apostila fundamentos de enfermagem

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ESCOLA TÉCNICA ROBERTO PORTO
enfermagem
lorena gomes pimentel
enfermagem
Fundamentos da enfermagem 
ITABIRA
2020
lorena gomes pimentel
enfermagem
Em Clínica Médica
ITABIRA
2020
sumário
1. Paciente e suas necessidades básicas.....................................................8
2. Sistematização da assistência a enfermagem...........................................8
2.1. Elementos do processo de comunicação.......................................8
2.2. Anotações da enfermagem.............................................................9
2.3. Passagem de plantão.....................................................................9
2.4. Método SBAR...............................................................................10
2.5. Registro de enfermagem..............................................................10
3. Técnicas de enfermagem........................................................................11
3.1. Assepsia.......................................................................................11
3.1.1. Assepsia médica.....................................................................11
3.1.2. Assepsia cirúrgica ou estéril....................................................11
3.2. Técnica de lavagem de mãos.......................................................12
3.3. Uso de luvas (calçar e retirar) ......................................................13
4. Unidade de internação e unidade do paciente.........................................13
4.1. Unidade do paciente.....................................................................14
4.2. Limpeza diária ou concorrente.....................................................14
4.2.1. Limpeza de unidade terminal..................................................14
4.3. Preparo do leito............................................................................14
4.3.1. Cama fechada........................................................................14
4.3.2. Cama aberta...........................................................................15
4.3.3. Cama de paciente operado.....................................................15
5. Higiene do paciente.................................................................................15
5.1. Higiene no leito.............................................................................15
5.1.1. Técnica...................................................................................16
5.2. Higiene genital e lavagem externa...............................................19
a) Técnica aplicada para ambos............................................20
b) Para a mulher....................................................................20
c) Para o homem...................................................................21
d) Higiene oral........................................................................22
e) Higiene oral do paciente consciente..................................23
f) Higiene do couro cabeludo.................................................24
g) Banho de cadeira...............................................................25
5.3. Como utilizar a comadre...............................................................26
6. Medidas de conforto e segurança do paciente.........................................27
6.1. Massagem de conforto.................................................................28
6.1.1. Técnica da massagem de conforto..........................................28
6.2. Prevenção de úlcera de pressão...................................................29
6.3. Sinais de uma úlcera de pressão..................................................31
6.4. Classificação da úlcera por pressão.............................................32
6.5. Tratamento das úlceras por pressão.............................................33
7. Movimento e mudança de decúbito.........................................................34
7.1. Medidas de conforto e segurança do paciente.............................35
7.2. Normas de Movimentação do paciente.........................................35
8. Transporte de paciente............................................................................36
8.1. Movimentando o paciente na cama..............................................36
8.2. Colocar o paciente na posição de Semi-Fowler............................36
8.3. Como transportar o paciente em poltrona ou cadeira de rodas…37
8.4. Como passar o paciente de seu leito para a maca com auxílio do lençol............................................................................................37
9. Uso e segurança ao utilizar o oxigênio.....................................................38
9.1. Cuidados de enfermagem.............................................................39
10. Aspiração de secreções das vias superiores...........................................39
a) Indicações que há necessidade de aspiração...............................39
b) Técnicas e cuidados da enfermagem...........................................40
c) Os cuidados da enfermagem quanto as funções..........................40
11. Feridas....................................................................................................40
a) Camadas da pele..........................................................................41
b) Funções da pele...........................................................................41
11.1. Classificação das feridas..............................................................41
a) Causas das feridas.......................................................................41
b) Época da ferida.............................................................................42
c) Quanto ao grau de contaminação.................................................42
11.2. Conceito de cicatrização...............................................................42
11.2.1. Classificação quanto ao tipo de cicatrização......................42
11.2.2. Classificação das feridas quanto a cor................................43
11.2.3. Classificação das feridas quanto ao comprometimento tecidual....................................................................................43
11.2.4. Classificação quanto a fase cicatricial................................44
12. Curativos.................................................................................................44
13. Coleta de materiais para exames laboratoriais.......................................45
a) Fatores que interferem nos resultados.........................................46
b) Tipos de exames mais comuns....................................................46
13.1. Coleta de sangue..........................................................................46
13.2. Coleta de urina..............................................................................47
a) Exame de urina.............................................................................47
b) Volume e cor.................................................................................47
c) Aspecto e odor..............................................................................47
d) Exame bacteriológico...................................................................48
e) Coleta e amostra de urina.............................................................48
f) Urocultura.....................................................................................49
g) Urina 24 horas..............................................................................50
h) Escarro.........................................................................................50
13.3. Coleta de fezes............................................................................51
a) Exame macroscópico...................................................................51
b) Indicação......................................................................................51
c) Materiais necessários..................................................................5114. Controles.................................................................................................52
a) Frequência...................................................................................52
b) Volume.........................................................................................52
c) Ritmo............................................................................................52
d) Terminologia.................................................................................52
e) Locais para verificação do pulso...................................................52
f) Procedimentos.............................................................................53
14.1. Respiração...................................................................................54
a) Frequência...................................................................................55
b) Amplitude.....................................................................................55
c) Terminologia................................................................................55
d) Procedimento...............................................................................55
14.2. Pressão Arterial (PA)....................................................................56
15. Sondagem nasogástrica..........................................................................57
a) Sonda Levine................................................................................57
b) Sonda Nutriflex.............................................................................57
c) Sonda gástrica simples.................................................................57
d) Sonda S-B....................................................................................57
e) Sonda Nasoentérica.....................................................................57
16. Lavagem Intestinal.................................................................................58
16.1. Finalidades...................................................................................58
16.2. Indicações....................................................................................58
16.3. Contraindicações/Restrições........................................................59
16.4. Materiais utilizados.......................................................................59
16.5. Realização do procedimento........................................................60
17. Preparo do corpo pós-morte...................................................................63
17.1. Sinais do falecimento...................................................................63
17.2. Cuidados pós-morte.....................................................................64
17.3. Preparo do corpo após a morte....................................................64
18. Referências.............................................................................................66
 CENTRO EDUCACIONAL ROBERTO PORTO – UNIDADE III
	CURSO
	ENFERMAGEM
	DISCIPLINA
	FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM
	CARGA HORÁRIA
	 80H
	MÓDULO II
 A Enfermagem é uma arte em que pode desenvolver uma técnica para prestar um cuidado adequado e com qualidade. Uma ciência em que os princípios fundamentais do cuidado de enfermagem relacionam -se ao conhecimento de outras ciências.
1. PACIENTE E SUAS NECESSIDADES BÁSICAS
As necessidades básicas do paciente foram desenvolvidas pensando no bem-estar e nas necessidades dos pacientes para que eles vivam de forma independente.
Que são elas necessidades fisiológicas, de segurança, de amor, de estima e de realização. 
· Necessidade Fisiológicas: são de total importância na vida de qualquer ser humano porque nesse nível está a alimentação, sono repouso, abrigo ou desejo sexual.
· Necessidade de segurança: é sobre a necessidade humana, que busca segurança, proteção, estabilidade, saúde moralidade, e busca fugir do perigo. 
· Necessidades sociais: primeira necessidade de nível secundário, que estão ligadas ao amor e relacionamento, como amizade, família, afeto e amor.
· Necessidades de estima: essa necessidade está relacionada a como a pessoa se vê e se auto avalia. É seu auto apreciação, autoconfiança, aprovação de seus familiares e amigos e sobre ter prestigio. 
· Necessidade de realização: se trata do que a pessoa faz para realizar seu próprio potencial e seu próprio autodesenvolvimento. Como crescimento pessoal, realização, criatividade e também passatempo. 
2. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA A ENFERMAGEM
2.1. Elementos do processo de comunicação
O processo de comunicação começa com um estimulo de uma necessidade como um desconforto, angustia uma incerteza ou busca por informações, esclarecer dúvidas entre outros. Os elementos de comunicação mais comuns são:
· Emissor: é quem inicia o processo emitindo a mensagem. 
· Receptor: é aquele que recebe a mensagem quem interpreta e quem traduz a mensagem. 
· Mensagem: para haver uma comunicação efetiva, o que é transmitido deve ter o mesmo significado tanto para o emissor quanto ao receptor. 
· Canal: é o meio em que é utilizado para que as mensagens transmitidas cheguem por meio de órgão de sentido do emissor: como visão olfato, paladar, tato, audição.
· Resposta: é a confirmação de que recebeu a mensagem através do retorno enviado do destinatário ao remetente.
· Ambiente: a comunicação tem que ser um processo em que ambos os lados participam e interagem ao mesmo tempo, alternando continuamente suas posições. Uma hora estão como receptores outra como emissor. 
2.2. Anotações da enfermagem
Devem ser observados princípios gerais de registro como, por exemplo:
· Ter Brevidade: ser coeso, objetivo e organizado, e estar completo;
· Legibilidade: estar nítido, claro e legível;
· Identificação. Deve conter carimbo e assinatura de quem o fez.
Todas a informações devem ser colocadas no registro logo após o fato ter acontecido, evitando assim erro e falta de comunicação.
A sistematização da enfermagem é importante pois organiza o trabalho profissional com método pessoal e instrumentos tornando assim possível o processo de enfermagem.
2.3. Passagem de plantão
Dentre a equipe de mesma categoria, existem tarefas a ser feita na troca de turno ou plantão:
A equipe atual deve transmitir para a equipe que vai assumir o turno de trabalho de forma objetiva, clara e coesa as informações sobre o que aconteceu na assistência direta ou indireta do paciente até os interesses institucionais, que aconteceram durante o turno anterior. Como por exemplo: 
· Evolução e caso clinico do paciente
· Medicação sobre alta vigilância 
· Suporte de equipamentos 
· Hidroeletrolíticos e aspectos nutricionais 
· Cuidados específicos e condutas adotadas
· Condutas adotadas e exames alterados
· Preparos para exames pendentes e procedimentos agendados
· Preparo para cirurgia agendada
· Se possui acompanhantes 
· Possíveis pendencias ou intercorrências 
· Unidade organizada
2.4. Método SBAR
S – SITUAÇÃO: deve ser anotado o que está acontecendo c om o paciente, se identificar e identificar a unidade ao paciente, explicar resumidamente o problema, o que é, quando e como ocorreu e qual a sua gravidade e determinar a sua preocupação quanto a causa.
