Cinesioterapia I - Equilíbrio

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Equilíbrio
Prof. Ma. Karina A. M. Utida
Fisioterapeuta – UFMS
Residência Multiprofissional em Cuidados
Continuados Integrados – UFMS
Mestrado em Saúde e Desenvolvimento da Região
Centro-Oeste – UFMS
Definição
“Equilíbrio ou estabilidade postural é um termo genérico 
usado para descrever o processo dinâmico por meio do 
qual a posição do corpo mantém-se estabilizada.”
• Equilíbrio significa que o corpo está em repouso (equilíbrio
estático) ou
• Estabilizado em movimento (equilíbrio dinâmico)
Centro de massa = ponto que corresponde ao centro da massa
corporal total e é onde o corpo se encontra em perfeito equilíbrio.
É determinado pela média ponderada do centro de massa de cada
segmento do corpo.
Centro de gravidade = refere-se à projeção vertical do centro de
massa até o solo. No ser humano adulto, está +/- à frente do nível
de S2.
Base de apoio = perímetro da área de contato entre o corpo e sua
superfície de apoio. Quanto maior, mais estabilidade.
Conceitos
Limite de estabilidade = fronteiras até onde a pessoa pode
oscilar, mantendo o equilíbrio, sem mudar a base de apoio.
Controle do equilíbrio
Sistemas sensoriais e controle 
de equilíbrio
Estes sistemas são combinados de forma imperceptível para
produzir nosso senso de orientação e movimento.
No caso do comprometimento de um dos sistemas, ocorre o
processo adaptativo de organização sensorial.
CONTROLE 
DO 
EQUILÍBRIO
Sistema 
visual
Sistema 
somatos-
sensorial
Sistema 
vestibular
Input: 
- Posição da cabeça com relação ao ambiente
- Orientação da cabeça para manter os olhos nivelados
- Direção e velocidade dos movimentos da cabeça
Input: 
- Proprioceptivo: 
- Fusos musculares
- Órgão tendinoso de Golgi
- Mecanorreceptores da pele
Input: 
- Posição da cabeça com relação à gravidade e as 
forças da inércia
Tipos de controle do 
equilíbrio
• Equilíbrio estático
- Manter uma posição antigravitacional estável em
repouso
• Equilíbrio dinâmico
- Estabilizar o corpo quando a superfície de apoio está em
movimento ou quando o corpo está se movendo
• Reações posturais automáticas
- Manter o equilíbrio em resposta a perturbações externas
inesperadas
Estratégias primárias para recuperar o equilíbrio
• Para manter o equilíbrio, o corpo precisa ajustar continuamente sua posição no espaço, de modo que o
CM da pessoa fique em cima da BA ou para trazer o CM de volta para a posição após uma perturbação.
• O SNC usa três sistemas de movimento para recuperar o equilíbrio – reflexo, automático e voluntário
• Estratégias de tornozelo, de quadril e do passo:
Estratégia do tornozelo (plano anteroposterior)
• Pequenas perturbações, superfície firme e ampla
Estratégia de transferência de peso (plano lateral)
• Perturbações médio-laterais
Estratégia de suspensão
• Quando uma pessoa abaixa rapidamente o CM flexionando 
os joelhos, tornozelo e quadris
Estratégias motoras para o controle do equilíbrio
Estratégias motoras para o controle do equilíbrio
Estratégia de quadril
• Perturbações externas rápidas e/ou amplas. 
• F ou E rápida do quadril para mover o CM dentro da BA
Estratégia do passo
• Força intensa desloca o CM além dos limites de estabilidade. 
• Tropeço*
estratégias combinadas
*Importância de variar a tarefa e o ambiente para que o paciente desenvolva estratégias de movimento 
em situações diferentes
Limite de estabilidade = fronteiras até 
onde a pessoa pode oscilar, mantendo 
o equilíbrio, sem mudar a base de 
apoio.
Controle do equilíbrio sob condições variadas
Mesmo que tranquilamente em bipedestação, o corpo oscila como
um pêndulo invertido em torno da articulação do tornozelo
• Meta: manter o CM dentro da BA
• Estratégia de tornozelo: músculos do tornozelo são ativados de
forma automática e seletiva, além de estabilizadores da pelve e
coluna
• Quanto ↑ o alinhamento corporal, ↓ o gasto energético
Controle do equilíbrio sob condições variadas
Em bipedestação com perturbações, a princípio, desencadeia
contrações musculares reflexas intensas
• Internas – resposta antecipatória
• Externas – resposta reativa
Com a repetição das perturbações – efeito de aprendizagem e
menor resposta muscular antecipatória
Considerações sobre o equilíbrio durante o 
levantamento de cargas
Um meio comum de desafiar o equilíbrio no dia a dia é levantar uma caixa ou outros objetos
grandes do chão. Isso pode resultar em queda, escorregão ou lesão da coluna vertebral.
