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- sensibilidade para captar questões inerentes ao desenvolvimento 
- particularidades referentes a cada faixa etária 
- etapas de acordo com o tipo de momento clínico em que se encontra o paciente 
 
história clínica 
Os problemas respiratórios são de alta prevalência em Pediatria, portanto é preciso 
saber obter o máximo de informações do responsável durante a anamnese, quando as 
queixas forem referidas a esse sistema. 
 
Precisamos detalhar a queixa apresentada e utilizamos perguntas tais como: Como e 
quando iniciou? Onde a criança estava? Quais as comeqüências observadas? 
Presença de febre? Episódios anteriores? Familiares com os sintomas? 
 
O início geralmente é gradual em doenças intersticiais pulmonares, porém pode ser 
súbito e até de gravidade, como na aspiração de corpo estranho. 
 
A idade de início das primeiras manifestações tem grande importância, pois, quando 
se dá nos primeiros dias ou semanas de vida, pode sugerir algum problema congênito 
ou próprio do período neonatal, como a doença da membrana hialina, as pneumonias 
aspirativas de líquido amniótico ou as patologias cardíacas congênitas que se 
manifestam também por sintomas respiratórios. 
 
Fatores ambientais devem sempre ser pesquisados, pois têm grande influência nas 
manifestações respiratórias das crianças e podem levantar suspeita quanto à 
existência de fenômenos alérgicos. 
 
Uma história detalhada de criança com problema respiratório deve ainda conter dados 
sobre a gestação e o nascimento. Dados de exames pré-natais, como sorologias e 
ultrassonografias, podem ser úteis para a suspeita de problemas como a pneumonia 
por Chlamydia ou a hérnia diafragmática congênita em um lactente jovem com quadro 
de sofrimento respiratório. 
 
A quantidade e qualidade da alimentação oferecida devem ser aferidas, pois o esforço 
respiratório crônico pode aumentar a demanda metabólica de uma criança o suficiente 
para desencadear a desnutrição. 
 
Finalmente, deve ser feita uma abordagem rápida de todos os outros aparelhos, 
incluindo sinais e sintomas extrapulmonares que possam ter relação direta com o 
problema em questão. 
 
Inspeção 
 
O exame deve ser realizado em local bem iluminado, com o tórax descoberto e 
a criança calma, em pé ou sentada. Lactentes devem ser inicialmente examinados 
no colo de suas mães. A boa postura do tronco é indispensável , já que sua 
modificação pode alterar a forma do tórax ou mesmo a ausculta e percussão 
nos casos de contratura muscular. A face anterior do tórax deve ser examinado 
em decúbito dorsal, a face lateral em decúbito lateral e a posterior com o 
paciente sentado. 
 
O padrão respiratório normal durante o sono para um recém-nato ou um lactente que 
nasceu a termo, nos primeiros meses de vida, é de uma respiração regular, algumas 
vezes com períodos de curtas pausas respiratórias, configurando o que se chama de 
respiração periódica. A periodicidade da respiração é mais freqüente nos prematuros. 
 
O número de incursões por minuto (irpm) varia ao longo dos anos, sendo em média de 
45 a 55 no recém-nato, caindo para 24 na idade de 5 anos e em torno de 18 a 20 no 
período da pré-adolescência. 
 
A criança maior pode simplesmente relatar dificuldade respiratória, inclusive 
localizando-a na inspiração ou expiração, fato que tem relevância do ponto de vista de 
diagnóstico diferencial. Já na criança menor, dados indiretos sugestivos de esforço 
respiratório têm que ser observados. 
 
Os mais frequentemente reconhecidos são as retrações intercostais, retrações 
subdiafragmáticas, os batimentos de aletas nasais, movimentos de respiração 
paradoxal, o estridor ou o gemido. 
 
Pectus Carinatum: deformidade encontrada no raquitismo, pois as costelas mal 
calcificadas não resiste a contração muscular e compressões, pode ser 
encontrado também em casos de asma grave. 
 
Tórax em sino: casos mais típicos de raquitismo, o abdome é abaulado devido 
à hipotonia muscular impele as costelas abaixo da inserção do diafragma. 
 
Tórax em barril ou tonel: nas doenças obstrutivas crônicas, como mucoviscidose, 
fibrose cística e asmas de difícil controle, as costelas ficam horizontalizadas 
e o tórax arredondado. 
 
Pectus excavatum: geralmente congênito, há depressão da parte inferior do esterno, 
da quarta e quinta articulação condrocostais. 
 
 
 - Assimétricos: as assimetrias encontradas no tórax das crianças são na 
maioria adquiridas, sendo raras as formas congênitas. 
 
Tórax assimétrico: pode ser encontrado em lactentes prematuros nos primeiros 
meses, geralmente associado a a assimetria da cabeça. 
 
Rosário raquítico: espessamento da junção osteocartilaginosa da costela, 
formando um nódulo em cada lado da linha mediana, largos e achatado. Achado 
típico de raquitismo. 
 