 B – BACKGROUND/ história prévia: Fale sobre o contesto e sobre o histórico clinico do paciente, coloque informações pertinentes relacionados com a situação que pode incluir o diagnóstico de internação, data em que foi admitido, medicamentos que está sendo utilizado, se tem alergias, sinais vitais recentes, data e hora que foi feito exames laborais e resultado de exames anteriores para comparação, e resumir o tratamento feito até o atual momento.
A – AVALIAÇÃO: dizer o que está mudando, dizer o que você considera ser o problema, se ocorreu mudanças à avaliação anterior e se a condição do paciente está estável ou se agravando.
R – RECOMENDAÇÃO: dizer o que você faria para resolver o problema, diga sua recomendação ou solicitação, tratamentos específicos, exames senecessários, e se o paciente necessita ser avaliado agora. 
2.5. Registro de enfermagem
Os registros de Enfermagem servem de informações para toda equipe de saúde, equipe de Enfermagem, alunos e enfermos. É o elemento central da comunicação. É o partilhar de informações entre os profissionais.
Existe um instrumento para registro (anotações e evolução) utilizado por enfermeiro denominado de SOAP (dados Subjetivos, Objetivos, de Avaliação e Prescrição).
S – Subjetivo: informações do paciente; 
O – Objetivo: observações clínicas e resultados de exames;
A – Avaliação dos dados subjetivos; 
P – Prescrição: decisão sobre a conduta a ser tomada.
3. TÉCNICAS DE ENFERMAGEM
3.1 Assepsia
É a forma de diminuir o aparecimento e disseminação de infecção. É a ausência de patógenos produtores de doença.
3.1.1. Assepsia médica
Conhecida como técnica limpa que inclui procedimentos para diminuir o número de microrganismos presentes e evitar sua transmissão. A higiene e limpeza correta das mãos, uso de proteção como avental, a rotina da limpeza adequada do ambiente são exemplos de rotina médica. A preocupação padrão deve ser tomada sempre em todos os procedimentos realizados pela equipe e isso envolve a higiene das mãos, uso de luvas, avental, óculos, máscara e também o desprezo correto de materiais na caixa de perfuro cortantes.
3.1.2. Assepsia cirúrgica ou técnica estéril
Consiste na prevenção da contaminação de um certo local ou objeto. Serve para separar a área operatória de um local não esterilizado, e manter um campo estéril para cirurgia ou procedimento a ser realizado. Os objetos que serão utilizados são considerados contaminados quando encostar em qualquer outro que não esteja estéril. Para isto exige o nível mais alto de técnica asséptica e exige que todas as áreas estejam livres de microrganismos infeccioso. 
 Campo estéril: é um campo de área livre de microrganismo e feita para receber instrumentos esterilizados. Pode ser feito em bandeja estéril, alguma superfície do trabalho com pano estéril, pode ser preparada em superfície interna do invólucro estéril.
Limpeza: Consiste na remoção de toda a sujeira dos objetos e das superfícies. Em modo geral a limpeza adequada consiste na utilização de produto químico como sabão, detergente e produtos enzimáticos mais ação mecânica.
3.2. Técnica de lavagem das mãos
Um dos pilares primários da prevenção e controle de infecções dentro dos setores de saúde e fora deles também, é a higiene correta das mãos que envolve, lavagem simples, fricção, antisséptica e degermação cirúrgica.
3.3. Uso de luvas (calçar e retirar)
Saber a forma correta de calçar e descalçar a luva é essencial em um ambiente hospitalar pois pode evitar uma serie de riscos. 
Não é por acaso que as luvas devem ser usadas pois elas evitam contaminações e proliferações de microrganismos que ficam presentes no hospital. Por esse motivo é preciso cuidado tanto ao colocar quanto ao retirar.
4. UNIDADE DE INTERNAÇÃO E UNIDADE DO PACIENTE
A unidade do paciente nada mais é do que o espaço físico e mobilha necessária para acomodar o paciente durante sua internação. Já o espaço físico hospitalar onde o paciente fica a maior parte do tempo em seu período de internação.
4.1. Unidade do paciente
É composta basicamente por: uma cama com colchão, uma cabeceira com gaveta, uma cadeira, uma mesa para refeição e uma escadinha.
4.2. Limpeza diária ou concorrente
 É feita diariamente na unidade do paciente. Deve ser feita também a limpeza da cama, da mesa de cabeceira da mesa de refeição.
4.2.1. Limpeza final ou terminal
Feita sempre quando paciente recebe alta ou vem a óbito. É feita a limpeza geral e em toda a unidade.
4.3. Preparo do leito
Preparado pensando na segurança e no conforto do paciente, mantendo o ambiente agradável e de modo que facilite a colocação do paciente no leito. Fazer a lavagem das mãos e juntar todo o material que vai precisar. Trazer a roupa de cama e colocar elas sobre o colchão, para facilitar seu trabalho coloque a cadeira aos pés da cama e vá colocando as fronhas dos travesseiros sobre a cadeira, dobrar todas as roupas sobre a cadeira em ordem de uso. Coloque-se em um dos lados da cama para colocar o lençol protetor no sentido de seu cumprimento, abrir o lençol e embutir fazendo os cantos e os pés. Colocar o lençol móvel até um terço da cama, colocar o lençol protetor na cama mantendo a extremidade superior da cabeceira. Se necessário colocar o cobertor. Colocar o lençol e o cobertor fazendo o canto conforme a técnica ensina. Leve os travesseiros e coloque na parte pronta da cama. Deixe o quarto pronto e tudo em ordem. São preparados três tipos de cama: cama aberta, cama fechada e cama de operado.
4.3.1. A cama fechada
É a cama desocupada esperando o paciente é a cama simples. Composta por colcha, lençol de cima, fronha, traçado, lençol de baixo, toalha de banho e de rosto.
4.3.2. Cama Aberta
A cama aberta é muito parecida com a arrumação da cama fechada, só muda que deve deixar o lençol protetor do paciente e o cobertor aberto em leques na parte superior para facilitar a entrada no paciente.
4.3.3. Cama de paciente operado
Uma tolha de rosto, uma toalha de banho, colcha, cobertor se necessário, lençol protetor para o paciente, dois lençóis moveis, um lençol de protetor de colchão duas fronhas. A técnica é feita da mesma forma que a cama fechada, utilizando os moveis de modo que facilite seu trabalho durante o procedimento, depois que acabar de arrumar a cama, colocar as toalhas do paciente sobre a cama e providenciar todo o material necessário para o paciente de acordo com o tipo de cirurgia como por exemplos, frasco de drenagem e material de aspiração. E certifica-se o material está completo e com suporte.
5. HIGIENE DO PACIENTE
Os cuidados de enfermagem e os cuidados coma higiene do paciente fazem parte das atividades de limpeza e de higiene pessoal para manter a limpeza e a higiene corporal com objetivo de promover a saúde emocional do paciente, saúde física e integridade da pele do paciente mantendo ela firme e hidratada e favorecendo a circulação. Ajudar a melhorar a autoimagem, evitar e reduzir odores corporais e ajudar na movimentação. Manter a integridade e saúde da mucosa oral do paciente controlando e evitando assim doenças bucais associadas.
5.1. Higiene no Leito
Materiais que normalmente são utilizados: 
· Bandeja carinho ou mesa;
· Recipiente com agua temperada, ou seja, água fria e água quente misturada;
· Uma bacia;
· Uma almotolia com sabão líquido;
· Um recipiente com creme;
· Um recipiente com desodorante;
· Um pacote de gaze;
· Uma toalha de banho;
· Uma toalha de rosto;
· Quatro cotonetes;
· Um saco de lixo;
· No mínimo quatro pares de luva;
· Um pente para o cabelo do paciente;
· Avental, máscara e gorro;
· Um saco plástico para as roupas sujas;
· Hamper;
· Roupa de cama;
· Seis compressas de tecido.
5.1.1. Técnica
· Fazer a higiene das mãos e iniciar o processo de desinfecção da bandeja;
· Separar todo o material que vai ser utilizado e dirigir-se à unidade do paciente;
· Avisar o paciente sobre o procedimento que vai ser feito;
· Utilizar o biombo para respeitar a privacidade do paciente;
· Manter janelas e portas fechadas para evitar corrente de ar;
· Espalhar os materiais que serão utilizados na mesa de cabeceira ou carrinho;
· De acordo com a sequência do preparo do leito ocupado, dobrar a roupa de cama;
· Vestir o avental, máscara, gorro e calçar as luvas de procedimento;
· Colocar as roupas suja com cuidado e evitando contaminar o uniforme no saco de lavanderia;
· Retirar a camisola ou pijama do paciente mantendo o lençol de forma com que não exponha o paciente;
· Se o paciente apresentar mobilidade limitada ou algum membro lesado comece a remoção pelo lado não lesado primeiro;
· Encher o recipiente de água equilibrando a temperatura de modo que fique confortável com o paciente;
· Verificar se precisa tirar o travesseiro;
· Começar pela face;
· Molhar a compressa com ajuda do recipiente com água e a bacia sem usar o sabonete;
· Lavar osolhos do paciente com gaze úmida use uma para cada olho e despreze. Limpar da parte interna para a externa e depois secar com auxílio da toalha;
· Realizar a higiene oral;
· Lavar, enxaguar e secar a testa e se necessário pode usar o sabonete, lavar e secar também as bochechas o nariz o pescoço e as orelhas;
· Se o paciente for homem, pergunte se ele quer se barbear.
