ITU infecção do trato urinário

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Thaís Silva – caso 8. MEDICINA 3º SEMESTRE 2020 
 
 Infecção do trato urinário 
 
 Sexo masculino, 18 anos 
 QP: Dor nas costas e ao urinar há 2 dias 
 Dor em flanco direito de forte intensidade, com irradiação para o dorso e para região suprapúbica, com início há 2 dias. Apresenta náuseas, 
sem vômito, concomitante à dor. Refere quadro de disúria (desconforto ao urinar) que teve inicio prévio ao quadro da dor 
abdominal, mas não precisa o tempo. 
 A genitora que o acompanha refere que ele está recusando-se a ingerir água e comida há 3 meses, pois diz que podem estar 
envenenados, fazendo com que só aceite comer aquilo que ele mesmo compre e que seja em pacotes e água mineral (em 
pouca quantidade) 
 Pai já apresentou litíase renal e tem gota. Nega etilismo, tabagismo ou uso de drogas ilícitas 
 Giordano positivo 
Mecanismo de defesa do trato urinário 
As infecções do trato urinário ocorrem quando há 
falhas no mecanismo de defesa, esses mecanismos 
são: o sistema urinário (urina) e a imunidade de 
mucosa. 
 
 Urina: 
o A urina funciona como um mecanismo de 
defesa, seu pH ácido tornando um ambiente 
hostil para microrganismos elimina grupos de 
patógenos). Alguns conseguem sobreviver mas 
a maioria, não. 
o Osmolaridade elevada, ou seja, o 
microrganismo que conseguir chegar na bexiga 
tem uma tendência a perder água para a urina 
devido ao gradiente de concentração, o que 
vai levar a destruição de uma serie de 
microrganismos 
o Inibição da aderência, pela própria presença 
da urina. 
o Inibição das células uroteliais 
o O fluxo da urina, a eliminação da urina 
funciona como mecanismo de limpeza, ou 
seja, a partir do momento que o indivíduo 
urina, “lava” o caminho por onde passa, 
retirando células descamadas e 
microrganismos. 
 
Em homens a uretra é mais longa e em mulheres é 
mais curta. A maioria das infecções urinárias tem 
origem ascendente, ou seja, em microrganismos 
que estão presentes no meio externo. Então 
“lavar” esse caminho facilita, impedindo que o 
microrganismo “suba”. Por isso, é orientado que 
mulheres urinem após a relação sexual porque o 
atrito na região predispõe a aderência e 
penetração de microrganismos. 
 
 Imunidade de mucosa: 
o Secreção de citocinas e quimiocinas 
o Cobertura com mucopolissacarídeo que acaba 
dificultando a aderência de bactérias a parede da 
mucosa 
o Produção de IgA de mucosa 
o Secreção da prostática com zinco e com função 
bactericida (em homens). A uretra é mais extensa 
e isso dificulta a eliminação de cálculos mas 
também dificulta a penetração de microrganismos. 
 
Sinais de infecção 
 DISÚRIA: dor ao urinar, é resultado de uma 
inflamação aguda da bexiga. Se for em REGIÃO 
SUPRAPÚBICA, acontece devido ao espessamento 
da parede da bexiga que está inflamada. 
Lembrando que no processo de inflamação existe 
a infiltração de células inflamatórias e o edema 
(inchaço da parede da bexiga por causa da saída 
de líquido da parede do vaso). Esse edema e 
infiltrado inflamatório vão causar um 
espessamento da parede da bexiga, levando a um 
desconforto no momento da eliminação da urina 
porque para ela sair da bexiga, a bexiga precisa 
contrair (é um órgão oco que se distende para 
abrigar a quantidade de urina e no momento da 
eliminação, sofre um processo de contração 
causando dor, caso a bexiga esteja inflamada). 
 FREQUÊNCIA/ URGÊNCIA URINÁRIA: a bexiga é 
um órgão oco que tem uma capacidade de 
distensão e se contrai para eliminação da urina. 
Quando a parede esta inflamada está inchada/ 
espessa devido ao edema e inflamação, esse 
 
