CA de Colo de Útero

Prévia do material em texto

Mod. Saúde da Mulher - Medicina Tamy Alves de Matos Rodrigues 
Antes de aprofundar o estudo do câncer de colo uterino, é preciso relembrar alguns conceitos que são importantes 
para o entendimento das lesões intraepiteliais cervicais e do câncer de colo uterino. 
Epitélio colunar (cilíndrico) simples: epitélio característico da região endocervical, constituído por uma única camada de células 
responsáveis pela secreção do muco cervical (epitélio cilíndrico simples ou epitélio glandular). 
Epitélio escamoso estratificado não queratinizado: epitélio característico da região da ectocérvice, formado por várias camadas 
de células, conferindo maior proteção à região. Esse epitélio reveste os fundos de saco e a vagina em toda sua extensão. 
JEC (Junção Escamocolunar): a topografia do colo uterino identifica duas zonas: a ectocérvice e a endocérvice. A ectocérvice é 
revestida por epitélio escamoso estratificado não queratinizado. A endocérvice é revestida por epitélio colunar (cilíndrico) 
simples. O ponto de encontro destes epitélios denomina-se Junção Escamocolunar (JEC). Quando a JEC se localiza no 
orifício externo tem-se o colo padrão. A JEC é um ponto dinâmico, de localização variável, que se modifica em resposta à 
faixa etária, gravidez, paridade, menopausa, traumatismos, infecções e estimulação hormonal (anticoncepção hormonal). 
Metaplasia escamosa: processo fisiológico de transformação do epitélio colunar em escamoso, que origina uma “nova JEC” 
(zona de transformação). Nesse processo, a nova JEC “desloca” a JEC primitiva para dentro do canal endocervical. 
Consequentemente, essa nova JEC se exterioriza. Como a metaplasia escamosa é um processo fisiológico e comum em 
mulheres no menacme, a sua presença em um esfregaço de Papanicolaou ou no laudo de biópsia do colo uterino não indica 
nenhum tipo de tratamento ou de cuidado especial. 
Zona de Transformação (ZT): terceiro tipo de epitélio e corresponde à zona de transformação, onde se vê o epitélio escamoso 
entremeado de epitélio colunar, orifícios glandulares e cistos de Naboth, resultante de um processo de metaplasia. A zona 
de transformação corresponde à região entre a JEC primitiva (original) e a nova JEC (JEC fisiologicamente ativa). Ou seja, 
corresponde à região que sofreu metaplasia escamosa. Resumindo, a ZT é a responsável pela transformação do epitélio 
colunar em estratificado pavimentoso. É na ZT que se localizam +90% das lesões precursoras ou malignas do C. de Útero. 
Ectopia ou ectrópio: A JEC ativa deslocada para fora do orifício externo do colo uterino define a ectopia ou ectrópio. Esta 
alteração topográfica é clinicamente referida como mácula rubra durante o exame especular. Como a mácula rubra não é 
um achado patológico, não há necessidade de realizar nenhum outro exame complementar. 
 