A barba deve ser feita sempre em direção do crescimento dos pelos e em movimentos curtos e firmes.
Lavar Membros Superiores
· Colocar um lençol protegendo o tórax do paciente e expor o lado oposto de onde você está e colocar uma toalha sob o paciente;
· Lavar utilizando pouco sabonete e água utilizando movimentos amplos e firmes da parte distal para a proximal, dos dedos para a axila. Enxague usando outra compressa e depois seque com a toalha, enxaguar e secar cuidadosamente a axila;
· Fazer o mesmo procedimento com o braço mais próximo;
· Aplicar pequenas quantidades de desodorante.
Lavar o tórax e o abdômen
· Comunicar cada passo que irá fazer e expor o tórax do paciente;
· Se mulher lavar as mamas, com pouco sabonete e pouca água lavar o tórax e o abdômen;
· Com a compressa úmida sem sabão faça movimentos em sentido único para retirada do sabão, se necessário lave a compressa na bacia;
· Use a toalha para secar o tórax do paciente;
· Quando lavar as penas utilizar movimento curtos e rasos do tornozelo para coxa, enxaguar e secar minuciosamente;
· Se necessário troque a água da bacia.
Lavar o dorso
· Colocar o paciente de lado e a toalha ao seu lado e o manter o máximo coberto possível;
· Lavar, enxaguar e secar em sentido do pescoço para as nádegas utilizando movimentos amplos e firmes;
· Utilize a compressa molhada com água e sabão para a higiene das nádegas e ânus do paciente feito com movimentos únicos de frente para trás retirando toda a sujidade;
· Com a compressa úmida retire o sabão em sentido único e depois seque a região;
· Troque as luvas de procedimentos;
· Faça massagem com loção hidratante nos membros superiores e inferiores e nas costas do paciente;
· Reposicione o paciente em posição de conforto ou em decúbito ventral.;
· Coloque a camisola no paciente;
· Retire o lençol que estava de proteção e coloque um novo;
· Auxiliar o paciente para pentear os cabelos;
· Jogar a água fora e levar os materiais para o expurgo;
· Trocar as luvas;
· Fazer a desinfecção do local e da mesa utilizada;
· Deixar o ambiente limpo e organizado;
· Fazer a lavagem das mãos;
· E registar no prontuário o procedimento realizado.
5.2. Higiene genital e lavagem externa
Materiais que normalmente são utilizados: 
· Carrinho ou mesa de mayo;
· Biombo;
· Um jarro com água morna;
· Uma comadre;
· Um forro impermeável (oleado) e um lençol para absorver excesso de água;
· Um pacote esterilizado (1 cuba redonda; 1 pinça longa; 5 compressas com algodão ou gaze IV);
· Quatro compressas de tecido se não possuir o pacote acima;
· Sabonete líquido;
· Um par de luvas de procedimento (no mínimo);
· Uma toalha de banho;
· Um lençol, se for necessário à troca;
· Um recipiente para descartar os materiais que foram utilizados;
Quanto a técnica a ser aplicada:
a) Para ambos	
· Fazer a Higiene das mãos;
· Avisar o paciente sobre o procedimento que será feito;
· Garantir a privacidade do paciente colocando o biombo, caso precise feche portas e janelas;
· 4. Colocar o material na bandeja, carrinho ou mesa de mayo;
· Descer a colcha em leque e soltar a roupa de cama.
b) Para a mulher: 
· Se a paciente for capaz de segurar e manusear a toalhinha ou compressa, deixe que ela mesma faça a higiene do períneo;
· Ajudar a paciente a ficar em posição de decúbito dorsal ou ginecológica e colocar o forro impermeável sob as nádegas;
· Calçar luvas de procedimento;
· Expor a região perineal dobrando o lençol em leque para a região do abdome;
· Lavar e secar a face interna das coxas da paciente;
· Com uma compressa ensaboada lavar os grandes lábios. Usar a mão não dominante para retrair delicadamente os lábios; a mão dominante efetua a higiene das pregas da pele. Limpar na direção do períneo para o reto (sentido anteroposterior). Repetir do lado oposto, usando uma porção separada da compressa;
· De forma delicada, separar os grandes lábios com a mão dominante, expor os pequenos lábios, meato uretral e orifício vaginal. Lavar com o outro lado da compressa a região púbica, em direção ao reto, em movimento suave. Lavar cuidadosamente os pequenos lábios, o clitóris, e o orifício vaginal;
· Colocar a comadre;
· Enxaguar a área cuidadosamente. Pode-se enxaguar com uma compressa úmida limpa ou despejar água morna sobre o períneo;
· Repetir o procedimento, se necessário, até que a região fique limpa;
· Secar com compressa ou toalha;
· Retirar as luvas de procedimento;
· Auxiliar a paciente se recompor.
 
c) Para o homem:
· Se o paciente estiver condições de movimentar deixei ele mesmo fazer a higiene do período.
· Coloque o forro impermeável no leito onde vai dar o banho do paciente, ajude o paciente a ficar em posição de decúbito dorsal ou supina.
· Calçar luvas de procedimentos;
· Oferecer a comadre;
· Pegar o pacote de higiene pessoal para utilizar;
· Destampar a região perineal colocando o lençol em leque até a altura do abdômen;
· Higienizar em movimento circular e único, afastar o prepúcio e limpar a glande, começando pelo meato uretral. Repetir com o outro lado da compressa até que o pênis esteja completamente limpo;
· Fazer o enxague e a secagem da região;
· Voltar o prepúcio para sua posição natural;
· Pegue uma nova compressa e limpe o corpo do pênis e o escroto, mantendo as pernas do paciente aberta. Lavar em baixo da bolsa escrotal cuidadosamente lavar também as pregas cutâneas inferiores;
· Se necessário repetir até que esteja limpo;
· Enxaguar e secar cuidadosamente;
· Retira a luva de procedimento 
 
Após termino do banho no leito independente do sexo do paciente devemos manter:
· Paciente de forma confortável;
· Ajeitar a colcha e manter a roupa de cama arrumada;
· Levar o material sujo para o expurgo, para desinfecção;
· Fazer a lavagem das mãos;
· Anotar o procedimento feito no prontuário e com o horário feito.
d) Higiene Oral:
Para paciente com prótese dentaria, é recomendado realizar a higiene da seguinte forma:
· Mesa de mayo, carrinho ou bandeja;
· Um recipiente para a prótese ou a cuba rim;
· Um par de luvas de procedimento;
· Escova dental para escovar os dentes e higienizar a prótese do paciente;
· Pasta de dente;
· Copo com água;
· Gaze ou compressa;
· Toalha de rosto.
Quanto a técnica a ser utilizada:
· Higienize as mãos e separe os materiais que vão ser utilizados;
· Coloque os materiais na mesa;
· Fale sobre o procedimento para o paciente;
· Eleve a cabeceira da cama;
· Ter cuidado com a prótese durante os cuidados com a higiene oral;
· Tampar o tórax do paciente com a toalha de rosto;
· Abrir o pacote de higiene oral e calçar as luvas;
· Se o paciente tiver condições pedir ele para retirar a prótese, se não, você retire e coloque na cuba rim;
· Colocar pasta dental na escova de dente;
· Segura a prótese sobre a bacia ou pia;
· Segurar a escova horizontalmente fazendo movimentos de vai e vem higienizando a prótese;
· Escovar a parte interna da prótese;
· Fazer o enxague com água morna;
· Fazer a limpeza dos lábios, língua, palato superior e inferior;
· Oferta água morna para bochechar e enxaguar;
· Permitir que o paciente coloque a prótese se possível ou você mesmo coloque;
· Secar a boca do paciente e retirar a toalha do tórax;
· Deixar o paciente em posição confortável;
· Retirar a luva e descartar e higienizar as mãos;
· Anotar o procedimento no prontuário do paciente.
e) Higiene Oral do paciente consciente
Materiais que normalmente são utilizados:
· Mesa de mayo, carrinho ou bandeja;
· Um par de luva de procedimento;
· Pacote de higiene oral ou escova de dentes;
· Seis compressas de gaze;
· Pasta dental ou antisséptico bucal;
· Uma cuba rim;
· Uma toalha de rosto;
· Um recipiente para material utilizado
Quanto a técnica a ser utilizada:· Fazer a higiene das mãos e separar os materiais que vai utilizar;
· Colocar o material na mesa;
· Elevar a cabeceira da cama e avisar sobre o procedimento para o paciente;
· Com a toalha de rosto proteja o tórax;
· Abri o pacote de higiene oral ou abrir a escova de dente;
· Calçar a luva;
· Usando um abaixador de língua como auxilio examine a boca do paciente, em baixo da língua os dentes;
· Com ajuda de uma pinça coberta de gaze IV e embebida no antisséptico ou pasta fazer a higiene dos lábios, superfícies inferiores e superiores, higienize também a parte interna, parte externa, gengiva, língua e palato inferior e superior;
· Oferta água morna para o paciente bochechar e enxaguar a boca e a cuba para ele cuspir;
· Retirar a toalha do tórax do paciente, abaixar a cabeceira da cama e deixa-lo em uma posição confortável;
· Retirar os materiais sujo descartar o que for de descarte e levar para o expurgo;
· Fazer a higiene das mãos;
· Anotar procedimento no prontuário do paciente.
f) Higiene do couro cabeludo
Materiais que normalmente são utilizados:
· Carrinho, mesa de mayo ou bandeja;
· Luvas de procedimento;
· Um pente ou escova;
· Recipiente com água morna;
· Uma toalha de banho;
· Duas toalhas de rosto;
· Algodão;
· Shampoo e condicionar;
· Um plástico grande para ser utilizado como calha;
· Para forrar o travesseiro um saco plástico com uma toalha de rosto por cima;
· Um balde;
· Secador de cabelo.