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inchaço dificulta o processo de distensão e 
contração o que reduz a capacidade de 
armazenamento da bexiga, ela vai armazenar um 
volume menor de liquido fazendo o individuo 
urinar mais. 
 HEMATÚRIA: É a saída de sangue completo 
(hemácias, hemoglobina, etc) na urina. Acontece 
caso a gente tenha a ruptura de pequenos vasos 
que também é resultado do processo inflamatório. 
Pode ser proveniente do rim, sendo resultado de uma 
lesão glomerular intensa o suficiente para 
comprometer a barreira de filtração permitindo a 
passagem de células ou pode ser um processo mais 
terminal como ruptura do vaso, lesão em ureter, 
bexiga ou uretra levando a ruptura do vaso e o sangue 
sai. A HEMOGLOBINÚRIA é a saída da hemoglobina, ou 
seja, teve a lise de hemácias com liberação de 
hemoglobina que acaba saindo junto com a urina, 
podendo ser também devido a uma lesão renal mas 
dessa vez mais branda. 
 MACIEZ SUPRAPÚBICA: Devido ao edema 
 CALAFRIOS E SUORES: Associados à febre 
principalmente quando os quadros envolvem 
bactérias. 
 Dor no flanco (flanco costovertebral): 
associado ao edema renal súbito. 
 Uretrite: Inflamação dentro da uretra. Então o 
indivíduo, além da disúria, terá uma dor de porção 
terminal, geralmente descrita como juma 
queimação muito intensa ao urinar 
 
Cistite 
o Inflamação da bexiga 
o Pode ser aguda ou crônica 
o Geralmente ocorre em pacientes hospitalizados, 
especialmente aqueles que tiverem uso de 
cateteres vesicais por longo tempo 
 
Características principais 
- frequência urinaria excessiva 
- dor ao urinar (disúria) 
-desconforto abdominal ou pélvico inferior 
 
Etiologia. 
o Bactérias coliformes: causa mais comum, 
principalmente E.coli, Proteus vulgaris, 
Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter spp. 
Presentes na microbiota intestinal, tem maior 
facilidade de chegar na região da uretra e bexiga 
devido a proximidade. 
o Tuberculose da bexiga raramente é vista no 
mundo ocidental e quase sempre acompanha a 
tuberculose renal 
o Cistite fúngica: associadas a pacientes 
imunossuprimidos 
o Cistite enfisematosa: Microrganismos/bacilos 
produtoras de gás, geralmente em pessoas com 
diabetes, podem produzir bolhas intersticiais 
características na lâmina própria da bexiga, 
causando espessamento 
o Esquistossomose é uma causa comum de cistite no 
norte da África e no Oriente médio, onde o 
Schistosoma é endêmico. Migração errática do 
ovo. 
o Cistite iatrogênica: Comum após radioterapia e 
quimioterapia 
- Cistite por radiação: Geralmente de 4 a 6 semanas 
após o tratamento com radiação dos tumores pélvicos, 
e é mais frequentemente vista em pacientes com 
câncer de útero, reto ou bexiga. 
- A inflamação da bexiga geralmente está associada à 
atipia das células epiteliais, que geralmente é 
transitória e não deve ser confundida com 
malignidade. Pode confundir com o surgimento de 
uma neoplasia maligna mas a atipia é transitória. 
- As consequências tardias da cistite por radiação 
incluem fibrose extensa, que pode ser transmural e 
incapacitante. Na maioria das vezes é transitório 
o Cistite induzida por drogas: Mais comum após o 
tratamento com ciclofosfamida, que tipicamente 
produz cistite hemorrágica. Outras drogas 
citotóxicas também podem causar cistite, mas a 
lesão é menos proeminente, essas drogas também 
induzem atipia citológica, que geralmente é 
transitória 
 
Patologia 
o Edema estromal (da parede da bexiga o que 
compromete a distensão), hemorragia e infiltrado 
neutrofílico de intensidade variável são típicos da 
cistite aguda e na crônica terá linfócitos e 
plasmócitos 
o No caso da cistite hemorrágica é mais comum ver 
Hemorragias petequiais focais da mucosa, que 
podem ficar somente na parede da mucosa, sem 
erosão da camada mais superficial e o sangue não 
entra em contato com a urina ou então pode sair 
 
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sangue levando a hematúria. Comum na cistite 
bacteriana aguda e nas diástases hemorrágicas 
(leucemia ou tratamento com fármacos 
citotóxicos) e a coagulação intravascular 
disseminada causam frequentemente cistite 
hemorrágica extensa. 
o A cistite aguda quando não se resolve está 
associada de maneira espontânea ou com 
tratamento,evolui para a cistite crônica, incluindo 
um infiltrado principalmente de linfócitos e 
plasmócitos e fibrose da lâmina própria. 
o Ocasionalmente, uma mucosa da bexiga inflamada 
pode conter folículos linfócitos (cistite folicular) ou 
densos infiltrados de eosinófilos (cistite 
Eosinofílica). 
o A cistite granulomatosa é característica da 
tuberculose, mas também pode ser observada em 
pacientes com câncer de bexiga tratados com 
instilação intravesical de Mycobacterium 
atenuado, bacilo Calmette-Guerin (BCG). Os ovos 
do Schistosoma hematobium podem causar 
reações granulomatosas simultâneas e infiltrados 
eosinofílicos. 
 