A evolução da infecção pelo HPV para o CCU envolve quatro passos: 
1. Infecção do epitélio metaplásico da zona de transformação cervical; 
2. Persistência da infecção viral; 
3. Progressão do epitélio persistentemente infectado a pré-câncer cervical; 
4. Invasão através da membrana basal do epitélio. 
Origina-se normalmente na junção escamocolunar (JEC) do colo uterino. Se a lesão pré-invasora não for tratada, 
evolui para carcinoma invasor em 10 a 30% dos casos. Na grande maioria dos casos, o NIC III (neoplasia intraepitelial 
cervical) já surge nessa fase, sem apresentar-se inicialmente como NIC I ou II. 
Quando visíveis, as lesões podem ser endofíticas ou exofíticas. Disseminam-se por extensão direta ao tecido 
paracervical, à vagina e ao endométrio; com a progressão, envolvem as paredes pélvicas lateralmente, a bexiga 
anteriormente e o reto. Metástases ocorrem, principalmente, por via linfática, mas também há disseminação hematogênica. 
O CCU tem histologia epidermoide em 70 a 90% dos casos, enquanto os adenocarcinomas, originados das células 
colunares endocervicais, ocorrem em cerca de 25% dos casos. À medida que se tornam menos diferenciados, podem perder 
sua aparência glandular e tornar-se mais sólidos. O adenocarcinoma também tem sido associado à maior recorrência, ao 
maior número de linfonodos comprometidos e à diminuição da sobrevida, ou seja, ao pior prognóstico. 
Outro tipo histológico é o carcinoma adenoescamoso, que exibe diferenciação tanto glandular quanto escamosa, e 
alguns autores relacionam-no a um pior prognóstico, enquanto outros descrevem um comportamento semelhante. Outros 
b Problema 2 
Mod. Saúde da Mulher - Medicina Tamy Alves de Matos Rodrigues 
tipos tumorais mais raros também podem ocorrer, como carcinoma de células claras, carcinoma neuroendócrino, sarcomas, 
linfomas, melanomas e tumores metastáticos. 
O grau de diferenciação tumoral (bem, moderadamente ou pouco diferenciado), a profundidade e a extensão da invasão 
e a presença ou não de invasão dos espaços linfovasculares têm impacto tanto prognóstico quanto na definição terapêutica, 
devendo ser adequadamente definidos. 
 
O câncer de colo uterino é a segunda malignidade mais comum e mais letal em mulheres de todo o mundo, 
provavelmente devido à disseminação da infecção por cepas de alto risco do HPV e à utilização ou ao acesso limitado ao 
teste de Papanicolau em muitos países, um dado inaceitável já que este é também o único câncer genital feminino que pode 
ser realmente prevenido por uma técnica de rastreamento efetiva e de baixo custo. 
São esperados cerca de 500.000 casos de câncer de colo uterino em todo o mundo, com cerca de 240.000 mortes anuais 
(ou seja, cerca de 50%), sendo que 80% dos casos são diagnosticados em países em desenvolvimento. No Brasil a incidência 
média anual é de cerca de 20 mil casos e em 2018, ocorreram 6.526 óbitos por esta neoplasia, com taxas crescentes. 
 
A infecção pelo HPV, especialmente o de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, etc.), é a principal causa do CA de Colo Uterino, 
sendo que sua presença pode ser detectada em 99% dos casos de doença invasora. Desse modo, os fatores de risco para a 
doença são aqueles relacionados à infecção pelo vírus, considerada uma IST: baixo nível socioeconômico e comportamentos 
relacionados a início precoce da atividade sexual e grande número de parceiros sexuais, incluindo gravidez precoce, 
multiparidade, prostituição, além do número total de parceiros da paciente e de parceiras do cônjuge. 
Fatores relacionados à imunidade também se destacam devido ao HPV como fator causal da doença. Infecção pelo 
HIV associa-se ao CCU devido à imunodepressão. O tabagismo também se relaciona por diminuição da resposta 
imunológica local na mucosa do colo uterino; entretanto, essa associação acontece somente com as lesões do tipo carcinoma 
epidermoide. 
As proteínas virais E6 e E7, produzidas pelos HPVs de alto risco, são o ponto crítico para a transformação maligna 
do epitélio, por sua habilidade em ligar-se e inativar as proteínas p53 e pRb do hospedeiro, que são genes supressores 
tumorais. Esses achados têm implicações óbvias na prevenção primária (vacinação) e na prevenção secundária 
(rastreamento) dessa doença. 
 