Quanto a técnica a ser utilizada:
· Se necessário feche janelas e portas, para não ter corrente de ar;
· Calçar as luvas;
· Avaliar as condições do couro cabeludo do paciente, inspecionar se possui escoriação, laceração, lesão ou parasitas;
· Comunicar o paciente sobre o procedimento;
· Colocar o forro impermeável e uma toalha sob do ombro para baixo no paciente;
· Colocar o paciente em posição supina com cabeça e ombros na parte superior da cama;
· No ouvido do paciente colocar algodão;
· Apoiar a cabeça do paciente com um rolo feito com uma toalha;
· Abaixar um pouco a roupa do paciente para evitar molhar;
· Se necessário proteja o rosto do paciente com uma toalha de rosto;
· Umidificar os cabelos e aplicar o shampoo e fazer movimentos de fricção com as mãos;
· Fazer o enxague do cabelo com água morna;
· Passar o condicionador nos cabelos;
· Enxague com água morna;
· Retire o excesso de água do cabelo com a toalha;
· Se necessário seque o cabelo do paciente com secador;
· Pentear os cabelos da paciente e deixa-lo em posição confortável;
· Retire a toalha que foi colocada no travesseiro;
· Colocar em ordem o ambiente e levar os materiais para o expurgo;
· Fazer a higiene das mãos;
· E registra o procedimento no prontuário do paciente 
g) Banho de cadeira 
Os materiais a serem utilizados são a cadeira de banho, o sabonete líquido para facilitar, pijama ou camisola hospitalar e toalha de banho. 
Lembre-se de manter sempre a privacidade do paciente.
· Avaliar a condição do paciente sua estabilidade e se tem condições para o banho de cadeira;
· Falar com o paciente sobre o procedimento;
· Fazer a desinfecção da cadeira;
· Ajudar o paciente a sentar-se na cadeira;
· Acompanha-lo até o banheiro e avaliar se ele consegue tomar o banho sozinho ou se prefere sua ajuda;
· Quando terminar o banho acomodar o paciente no leito;
· Fazer a higiene das mãos;
· Registar o procedimento no prontuário. 
5.3. Como utilizar a comadre
Materiais que normalmente são utilizados: 
· Uma comadre;
· Luva de procedimento;
· Papel higiênico;
· Biombo;
· Recipiente com água morna;
· Papel toalha;
· Toalha de banho;
· Sabonete
Quanto a técnica a ser utilizada:
· Manter a privacidade do paciente com o biombo;
· Explicar o procedimento ao paciente;
· Pegar todo o material e levar para o leito;
· Calçar a luva de procedimento;
· Proteger as bordas da comadre com papel toalha;
· Se possível peça que levante os quadris, se não, com ajuda de um colega faça o movimento de elevação por ela;
· Colocar a comadre sob os quadris e cobrir com lençol;
· Deixe o paciente a vontade;
· Entregue o papel higiênico para o paciente fazer a higiene íntima, se não for possível faça por ele;
· Retirar a comadre cuidadosamente;
· Ajudar o paciente a higienizar as mãos;
· Enxugar as mãos do paciente;
· Desprezar e levar o material para o expurgo;
· Retire as luvas e higienize as mãos;
· Coloque o paciente em posição confortável;
· Anote o procedimento no prontuário.
6. MEDIDAS DE CONFORTO E SEGURANÇA DO PACIENTE
É considerado uma necessidade básica do ser humano o conforto e a segurança e também a necessidade de proteção mediante a ameaças psicológicas, perigos físicos e dor.
A enfermagem tem papel fundamental durante a hospitalização do paciente e dever de proporcionar a segurança diante de qualquer vulnerabilidade física, psicológica, espiritual e social que acabou ocorrendo devido a enfermidade. 
O objetivo da massagem de conforto é estimular a circulação, proporcionar o relaxamento muscular, o conforto, o bem-estar e prevenir úlceras por pressão. 
Os cuidados de enfermagem para proporcionar o bem-estar do paciente são:
· Mantê-lo em posição confortável;
· Manter o controle da ventilação e a temperatura do ambiente;
· Retirar migalhas da cama, e manter ela sempre limpa;
· Lençóis sempre bem esticados;
· Cobrir paciente se o ambiente estiver frio;
· Manter o local arejado, sem ruídos e limpo.
O repouso é muito utilizado como forma de auxilio no tratamento de muitas enfermidades.
Repouso absoluto: quando é necessário paciente permanecer as 24hr do dia no leito.
Repouso relativo: significa que existe restrições quanto o tempo que se pode permanecer fora do leito e que tem limitações a determinadas atividades, mas que pode sair do leito.
6.1. Massagem de conforto
Geralmente feita em região dorsal, a manipulação sistemática dos tecidos do corpo.
Ao fazer a massagem, é preciso observar os movimentos básicos de deslizamento leve e pesado, amassamento e ficção. 
Não é recomendado fazer as manobras em locais com hiperemia ou fragilidade cutânea.
As manobras geralmente são realizadas quando for fazer a higiene do paciente, podendo ser feita até três vezes por dia.
 
6.1.1. Técnica da massagem de conforto:
Materiais que normalmente são utilizados:
· Luvas de procedimento;
· Creme corporal hidratante;
· Toalha de banho.
Observar também alguns fatores importantes, tais como:
· Condições do paciente para efetuar a massagem de conforto, tais como: se possui fraturas, feridas, queimaduras, feridas abertas;
· O produto que será utilizado conforme prescrição;
· Lavar as mãos e pegar os materiais;
· Falar com o paciente sobre o procedimento que será realizado
· Abaixar a cabeceira da cama e colocar o paciente em decúbito lateral ou ventral;
· Soltar a roupa do paciente e deixar livre a parte dorsal até as nádegas;
· Proteger a cama e colocar a toalha no sentido longitudinal junto ao paciente;
· Colocar uma pequena quantidade de creme nas mãos e espalhar esfregando uma na outra;
· Iniciar os movimentos de deslizamento, na região dorsal inferior e central na coluna vertebral, vá até os ombros e volte pelas laterais;
· Repita a massagem do outro lado;
· Lembre-se de fazer sempre movimentos leves;
· Recompor o paciente e tirar a toalha;
· Deixar o paciente em posição de conforto;
· Anotar o procedimento no prontuário do paciente.
Manobras utilizadas na massagem de conforto:
· Deslizamento: efetuar movimentos suaves e deslizantes com a palpa das mãos abertas. Esses movimentos agem sobre as terminações nervosas e nas partes sensitivas da pele;
· Fricção: efetuada com as pontas dos dedos com pequenos movimentos nas articulações;
· Amassamento: se enche toda a mão com tecido muscular e pressione suavemente entre os dedos e os polegares. Atua principalmente nos vasos sanguíneos linfáticos no sistema nervoso e nos músculos;
· Vibração: é realizado movimento trêmulo que estende junto com o braço do enfermeiro para a região que está sendo massageada, caracterizada por efeitos calmantes e analgésicos. 
6.2. Prevenção de úlcera por pressão
Úlcera por pressão é uma lesão geralmentesobre uma proeminência óssea na pele ou tecido subjacente, secundaria sobre um aumento na pressão externa ou pressão acompanhada de cisalhamento.
É considera uma grande causa de morbidade e mortalidade, principalmente para pacientes com sensibilidade reduzida, imobilidade por longo tempo e idade avançada. 
· Como surgem as úlceras?
Ocorre devido a mudanças degenerativas da pele ou tecido subcutâneo que ficam expostos a força de pressão e cisalhamento. Essa força faz com que prejudique a circulação sanguínea fazendo com que tenha morte celular e assim consequentemente aparecem as úlceras. 
O cisalhamento é o processo de deformação que ocorre na pele quando as forças que agem sobre ela causam um deslocamento em planos diferentes.
As regiões de maiores riscos de úlceras por pressão são: crista ilíaca, ísquio, trocanter, joelho, maléolo, calcâneo, mentoniana, occipital, escapular, cotovelo e sacral.
Mesmo com os avanços tecnológicos e científicos para a prevenção e o tratamento da úlcera essa complicação ainda apresenta uma grande causa de morbidade em unidades hospitalares, instituições de longa permanência e também na assistência domiciliar.
 
A Escala de Braden é uma ferramenta clinicamente validada, que permite aos enfermeiros registrarem o nível de risco de uma pessoa desenvolver úlceras por pressão pela análise de seis critérios em níveis de estratificação que variam de 1 a 4 pontos: 
· Percepção Sensorial - capacidade de responder de forma significativa a um desconforto relacionado com pressão (1-4) 
· Umidade - grau em que a pele é exposta à umidade (1-4) 
· Atividade - grau de atividade física (1-4)
· Mobilidade - capacidade de mudar e controlar a posição do corpo (1-4)
· Nutrição - padrão habitual de consumo de alimentos (1-4) 
· Fricção e Cisalhamento - Quantidade de assistência necessária para se mover, grau de deslizamento em camas ou cadeiras (1-3)
A somatória da pontuação pode variar de 6 a 23. Quanto menor a pontuação, mais elevado é o risco de desenvolver úlceras por pressão. Nessa escala os pacientes classificados da seguinte forma: risco muito alto (escores iguais ou menores a 9), risco alto (escores de 10 a 12 pontos), risco moderado (escores de 13 a 14 pontos), baixo risco (escores de 15 a 18 pontos) e sem risco (escores de 19 a 23 pontos).7, 9 A escala de Braden deve ser usada em conjunto com o julgamento de enfermagem. Cada item da subescala da pontuação serve como um marco para as avaliações que precisam ser mais exploradas e um guia norteador das intervenções necessárias.
6.3. Sinais de úlceras por pressão
Pacientes que apresentam fatores de risco para úlcera por pressão devem ser avaliadas diariamente ficando atenta ao estado e integridade da pele e seguir os cuidados estabelecidos através do plano assistencial de acordo com as necessidades pessoais.