Cistite hemorrágica: Os pontinhos vermelhos são 
hemorragias petequiais. As partes mais escuras são 
coágulos de sangue que ficaram com essa coloração 
por que entraram em contato com a urina. 
 
Cistite crônica: infiltrado inflamatório crônico de 
linfócitos presente na lâmina edematosa. 
 
 Cistite ulcerativa 
- Formação de úlceras na parede da bexiga 
- Irritação crônica causada, por cateteres permanentes 
ou cistocopia traumativa pode levar à ulceração e 
hemorragia focal da mucosa 
- A úlcera solitária da mucosa também é encontrada na 
cistite intersticial 
 Cistite supurativa 
- Pus recobrindo a mucosa da bexiga, preenchendo o 
lúmem ou permeando a parede da bexiga 
- Piúria (pus na urina) 
- Pode se desenvolver durante a infecção local, mas 
mais frequentemente é uma complicação da sepse, 
pielonefrite ou infecções purulentas após a cirurgia da 
bexiga 
 Cistite pseudomembranosa 
- Agregado de fibrinas à Pseudomembranas as vezes 
cobrem a mucosa da bexiga 
- A mucosa adjacente é hemorrágica e ulcerada 
- Normalmente complicação de infecções que seguem 
ao tratamento com drogas citotóxicas, como 
ciclofosfamida 
 Cistite calcificante 
- Tipicamente encontrada na esquistossomose 
- resultado da calcificação dos óvulos produz 
incrustrações na parede da bexiga que se assemelham 
a grãos de areia 
- Estes gradualmente coalescem, para transformar 
toda a bexiga urinária em um vaso rígido calcificado 
(em condições extremas) 
 Cistite intersticial crônica 
- Inflamação dolorosa persistente da bexiga 
- Não tem causa conhecida e apresenta dor supra 
púbica, desejo de micção frequente, hematúria e 
disúria 
- Durante a dilatação citoscopia da bexiga, a mucosa 
tipicamente desenvolve fissuras hemorrágicas e 
hemorragias petequiais 
- Uroculturas são quase sempre negativas 
- Nos estágios crônicos da doença, a inflamação 
transmural da parede da bexiga é ocasionalmente 
associada à ulceração da mucosa (úlcera de hunner) 
- A inflamação crônica, incluindo fibrose e aumento de 
mastócitos, é comum na mucosa e na musculatura 
- As ÚLCERAS DE HUNNER embora seja um processo 
crônico, apresenta no local da úlcera uma inflamação 
aguda intensa 
- A doença é tipicamente persistente e refratária à 
terapia devido a dificuldade de identificar o patógeno 
 
Thaís Silva – caso 8. MEDICINA 3º SEMESTRE 2020 
 
 
Cistite intersticial: O defeito hemorrágico na mucosa 
edematosa da parede posterior da bexiga pe 
clinicamente conhecido como Ulcera de Hunner. 
 
Ureterite 
o Complicação de infecção descendentes dos rins ou 
infecções ascendentes devido ao refluxo 
vesicoureteral 
o É frequentemente associada a obstrução ureteral, 
que pode ser intrínseca ou extrínseca, como 
carcinoma em região de transição, coágulos 
sanguíneos, urólitos, fibrose em retroperitônio, 
gestação, alteração da bexiga (como neoplasias) 
 
 
 
 Obstruções ureteral intrínseca 
o Fazem parte do próprio ureter como cálculos, 
coágulos sanguíneos intraluminais, pólipos 
fibroepiteliais, estenoses inflamatórias, amiloidose 
ou tumores do ureter. 
 Obstruções ureteral extrínseca 
o Útero aumentado durante a gravidez, vasos renais 
aberrantes para o polo inferior do rim que 
atravessa o ureter ou a endometriose 
o Os tumores que comprimem os ureteres 
geralmente se originam nos tratos henital e 
digestivo feminino, e podem comprimir os 
ureteres por extensão direta ou através de 
metástases para linfonodos retroperitoneais. 
o A obstrução ureteral também pode resultar de 
doenças da bexiga urinaria, próstata e uretra. 
Câncer da bexiga perto de um orifício ureteral ou 
do colo da bexiga, bexiga neurogênica e 
hiperplasia prostática ou câncer, que acaba 
ocluindo o orifício de entrada 
o As causas proximais (que estão lá pra cima do rim) 
da obstrução ureteral tendem a ser unilaterais, 
enquanto as mais distais (doenças prostáticas, 
neoplasia de útero) geralmente são bilaterais, 
como as doenças prostáticas, e podem evoluir 
para a hidronefrose bilateral, com possibilidade de 
insuficiência renal nos casos não tratados. A 
hidronefrose acontece quando existe uma 
obstrução que impede a saída da urina de dentro 
do trato urinário. 
 
