sempre está presente, e 
leucocitose é comum. 
Os exames sorológicos devem incluir anticorpos 
anti-MBG (doença de anticorpos anti- MBG); 
anticorpos antiestreptolisina O, anticorpos anti- 
DNA ou crioglobulinas (GNRP por complexos 
i m u n i t á r i o s ) ; e t í t u l o s d e a n t i c o r p o 
citoplasmático antineutrófilo (ANCA) (GNRP pauci-
imune). 
A dosagem do complemento pode ser útil se houver 
suspeita de GNRP por imunocomplexos porque 
hipocomplementemia é comum. 
A biópsia renal precoce é essencial. A 
característica comum a todos os tipos de GNRP é a 
proliferação focal de células epiteliais 
glomerulares, algumas vezes entremeadas por 
numerosos neutrófilos, que formam uma massa 
celular em crescente (crescentes) que preenche o 
espaço de Bowman em > 50% dos glomérulos. O tufo 
glomerular geralmente aparece hipocelular e 
colapsado. Pode haver necrose no interior do tufo 
ou envolvendo o crescente, podendo ser a 
anormalidade mais proeminente. Nesses pacientes, 
devem-se pesquisar evidências histológicas de 
vasculite. 
O s r e s u l t a d o s d a m i c r o s c o p i a c o m 
imunofluorescência diferem para cada tipo: 
√ Na doença de anticorpos anti-MBG, a deposição linear 
ou em fita de IgG ao longo da MBG é mais proeminente e 
geralmente é acompanhada por deposição linear e algumas 
vezes granular de C3. 
√ Na GNRP por imunocomplexos, a imunofluorescência 
revela depósitos difusos mesangiais de IgG e C3, 
irregulares. 
√ Na GNRP pauci-imune, não são detectados coloração 
imunitária ou depósitos. Entretanto, há presença de 
fibrina nos crescentes, independentemente do padrão de 
fluorescência. 
√ Na GNRP de duplo anticorpo, há coloração linear da 
MBG. 
√ Na GNRP idiopática, alguns pacientes apresentam 
complexos imunitários e outros apresentam ausência de 
coloração imunitária e depósitos. 
- GRPR 
√ Evidência clínica de infecção recente; 
√ Exame de urina tipicamente mostrando 
eritrócitos dismórficos, cilindros 
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hemáticos, proteinúria, leucócitos e 
células tubulares renais; 
√ Geralmente, hipocomplementemia; 
Sugere-se glomerulonefrite pós-infecciosa 
estreptocócica pela história de faringite ou 
impetigo mais sintomas típicos de GNPI ou achados 
incidentais no exame de urina. A demonstração da 
hipocomplementemia é essencialmente confirmatória. 
São realizados examespara confirmar o diagnóstico 
dependendo dos achados clínicos. Anticorpos 
antiestreptolisina O, anti-hialuronidase e 
antidesoxirribonuclease (anti-DNAase) são 
comumente dosados. A creatinina e o complemento 
sérico (C3 e atividade de complemento hemolítica 
total) são também geralmente dosados; entretanto, 
em pacientes com resultados clínicos típicos, 
alguns testes podem ser omitidos. Algumas vezes, 
outros testes são realizados. A biópsia confirma o 
diagnóstico, mas raramente é necessária. 
O nível de anticorpo antiestreptolisina O, o exame 
mais comum de evidência laboratorial de infecção 
estreptocócica recente, eleva-se e permanece 
elevado por vários meses em cerca de 75% dos 
pacientes com faringites e em cerca de 50% dos 
pacientes com impetigo, mas é inespecífico. O 
teste para estreptozima, que adicionalmente mede o 
t í t u l o s d e a n t i - h i a l u r o n i d a s e , 
antidesoxirribonuclease e outros títulos detecta 
95% de faringite estreptocócica recente e 80% de 
infecções cutâneas. 
Exame de urina tipicamente mostra proteinúria (0,5 
a 2 g/m2/dia); eritrócitos dismórficos; leucócitos; 
células tubulares renais; e possivelmente 
cilindros de eritrócitos, de leucócitos e 
granulares. Uma correlação aleatória (spot) de 
proteína/creatinina urinárias normalmente está 
entre 0,2 e 2 (normal, < 0,2), mas pode às vezes 
estar no intervalo nefrótico (≥ 3). 