O que deve ser observado:
· Observar diariamente o aparecimento de vermelhidão na pele sobre proeminências ósseas quando pressionadas para que não se torne esbranquiçada;
· Vigiar aparecimento de bolhas, feridas na pele e documentar as mudanças encontradas;
· A cada sua hora mudar o paciente de posição para aliviar a área de pressão;
· Usar um cronograma sistematizado para a mudança de decúbito;
· Garantir e orientar sobre a mobilidade do cadeirante a cada uma hora;
· Utilizar colchão de espuma, travesseiros para ajudar a diminuir a pressão;
· Manter uma nutrição adequada com a quantidade necessária de proteínas, calorias, minerais e vitaminas;
· Manter hidratação e quantidade necessária de ingestão de líquido;
· Se possível manter e incentivar atividade física;
· Manter sempre pele seca, hidratada e limpa;
· Não usar almofada em forma de anel porque não garantem distribuição da pressão;
· Não fazer massagem de conforto em áreas com sinais de ulceração.
6.4. Classificação da Úlcera por pressão
· Estágio I:
Pele intacta com hiperemia não branqueável. Geralmente localizada em cima de proeminência óssea com presença de calor, descoloração da pele, edema, endurecimento ou dor. Quando a pele estiver com pigmentação escura pode ser que não dê para ver branqueamento.
· Estágio II:
Pode ter presença de bolha e perda parcial da espessura da pele e da derme, pode apresentar cratera rasa com leito da ferida com vermelhidão, hiperemia sem esfacelo.
· Estágio III: 
Perda total da gordura visível que é a espessura da pele, perda total dos tecidos, pode ser visível o tecido adiposo, mas não chega ter exposição do osso, tendão nem músculo. Pode ter presença de esfacelo podendo incluir descolamento e túnel. Sua profundidade vai variar de acordo com o local em que ela esteja. Podem ser superficiais ou extremamente profunda. 
· Estágio IV: 
Perda total da espessura de tecido osso e músculo visível, perda do tecido com osso, tendão ou músculo visível, pode ter presença de necrose ou esfacelo, podendo ter deslocamento e túnel.
Sua profundidade também varia de acordo com sua localização.
6.5. Tratamento das úlceras por pressão
Existem quatro princípios fundamentais para um tratamento ideal para úlcera por pressão. 
1) A primeira é que se possível deve se tratar a patologia de base da lesão por pressão.
2) Para evitar mais danos teciduais deve-se aliviar a pressão 
3) Para a boa cicatrização é de suma importância manter a pele hidratada.
· Ofertar calorias suficientes;
· Para manter o equilíbrio positivo é necessário ofertar quantidade adequada de proteínas;
· Ofertar quantidade adequada de líquidos para manter a hidratação;
· Ofertar quantidade adequada de vitaminas e minerais.
4) Otimizar os cuidados com a úlcera:
· Caso haja necrose ou esfacelo, considerar o desbridamento para remoção do tecido desvitalizado, no leito da úlcera (ferida);
· Fazer a higiene da ferida e da pele em volta, para cobrir deve-se usar material adequado para manutenção da umidade;
· Para cada indivíduo deve-se escolher uma forma adequada de desbridamento. Que consiste em: instrumental, mecânico, autolítico ou químico.
7. MOVIMENTO E MUDANÇA DE DECÚBITO
7.1. Medidas de conforto e segurança do paciente
São medidas necessárias para manter o conforto do paciente. Entre elas estão:
· Manter um ambiente limpo;
· Arejado com tudo em sua perfeita ordem, com uma temperatura adequada um leito confortável
· Paciente deve estar posicionado com uma boa postura, com uma movimentação ativa ou passiva, com hora estipulada para as mudanças de decúbito, sempre respeitando a individualidade e privacidade do paciente, passar confiança, segurança e otimismo;
· Se possível fornecer entretenimento como assistir televisão, conversação, leitura, entre outros.
7.2. Normas de Movimentação do paciente
· Para paciente que não se movimenta sozinho é necessário que a equipe de enfermagem cuide da sua movimentação;
· Paciente deve ter sua mudança de decúbito realizada de acordo com prescrição ou de duas em duas horas;
· Essa movimentação é individual e de acordo com o quadro do paciente;
· Dentro da área hospitalar é responsabilidade da enfermagem a locomoção do paciente;
· Pode delegar a função de posicionar o paciente na cama.
Deve-se observar quando o paciente caminhar:
· Seu alinhamento corporal;
· Possíveis fatores de risco que podem trazer complicações ao quadro;
· Observar e avaliar a capacidade física do paciente e se necessita de ajuda com o movimento e o posicionamento;
· Observar tamanho corporal, altura e peso do paciente;
· Orientar se tem posições que não são indicadas;
· Observar e avaliar existência de drenos, sondas e incisões;
· Observa como está a motivação do paciente.
8. TRANSPORTE DE PACIENTE
8.1. Movimentando o paciente na cama:
Utilizando duas pessoas:
· Fazer a higiene das mãos;
· Comunicar o paciente do procedimento;
· Colocá-lo em posição horizontal;
· Utilizando o lençol móvel, uma pessoa solta um dos lados e a outra pessoa solta o outro lado;
· Em um movimento firme e no mesmo ritmo, as duas pessoas uma em cada lado do leito, movimentem mais para cima da cabeceira o paciente.
8.2. Colocar o paciente na posição de Semi-Fowler 
· Elevar a cabeceira para45º ou 60º;
· Colocar pequeno colchão ou travesseiro a baixo da cabeça do paciente;
· Use como suporte para os braços e mão um travesseiro;
· Na parte inferior da coluna use um travesseiro;
· Sob a coxa utilize um coxim;
· Usar um coxim sob os tornozelos.
8.3. Como transportar o paciente em poltrona ou cadeira de rodas
Materiais que serão utilizados:
· Cadeira, lençóis, cobertores e travesseiro;
· Fazer a higiene das mãos;
· Fazer a orientação ao paciente, comunicando a necessidade do transporte e para onde ele está indo e como será feito o transporte.
· Com o lençol forre a cadeira;
· Posicionar a cadeira na lateral da cama, com as costas para o pé da cama e não esquecer de travar caso seja na cadeira de rodas;
· Com o paciente de lado, coloque os braços sob o ombro do paciente e o outro braço sob a região omoplata.;
· Oriente o paciente a apoiar em seu ombro e ajude ele se sentar no leito;
· Calçar seus chinelos;
· Ajuda-lo a levantar deixando ele se apoiar em seu ombro, e segure pela cintura;
· Posiciona-lo na cadeira;
· Se necessário enrolar o paciente com lençol;
· Posicionar o travesseiro nas costas do paciente;
· Se necessário contenha o paciente na cadeira para não cair;
· Verifique seu conforto e sua segurança antes de fazer o transporte;
· Anotar tudo no prontuário.
8.4. Como passar o paciente de seu leito para a maca com auxílio do lençol:
· Fazer a higiene das mãos
· Comunicar o paciente sobre a necessidade da locomoção, para onde está indo e como será transportado.
· Com o lençol forra a maca.
· E soltar o lençol de baixo.
· Posicionar a maca ao lado do leito e deixar ela travada.
· Necessário que duas pessoas se mantenham perto da maca com os pés afastado no lado em que o paciente será locomovido na ordem a seguir:
· O primeiro apoia a cabeça e segura na parte superior do lençol móvel. O segundo apoia o tronco e pernas do paciente segurando a parte inferior do lençol.
· A terceira e quarta pessoa se posicionam no lado oposto da cama, e se repete a mesma técnica anterior.
· Com um movimento único, em mesmo ritmo, os profissionais passam o paciente para a maca.
· Cobrir o paciente com lençol
· Levantar as grades da maca
· Verificar o conforto do paciente.
9. USO E SEGURANÇA AO UTILIZAR O OXIGÊNIO
A utilização do oxigênio como recurso terapêutico começou em 1920, quando se trata de hipoxemia e necessidade de suplemento de oxigênio tem melhorado o tratamento de pacientes com patologias que levam a insuficiência respiratória aguda ou crônica. 
Sobre a prescrição do oxigênio, deve-se respeitar e seguir à risca as recomendações, especificações e dosagens, requer conhecimento sobre a administração e trabalho em conjunto com a equipe, assim como a duração da terapia e a monitorização da mesma.
Alguns efeitos positivos que a oxigenoterapia pode proporcionar são:
· Melhora a troca gasosa pulmonar;
· Melhora do débito cárdico;
· Diminuição da pressão arterial pulmonar;
· Diminuição da resistência arterial pulmonar;
· Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca.
Porém, também podem surgir alguns efeitos deletérios do oxigênio, como por exemplo, quando o tempo e a concentração de O² aliado a administração inadequada, podendo assim, causar o comprometimento do SNC, respiratório e vascular. A hipercapnia, atelectasia por absorção, diminuição da relação V/Q, diminuição do surfactante pulmonar também são possíveis comprometimentos que podem vir a ocorrer. 
9.1. Cuidados da enfermagem
Vigiar a pele que fica em constante contato com o cateter de oxigênio até mesmo atrás da orelha, como modo de prevenção. Caso haja alguma irritação ou vermelhidão na pele, pode usar protetor atrás da orelha como algodão e ou gaze ou ainda creme à base de água.
 
10. ASPIRAÇÃO DE SECREÇÕES DAS VIAS SUPERIORES
Tem como objetivo remover secreções, por meio de sucção das vias aéreas inferiores e superiores. 
a) Indicações que há necessidade de aspiração: 
· Secreção visível na via aérea;
· Ruído no tubo traqueal;
· Roncos, crepitação e redução dos sons pulmonares na ausculta pulmonar;
· Desconforto ao respirar;
· Queda da SpO2;
· Oscilação na curva do fluxo do ventilador.
b) Técnicas e cuidados de enfermagem:
· Pegar o material que será utilizado, verificar se está tudo funcionando;
· Olhar se tem água no circuito e retirar. Trata-se de um procedimento estéril, portanto use os EPI’S necessários: óculos, máscara facial, avental descartável, luva estéril. 