 
Exemplo da obstrução de ureter que causou a 
hidronefrose (retenção de urina dentro do rim) 
 
 
Ureterite necrosante (as áreas esverdeadas são áreas 
de necrose) 
 
Pielonefrite 
Transtorno renal que afeta os túbulos, interstício e 
pelve renal. 
 Pielonefrite aguda: associada a infecções 
bacterianas. É a lesão renal associada a infecções 
do sistema urinário (paciente do caso). Tende a ser 
uma extensão da cistite aguda. 
 
Thaís Silva – caso 8. MEDICINA 3º SEMESTRE 2020 
 
 Pielonefrite crônica: Infecções bacterianas têm 
participação mas outros fatores estão envolvidos, 
como refluxo vesicoureteral, obstrução. É uma 
complicação séria comum de infecções do sistema 
urinário que afetam a bexiga (cistite), rins, 
sistemas coletores. 
 
 A infecção bacteriana do sistema urinário inferior 
pode ser assintomática (bacteriúria assintomática) 
ou permanecer na bexiga sem infecção renal. 
 
Patogenia. 
o Agentes etiológicos 86% dos casos: bacilos 
gramnegativos do sistema urinário que habitam 
normalmente a flora do sistema intestinal. A mais 
comum é a E.coli 
o Na maioria dos pacientes com infecção do sistema 
urinário, os organismos infectantes são derivados 
da própria flora fecal do paciente – infecção 
endógena 
o Há duas formas pelas quais as bactérias podem 
atingir os rins: 
- Através da corrente sanguínea (infecção 
hematogênica): menos comum, ocorre em septicemia 
e endocardite infecciosa. 
- A partir do sistema urinário inferior (infecção 
ascendente): causa mais comum. Resultado de uma 
infecção da bexiga urinária, refluxo vesicoureteral 
 
QUESTÃO DE PROVA 
Pielonefrite crônica não é uma inflamação aguda 
 
 Pielonefrite aguda 
o Inflamação supurativa aguda do rim causada por 
infecção bacteriana, podendo ser viral 
 
MORFOLOGIA 
o Inflamação supurativa intersticial focal – abcessos 
focais e discretos ou grandes áreas de supuração 
(forma de cunha) 
o Agregados intratubulares de NEUTRÓFILOS e 
NECROSE tubular 
 
COMPLICAÇÕES 
o NECROSE PAPILAR: comum em diabéticos e casos 
de obstruções. Pode ser bi ou unilateral (mais 
frequente bi). Áreas de necrose branco-
acinzentadas ou amarelas na ponta ou 2/3 distais 
das pirâmides. Necrose coagulativa. Infiltrado 
linfocítico discreto na junção entre lesão e tecido 
sadio. Diferente de hidronefrose que é o acúmulo 
de água / urina 
o PIELONEFROSE: Obstrução total ou quase total. O 
exsudato purulento é incapaz de ser drenado, se 
acumulando na pelve, cálices e ureter. –não 
confundir com a hidronefrose independe da 
ocorrência de uma inflamação, ocorre por 
obstrução e é a retenção de urina - (sempre cai na 
prova) 
o ABSCESSOS PERINÉFRICO: Extensão da supuração 
através da cápsula renal para tecidos próximos. 
 
 
 
Infecção bacteriana ascendente levando à pielonefrite 
aguda. Numerosos neutrófilos são vistos nos túbulos 
renais em todo o centro e para a direita da imagem 
 
Manifestações clinicas. 
o Dor de início súbito no ângulo costovertebral 
o Evidências de infecção: febre e mal-estaro Disúria 
o Pirúria, com grumos de neutrófilos 
 
 Pielonefrite crônica 
o É um transtorno renal tubulointersticial crônico 
em que a inflamação tubulointersticial e 
cicatrização renal estão associadas com o 
envolvimento patológico dos cálices e da pelve 
o Pode acontecer associado a uma Nefropatia de 
refluxo: Forma mais comum. Precocemente na 
infância como resultado da sobreposição de 
infecção urinária ao refluxo vesicoureteral 
congênito. Pode ser uni ou bilateral 
 
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o Pielonefrite obstrutiva crônica: Infecções 
recorrentes sobrepostas a lesões obstrutivas. Os 
efeitos contribuem para a atrofia do parênquima. 
 