A creatinina sérica pode elevar-se rapidamente, 
mas geralmente o pico fica abaixo do nível que 
necessita de diálise. 
A atividade de C3 e a concentração de complemento 
hemolítico total (CH50) caem durante a doença 
ativa e retornam ao normal dentro de 6 a 8 semanas 
em 80% dos casos de GNPI; concentrações de C1q, C2 
e C4 são apenas minimamente reduzidas ou 
permanecem normais. Pode surgir crioglobulinemia e 
persistir por vários meses, ao passo que os 
complexos imunes circulantes são detectáveis por 
apenas algumas semanas. 
A biópsia mostra glomérulos aumentados e 
hipercelulares, inicialmente com infiltração 
neutrofílica e mais tardiamente com infiltração 
mononuclear. A hiperplasia de células epiteliais é 
uma característica comum inicial e transitória. 
Pode ocorrer microtrombose; se a lesão for grave, 
as alterações hemodinâmicas devido à proliferação 
celular e edema do glomérulo causam oligúria, às 
vezes acompanhada de crescentes epiteliais 
(formados dentro do espaço de Bowman por 
hiperplasia das células epiteliais). As células 
endoteliais e mesangiais se multiplicam e 
geralmente ocorre grande expansão por edema das 
regiões mesangiais, as quais contêm neutrófilos, 
células mortas, debris celulares e depósitos 
subepiteliais de material eletrodenso. 
A microscopia com imunofluorescência mostra 
deposição de imunocomplexos com IgG e complemento 
em um padrão granular. Na microscopia eletrônica, 
esses depósitos são semilunares ou em forma de 
corcunda localizados na área subepitelial. A 
presença desses depósitos e de pequenos depósitos 
subendoteliais e mesangiais inicia uma reação 
inflamatória mediada por complemento que causa 
lesão glomerular. O principal antígeno 
provavelmente é a cisteína proteinase de zimogênio 
exotoxina B (zimogênio/SPE B). 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
• INTRODUÇÃO 
O glomérulo consiste em um emaranhado 
capilar que, junto à cápsula de Bowman, 
forma a primeira porção do néfron: o 
corpúsculo renal. As doenças que acometem 
o g l o m é r u l o s ã o d e n o m i n a d a s d e 
glomerulopatias, podendo ser primárias ou 
secundárias. Elas podem ser agrupadas em 
diversas síndromes clínicas de acordo com 
suas manifestações, de modo que a 
diferenciação entre a causa sindrômica é 
identificada a partir do padrão de lesão 
glomerular. Dessa forma, a biópsia renal é 
vital no decorrer da história clínica e 
d i a g n ó s t i c a d a s g l o m e r u l o p a t i a s 
relacionadas à síndrome nefrótica. A 
síndrome nefrótica consiste no conjunto de 
doenças glomerulares relacionadas ao 
aumento de permeabilidade da membrana 
basal glomerular (MBG) às proteínas 
plasmáticas, levando à proteinúria (>3,5 
g/1,73m²/dia), e, consequentemente, à 
hipoalbuminemia e a edema. Outros achados 
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comuns nas enfermidades nefróticas são a 
hiperlipidemia e a hipercoagulabilidade 
(tromboembolismo). 
• EPIDEMIOLOGIA 
A epidemiologia da síndrome nefrótica 
varia de forma considerável de acordo com 
a glomerulopatia que a causa. De forma 
geral, considerando as etiologias mais 
importantes, pode-se dizer que a ordem 
d e c r e s c e n t e d e p r e v a l ê n c i a é : 
glomeruloesclerose segmental e focal 
(GESF), nefropatia membranosa (NM), doença 
por lesão mínima e glomerulonefrite 
membranoproliferativa (GNMP). 
• ETIOLOGIA 
A síndrome nefrótica ocorre em qualquer 
idade, mas é mais prevalente em crianças 
(primariamente, doença de lesões mínimas), 
na maioria das vezes entre os 1½ e 4 anos 
de idade. As síndromes necróticas 
congênitas surgem durante o primeiro ano 
de vida. Em idades mais jovens (< 8 anos), 
os meninos são mais afetados do que as 
meninas, mas ambos os sexos são igualmente 
afetados em idades mais velhas. As causas 
diferem de acordo com a idade e podem ser 
primárias ou secundárias. 