Pode repetir até três vezes o procedimento, realizando a sucção por no máximo dez segundos por vez. 
c) Os cuidados de enfermagem quanto as funções:
· Monitorar os sinais vitais
· Se pode ocorre possíveis sangramento.
· Dieta do paciente 
· Informar e orientar o paciente sobre o procedimento
· Deve ser utilizada a sonda de menor diâmetro para uma sucção adequada.
· Introduzir a sonda até encontrar algum tipo de resistência, dar início a aplicação do vácuo com movimentos circulares e suaves do cateter deixando assim que a limpeza das secreções. Observar a saída da secreção como: cor, consistência, odor e volume.
· Logo após se necessário fazer a limpeza da sonda e verificar se tem a necessidade de fazer a aspiração oral. 
11. FERIDAS
Uma ferida é representada pela interrupção da continuidade de um tecido corpóreo, em maior ou menor extensão, causada por qualquer tipo de trauma físico, químico, mecânico ou desencadeada por uma afecção clínica, que aciona as frentes de defesas orgânicas para o contra-ataque.
a) Camadas da Pele
b) Funções da Pele
· Barreira de proteção, contenção, sensibilidade que manda sinais para o cérebro, armazenamento (15% total da água do corpo está na pele); 
· Secreção de suor e sebo (gordura);
· Formação de vitamina D;
· Controle de temperatura;
11.1. Classificação das feridas
· Quanto a causa.
· Quanto à época da ferida.
· Quanto ao grau de contaminação da ferida.
· Quanto ao comprometimento tecidual da ferida. 
· Quanto aos tipos de cicatrização. 
a) Causas da Ferida
· Intencional: Para fins de tratamento, como incisão cirúrgica. 
· Não intencional: Incisiva: provocadas por agentes cortantes-facas. 
Perfurantes: provocados por agentes pontiagudos- pregos.
Contusos: produzidos por objetos que resultam em traumatismo da parte mole, provocando hemorragias e edemas.
Lacerantes: produzidos por objetos com bordas irregulares.
Queimaduras: provocados por agentes fisicos, químicos. 
Pressão em extremidades: deficiência circulatória, escaras. 
b) Época da ferida:
· Aguda: ocorrência recente. 
· Crônica: ocorrência antiga ou de difícil cicatrização. 
c) Quanto ao grau de contaminação: 
· Feridas limpas: feridas sem micro-organismos, feridas em condições assépticas.
· Feridas limpas contaminadas: com o tempo inferior a seis horas entre o trauma e o atendimento, sem contaminação significativa.
· Feridas contaminadas: feridas ocorridas com tempo maior que seis horas entre o trauma e o atendimento, sem sinal de infecção. 
· Feridas infectadas: feridas com presença de agente infeccioso no local e com evidencia de intensa reação inflamatória e destruição dos tecidos, podendo conter pus. 
11.2. Conceito da cicatrização: 
Cicatrização é o conjunto de processos complexos, interdependentes, cuja finalidade é restaurar os tecidos lesados.
11.2.1. Classificação quanto ao tipo de cicatrização:
· Feridas de cicatrização de primeira intenção: não há perda de tecidos, as bordas da pele ficam justapostas. Este é o objetivo da ferida fechada cirurgicamente com requisitos de assepsia e sutura das bordas. 
· Feridas de cicatrização por segunda intenção: houve perda de tecidos e as bordas da pele ficam distantes. A cicatrização é mais lenta, complicado e demorado.
· Feridas de cicatrização por terceira intenção: é corrigida cirurgicamente após formação de tecido de granulação, a fim de que apresente melhores resultados funcionais e estéticos.
11.2.2. Classificação das feridas quanto a cor:
· Vermelha: indica tecido de granulação saudável e limpo. Quando uma ferida começa a cicatrizar, cobre seu leito uma camada de tecido de granulação róseo-pálido,que posteriormente torna-se vermelho-vivo. 
· Amarelo: indica presença de exsudato ou secreção e a necessidade de limpeza da ferida. O exsudato pode ser amarelo-claro, amarelo-cremoso, amarelo-esverdeado ou bege.
· Preta: indica presença de necrose. O tecido necrótico torna mais lenta a cicatrização e proporciona um local para proliferação de microrganismos. 
11.2.3. Classificação das feridas quanto ao comprometimento tecidual:
· Estágio 1: pele íntegra, com sinais de hiperemia, descoloração ou endurecimento.
· Estágio 2: a epiderme e a derme estão rompidas, podendo envolver tecido subcutâneo, e com hiperemia, bolhas e cratera rasas. 
· Estágio 3: perda total do tecido cutâneo, necrose do tecido até a fáscia muscular.
· Estágio 4: grande destruição tecidual, com necrose atingindo músculo, tendão e o osso.
11.2.4. Classificação quanto a fase cicatricial
Define as três etapas: Inflamatória, proliferativa, maturação.
· Fase Inflamatória: sinais típicos do processo inflamatório localizado como dor, rubor, calor, tumor (edema) e frequentemente, perda da função local, começa o momento em que ocorre a lesão tecidual e se estende por um período de 3 a 6 dias.
· Fase Proliferativa: assim denominada poque a atividade predominante neste período, é a mitose celular, e se estende por aproximadamente por três semanas.
· Fase maturação: tem início por volta da terceira semana após a ocorrência da ferida e se estende por até dois anos, dependendo do grau, extensão e local da lesão. 
12. CURATIVOS
Curativo é um processo do qual fazem parte as etapas de limpeza, desbridamento (remoção de tecidos mortos) e indicação de cobertura. O conjunto desses procedimentos também é denominado terapia tópica. (TT)
Passos para a denominação do curativo:
· Mensuração da lesão
· Avaliar necessidade de desbridamento
· Limpeza da lesão
· Aplicação de cobertura primária e secundária adequada. 
· Fixação adequada ao tipo de pele, localização e tamanho do ferimento. 
· Registro da evolução da ferida e da conduta.
Características e ideais dos curativos:
· Conforto ao paciente 
· Boa relação custo/benefício
· Fácil adaptação ás diversas partes do corpo
· Não necessidades de trocas frequentes
· Manter o leito da ferida com umidade ideal e áreas periféricas a lesão secas e protegidas.
Classificação de curativos:
· Aberto: utiliza apenas antisséptico
· Oclusivo: após aplicação de medicamentos é fechado ou ocluindo com gaze, atadura ou esparadrapo.
· Compressivo: é aquele que para manter compressão sobre a ferida estancando hemorragias, eviscerações.
· Seco: fechado com gaze ou compressa, nada de medicamento.
· Úmido: fechado com gaze ou compressa com medicação.
· Drenagens: é aquele que possuem grande quantidade de exsudato (drenos, bolsas, tubos)
· Desbridamento: é a retirado do tecido necrosado. 
13. Coleta de materiais para exames laboratoriais
· Os principais objetivos do exame laboratorial são confirmar, estabelecer ou complementar o diagnóstico clínico.
· Fornecem elementos para o prognóstico de determinadas doenças.
· Estabelecem critérios de normalidade.
a) Fatores que interferem nos resultados:
· Técnica da coleta do material
· Atividade física
· Período de jejum
· Dieta
· Administração de drogas 
b) Tipos de exames mais comuns:
· Sangue
· Urina tipo I (EAS) exame de elementos e sedimentos.
· Urina 24 horas
· Urocultura
· Exame de escarro
· Parasitológico de fezes
13.1 Coleta de sangue
Exame de sangue
· Métodos de colheita: punção venosa e punção arterial.
· Cuidados ao fazer a colheita: Identificar o paciente, reunir todo o material e acessórios que serão utilizados, explicar o procedimento ao paciente e se houver necessidade de jejum, verificar que esta exigência seja cumprida.
· Possíveis complicações: sangramento, hematoma, infecção tontura ou desmaio.
13.2 Coleta de urina 
a) Exame de urina
· Exame físico consiste em: volume, cor, aspecto, odor, reação e pH e densidade
· Exame químico qualitativo: proteína, glicose, bilirrubina;
· Exame microscópio: cilindros, hemácias, piócitos;
· Exame bacteriológico: urocultura.
b) Volume e cor
· Normalidade: 600 a 1600 ml em 24 h (adulto);
· Oligúria: Diminuição da produção de urina;
· Poliúria: Aumento da quantidade de urina;
· Polaciúria: Aumento do número de micções.;
· Anúria: Ausência de diurese;
· Piúria: Presença de leucócitos (pus) na urina;
· Hematúria: Presença de sangue na urina;
· Hemoglobinúria: Presença de hemoglobina na urina.
c) Aspecto e odor
· Aspecto Imediato: Límpida;
· Após algum tempo: Formação de pequenos depósitos (leucócitos, células epiteliais, muco) denominada nubécula;
· Odor Imediato: característico;
OBSERVAÇÃO: Medicamentos - odor particular.
d) Exame bacteriológico
Incubação por 24-48 horas, é feito a contagem e cálculo do número de colônias, seguidos de identificação do germe e antibiograma.
· Indicações
· Suspeita de infecção urinária;
· Controle evolutivo de infecção urinária;
· Qualquer doença do aparelho urinário principalmente obstruções e malformações;
· Cateterismo vesical.
e) Coleta de amostra de urina
· EAS = Exame “padrão” – É constituído pela determinação das características físicas, elementos anormais e exame do sedimento. Indicada primeira urina do dia.