MORFOLOGIA. 
 Rins irregularmente cicatrizados, com cicatrizes 
grosseiras, nítidas, corticomedulares 
 Microscopia: Atrofia tubular em algumas áreas, e 
hipertrofia e dilatação em outras. Inflamação 
crônica e fibrose de córtex e medula. Pode haver 
neutrófilos no interstício e pus na luz tubular 
(infecção ativa). Esclerose obliterativa da íntima de 
vasos nas áreas cicatrizadas levando a isquemia. 
Em hipertensos pode levar a aterioslerose hialina 
com fibrose ao redor do epitélio caliceal, infiltrado 
inflamatório crônica, fibrose periglomerular 
 
 
As áreas deprimidas são as regiões de cicatrização 
 
 
 
 
 
 
Manifestações clínicas. 
 Dor nas costas 
 Disúria 
 Poliúria (devido a perda de função tubular) 
 
Urolitíase 
Formação de cálculos em qualquer parte do trato 
urinário, mas na maioria das vezes os cálculos surgem 
no rim 
 Litíase urinaria sintomática é mais comum em 
homens do que em mulheres, tem sido 
reconhecida a tendência familiar para a formação 
de cálculos 
 Tipos: 
- Cálcio: 70%. Compostos de oxalato de cálcio e 
oxalato misturado com fosfato 
- Fosfato triplo ou estruvita: 15%. Fosfato de amônio 
magnésio 
- Ácido úrico: 5 a 10% 
- Cistina: 1 a 2% 
 
PATOGENIA 
 Todos têm uma matriz orgânica de muco proteína, 
sendo 1 a 5 % do peso do urólito. O principal fator 
é concentração urinária aumentada de 
constituintes dos cálculos, ultrapassando a 
solubilidade. 
 Cálcio: associados com hipercalemia e 
hipercalcinuria, como no hiperparatireoidismo, 
doença óssea difusa, sarcoidose. 
 
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 Pode ocorrer hipercalcinúria sem hipercalcemia, 
em situações de distúrbios tubulares na 
reabsorção de cálcio. são radiopacos, formados 
por oxalato, fosfato ou carbonato de cálcio. 
 OXALATO: Pequenos, duros, nodulares ou 
triangulares, cor escura (sangue alterado), 
pardacenta ou acinzentada 
 CARBONATO: Branco acinzentado, 
estratificados, raramente volumosos 
 FOSFATO: Brancos, superfície e forma 
irregulares, ásperos, quebradiços, 
frequentemente volumosos, podendo 
preencher e moldar a pelve e os cálices 
 ESTRUVITA (fosfato der amônia e magnésio): 
após infecções bacterianas, que convertem 
ureia em amônia, o que leva a precipitação de 
sais de fosfato aminio magnésio. 
Normalmente são maiores, no início são 
radiotransparenters, se tornando radiopacos 
com a deposição de fosfato de cálcio 
(aparentemente é o caso do paciente). 
 
 ACIDO ÚRICO: mais comuns em casos 
associados à destruição celular, como gota, 
leucemias, pessoas com hiperuriciemia 
(diarreia crônica, após ileostomia). Urina com 
baixo pH baixo. Esferoidais ou ovoides, pardo 
amarelados, friáveis, lisos e radiotransparentes 
 CISTINA: Defeitos genéticos que causam falha 
na reabsorção renal de aminoácidos. pH baixo. 
Aspecto radiado, cor verde amarelada. 
 
MORFOLOGIA 
 Unilaterais em cerca de 80 a 90% dos casos 
 Mais comum dentro dos cálices e pelves renais, 
geralmente na bexiga a gente encontra cálculos 
menores 
 PELVE: são pequenos, 2 a 3mm, contornos lisos ou 
massas com espículas irregulares 
 CÁLCULOS CORALIFORMES: com o acréscimo 
progressivo dos sais, formam-se estruturas 
ramificadas, que criam um molde do sistema 
pélvico e caliceal 
 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. 
 Obstruções do fluxo, sendo a mais comum 
 Ulcerações e sangramento pela presença dessa 
estrutura rígida na superfície de mucosa 
 Dor principalmente quando ele se desloca 
 
COMPLICAÇÕES. 
 Hidronefrose 
 
 
Rim com hidronefrose. A seta branca indica um calculo. 
 
Obs: Paciente do caso apresenta uma polinefrite aguda 
A oligúria é resultado da baixa ingestão de líquido, esse 
fato aumenta a concentração urinária e dificulta o 
mecanismo de eliminação o que favorece a infecção e 
dificulta a limpeza.