As causas primárias mais comuns são: 
▶ Doença de alteração mínima 
▶ Glomerulosclerose segmentar focal 
▶ Nefropatia membranosa 
As causas secundárias são responsáveis por 
<10% na infância, mas por >50% dos casos 
em adultos, mais comumente: 
▶ Nefropatia diabética 
▶ Pré-eclâmpsia 
A amiloidose é uma causa não reconhecida e 
responsável por 4% dos casos. 
Nefropatia associada ao HIV é um tipo de 
glomerulosclerose focal e segmentar que 
ocorre em pacientes com aids. 
• FISIOPATOLOGIA 
A proteinúria decorre de alterações das 
células endoteliais dos capilares, 
membrana basal glomerular, ou podócitos, 
que normalmente filtram as proteínas 
séricas seletivamente de acordo com o 
tamanho e a carga. O mecanismo da lesão 
dessas estruturas é desconhecido nas 
doenças glomerulares primárias ou 
secundárias, mas as evidências sugerem que 
as células T regulam positivamente um 
fator de permeabilidade circulante ou 
negativamente um fator inibidor de 
permeabilidade em resposta a imunógenos e 
citoquinas não identificados. Outros 
possíveis fatores incluem defeitos 
hereditários em proteínas que fazem parte 
integral dos diafragmas divisores do 
glomérulo, ativação do complemento 
provocando a lesão de células epiteliais 
glomerulares e a perda dos grupos 
carregados negativamente ligados a 
proteínas da MBG e células epiteliais 
glomerulares. 
• FISIOPATOLOGIA 
No que concerne à proteinúria, as teorias 
mais antigas referiam-se a alterações 
elétricas na MBG como as mais prováveis 
responsáveis pela filtração aumentada de 
proteínas. Hoje, artigos mais recentes 
destacam a importâncias dos podócitos 
enquanto barreiras anátomo-celulares 
i m p o r t a n t e s n a p a s s a g e m d e s s a s 
macromoléculas do sangue para os túbulos 
renais. Novos estudos também descrevem um 
fator genético importante para o 
desenvolvimento da proteinúria: a ausência 
do gene NPHS1, que codifica uma proteína 
denominada nefrina, responsável pela 
adesão celular interpodocitária. A 
hipoalbuminemia ocorre como consequência 
direta da proteinúria – se mais proteínas 
estão sendo excretadas do corpo e se a 
albumina é a proteína mais abundante no 
plasma, logo os níveis de albumina estarão 
reduzidos. O edema ocorre por dois 
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mecanismos. O primeiro (underfill) se 
relaciona à hipoalbuminemia, uma vez que 
essa manifestação leva à redução da 
pressão oncótica do sangue, uma das forças 
que se opõem à passagem de líquido do 
espaço intravascular para o interstício. O 
outro mecanismo proposto (overfill) se 
refere à hiperatividade dos túbulos renais 
na reabsorção de sódio e água, levando a 
um quadro de hipervolemia. O aumento do 
volume circulante, então, aumenta a 
pressão hidrostática dos vasos sanguíneos,promovendo edema. A hiperlipidemia é uma 
resposta à proteinúria. A redução dos 
níveis de pressão oncótica estimula a 
p r o t e ç ã o d e l i p o p r o t e í n a s p e l o s 
hepatócitos por um mecanismo desconhecido. 
Nota-se um aumento acentuado do colesterol 
circulante, em especial das lipoproteínas 
de baixa densidade (LDL). Outros dois 
mecanismos sugeridos são o decréscimo no 
catabolismo da VLDL e a diminuição da 
atividade dos receptores de LDL. Ressalta-
se que esses mecanismos podem atuar em 
c o n j u n t o , n ã o s e n d o m u t u a m e n t e 
excludentes. A hipercoagulabilidade se 
relaciona, também, à proteinúria, posto 
que ela promove o predomínio de fatores 
pró-coagulantes em detrimento dos 
fibrinolíticos. São perceptíveis o aumento 
dos níveis de fatores V, VII e VIII, 
hiperfibrinognemia, redução dos níveis de 
antitrombina III e proteína S, dentre 
outros. Nota-se, também, um aumento do 
número de plaquetas e de sua agregação. Os 
principais quadros clínicos relacionados á 
síndrome nefrótica são: podocitopatias 
(glomeruloesclerose segmentar e focal – 
GESF –, doença de lesão mínima – DLM – e 
outras), glomerulopatia membranosa e 
glomerulonefrite membranoproliferativa. A 
seguir, descreveremos cada uma delas, bem 
como seus métodos diagnósticos e condutas 
terapêuticas. 