Rosário de escorbuto infantil: articulação condrocostal saliente e angular 
devido à subluxação provocada pelo deslocamento do esterno para trás. 
 
Abaulamento: encontrado em derrame pleural volumoso e enfisema obstrutivo. 
 
Retrações: casos de atelectasia unilateral. 
 
 
Ritmos respiratórios anormais que podem ser encontrados são: 
 
Dispneia suspirosa: ritmo recortado por uma inspiração profunda, às vezes com 
ruído laríngeo. Relaciona -se com distonia neurovegetativa e pode ser encontrada 
em adolescentes. 
 
Ritmo de Cantani: aumento da amplitude da inspiração e da expiração, sem período 
de apneia. Expressa a fase inicial da acidose metabólica, precedendo o ritmo de 
Kussmaul e sendo mais frequente que este. 
Ritmo de Cheyne-Stockes: fase de apneia e hiperpneia crescente e 
decrescente, co rrespondendo a alterações no fluxo efetivo circulatório nos centros 
respiratório (tumores cerebrais, hemorragia cerebral, etc) 
 
Ritmo de Kussmaul: fases de apneias inspiratórias e expiratórias que não existem 
no ritmo de Cantani, expressa acidose metabólica grave. 
 
Ritmo de Biot: irregularidade nos intervalos, na amplitude e nas apneias, corresponde 
a grave sofrimento cerebral. 
 
 
Palpação percussão Ausculta 
 
Quanto menor a criança, menor a capacidade de colaborar inspirando profundamente, 
o que pode confundir o examinador menos atento. O choro constante pode dificultar a 
percepção de detalhes mais sutis da ausculta. Porém, utilize o intervalo de acesso do 
choro, quando a criança inspira, para explorar a ausculta. 
 
Aspectos a se observar: 
- elasticidade 
- expansibilidade 
- FTV (diminuído, aumentado, ausente) 
 
Ruídos contínuos: 
 
RONCOS: SONS GRAVES, SEMELHANTE AO RONCAR OU RESSONAR DAS PESSOAS 
 
SIBILOS: SONS AGUDOS, SEMELHANTES A UM ASSOBIO OU CHIADO 
 
MECANISMO: PASSAGEM DO AR POR VIAS AÉREAS MUITO ESTREITADAS FAZ VIBRAR SUAS 
PAREDES. SEU APARECIMENTO DEPENDE APENAS DA VELOCIDADE DO AR 
 
Ruídos descontínuos: 
 
CREPITAÇÕES FINAS: MAIOR DURAÇÃO, AGUDAS E POUCO INTENSAS 
 
CREPITAÇÕES GROSSAS: MENOR DURAÇÃO, GRAVES E MAIS INTENSAS 
 
MECANISMO: CONTROVERSO. REABERTURA SÚBITA E SUCESSIVA DE PEQUENAS VIAS AÉREAS, 
DURANTE A INSPIRAÇÃO, COM RÁPIDA EQUALIZAÇÃO DE PRESSÃO, CAUSANDO UMA SÉRIE DE 
ONDAS SONORAS EXPLOSIVAS 
 
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Rodrigues, Yvon Toledo Semiologia pediátrica / Yvon Toledo Rodrigues, Pedro Paulo 
Bastos Rodrigues. - 3.ed. - Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009. 
 
CASO CLÍNICO 1 
Um menino de 4 anos de idade apresenta uma história de rinorreia, tosse produtiva e 
sibilância há 2 dias. Hoje, também há relatos de febre (que no entanto, não foi medida 
em casa) e redução no apetite. Ele não tem doença cardiorrespiratória conhecida e 
sua imunização está em dia. Seus dois irmãos mais novos estão se recuperando de 
"resfriados". No exame clínico, ele está febril, (39,6ºC), com frequência respiratória de 
22 bpm. Ao exame físico, observa.-se congestão nasal, rinorreia clara, estertores 
respiratórios em todos os campos pulmonares e sibilação bibasilarao final da 
expiração. 
 
> Qual é o diagnóstico mais provável? 
> Qual será o próximo passo na avaliação? 
 
Resumo: Um menino de 4 anos de idade apresenta.-se com tosse, febre e exame 
torácico anormal. 
>- Diagnóstico mais provável: Pneumonia 
>- Próximo passo na avaliação: Raio X de tórax (RXT) é indicado para determinar se 
as alterações radiológicas corroboram os achados clínicos. Além da radiografia de 
tórax, oximetria de pulso e exames laboratoriais seletivos (hemograma completo, 
cultura e secreção nasal para antígenos virais seletivos) podem ajudar a elucidar a 
etiologia e a extensão da infecção, bem como direcionar a possível terapia 
antimicrobiana. 
 
