Radiologia - Abdome agudo - Prof Livia

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DOR ABDOMINAL AGUDA – Prof Lívia 
CORRELAÇÃO COM OS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO PRIMÁRIO 
Definição: Quadro clínico abdominal caracterizado por dor, de início súbito ou de evolução 
progressiva, que necessita de definição diagnóstica e de conduta terapêutica imediata. 
Diagnóstico: Clínico, e muitas vezes dependente de exames de imagem: US e TC 
(principalmente), Radiografia simples e RNM. 
A TC na maioria das vezes é o exame com maior sensibilidade e especificidade para o abdome 
agudo, entretanto, a dose de radiação ionizante, o alto custo, e a indisponibilidade em algumas 
unidades de saúde, fazem com que este exame não seja solicitado no início do atendimento. Ele é 
preferível quando os outro (US e RX) não mostrarem resultados significantes. 
US e RX são métodos facilmente disponibilizados na grande maioria das emergências, realizáveis 
à beira do leito, e economicamente viáveis. 
RX simples de abdome (AP): 
• É solicitado no início quando o paciente chega com dor abdominal aguda, sem suspeita clínica. 
• O raio X de abdome agudo deve ser realizado em 3 incidências: 2 raios x de abdome (um na 
posição deitado em AP e o outro em posição ortostática, ou seja, em pé) + raio X de tórax. 
Calcificações fisiológicas e patológicas: 
Para saber se as calcificações são fisiológicas ou patológicas, devemos levar em consideração a 
localização delas. 
As calcificações fisiológicas: flebolítos (calcificações de pequenos vasos), oleoma glúteo 
(calcificação que ocorre devido injeções intramusculares nos glúteos). Além disso, também é 
possível identificar alterações na coluna como escoliose e formação de osteófitos. 
As patológicas se encontram em locais que não são considerados fisiológicos: rins - cálculos 
renais (nefrolitíase), nos trajetos dos ureteres e na vesícula biliar. 
ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO: 
Quadro clínico: Distensão abdominal, Parada de eliminação de gases e fezes, Náuseas e vômitos. 
Etiologias: Bridas ou aderências (formação de tecido fibrocicatricial anômalo no abdome, 
decorrente de alguma cirurgia ou intervenção prévia que impede, em alguns casos, o fluxo natural 
do intestino), Tumores, Volvos, Paralisia funcional (íleo paralítico) e Fecalomas. 
Achados de imagem: 
o Níveis hidroaéreos (air fluid leveld) → na radiografia em posição ortostática (com o paciente 
em pé), quando o paciente tem uma obstrução de delgado, os gases sobem e o líquido 
presente nessas alças intestinais desce, formando os níveis hidroaéreos (pois como no 
intestino delgado predomina mais ar do que fezes, ao ficar em pé, o gás sobe, e o líquido 
desce) → Sinal típico e QUASE patognomônico de obstrução intestinal .; 
o Dilatação das alças intestinais: 
✓ Cólon: maior calibre, haustrações bem marcadas e localização mais periférica no 
abdome; 
✓ Intestino delgado: aspecto em empilhamento de moedas e localização mais central. 
o Fecaloma: o aspecto é chamado de imagem em miolo de pão – etiologia da distensão da 
alça intestinal do cólon. 
 
Achados mais comuns na TC – são semelhantes ao RX: 
o Níveis hidroaéreos: Como o exame é realizado com o paciente deitado, a presença de gás 
está em cima e o líquido está em baixo; 
o Aspecto de empilhamento em moedas; 
o Visualização das Bridas. 
 
A investigação normalmente se inicia pelo raio x, apesar da TC ter sensibilidade maior para 
encontrar a causa da obstrução. 
Abdome agudo perfurativo: 
Trata-se da perfuração de alguma víscera oca do trato digestório que leva a um acúmulo de gás na 
cavidade peritoneal, chamado de pneumoperitônio. 
É grave, quase sempre, pois além do gás na cavidade peritoneal, também ocorre passagem de 
bactérias anaeróbias ao intestino e isso pode levar o organismo a desenvolver um quadro de sepse. 
Quadro clínico: dor com piora súbita, intensa, aguda e persistente que pode vir associada à 
peritonite, palidez, sudorese e possível evolução para choque séptico se não tratado. 
Etiologias: úlceras perfuradas gástricas ou duodenais, divertículo de Meckel perfurado, câncer de 
intestino delgado ou grosso perfurado, rompimento de divertículos, ferimentos com armas brancas 
ou armas de fogo com perfuração de alças intestinais, entre outras. 
** Pode ainda ocorrer em consequência a outros casos de abdome agudo, como o abdome agudo 
vascular (Será falado no decorrer do resumo). 
Achados de imagem: 
o Sinais de pneumoperitônio: sinais de gases fora das alças intestinais; 
o Imagem com dupla parede; 
o No US, o pneumoperitônio é evidenciado como uma linha ecogênica abaixo da parede 
anterior da cavidade abdominal com sombra acústica posterior. 
 