O SNC estima a quantidade de massa e velocidade para levantar a carga com base na experiência
prévia com a carga ou outros objetos com propriedades físicas similares.
Quando se espera uma carga pesada, as pessoas tendem a flexionar mais seus quadris e joelhos e
transferir mais seu peso para trás do que quando esperam uma carga leve.
Considerações sobre o equilíbrio durante o 
levantamento de cargas
E quando ocorre a perda de equilíbrio?
Quando as pessoas superestimam ou subestimam o peso da carga.
TOMBO PARA TRÁS TOMBO PARA FRENTE
Considerações sobre o equilíbrio durante o 
levantamento de cargas
• Estilo de levantamento
Levantar o objeto com os joelhos dobrados acarreta maior perda
de equilíbrio, comparado aos joelhos estendidos.
• Instruções de levantamento
Recomendações “antigas”. Sem evidências muito conclusivas.
Quando a carga não estiver entre as pernas, avaliar outras
variáveis...
Faz mais sentido na saúde do trabalhador
Recomendação
• Manter a coluna vertebral em posição neutra
• Levantar a carga lentamente, otimizar a posição horizontal e
vertical da carga, evitando levantamentos assimétricos
• Reduzir o peso da carga
Evitar torções ao pegar objetos
Comprometimento do equilíbrio
EQULÍBRIO
IMPULSO SENSORIAL
GERAÇÃO DA RESPOSTA MOTORAINTEGRAÇÃO SENSÓRIO- MOTORA
• Déficits proprioceptivos – lesões 
musculoesqueléticas
• ↓ atividade somatossensorial por 
polineuropatias periféricas e diabetes
• Perda visual ou déficit na acuidade 
visual, na visão no campo periférico
• Lesão no sistema vestibular – infecções 
trauma, envelhecimento → vertigem
• Danos nos gânglios da base, no 
cerebelo ou na área motora suplementar
• Doença de Parkinson, trauma, AVC
• Comprometimentos do sistema 
musculoesquelético e neuromuscular
• Restrições de ADM, impedindo a resposta
• Presença de dor
Déficits com o envelhecimento
• Quedas em idosos e suas consequências
• Interação complexa de múltiplos fatores de risco
• Declínio dos sistemas sensoriais e no processamento das informações
• Comprometimento nos ajustes posturais antecipatórios antes de
movimentos voluntários
• Medo de cair: percepção de limite da estabilidade menor do que
realmente é → alterações da marcha: ↓ tamanho da passada, velocidade...
• Histórico de quedas
Comprometimento do equilíbrio
Déficits decorrentes do uso de medicamentos
• Aumento do risco de quedas – 4 ou mais medicamentos
• Hipnóticos, sedativos, antidepressivos tricíclicos, tranquilizantes, anti-
hipertensivos
• Vertigem e demais efeitos colaterais
Comprometimento do equilíbrio
Tratamento do equilíbrio comprometido
AVALIAÇÃO
HISTÓRIA DE 
QUEDA
TESTES E 
OBSERVAÇÕES
IMPULSOS 
SENSORIAIS
AVALIAÇÃO DO 
AMBIENTE
- Episódios súbitos ou graduais
- Frequência
- Direção
- Atividade, tontura, vertigem, medicações em
uso
- Comprometimentos nos impulsos sensoriais
(propriocepção, visão, sistema vestibular)
- Comprometimentos no processamento sensorial
(integração sensório-motora, controle do equilíbrio
antecipatório e reativo)
- Comprometimentos biomecânicos
- Quantificar o impacto dos
déficits
- Determinar ameaças que aumentam o risco
de queda
Exame e avaliação do equilíbrio comprometido
Fatores ambientais e de saúde
• Pouca visão – orientar medidas simples, como manter a
regularidade das consultas oftalmológicas, utilizar óculos e chapéu
para proteger da luz solar, ascender as luzes ao andar pela casa a
noite...
• Perda sensorial – cuidado extra ao caminhar em solo macio ou
irregular, usar bengala, calçadosfirmes de borracha com saltos
baixos, se necessário; manter consultas médicas em dia...
• Uso de medicamentos, como sedativos – tomar precauções extras
ao levantar para ir ao banheiro
Testes de equilíbrio estático
• Testes de equilíbrio estático: Romberg, Romberg sensibilizado, teste de equilíbrio unipodal, stork stand
test.
• Testes de equilíbrio dinâmico: teste de sentar e levantar 5 vezes
• Testes de controle postural antecipatório: teste de alcance funcional, star excursion balance test
• Testes de controle postural reativo: push and release test, pull test
• Testes funcionais: TUG, escala de equilíbrio de Berg
Teste de Romberg e Romberg sensibilizado
Objetivo: Avaliar possíveis alterações no equilíbrio estático – quando o corpo está em pé e em repouso, onde possui ligação
direta com a coluna dorsal da medula espinhal.