De acordo com o Ministério da Saúde, o rastreamento do câncer do colo do útero deve ser 
realizado pelo exame citológico. As recomendações são de iniciar o rastreamento aos 25 anos em 
mulheres (gestantes ou não gestantes) que já iniciarem atividade sexual. Após dois exames 
negativos realizados com intervalo de um ano, os próximos devem ser realizados a cada 3 anos. Há uma orientação para 
evitar o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras assintomáticas por rastreamento em mulheres com idade inferior 
a 25 anos. 
O rastreamento pode ser interrompido aos 64 anos em mulheres com pelo menos dois exames negativos consecutivos 
nos últimos cinco anos e sem antecedentes de patologia cervical. A estrogenização prévia à coleta do exame pode ser 
realizada em mulheresna pós-menopausa, melhorando a qualidade do esfregaço. 
Mulheres previamente submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou 
tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores 
normais. 
Em mulheres imunossuprimidas o exame citológico deve ser realizado após o início da atividade sexual com intervalos 
semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. 
Mulheres HIV positivas devem ter o rastreamento citológico a cada 6 meses. 
Processo de 
identificação de 
pessoas 
aparentemente 
saudáveis que podem 
estar sob maior risco 
da doença. 
Mod. Saúde da Mulher - Medicina Tamy Alves de Matos Rodrigues 
Algumas recomendações nacionais e internacionais recomendam o uso de testes de detecção do HPV, associados à 
citologia, em mulheres com 30 anos ou mais. O teste de HPV é mais sensível e tem alto valor preditivo negativo, 
permitindo aumentar o intervalo entre as coletas, de três para cinco anos, quando ambos os exames forem negativos. 
O sucesso do programa de rastreamento depende dele ser realizado de maneira organizada: a realização periódica do 
exame (a cada três anos) dos 25 aos 64 anos; enviar um convite para realizar o exame a cada três anos que atinja 95% das 
mulheres; coletar o exame citológico em 85% das mulheres; conduzir adequadamente os resultados alterados em 85% das 
mulheres e ter um bom controle de qualidade dos exames e dos tratamentos efetuados 
 
O CCU apresenta-se na sua fase inicial de forma assintomática ou pouco sintomática, fazendo muitas pacientes não 
procurarem ajuda no início da doença. O CCU cresce localmente, atingindo vagina, tecidos paracervicais e paramétrios, 
podendo comprometer bexiga, ureteres e reto. A disseminação à distância ocorre principalmente por via linfática, 
envolvendo inicialmente os linfonodos pélvicos e, após, os para-aórticos. A chance de haver comprometimento de 
linfonodos para-aórticos sem comprometimento do grupo pélvico é rara. 
A apresentação clínica depende principalmente da localização e da extensão da doença. A paciente pode referir secreção 
vaginal amarelada, fétida e até sanguinolenta, ciclos menstruais irregulares, spotting intermenstrual, sangramento pós-
coital e dor no baixo ventre. 
Nos estádios mais avançados, a paciente pode referir dor no baixo ventre mais importante; anemia, em virtude do 
sangramento; dor lombar, em função do comprometimento ureteral; hematúria e alterações miccionais, causadas pela 
invasão da bexiga; e alterações do hábito intestinal, em função da invasão do reto. As pacientes também podem sentir 
dores na coluna lombar e na bacia pélvica, devido ao comprometimento, às vezes, da parede pélvica. 
O diagnóstico baseia-se na tríade citologia, colposcopia e histologia. 
A citologia tem papel mais relevante no rastreamento das lesões iniciais, ainda não identificáveis a olho nu. Como sua 
sensibilidade situa-se em torno de 60%, em casos de tumores invasores e com muita necrose, o resultado do citopatológico 
pode ser negativo. Entretanto, os casos positivos devem ser valorizados, já que sua especificidade é de cerca de 95%. 
A colposcopia é um método auxiliar no diagnóstico, especialmente na identificação de lesões ainda microscópicas, por 
meio da visualização de imagens sugestivas de invasão tumoral (vasos atípicos, necrose, erosões, aspecto vegetante e 
circunvoluções na lesão). 
O padrão-ouro de diagnóstico é dado pela histologia, que pode ser obtida por biópsia direta da lesão, geralmente 
realizada sob visão colposcópica, curetagem de canal endocervical (esta geralmente de pouca utilidade, já que tem pelo 
menos 50% de falsos-negativos). Em casos nos quais não foi possível descartar ou confirmar a presença de invasão por 
meio da associação de colposcopia e biópsia dirigida e há suspeição, estará indicada a conização para esclarecimento 
diagnóstico, podendo, em alguns casos, já ter caráter terapêutico. Em casos avançados, em que a lesão é visível a olho nu 
e claramente tem caráter invasor, não está indicada a conização, bastando biópsia da lesão para o diagnóstico. 
O toque vaginal auxilia na avaliação inicial ao demonstrar um colo uterino irregular, endurecido, tumoral e vegetante. 
Ao toque retal, pode-se avaliar o estadiamento clínico, diagnosticando-se a presença ou não de invasão parametrial, além 
de avaliar um possível comprometimento da mucosa retal, menos frequente. 
Exames para estadiamento 
▪ História e exame físico detalhados 
▪ Exames de imagem: 
RM da pelve; 
RM ou TC de abdômen; 
RX ou TC de tórax; 
PET/CT: Se disponível, indicado para lesões > Ib1. 
Cistoscopia: Se suspeita de invasão de bexiga. 
Retossigmoidoscopia: Se suspeita de invasão de reto. 
▪ Exames laboratoriais: Hemograma; Função hepática; Função renal. 
Mod. Saúde da Mulher - Medicina Tamy Alves de Matos Rodrigues 
Classificações TNM/FIGO 
T — Tumor Primário 
TNM FIGO 
Categorias Estadios 
TX Tumor primário não pode ser avaliado 
T0 Sem evidência de tumor primário 
Tis 0 Carcinoma in situ (carcinoma pré-invasor) 
T1 I Carcinoma da cérvice confinado ao útero (extensão ao corpo deve ser desprezada) 
T1a IA Carcinoma invasor, diagnosticado somente pela microscopia. Todas as lesões visíveis macroscopicamente - mesmo 
com invasão superficial - são T1b/Estadio IB 
T1a1 IA1 Invasão estromal de até 3 mm em profundidade e 7 mm ou menos de extensão horizontal 
T1a2 IA2 Invasão estromal maior que 3 mm e até 5 mm em profundidade com uma extensão horizontal de 7mm ou menos 
 