 
 
Obs: O RX é bastante sensível para pneumoperitônio, porém, a TC é escolha para pacientes muito 
debilitados ou obesos. 
Abdome agudo vascular: 
É uma obstrução do fluxo sanguíneo arterial ou venoso para seguimentos 
abdominais (geralmente, intestinais) → A ocorrência deste tipo de abdome agudo 
não é frequente, porém, a mortalidade é alta, devido à demora para o diagnostico, já 
que o exame físico é desproporcional. 
Quadro clínico: dor intensa súbita do tipo cólica, desproporcional ao exame físico (o 
paciente praticamente não tem sinais claros de abdome agudo como peritonite, 
hipertimpanismo e distensão abdominal, por exemplo, mas sente muita dor). 
Etiologias: geralmente de mesentério: há uma interrupção do fornecimento de 
sangue para a região: Torção de alças intestinais; Aderências e trombos ou êmbolos 
intestinais. 
Fatores de risco para o abdome agudo vascular: idade avançada, cardiopatia, doença 
vascular, fibrilação arterial, doenças valvares e hipercoagulação. 
Pode evoluir para abdome obstrutivo ou perfurativo. 
A radiografia simples geralmente não nos ajuda muito quando a suspeita diagnóstica 
é um abdome agudo vascular, por isso, é comum que nessas situações os médicos 
já peçam direto a tomografia. 
Sinais de abdome agudo vascular que podem ser encontrados nos exames de 
imagem: 
o Borramento e aumento da densidade do mesentério; 
o Espessamento da parede da alça intestinal; 
o Trombo ocluindo vaso (nem sempre são vistos); 
o Pneumatose intestinal = bolhas de gás na parede da alça intestinal; 
o Interrupção de fluxo; 
 
 
 
Borramento e aumento da 
densidade do mesentério; 
Espessamento da parede da alça 
intestinal; 
 
Sinal praticamente patognomônico 
de abdome agudo vascular: a 
pneumatose intestinal - são gases na 
parede da alça que ocorrem por 
necrose das alças intestinais. 
 
Abdome agudo inflamatório: 
É o tipo de abdome agudo mais frequente na prática clínica → Requer diagnóstico assertivo e 
precoce. 
Para facilitar o entendimento desse tipo de abdome agudo, iremos dividi-lo em 4 regiões e ver as 
causas mais prováveis dele em cada uma delas. 
 
Dor no quadrante superior direito/ hipocôndrio direito: 
Principal causa – COLECISTITE. 
Existem dois tipos de colecisistite aguda: a litiásica (causada por cálculos nas vias biliares – 95%) 
e alitiásica (sem relação com cálculos - 5%). 
Fisiopatologia da colecistite aguda litiásica: o cálculo sai da vesícula obstruindo o ducto cístico na 
maioria das vezes ou o colédoco em casos mais incomuns, impedindo a drenagem da bile da 
vesícula para a árvore biliar, provocando estase da bile e consequentemente uma inflamação 
vesicular (colecistite). 
Angiotomografia com 
interrupção de fluxo 
para o mesentério, 
caracterizando 
isquemia da região. 
Fisiopatologia da colecistite aguda acalculosa (alitiásica): ocorre geralmente por complicação de 
outras doenças. 
Quadro clínico: Dor de início súbito em quadrante superior direito do abdome, com sinal de Murphy 
positivo, febre, leucocitose e icterícia = colangite. 
ATENÇÃO: 1/3 dos pacientes com sintomas clássicos não têm colecistite - por esse motivo é 
necessária a confirmação do diagnóstico com exames, tanto laboratoriais, como de imagem. 
Diagnóstico diferencial: Pancreatite (causa mais frequente de Murphy falso +), Úlcera duodenal 
perfurada (pelaproximidade do duodeno com a vesícula biliar), abcesso ou quadro 
inflamatório/infeccioso no hipocôndrio superior direito e pielonefrite à direita (quando ocorre no colo 
superior do rim pode ser facilmente confundida com uma dor por colecistite).. 
US: padrão ouro para avaliar vesícula e vias biliares, pois ele é mais sensível e específico, tendo 
um valor preditivo positivo (VPP) de 92-95% e 99% de cura para colecistectomia. 
Achados na US: 
o Presença de cálculos + 1 desses sinais: 
✓ Murphy ultrassonográfico = dor abdominal ao passar o transdutor do ultrassom sobre 
a vesícula biliar → é mais sensível do que o Murphy clínico, pois pode-se ter a 
localização correta da vesícula; 
✓ Espessamento parede com +4 mm. 
 