População para a qual é indicado: Público em geral.
Teste de Romberg: No teste, o paciente é instruído a permanecer na posição ortostática, com os pés unidos e os braços ao
longo do corpo, durante 1 minuto, inicialmente com os olhos abertos e posteriormente com os olhos fechados. A perda do
equilíbrio caracteriza a positividade do teste.
Romberg sensibilizado: O teste, é realizado de forma semelhante ao Teste de Romberg com diferença de ser realizado com um
pé à frente do outro em linha reta.
*A posição dos braços não é padronizada*
Objetivo: examinar o equilíbrio estático, utilizado para separar idosos em potencial de queda e idosos sem
potencial de queda, além de ser utilizado para examinar a força na musculatura dos membros inferiores.
O indivíduo equilibra-se em uma perna só com os olhos abertos sem apoio por 30 segundos (depois repetir com
os olhos fechados). Se este consegue ficar por 30 segundos tem baixo risco de queda por alta sensibilidade.
*A posição dos braços não é padronizada, nem a posição de levantamento dos pés*
Critérios para interromper o teste↓
Teste de apoio unipodal
Stork Balance Stand Test
Objetivo do teste: avaliar a capacidade do paciente em manter o equilíbrio em
uma posição estática.
População para a qual é indicado o teste: atletas
- Paciente em pé com as mãos nos quadris;
- Levantar a perna direita e colocar a planta do pé direito contra a lateral do
joelho esquerdo;
- Levantar o calcanhar do chão para se equilibrar na ponta do pé; começar a
cronometrar assim que seu calcanhar se levantar do chão. Parar o
cronômetro quando tocar o chão;
- Descansar alguns minutos e repita os mesmos passos com a perna esquerda.
Interromper o teste caso: 
▪ as mãos saem dos quadris
▪ o pé de apoio gira ou move-se em qualquer direção
▪ o pé sem apoio perde contato com o joelho.
▪ o calcanhar do pé de apoio toca o chão.
https://drive.google.com/open?id=13uRj6T76qZQWymUPPmjCUWgPZuMNEq5T&authuser=1
Teste de sentar-levantar cinco vezes
Objetivo: Avaliar a capacidade de sentar-levantar.
O TSLCV mede o tempo gasto para levantar-se cinco vezes, o mais
rapidamente possível, a partir de uma posição sentada.
Pesquisadores descreveram seu uso como medida para força dos
membros inferiores, controle do equilíbrio, risco de queda e
capacidade para exercícios. Público - alvo: Qualquer pessoa.
→ Paciente com os braços cruzados no tórax, levanta e senta o
mais rápido possível, cinco vezes consecutivas. Registrar o tempo.
*>15s prediz quedas recorrentes em idosos.
Teste de alcance funcional
Objetivo do teste: avalia a estabilidade de um paciente medindo a distância máxima que um indivíduo pode
alcançar para a frente enquanto está em uma posição fixa.
Avalia se o idoso apresenta grandes riscos de quedas e condições do equilíbrio, avaliando o limite de
estabilidade anterior.
População para a qual é indicado(a) o teste/escala: público em geral.
- O paciente é instruído a ficar perto, mas não tocar, uma parede e posicionar o braço que está mais perto
da parede a 90º de flexão de ombro com o punho fechado
- O terapeuta registra a posição inicial na 3ª cabeça metacarpal
- Instrua o paciente a “chegar o mais longe que puder sem dar um passo”
- A localização do 3º metacarpo é registrada
- A diferença entre a posição inicial e final é a distância de alcance, geralmente medida em polegadas
- O teste permite cinco ensaios totais: dois ensaios práticos, seguido de três testes de “teste”.
- A distância dos últimos três ensaios são médias para obter a pontuação do paciente
Star Excursion Balance Test
Objetivo: fazer a avaliação do controle neuromuscular (...) que determina os
déficits proprioceptivos, equilíbrio postural, a integridade dos sistemas de
proteção corporal e a evolução do paciente em sua reabilitação. Ele tem sido
utilizado para medir o desempenho físico,comparar a capacidade de equilíbrio
entre diferentes esportes e identificar indivíduos com instabilidade crônica do
tornozelo.
População: Atletas.
Os participantes realizaram o SEBT em pé no meio de uma grade de teste com
tiras de fita colocadas em ângulos de 45°, alcançando um pé o mais longe
possível nas diferentes linhas da grade e retornando à posição inicial.
O teste deve ser feito descalço ou com meias e mantendo as mãos nos quadris,
o participante fez um esforço para alcançar o máximo possível o membro ao
longo de cada fita métrica.