• PODOCITOPATIAS(DLM E GESF) 
As podocitopatias são aquelas que afetam o 
complexo podócito-membrana de fenda. Podem ser 
oriundas da ordem genética, ambiental ou 
idiopática. Elas decorrem de alterações da 
permeabilidade do glomérulo à albumina, levando à 
proteinúria. Outras manifestações vistas são a 
dislipidemia, o edema e a hipertensão arterial. 
Tratando-se de podocitopatias, o que difere a 
doença por lesão mínima (DLM) da GESF? A DLM se 
caracteriza pela redução da carga negativa da 
barreira de filtração glomerular e é cerca de 
quatro vezes mais prevalente em crianças com menos 
de 16 nos do que em adultos, com pico de 
incidência dos 2 aos 6 anos. A cada 8 crianças 
acometidas por DLM, 7 são do sexo masculino. Ela 
pode ser idiopática ou genética, estando associada 
a infecções respiratórias, neoplasias e 
medicamentos (AINEs e lítio). Achados possíveis 
são edema de MMII com cacifo, fácies nefrótica, 
hipertensão (30% dos casos) e hematúria 
microscópica (20%). Histologicamente, não existem 
alterações à microscopia óptica; à eletrônica, vê-
se MBG normal com união dos pedicelos 
podocitários. O tratamento é feito à base de 
corticoides. As taxas de remissão da doença após o 
tratamento são altas, porém as de recidivas também 
são frequentes (embora menos). Há risco de 
indivíduos recidivos se tornarem córtico-
dependentes; nesses casos, utiliza-se um agente 
alquilante, como a ciclosporina em doses baixas. 
A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é 
uma das principais causas de síndrome nefrótica, 
s e n d o u m a d a s f o r m a s m a i s c o m u n s d e 
glomerulopatias entre adultos (20 a 25%). Acomete 
mais a população da cor negra. Pode ser idiopática 
ou genética. Um paciente com GESF apresenta 
frequentemente, além de proteinúria e edema, 
hipertensão e hematúria (apesar de não ser uma 
manifestação nefrótica), evoluindo com perda de 
função renal. Testes sorológicos e níveis séricos 
de complemento encontram-se na faixa de 
normalidade. A remissão espontânea é incomum. À 
microscopia óptica, nota-se segmentos capilares 
com sinéquias ou hialinizados, evoluindo para uma 
esclerose generalizada. Achados comuns nos 
glomérulos são o aumento da matriz mesangial, 
hipercelularidade, colapso de alça capilar, 
depósito de proteínas e aderência à cápsula de 
Bowman. A melhor conduta terapêutica, no momento, 
é a corticoterapia prolongada em dose plena por 
dezesseis semanas com conseguinte redução 
progressiva da posologia. 
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• NEFROPATIA MEMBRANOSA(NM) 
A NM é a principal glomerulopatia nefrótica que 
acomete a população da cor branca, do sexo 
masculina e da faixa etária entre 45 e 50 anos. 
Ela é predominantemente de caráter idiopático (60 
a 80% dos casos), mas pode ocorrer em associação a 
quadros de infecções (notoriamente sífilis, HBV e 
HCV), LES, medicações (sais de ouro) e certos 
tumores sólidos. Clinicamente, a proteinúria da NM 
varia de 5 a 10 g/dia. Manifestações comuns 
incluem disfunção renal, hipertensão arterial e 
hematúria microscópica (principalmente em 
crianças). Os índices de remissão são 
moderadamente elevados, mas cerca de um quarto dos 
pacientes evolui para insuficiência renal em até 
duas décadas. Uma complicação comum da NM é a 
trombofilia, que se manifesta comumente como 
trombose de veia renal ou embolia pulmonar. A 
lesão é, basicamente, restrita à MBG. 