TC: não é padrão ouro, mas pode é bom em casos de colecistite acalculosa e para avaliar 
complicações, como coleções e borramento da gordura pericolecística. 
A vesícula biliar é uma 
estrutura anecóica (devido a 
presença de líquido – bile – em 
seu interior) com formato de 
“bexiga”. As imagens ao lado 
representam uma visão 
longitudinal dela. 
Dor no quadrante inferior direito: 
Principal causa - APENDICITE AGUDA. 
Fisiopatologia: a apendicite aguda ocorre normalmente por formação de apedicolito que obstrui luz 
do apêndice, e começa a acumular secreção mucosa até inflamar. 
O tratamento para a apendicite aguda é cirúrgico e o diagnóstico é eminentemente clínico com 
US e TC para auxiliar a confirmar hipótese ou excluir outras causas. 
Quadro clínico: DB positivo (Sinal de Blumberg +), anorexia, náuseas, vômitos, dor difusa e/ou 
epigástrica. 
Escolha do método de imagem: depende do biotipo do paciente e da suspeita de perfuração: 
o US: grávidas, crianças, mulheres de 15-45 anos. 
o TC: obesos, suspeita de perfuração, pois no primeiro caso, o tecido adiposo é mais espesso 
e atrapalha o US, e no segundo caso, perde a anatomia normal e gera gás fora da alça, 
atrapalhando a US. 
TC → melhor que US para diagnóstico de apendicite, pois fatia o abdome, e retira a sobreposição 
de gordura, gases, fezes, tendo maior especificidade e sensibilidade. No entanto, a apendicite 
ocorre mais em crianças e jovens, por isso, começa a investigação com US. Depois da US, caso 
for inconclusivo, pode fazer TC. 
Uso da US serve para visualizar vasos ilíacos externos e músculo íleopsoas e avaliar se o apêndice 
é compressível ou não (com o transdutor linear faz uma compressão gradual da FID/ponto de dor 
para ver se o apêndice está normal ou anormal) - Intestino normal é facilmente comprimido, mas 
se o apêndice estiver inflamado (apendicite aguda) não é comprimível. 
Apêndice normal: raramente é identificado, não tem peristalse, termina em fundo cego, tem parede 
ecogênica. Quando identificado o apêndice, deve ter o diâmetro máximo de 5mm (AP). 
Achados da US: 
o Apêndice não comprimível com diâmetro AP > 7mm. 
o Imagem em Alvo (sinal de inflamação periapendicular): Coleções de líquidos, geralmente 
hipoecóicas circundando o apêndice. 
o Apendicolitos = fecalitos: Cálculos dentro do apêndice (raro). 
 
 
 
 
Achados na TC: 
o Apêndice distendido; 
o Sinais de inflamação periapendicular; 
o Apendicolito; 
o Suspeita de complicações: duplo contraste. 
 
Obs.: Sensibilidade e especificidade superiores ao US. 
Diagnósticos diferenciais: 
o Adenite mesentérica: Inflamação dos linfonodos mesentéricos (Por ser comum em crianças 
e jovens e por apresentar mais linfonodos mesentéricos na fossa ilíaca direita) → é quando 
os linfonodos do mesentério aumentam de tamanho por algum motivo, principalmente por 
infecções prévias (é comum em casos de pós amigdalide/faringite/gastroenterocolite/outras 
infecções em crianças) → a linfonodomegalia no mesentério provoca dor na fossa ilíaca 
direita que pode ser facilmente confundida com apendicite; 
o Ileíte infecciosa; 
o Crohn; 
o Diverticulite Cecal; 
o DIP = doença inflamatória pélvica – população feminina em idade fértil 
o Cisto anexial roto; 
o Gravidez ectópica rota – população feminina em idade fértil. 
 