· Recipiente limpo;
· Frasco coletor de urina;
· Seringa de 10 ml;
· Agulha 40X12;
· Luva de procedimento;
· Material para higiene dos órgãos genitais;
· Identificação
· Materiais necessários
· Luva de procedimento;
· Seringa de 5 ml;
· Agulha 25X7 ou 30x8;
· Algodão ou gaze;
· Álcool à 70 %;
· Frasco coletor;
· Identificação;
OBSERVAÇÃO: Na urocultura o frasco deve ser obrigatoriamente estéril.
f) Urocultura
É exame realizado através de um meio de cultura.
· Recipiente estéril (cuba rim);
· Frasco de cultura estéril;
· Seringa de 10 ml;
· Agulha 40X12;
· Material para higiene dos órgãos genitais;
· Identificação;
g) Urina 24 horas
É o volume de urina coletado nas 24 horas para fins laboratoriais;
I. Orientar o paciente sobre a finalidade do exame, necessidade de coletar a urina de todas as micções e a técnica de coleta;
II. Orientar a equipe de enfermagem sobre a necessidade da observação da diurese e da eliminação pelo paciente;
III. Para iniciar a coleta peça ao paciente que urine, despreze esta urina e anote o horário;
IV. Toda a urina a partir deste momento deverá ser colhida e a amostra final deverá ser obtida o mais próximo possível do término do período de coleta.
Identificação: nome, registro, tipo de material, data, hora, assinatura.
h) Escarro
Esse exame é indicado com o objetivo de detectar a presença de microrganismos no escarro.
Execução da técnica:
· Orientar o paciente sobre a finalidade do exame e o método para coleta do material;
· Lavar as mãos;
· Preparar o material necessário, identificar o frasco e levar ao quarto/enfermaria;
· Orientar a higiene oral somente com água, sem antisséptico, antes da coleta;
· O material deve ser escarrado e não cuspido;
· Orientar o paciente a tossir profundamente e expectorar (escarrar) no recipiente, fechando-o em seguida;
· Lavar as mãos;
· Encaminhar ao laboratório;
· Realizar anotação de enfermagem.
Informações:
· Deve ser colhido pela manhã, em jejum, após uma higiene oral simples;
· O volume não é importante, 1 a 3 ml de material purulento ou mucopurulento é suficiente;
· Se o paciente for fumante, coletar o escarro antes que o mesmo fume;
· Caso o paciente apresente tosse improdutiva deve-se colher o material em gaze esterilizada e encaminhá-la, imediatamente, ao laboratório.
13.3 Coleta das fezes
a) Exame macroscópico
· Peso por 24 horas: 150 a 200g;
· Consistência: pastosa a sólida;
· Odor: fecal;
· Coloração: castanha.
b) Indicação
É o exame comumente realizado para pesquisa de parasitas.
c) Materiais necessários
· Recipiente específico;
· Comadre;
· Espátula;
· Fita adesiva.
· Parasitológico de fezes
14. CONTROLES
Os principais sinais vitais que devem ser monitorados são:
a) Frequência: 
· Recém-nascido: 120 a 140 bpm;
· Lactente: 100 a 120 bpm;
· Escolar e adolescência: 80 a 100 bpm;
· Adulto: 60a 100 bpm.
b) Volume:
· Cheio: facilmente palpável.
· Fraco ou fino: difícil palpação e pode ser facilmente perdido durante a verificação; 
c) Ritmo: 
· Normal ou Rítmico: batimentos em condições normais e intervalos regulares; 
· Arrítmico: batimento irregular.
d) Terminologia:
· Normocardia: frequência cardíaca normal (60 - 100 bpm);
· Bradicardia: frequência cardíaca abaixo do normal (< 60 bpm);
· Taquicardia: frequência cardíaca acima do normal (> 100b pm);
· Taquisfigmia: pulso fino e taquicárdico;
· Bradisfigmia: pulso fino e bradicárdico.
e) Locais para verificação de pulso
f) Procedimentos
· Lavar as mãos; 
· Informar ao paciente o que será realizado; 
· Colocá-lo sentado ou deitado, deitado, em posição confortável, com o braço apoiada e a palma da mão voltada para baixo; 
· Com os três dedos médios da mão, localizar a artéria radial na face interna do punho, do lado do polegar;
· Quando sentir a artéria, pressionar levemente contra o osso (rádio) e contar os batimentos por um minuto; 
· Registrar, anotar e comunicar anormalidades.
14.1. Respiração
A respiração constitui o mecanismo pelo qual o organismo realiza a troca de gases (oxigênio e dióxido de carbono) entre o meio ambiente e o sangue; e entre o sangue e as células do corpo. 
É controlada pelo centro respiratório, localizado na região lateral do bulbo (tronco cerebral), envolvendo três ciclos: ventilação, movimento de gases para dentro (inspiração ou inalação) e fora (expiração ou exalação) dos pulmões; difusão, troca de oxigênio e dióxido de carbono entre os alvéolos e as hemácias;
Avaliação dos Movimentos Respiratórios
a) Frequência 
· Recém-nascido: 30 a 40 rpm 
· Adulto: 16 a 20 rpm 
b) Amplitude: É o grau de expansão ou movimento da parede torácica.
· Superficiais – Normais - Profundos. 
· Ritmo: Normal - regular.
c) Terminologia:
· Eupneia: respiração normal
· Dispneia: é a respiração difícil, trabalhosa ou curta. 
· Ortopneia: é a incapacidade de respirar facilmente, exceto na posição ereta.
· Taquipneia: respiração rápida, acima dos valores da normalidade, frequentemente pouco profunda.
· Bradipneia: respiração lenta, abaixo da normalidade.
· Apneia: ausência da respiração.
· Respiração de Cheyne-Stokes: respiração em ciclos, que aumenta e diminui a profundidade, com períodos de apneia. Quase sempre ocorre com a aproximação da morte. 
· Respiração de Kussmaul: inspiração profunda seguida de apneia e expiração suspirante, característica de como diabético. 
· Respiração sibilante: sons que se assemelham a assovios.
d) Procedimento
· Realizado apenas visualmente ou colocando-se as mãos sobre o tórax;
· Se o paciente estiver em atividade, esperar 5 a 10 minutos;
· Colocá-lo em posição confortável;
· Certificar que o tórax do paciente esteja visível;
· Preparar equipamentos necessários: relógio com marcador de segundos, caneta, e formulário de registro;
· Observar o ciclo respiratório completo;
· Observar a amplitude respiratória;
· Observar o ritmo;
· Contar o número de movimentos durante um minuto;
· Registrar o dado obtido e comunicar anormalidades.
14.2. Pressão Arterial (PA)
Definida como sendo a força exercida pelo sangue sobre as paredes dos vasos arteriais, a pressão arterial depende da força empregada nas contrações ventriculares, da elasticidade da parede arterial, viscosidade do sangue, da resistência vascular periférica, do volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo. 
O débito cardíaco (DC) é o volume de sangue ejetado pelo ventrículo esquerdo a cada sístole (VS), conforme a frequência cardíaca (FC), sendo calculado a partir da seguinte fórmula (PORTO, 2008, p. 257): DC= VS X FC
A pressão sistólica, ou máxima, sucede durante as contrações do ventrículo esquerdo e exprime o quanto está sadio o músculo cardíaco, as artérias e também as arteríolas. 
A pressão diastólica, ou mínima, ocorre durante o relaxamento do ventrículo esquerdo, indicando diretamente a resistência dos vasos sanguíneos.
A pressão arterial é medida em milímetros de mercúrio (mmHg) com um tensiômetro ou esfigmomanômetro e um estetoscópio, posicionado habitualmente na artéria braquial – e com menor frequência nas artérias poplíteas ou radiais (POTTER; PERRY, 2009).
· Terminologia: Hipertensão (PA acima da média)
· Hipotensão: PA inferior à média
· Convergente: a sistólica e a diastólica se aproximam
· Divergente: a sistólica e a diastólica se afastam.
15. Sondagem nasogástrica
Tem como finalidade aliviar a pressão gástrica, eliminar gazes, eliminar líquidos, usada para retirada de amostra de conteúdo do estomago para exames, pode ser usada para lavagem gástrica e também para preparação para procedimento cirúrgico.
É um material flexível de plástico ou borracha de vários tamanhos dependendo para a finalidade usada, pode ser introduzido pela boca ou nariz e é levado até o estômago.
a) Sonda Levine: usada para alivio de gases ou líquidos do intestino, usada para administração de medicamentos.
b) Sonda nutriflex: facilitam a inserção usada principalmente para alimentação.
c) Sonda gástrica simples: usada para descompressão do estômago ou para deixa-lo vazio.
d) Sonda S-B: utilizada para tratar sangramentos de varizes esofágicas.
e) Sonda nasoentérica: geralmente são mais compridas porque elas precisam chegar até o estômago. Tipo de sonda alimentar indicada para pacientes que possuem dificuldade para deglutir. Para não causarem trauma ao esôfago elas são mais finas.
Deve-se observar:
A posição adequada da sonda. Se não está havendo sangramento. Observar débitos e conteúdos drenados, padrão respiratório. Escolher qual via será realizado o procedimento. (Nasal, oral)
16. LAVAGEM INTESTINAL
A lavagem intestinal é um procedimento que deve ser prescrito pelo médico, que também pode realizar o procedimento, assim como enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem e até mesmo, estudantes de enfermagem ou medicina, desde que com supervisão médica.
16.1. Finalidades
· Desobstrução do fluxo intestinal;
· Proporcionar conforto e bem-estar;
· Proporcionar alivio/evitar distensão abdominal e flatulência;
· Evitar e reduzir o esforço na defecação;
· Permitir a visualização do lúmen intestinal;
· Redução do conteúdo bacteriano do intestino;
· Prevenção de infecções e abertura dos pontos cirúrgicos no pós-operatório;
· Proporciona uma melhor absorção de medicamentos via retal.