Anátomopatologicamente, costuma-se classificar a 
NM em estágios (I a IV). No estágio I, vê-se 
glomérulos normais na microscopia óptica (MO) e 
depósito de imunocomplexos na imunofluorescência 
(IF); no estágio II, encontra-se o mesmo na IF, 
porém a MO já mostra a formação de espículas 
enegrecidas em resposta ao depósito de 
imunocomplexos. No estágio III, esses depósitos 
são integrados à MBG, visível tanto em MO quanto 
em IF. No estágio IV, nota-se, um espessamento 
difuso e homogêneo da MBG à microscopia óptica; a 
IF é negativa ou fracamente positiva. Fatores 
associados a um pior prognóstico de NM são: idade 
avançada, sexo masculino, síndrome nefrótica 
persistente, HAS, redução da taxa de filtração 
glomerular (TFG) e lesão tubulointersticial 
associada. O tratamento mais indicado é a terapia 
com corticoides. 
• G L O M E R U L O N E F R I T E 
MEMBRANOPROLIFERATIVA(GNMP) 
A GNMP se caracteriza por alteração da capacidade 
proliferativa mesangial com inflamação da alça 
capilar. Ela acomete mais pessoas jovens (menos de 
30 anos – 70% dos casos) e mulheres (discreto 
predomínio – 52 a 58% dos casos). Apesar de poder 
se manifestar como síndrome nefrítica, a forma 
nefrótica é amplamente mais comum. Achados comuns 
são proteinúria assintomática, hipertensão 
arterial (95% dos casos) e redução da TFG (40 a 
60% dos pacientes).Nota-se uma redução persistente 
d o s n í v e i s s é r i c o s d e c o m p l e m e n t o 
(hipocomplementemia), principalmente pela queda de 
C3. Esse é um achado importantíssimo para o 
diagnóstico diferencial, já que DLM, GESF e NM 
possuem níveis normais de complemento. 
Anátomo-patologicamente, costuma-se classificá-la 
em tipos I, II e III. No tipo I, vê-se 
hipercelularidade mesangial com expansão da matriz 
e duplicação da MBG à microscopia óptica (MO) e 
d e p ó s i t o s i m u n e s s u b e n d o t e l i a i s à 
imunofluorescência (IF). O tipo II corresponde à 
doença de depósitos densos. O tipo III, à MO, 
caracteriza-se por proliferação celular e 
duplicação de alças capilares (depósitos 
subendoteliais da GNMP tipo I + espessamento da 
MBG e formação de espículas). À IF, o tipo III 
mostra depósitos granulares difusos de C3, IgE e 
IgM no mesângio e nas alças capilares. 
Fatores associados a um pior prognóstico são a 
presença de crescentes, manifestação nefrótica, 
i n s u f i c i ê n c i a r e n a l , H A S e l e s ã o 
tubulointersticial. O tratamento inespecífico 
envolve iECA + ARA-II (estabilizar proteinúria > 
1,0 g/dia e PA < 130×80 mmHg). O tratamento 
específico com corticoesteroides, até o momento, 
mostrou-se efetivo apenas em crianças. 
• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sintomas primários incluem anorexia, 
mal-estar e urina espumosa causada pela 
alta concentração de proteínas. A retenção 
de líquidos pode causar: 
√ Dispneia (derrame pleural ou 
edema laríngeo); 
√ Artralgia (hidrartrose); 
√ Dor abdominal (ascite ou, em 
crianças, edema mesentérico); 
Podem surgir sinais correspondentes, 
incluindo edema e ascite. O edema pode 
obscurecer os sinais da perda muscular e 
causar linhas brancas paralelas nos leitos 
das unhas (linhas de Muehrcke). Outros 
sinais e sintomas são atribuíveis às 
várias complicações da síndrome nefrótica. 
• DIAGNÓSTICO 
√ Relação proteína/creatinina≥ 3 em 
amostra aleatória de urina ou proteinúria 
≥ 3 g/24 h; 
√ Testes sorológicos e biópsia renal, a 
não ser que a causa seja clinicamente 
evidente; 
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Suspeita-se do diagnóstico em pacientes 
com edema e proteinúria no exame de urina, 
confirmado pela dosagem de proteínas 
urinárias em 24 h. A causa pode ser 
sugerida pela história clínica (p. ex., 
lúpus eritematoso sistêmico, pré-
eclâmpsia, câncer); quando a causa não é 
clara, indicam-se exames sorológicos 
adicionais e biópsia renal. 