Dor no quadrante inferior esquerdo/ fossa ilíaca esquerda: 
Causa mais comum – DIVERTICULITE. 
Diverticulose ≠ diverticulite = A primeira refere-se a presença de divertículos no intestino e a 
segunda é a inflamação desses divertículos. Obs.: O risco de quem tem uma diverticulose 
desenvolver uma diverticulite é de 10-25%. 
Quadro clínico: dor abdominal de início abrupto, alteração de hábito intestinal, febre, calafrios, 
sinais de irritação peritoneal, entre outros sintomas. 
70% são tratados clinicamente e outros 30% tem complicações que requerem cirurgia: abscesso, 
fístula, obstrução e perfuração. 
Fisiopatologia da diverticulite: é quando os divertículos, formados a partir de uma fragilidade da 
parede intestinal, inflamam. É mais comum no cólon ascendente e sigmoide. Pode ocorrer no ceco, 
mas é raro. 
Métodos de imagem para diagnosticar diverculite: 
o TC: melhor exame pois permite confirmar diagnóstico, verificar a existência de complicações 
(principalmente na avaliação de inflamação e abscessos pericolônicos) e avaliar se é 
necessária a cirurgia como tratamento; 
o US: raramente é feito nesses casos, pois nos traz somente achados inespecíficos; 
o ENEMA: geralmente é contraindicado devido ao risco de perfuração, porém, se só tiver essa 
opção, pode ser feito. 
✓ Enema: exame de diagnóstico que utiliza raio-x e contraste, normalmente por sulfato 
de bário, para estudar a forma e a função do intestino grosso e reto e, assim, detectar 
possíveis problemas intestinais. 
TC: 
o Pode ser normal nos casos de diverculite leve/ inicial.; 
o Inflamação pericolônica apresenta: Estrias lineares e espessamento mural, borramento da 
gordura adjacente, pode ocorrer realce pelo meio de contraste o que significa vasodilatação 
da região inflamada; 
o Complicações: abscesso, perfuração, pneumoperitônio, astulas, obstrução. 
 
US: 
o Apresenta achados INESPECÍFICOS: Espessamento de parede de alças, aumento da 
ecogenicidade, bolhas de ar extraluminal. 
Enema: 
o Injeta-se o contraste iodado pelo reto para visualização do intestino grosso. 
o Usado quando não houver como fazer TC. 
o Apresenta: Sacos diverticulares deformados e extravasamento de contraste se houver 
perfuração. 
o Tem risco de causar perfuração, pois como a parede do divertículo está inflamada e fraca, 
ao injetar contraste e ar, essa parede pode romper. 
Sensibilidade dos métodos: 
o TC: 80-100% 
o ENEMA: cerca de 60% para DA de sigmoide e inferior para o restante. 
o US: inferior ao enema, carece de estudos conclusivos. 
Diagnóstico diferencial: 
o CA de cólon perfurado. 
o Colite Infecciosa. 
o Doença de Crohn. 
o Cálculo ureteral impactado a esquerda. 
Dor no epigástrio: 
Principal causa – PANCREATITE. 
Quadro clínico + laboratorial: dor abdominal em andar superior epi/mesogástrio ou difusa que pode 
ser em faixa ou irradiar para o dorso, geralmente de progressão rápida e acompanhada por náuseas 
e vômitos persistentes, que não param pôs uso de anti-hemeticos. Paciente pode ter febre, icterícia, 
taquicardia, taquipneia, hipotensão e choque. Nos exames laboratoriais podemos encontrar 
amilase e lipase elevadas. 
Etiologias: cálculo oriundo da vesícula biliar que obstruiu a papila duodenal na cabeça do pâncreas 
- essa obstrução provoca uma autodigestão do órgão pelo aumento da atividade das enzimas 
amilases e lipases. Principalmente por causa alcoólica ou biliar. 
Pode ser de dois tipos: 
o 80-90% → Pancreatite edematosa (forma mais leve); 
o 10-20% → Pancreatite necrotizante (forma mais grave). 
Fatores de risco: idade, litíase das vias biliares, elevação triglicerídeos, pós operatório de CEC 
(colangioscopia via endoscópica), pós CPRE (colangiopancreactectomia retrógrada endoscópica) 
e drogas. 
Exames de imagem: 
o TC: essencial para o diagnóstico precoce e avaliação das complicações. Exame de 
escolha frente a suspeita clínica; 
o RM:alternativa em pacientes com alergia ao iodo ou IR; 
o US: papel secundário mesmo na avaliação inicial. Pode ser útil no diagnóstico de cálculos 
biliares ou de colédoco. 
Quando o paciente abre o quadro clínico com suspeita de pancreatite, o médico pode pedir um 
ultrassom para verificar se existe litíase de vias biliares. Depois de 48h com os sintomas pede-se 
a tomografia (NÃO FAZER ANTES). 
Forma Edematosa: 
o Forma leve, com menor morbimortalidade, mas pode evoluir para a necrotizante. 
o TC pode ser normal ou apresentar pequenos achados: 
✓ Aumento da GL pode ser a única alteração. 
✓ Parênquima é realçado de forma uniforme. 
✓ Pode ocorrer leve infiltração dos tecidos moles adjacentes, com borramento da 
gordura e pequena quantidade de líquido peripancreático. 
Forma necrotizante = hemorrágica: 
o Forma grave, maior morbimortalidade. 
o TC sempre alterada com presença de tecido necrótico; 
o A necrose pode ser infectada. Quando isso acontece por bactérias anaeróbias, é possível 
identificar a presença de gás na região. 
o Em níveis altos, a necrose pode levar a uma diabetes, pois o órgão perde função e para de 
produzir insulina. 
Índice morfológico de Baltazar: 
o Usado para diferenciar a forma edematosa da forma necrohemorrágica. 
o É uma classificação tomográfica que avalia o risco de morbimortalidade de complicações da 
pancreatite aguda. 
o Deve ser feita após 48h do início do quadro clínico. 
Diagnóstico diferencial: 
o Úlcera perfurada; 
o Isquemia mesentérica; 
o Dissecção de aorta; 
o Colelitíase/Coleciste/Coledocolitiase. 
 