O objetivo inicial mais importante no tratamento desse paciente é assegurar a 
adequação do ABC básico de ressuscitação cardiopulmonar: manter as vias Aéreas, 
controlar a Respiração (Breathing) e assegurar uma Circulação adequada. Um 
paciente com pneumonia pode se apresentar com variados graus de 
comprometimento respiratório. Pode haver necessidade de oxigênio, e nos casos 
graves da insuficiência respiratória pode ser iminente, com necessidade de intubação 
e de ventilação mecânica. O paciente com pneumonia e sepse também pode 
apresentar evidências de insuficiência circulatória (choque séptico) e precisar de 
reanimação hídrica agressiva. Depois da realização dos passos básicos da 
reanimação, uma avaliação mais completa e o tratamento podem ser instituídos. 
 
Pneumonia ou infecção do trato respiratório inferior (ITRI) é um diagnóstico feito 
através do exame clínico e radiológico. O típico paciente pediátrico com pneumonia 
pode apresentar sintomas tradicionais (febre, tosse, taquipneia e toxemia) ou 
pouquíssimos sinais, dependendo do organismo envolvido e da idade do paciente, 
bem como do seu estado de saúde. 
 
 
 
CASO CLÍNICO 2 
Um menino de 10 anos de idade com desconforto respiratório chega tarde da noite 
ao serviço de emergência (SE); ele apresenta uma história de 2 horas de taquipneia 
e queixa.-se de dor no peito. A mãe fizera-lhe duas nebulizações, sem melhora. Ela 
conta que é a terceira vez em um mês que ele necessita comparecer ao SE por 
sintomas semelhantes. Seu exame físico inicial revela um paciente sem febre, com 
uma frequência respiratória de 60 movimentos por minuto e com uma frequência 
cardíaca de 120 batimentos/minuto (bpm). Você percebe que o pulso dele varia em 
amplitude com a respiração. A pressão arterial aferida está normal, mas o enchimento 
capilar está um pouco lento, entre 1 e 2 segundos. Ele está pálido, apresenta redução 
do nível de consciência, cianose perioral e está utilizando a musculatura torácica 
acessória para respirar. A ausculta torácica revelou apenas sibilos fracos. 
>- Quais são os passos iniciais na avaliação desse paciente? 
>- Qual é o diagnóstico mais provável? 
>- Qual será o próximo passo na avaliação? 
 
Resumo: Um garoto de 10 anos de idade com múltiplos episódios de desconforto 
respiratório apresenta-se com taquipneia, cianose perioral, provável pulso paradoxal, 
utilizando a musculatura torácica acessória para respirar, sibilos fracos, enchimento 
capilar retardado e sonolência. 
 
> Passos iniciais: O tratamento do desconforto respiratório do paciente é a 
preocupação imediata. As vias respiratórias são avaliadas primeiro, segue-se a 
avaliação da respiração e por fim a avaliação da condição circulatória (os "ABCs"). O 
tratamento inicial inclui administração de oxigênio, de um agonista por via inalatória e 
de uma dose de prednisona sistêmica. A administração intravenosa de líquidos e de 
medicamentos é indicada para pacientes com esse grau de desconforto. A 
determinação da gasometria arterial e a monitoração dos níveis de saturação de 
oxigênio ajudam a guiar as medidas terapêuticas adicionais. 
 
> Diagnóstico mais provável: Exacerbação de Asma. 
> Próximo passo na avaliação: Após a estabilização inicial, deverão ser obtidos: 
história médica e familiar pregressa (medicamentos, fatores precipitantes, frequência e 
gravidade dos episódios anteriores, hospitalizações ou internações na UTI anteriores) 
e revisão dos sistemas. O exame físico, o resultado da gasometria e a resposta aos 
tratamentos iniciais determinarão o tratamento subsequente. 
 
A história de visitas ao SE dessa criança por desconforto respiratório e seus sintomas 
atuais apontam a asma como o diagnóstico mais provável; as condições menos 
prováveis são: fibrose cística, aspiração de corpo estranho e insuficiência cardíaca 
congestiva. 
 
As diretrizes sobre asma do National Institutes of Health, National Heart, Lung and 
Blood lnstitute (NHLBI) sugerem que a exacerbação da asma dessa criança é grave e 
exige tratamento intensivo imediato. A redução de nível de consciência é uma 
preocupação importante, indicando insuficiência respiratória iminente e as condições 
da sua respiração e da sua circulação devem ser avaliadas com frequência durante 
sua permanência no SE. 
 
A escassez de sibilos resulta de uma obstrução grave das vias aéreas, causando uma 
redução significativa de fluxo de ar; é provável que os sibilos aumentem à medida que 
a terapia permita um maior fluxo de ar. 
 
 
Casos clínicos em pediatria [recurso eletrônico] / Eugene C. Toy [et al.] ; tradução: 
Celeste 
lnthy; revisão técnica: Lúcia Campos Pellanda. - 3. ed. - Dados eletrônicos. - Porto 
Alegre: 
AMGH, 2011.