Nota: A profundidade da invasão não deve ser maior do que 5 mm, medida a partir da base do epitélio, superficial ou glandular, do qual se origina. A 
profundidade da invasão é definida como a medida do tumor, desde a junção epitelial-estromal da papila epitelial adjacente mais superficial até o 
ponto mais profundo da invasão. O envolvimento do espaço vascular, venoso ou linfático, não altera a classificação. 
 
T1b IB Lesão clinicamente visível, limitada ao colo, ou lesão microscópica maior que T1a2/IA2 
T1b1 IB1 Lesão clinicamente visível com 4cm ou menos em sua maior dimensão 
T1b2 IB2 Lesão clinicamente visível com mais de 4 cm em sua maior dimensão 
T2 II Tumor que invade além do útero, mas não atinge a parede pélvica ou o terço inferior da vagina 
T2a IIA Sem invasão do paramétrio 
T2b IIB Com invasão do paramétrio 
T3 III Tumor que se estende à parede pélvica, compromete o terço inferior da vagina, ou causa hidronefrose ou exclusão 
renal 
T3a IIIA Tumor que compromete o terço inferior da vagina, sem extensão à parede pélvica 
T3b IIIB Tumor que se estende à parede pélvica, ou causa hidronefrose ou exclusão renal 
T4 IVA Tumor que invade a mucosa vesical ou retal, ou que se estende além da pélvis verdadeira 
 
Nota: A presença de edema bolhoso não é suficiente para classificar o tumor como T4. 
 