Com a tomografia podemos fazer o índice/classificação de Baltazar (PROVA): 
Baltazar A: clínica alterada com tomografia normal (0 pontos); 
Baltazar B: pâncreas edemaciado à tomografia (1 ponto); 
Baltazar C: Alterações pancreáticas associadas a sinais de inflamação peri-pancreática (2 pontos); 
Baltazar D: Coleção líquida em apenas uma localização (3 pontos); 
Baltazar E: Duas ou mais coleções líquidas e/ou gases adjacentes ao pâncreas ou dentro dele (4 
pontos); 
Depois disso, é avaliada a presença de necrose no pâncreas e dada uma pontuação de acordo 
com a quantidade de tecido necrótico visualizada na tomografia. Observe a tabela abaixo. 
 
 
Depois disso, é somada a pontuação das alterações inflamatórias com a pontuação obtida pela 
presença de necrose e o valor encontrado determina o risco de morbi/mortalidade pela doença. 
 
 
 
Dor aguda em flancos (direito ou esquerdo): 
Causa mais comum – CÁLCULO URETERAL IMPACTADO = litíase renal/ureteral. 
Obstrui a drenagem de urina do rim, fazendo com que essa dor seja mais persistente (refratária à 
analgesia) que pode levar à hidronefrose (dilatação do sistema coletor renal) e até à perda da 
função renal. 
Quadro clínico: dor no flanco que se irradia para as costas, região inguinal ou genital, que pode 
estar acompanhada de náuseas, vômitos e alterações laboratoriais, como a hematúria. 
Exames de imagem: 
o TC - padrão ouro → tomografia helicoidal sem contraste - exame inicial de escolha para 
avaliar pacientes com cólica renal e suspeita de cálculo ureteral; 
o US: preferida inicialmente em grávidas e crianças. Nos demais pacientes a US deve ser 
usada como rastreamento inicial em casos de febre e suspeita de pionefrose. 
Achados na tomografia: 
o Cálculos em pelve ou ureter; 
o Nefromegalia; 
o Hidronefrose/hidroureter obstrutivo; 
o “Sinal da Orla Tecidual”: halo de tecidos moles causado por edema e inflamação do ureter 
positivo em 77% das vezes. 
O raio-x pode ser usado, porém cuidado para não confundir cálculo com flebólito. 
 
Diagnósticos diferenciais: 
o Pielonefrite; 
o Diverticulite, apendicite; 
o Alterações anexiais 
 
 
 
 
OUTRAS CAUSAS DE DOR ABDOMINAL AGUDA: 
o FEBRE + DOR ABDOMINAL: Excluir abscesso intrabdominal 
o HIPOTENSÃO + DOR ABDOMINAL: Excluir ruptura de aneurisma de aorta/ dissecção 
o DOR ABDOMINAL/PÉLVICA + β HCG reagente: Excluir gravidez ectópica