“An average of the 3 trials for each direction was used for analysis.”
Push and release test
Objetivo: Avaliar a instabilidade postural do paciente de forma a identificar um comprometimento do equilíbrio evitando possíveis quedas.
População indicada: Adultos (18 - 64) e Idosos (65+). Utilizado para diagnóstico do mal de Parkinson e em reabilitações neurológicas.
1 - O paciente fica relaxado em uma posição confortável, de preferência em pé.
2 - Terapeuta/Examinador fica posicionado logo atrás do paciente.
3 - Terapeuta/Examinador instrui o paciente a fazer o que for necessário para recuperar o seu equilíbrio, podendo realizar passos para trás até
conseguir.
4 - O paciente “empurra” para trás as mãos do Terapeuta/Examinador, sendo que as mãos do mesmo estão em contato com a escápula do
paciente, e o Terapeuta/Examinador irá fletir seu cotovelo de forma a suportar o peso do paciente.
5 - Se o paciente não possui força o suficiente para empurrar as mãos do Terapeuta, pode-se utilizar a inclinação passiva, o que permite
aumentar a confiabilidade e retirar a variação da realização do teste.
6 - Quando os ombros e quadril do paciente se movem para uma posição estável logo atrás dos calcanhares, o terapeuta deve rapidamente
retirar suas mãos das escápulas do paciente, fazendo com que ele realize um passo para trás para recuperar o seu equilíbrio.
7 - O paciente tem que executar o passo de forma adequada. O passo é apenas contada se o paciente realiza ele mantendo o equilíbrio sem
reorientar os pés.
8 - o tempo de soltar as mãos do paciente deve variar, visto que ele pode antecipar sua liberação, fazendo o teste perder sua confiabilidade.
Push and release test
Timed up and go test
Objetivo: O teste Timed Up and Go (TUG) avalia mobilidade, equilíbrio, capacidade de caminhar e risco de queda
em adultos mais velhos.
Público alvo: Idosos, Distúrbios vestibulares, Osteoartrite, Derrame, Mal de Parkinson, Lesões na coluna, Lesão
cerebral, Doença de Alzheimer e demência progressiva.
O paciente inicia o teste sentado em uma cadeira, com encosto e braços relaxados sobre as coxas. Quando o teste
começar, o paciente levanta, caminha por 3 metros, gira parado na zona demarcada e retorna à posição sentado e
o fisioterapeuta cronometra a execução do teste.
Os Guidelines do National Institute of Clinical Evidence (RAWLINS, CULYER, 2004) indica a avaliação em 4
categorias em relação ao tempo:
1. Até 10 segundos – desempenho normal para adultos saudáveis. Baixo risco de quedas;
2. Entre 11 e 20 segundos – Normal para idosos frágeis ou com debilidade, mas que se mantêm independentes
na maioria das atividades de vida diária. Baixo risco de quedas;
3. Entre 21 e 29 segundos – Avaliação funcional obrigatória.Indicado abordagem específica para a prevenção de
queda. Risco de quedas moderado;
4. Maior ou igual a 30 segundos – Avaliação funcional obrigatória. Indicado abordagem específica para a
prevenção de queda. Alto risco para quedas.
Vídeo
Escala de equilíbrio de Berg
Instrumento validado, utilizado na avaliação funcional do equilíbrio estático e
dinâmico
Indicação: Idosos, pacientes com esclerose múltipla, parkinson e vítimas de AVC
É aplicada uma escala de 14 tarefas com 5 possíveis resultados que variam de 0-4:
Zero - incapaz de realizar a tarefa
Quatro - realiza a tarefa independente
⁃ O score total pode variar entre 0-56 pontos
⁃ A cada tarefa o terapeuta deve instruir oralmente o paciente Interpretação de
resultados
⁃ 0-36 indica 100% de risco de queda
⁃ 37-44 locomoção segura mas, com indicação de assistência ou com auxiliares para
marcha
⁃ 45-56 não possui risco de queda
Objetivo: avaliar o equilíbrio e as anormalidades da
marcha.
População para a qual é indicado(a) o teste: publico em
geral
Consiste de 16 itens, em que 9 são para o equilíbrio do
corpo e 7 para a marcha.
A contagem para cada exercício varia de 0 a 1 ou de 0 a 2,
com uma contagem mais baixa que indica uma habilidade
física mais pobre.
A pontuação máxima é de 12 pontos para a marcha, de 16
para o equilíbrio do corpo e de 28 para a total.
Índice de Tinetti
Treinamento do equilíbrio
1. Controle estático do equilíbrio
2. Controle dinâmico do equilíbrio
3. Controle antecipatório do equilíbrio
4. Controle reativo do equilíbrio