N - Linfonodos Regionais3 
NX Os linfonodos regionais não podem ser avaliados 
N0 Ausência de metástase em linfonodo regional 
N1 Metástase em linfonodo regional 
 
M - Metástase à Distância 
MX A presença de metástase à distância não pode ser avaliada 
M0 Ausência de metástase à distância 
M1 Metástase à distância 
 
A evolução das lesões do colo uterino se inicia nos estádios pré-invasivos, o câncer cervical só apresenta alterações à 
colposcopia. A avaliação à vista desarmada é normal, já que o câncer pode estar presente em colo macroscopicamente 
normal, bem epitelizado. Com a progressão do tumor, o colo começará a apresentar lesões que já poderão ser identificadas 
na colposcopia, ou até mesmo ao exame especular. Essas lesões podem evoluir de diferentes formas, a saber: 
▪ Lesões tipo couve-flor: crescimento com vegetaçõespara a ectocérvice. 
▪ Lesões de aspecto nodular: as lesões tornam-se infiltrativas e endurecidas. 
▪ Lesões tipo barrel-shaped (formato de barril): as lesões podem se expandir para endocérvice. 
▪ Ulcerações: podem estar acompanhadas de necrose e/ou infecção, com odor desagradável característico. Associação 
de áreas vegetantes com áreas ulceradas e/ou áreas infiltrativas. 
Mod. Saúde da Mulher - Medicina Tamy Alves de Matos Rodrigues 
Critérios para encaminhamento: 
1. Mulheres com os seguintes resultados de exames citopatológicos do colo uterino: 
▪ Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL); 
▪ Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) não podendo afastar microinvasão. 
▪ Atipias escamosas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau (ASC-H) 
▪ Atipias glandulares de significado indeterminado (AGC), 
▪ Atipias de origem indefinida, 
▪ Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (LSIL), atipias escamosas de significado indeterminado possivelmente 
não neoplásico (ASC-US) persistentes, 
2. Carcinomas, adenocarcinomas e outras neoplasias. 
3. Mulheres que concluíram o tratamento oncológico e receberam alta da unidade terciária. 
4. Mulheres com anormalidades ao exame ginecológico (especular ou toque vaginal) que sugiram gravidade e/ou impeçam 
a coleta do exame citopátologico do colo uterino ( exemplo tumores sangrantes). 
 
Mod. Saúde da Mulher - Medicina Tamy Alves de Matos Rodrigues 
✓ 
Duas vacinas estão aprovadas no Brasil: a vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) e a vacina bivalente (HPV 16, 18). 
A via de administração de ambas as vacinas é intramuscular (0,5 ml). A vacina quadrivalente é administrada em três doses, 
a saber: data escolhida (1ª dose), 60 dias (2ª dose) e 180 dias (3ª dose). A vacina bivalente também é administrada em três 
doses, mas sendo data escolhida, 30 dias e 180 dias. 
Atualmente, ambas as vacinas podem ser administradas até os 45 anos. Após a administração da dose de vacina contra 
HPV por via intramuscular, acontece uma enorme produção de anticorpos circulantes no sangue periférico, que se mantém 
em níveis elevados durante anos. Atualmente, sabe-se que a proteção, após esquema vacinal completo (três doses), possui 
duração de mais de cinco anos. Ainda não está definido se haverá necessidade de uma quarta dose de reforço. 
 
Passos, Eduardo Pandolfi. Rotinas em ginecologia. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. Cap. 18 - Neoplasia do colo uterino 
BRASIL. Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica. 
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. 3 ed. Brasília: Ministério da 
Saúde, 2012. 
ESGO. Guidelines for the Management of Patients With Cervical Cancer. The European Society of Gynaecological 
Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology. International Journal of Gynecological 
Cancer, v. 28, n. 4, 2018. 
FEBRASGO. Rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de colo de útero. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de 
Ginecologia e Obstetrícia, 2017. 
INCA. Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes 
da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede. 2 ed. rev. atual. Rio 
de Janeiro: INCA, 2016. 
KASPER, Dennis L. Medicina interna de Harrison. 19 ed. Porto Alegre: AMGH Editora, 2017. Cap.117 - Cânceres ginecológicos: 
Câncer de colo de útero. 
SBOC. Diretrizes de tratamentos oncológicos: Colo de útero. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica. 2020.