- EXAME DE URINA: 
O achado de proteinúria significativa (3 g de 
proteína em uma amostra de urina de 24 h) é 
diagnóstico (excreção normal < 150 mg/dia). 
Alternativamente, a relação proteína/creatinina em 
uma amostra aleatória de urina estima as gramas de 
proteína/1,73 m2 de superfície corpórea em uma 
amostra de 24 h (p. ex., valores de 40 mg de 
proteína/dL e 10 mg de creatinina/dL [884 
micromol/L] em uma amostra de urina aleatória são 
equivalentes ao encontro de 4 g/1,73 m2 em uma 
amostra de 24 h). A utilização de amostra pontual 
de urina para determinação da relação proteína/
creatinina pode ser menos confiável quando a 
excreção de creatinina for extremamente alta (p. 
ex., durante treinamento atlético) ou baixa (p. 
ex., caquexia). Entretanto, esses cálculos 
baseados em amostras aleatórias geralmente são 
preferíveis ao da coleta de 24 h, porque a coleta 
aleatória é mais conveniente e menos tendente a 
erro (p. ex., devido à falta de adesão); testes 
mais convenientes facilitam o monitoramento das 
mudanças que ocorrem durante o tratamento. Além da 
proteinúria, o exame de urina pode demonstrar 
cilindros (hialinos, granulares, gordurosos, 
serosos ou de células epiteliais). Lipidúria, a 
presença de lipídios livres ou lipídios dentro das 
células tubulares (corpos de gordura ovais), 
dentro de cilindros (cilindros gordurosos), ou 
como glóbulos livres, sugere uma doença glomerular 
que causa síndrome nefrótica. O colesterol 
urinário pode ser detectado pela microscopia 
simples e demonstra um padrão de cruz de malta sob 
luz polarizada; a coloração com Sudan deve ser 
utilizada para demonstrar a presença de 
triglicerídios. 
- EXAMES ADCIONAIS NA SÍNDROME NEFRÓTICA: 
Os testes auxiliares ajudam a caracterizar a 
gravidade e as complicações: 
√ As concentrações de ureia e creatinina 
variam de acordo com o grau de disfunção 
renal; 
√ A albumina sérica geralmente é < 2,5 g/
dL (25 g/L); 
√ As concentrações totais de colesterol e 
triglicerídios estão tipicamente elevadas; 
Rotineiramente, não é necessário dosar as 
concentrações de alfa e gamaglobulinas, 
imunoglobulinas, proteínas ligadoras de hormônios, 
ceruloplasmina, transferrina e componentes do 
complemento, mas também seus níveis podem estar 
baixos. 
- EXAMES PARA CAUSAS SECUNDÁRIAS DA 
SÍNDROME NEFRÓTICA: 
O papel dos testes para causas secundárias da 
síndrome nefrótica (ver tabela Causas da síndrome 
nefrótica) é controverso porque o resultado pode 
ser mínimo. Os exames são mais bem escolhidos 
conforme indicados pelo quadro clínico. Os exames 
podem incluir: 
 
√ Glicose sérica e hemoglobina glicosilada 
(HbA1C); 
√ Anticorpos antinucleares; 
√ Exames sorológicos para hepatite B e C; 
√ Eletroforese de proteínas sérica e 
urinária; 
√ Crioglobulinas; 
√ Fator reumatoide; 
√ Teste sorológico para sífilis (p. ex., 
reagina plasmática rápida); 
√ Testes anti-HIV; 
√ Níveis de complemento (C3, C4); 
Os resultados dos exames podem alterar o 
tratamento e evitar a necessidade de biópsia. Por 
exemplo, a demonstração de crioglobulinas sugere 
crioglobulinemia mista (p. ex., de doenças 
inflamatórias crônicas como lúpus eritematoso 
sistêmico, síndrome de Sjögren, ou infecção pelo 
vírus da hepatite C), ao passo que a demonstração 
de proteínas monoclonais ou eletroforese de 
proteínas séricas ou urinárias sugere gamopatia 
monoclonal (p. ex., mieloma múltiplo), em especial 
nos pacientes > 50 anos de idade que têm anemia.