16.2. Indicações
· Pacientes com constipação intestinal, que não correspondem ao uso de fármacos orais e dietas laxativas;
· Pacientes com fecaloma (endurecimento das fezes em pedra no interior do cólon);
· Pacientes que estejam sendo preparados para cirurgia ou para passar por uma endoscopia ou exames radiológicos;
· Pacientes que precisam passar pela administração de fármacos por via retal;
· Pacientes pós-operatório.
16.3. Contraindicações/Restrições
Pacientes que apresentem:
· Lesões ou perfurações na porção distal do cólon;
· Sangramento retal;
· Alguns tipos de obstrução intestinal;
· Patologias de origem inflamatória aguda no cólon (diverticulite, apendicite, colite ulcerativa, Doença de Crohn, hemorroida);
· Cirurgia recente em cólon e próstata;
· Distúrbios renais e cardíacos severos;
· Desidratação;
· Mielossupressão (atividade de medula óssea diminuída);
· Alergia conhecida aos elementos que compõem as fórmulas;
· Resistência ao introduzir o cateter retal.
16.4. Materiais utilizados
· Equipamentos de proteção individual (avental, luvas de procedimento, máscara cirúrgica, gorro e óculos de proteção);
· Bandeja;
· Comadre recoberta por papel toalha, se for necessário;
· Biombo; se for necessário;
· Recipiente de descarte;
· Lençol e impermeável;
· Fralda, se for necessário;
· Papel toalha; se for necessário;
· Lubrificante hidrossolúvel ou anestésico tópico (lidocaína gel 2%);
· Frasco com solução prescrita (comercial ou preparada);
· Materiais específicos para aplicação da solução prescrita pelo método de compressão manual controlada, podendo ser os seguintes instrumentos:
· Aplicador retal, que normalmente acompanha o frasco com solução de glicerina12%
· Bico de aplicação anatômico, que vem acoplado no frasco de solução.
· Materiais específicos para realizar o procedimento de aplicação da solução prescrita de acordo com o método de gotejamento
· Suporte do soro;
· Soro;
· Extensor, se for necessário;
· Corda ou fita adesiva;
· Cateter retal nº 18 a 24 para adultos e nº 10 a 16 quando for para uma criança.
16.5. Realização do procedimento
· Confirmação da prescrição medica e verificação de presença de contraindicações;
· Explicar ao paciente como o procedimento será realizado, bem como as sensações que serão sentidas e sua finalidade, obtendo o consentimento do paciente, ou do familiar caso o paciente não seja capaz de consentir;
· Reunir e organizar na bandeja os materiais que serão utilizados na realização do procedimento e leva-los a unidade.
· Posicionar sobre a mesa os materiais que serão utilizados, com exceção da comadre, que deve ser colocada sobre a escadinha forrada com papel toalha;
· Posicionar o biombo em volta do leito;
· Realizar a higienização das mãos;
· Realizar a paramentação como os EPI’s
· Forrar o impermeável com lençol e posicionar sob o quadril do paciente;
· Posicionar o paciente em posição de decúbito lateral esquerdo com o joelho direito em flexão;
· Cobrir o paciente com lençol, fazendo com que somente a região anal esteja exposta;
· Abrir as embalagens dos materiais;
· Montar o sistema por gotejamento (enteroclisma)
· Conectar o equipo de infusão endovenosa parental, e caso seja necessário, o extensor ao frasco com a solução prescrita. A solução deve preencher toda extensão. Em seguida, deve-se posicionar o soro no suporte a uma altura de aproximadamente 45 cm acima da região anal;
· Conectar o equipo ao cateter retal.
· Montar o sistema por pressão manual controlada
· Conectar o instrumento de aplicação retal ao frasco de solução.
· Realizar a lubrificação da extremidade do cateter retal com o gel hidrossolúvel ou com anestésico local, utilizando uma gaze;
· Expor a região que será manipulada, assim como o orifício anal, afastando os glúteos com a mão não usual;
· Pedir ao paciente para realizar uma respiração profunda pela boca por várias vezes, enquanto isso, tentar introduzir, de forma lenta, sem forçar, o cateter ou aplicador pelo ânus, ao longo da parede retal em direção a região umbilical, cerca de 7 a 10 cm em adultos. Em crianças deve-se introduzir cerca de 5 a 7,5 cm, e em bebês, cerca de 2,5 a 3,7 cm. Casa ocorra algum tipo de resistência a introdução do cateter, interromper o procedimento e comunicar ao médico;
· Fixar o cateter com fita adesiva ou com corda na pele próximo ao orifício ou na coxa, respectivamente, caso seja realizado o procedimento por gotejamento;
· Observar e orientar o paciente a relatar qualquer queixa durante o procedimento de infusão e a sempre se manter na mesma posição durante a aplicação da solução;
· Orientar o paciente que após a aplicação da solução, ele tente reter a solução pelo maior tempo possível, pelo menos 3 a 5 minutos;
· Aplicar a solução prescrita:
· Por gotejamento (500 a 1000 ml) – Abrir o bloqueador do equipo, controlando o gotejamento do volume da solução no tempo prescrito por pelo menos 5 a 15 minutos. Diminuir o gotejamento ou pausar por 1 minuto, caso seja notado ou relatado pelo paciente desconforto ou dor. Caso os sintomas persistam, deve-se parar o procedimento e informar o médico.
· Retirar o cateter de forma lenta e com cuidado para não machucar o paciente.
· Desfazer-se do cateter no recipiente de descarte.
· Por pressão manual controlada (50 a 500 ml) – Comprimir o frasco com as mãos, iniciando pela parte mais distal e enrolando o frasco, de forma lenta, sem forçar, sempre respeitando o limite do paciente, até que seja influído quase todo volume. Feito isso, parar a infusão por alguns segundos se houver relatos de dor e desconforto. Caso os sintomas persistam, deve-se parar o procedimento e informar o médico.
· Retirar o aplicador retal, de forma lenta e com cuidado para não machucar o paciente.
· Desfazer-se do cateter no recipiente de descarte.
· Comprimir as nádegas, caso o paciente tenha dificuldade para contrair a musculatura anal;
· Levar o paciente ao banheiro, ou, posicionar a comadre revestida com papel toalha sob as nádegas ou ajustar a fralda descartável;
· Deixar o paciente a vontade quando for possível;
· Observar o aspecto e o volume das fezes;
· Ajudar o paciente na realização da higiene íntima, se for necessário;
· Realizar o recolhimento dos materiais utilizados no procedimento;
· Realizar a desparamentação dos EPI’s;
· Realizar a recomposição da unidade;
· Recompor o paciente, colocando-o em posição confortável, adequada e segura
· Destinar adequadamente os materiais e encaminhar o que for descartável para o expurgo;
· Realizar a higienização das mãos novamente;
· Realizar as devidas anotações, constando: data e horário em que ocorreu o procedimento, volume prescrito e infundido, tempo de retenção, características e quantidade de fezes que foram eliminadas, presença de lesões anais, orientações feitas, e caso tenha ocorrido, relatar qualquer tipo de adversidade e as medidas tomadas.
17. PREPARO DO CORPO PÓS-MORTE
Os pacientes têm suas particularidades e não necessariamente todos vão agir da mesma forma ou na mesma ordem que estará listada aqui.
O ato de morrer consiste em cinco etapas:
· A primeira delas é a negação: Quando paciente fica sabendo pela primeira vez da sua doença terminal pode acontecer de se recusar a acreditar no diagnóstico. 
· A segunda fase é a Ira: quando paciente para de negar e começa a sentir ressentimento em relação aos que continuaram vivos após sua morte, sua família, amigos.
· A terceira fase é barganha: por mais que o paciente esteja aceitando o diagnostico pode ser que ele tente uma negociação de mais tempo de vida junto a Deus.
· A quarta fase é a depressão: possivelmente o paciente pode perder a vaidade consigo mesmo e querer se afastar da família dos amigos.
· E a quinta fase é a aceitação: nesta ele aceita a iminência da sua morte.
17.1. Sinais do falecimento
No sistema circulatório é possível ter: hipotensão, extremidades geladas, irregularidade de pulsação, pele úmida e fria, cianose, hipotermia e sudorese abundante. 
No sistema respiratório nota-se respiração com ruído devido acúmulo de secreção e dificuldade para respirar.
No sistema digestório: atividades fisiológicas diminuem, incontinência fecal, constipação.
No sistema locomotor: falta de coordenação de movimentos.
No sistema urinário: incontinência ou retenção urinaria.
No sistema neurológico: diminuição dos reflexos até a perda total deles, a audição é o último a se perder.
Na face: pele pálida ou cianótica, olhar fixo, presença de lágrimas perda de tônus muscular.
Após a morte o corpo passa apresentar alterações devido a ausência de funções circulatórias, respiratória e o colapso dos demais sistemas.
São elas:
· Esfriamento do corpo
· Rigidez cadavérica 
· Manchas vermelhas ou azuladas no corpo
· Putrefação devido a ações normal das bactérias e o processo acelerado do calor ambiente.
17.2. Cuidados Pós morte
Devido a esses fatores a enfermagem deve realizar algumas ações imediatas como:
· Deixar o corpo em posicionamento correto, fechar os olhos e boca.
· Elevar a cabeça para evitar machas
 
17.3. Preparo do corpo após a morte
Material para higiene corporal; algodão, pinça longa ou abaixador de língua, ataduras, gazes e éter, maca sem coxim, lençóis e capa para óbito e etiquetas de identificação.
Técnica:
Verificar se existe requisição para doação de órgãos porque seria feito procedimentos especiais.
· Confirmar o registro de óbito no prontuário ou outro documento legal.
· Deixar que a família tenha um tempo com o ente querido antes da preparação do corpo.
· Orientar as possíveis mudanças que pode ocorrer com o corpo.
· Manter a privacidade
· Retirar as extensões como drenos, punções, tubos
· Iniciar a limpeza do corpo
· Fazer a higiene em sentido céfalo-caudal.
· Se necessário renove curativos
· Realizar tamponamento de suas cavidades