Partograma e toque vaginal

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Guilherme Rios – Hab. Clínicas IV – p4 
 PARTOGRAMA 
DEFINIÇÃO: 
→ O partograma é a representação gráfica do trabalho de parto (fase ativa) que permite 
acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a tomada de 
condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda a evitar intervenções 
desnecessárias. 
→ A OMS tornou obrigatório o partograma nas maternidades desde 1994. 
→ O seu uso facilita o acompanhamento do trabalho de parto por principiantes e a passagem 
de plantão do pré-parto, favorecendo também a utilização racional de ocitócicos e analgesia. 
→ O uso do partograma deverá interferir sobretudo na elevada incidência de cesáreas sem 
indicação obstétrica. Sua utilidade também é valorizada pelo diagnóstico precoce das distócias 
e suas respectivas intervenções. 
→ O partograma irá avaliar os períodos de DILATAÇÃO (apagamento do colo e dilatação do 
orifício externo) e de EXPULSÃO (que se inicia com a dilatação completa e termina com a saída 
do feto). 
→ O período de dilatação apresenta sua fase latente (com menor dilatação) a qual evolui até 
chegar em 4 cm de dilatação, configurando a fase ativa (na qual a velocidade de dilatação se 
eleva). 
→ A fase ativa é a de interesse na evolução do trabalho de parto e na construção do partograma. 
 
OBS: Quando a paciente se encontra na FASE LATENTE do trabalho de parto, é recomendado, 
caso não seja gestação de risco, uma conduta expectante. Dessa forma, afim de evitar possíveis 
iatrogenias com a permanência da paciente no hospital, ela é instruída sobre o que se trata das 
fases latente e ativa, para não se preocupar, e deve retornar para sua casa. A partir daí, a gestante 
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deve se atentar a alguns eventos que são indicativos de FASE ATIVA do trabalho de parto e que 
requerem seu retorno ao hospital. São eles: 
 → Perda de líquido, sangramento uterino, contrações eficientes (2/3 em 10’ por 40’’), 
diminuição dos movimentos fetais, perda do tampão cervical e dilatação >4cm. 
 
OBS: A abertura do partograma na fase latente ou no início da dilatação (menor que 3 - 4 cm) 
implicaria em intervenções não só desnecessárias, mas também iatrogênicas. Logo, o 
partograma deve ser aberto a partir de 4 cm de dilatação OU contrações efetivas (2-3 / 10’ por 
40’’). 
→ COMPOSIÇÃO DO PARTOGRAMA: 
1ª PARTE 
→ Consiste na IDENTIFICAÇÃO. 
 → É importante que conste dados como: Nome, RG, idade, paridade (nulíparas tendem a 
ter trabalho de parto mais lento em comparação às multíparas), idade gestacional (para saber se 
o parto é a termo, pré-maturo ou tardio) e comorbidade (p. ex. hipertensão, diabetes...). 
2ª PARTE: 
 → É a parte da DILATAÇÃO CERVICAL e DESCIDA DA APRESENTAÇÃO. 
→ Na forma mais comum de montagem, utiliza-se de papel quadriculado, colocando na 
abscissa (eixo X) o tempo em horas e, nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação 
cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita. 
→ Para a descida da apresentação, considera-se o plano 0 de De Lee ou o correspondente 
plano III de Hodge - espinhas ciáticas no estreito médio da bacia - acima deste ponto estão os 
valores negativos e abaixo os positivos de De Lee. 
OBS: Atualmente se convencionou utilizar somente o plano de De Lee, não sendo mais utilizado 
o de Hodge na prática. 
 
 → LINHA DE ALERTA: 
→ Serve para identificar as pacientes com possível parto de risco. 
 
→ Quando foi desenvolvida, sua função era identificar que, quando a dilatação 
cervical cruzava a linha de alerta, a paciente deveria ser encaminhada para o hospital. 
→ Atualmente, o registro gráfico do parto é realizado em ambiente hospitalar e, 
portanto, não há necessidade de intervenção quando a dilatação cruza a linha de alerta. 
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→ O alerta implica, simplesmente, a necessidade de uma melhor observação 
clínica. 
 → LINHA DE AÇÃO: 
→ Em um intervalo de 4 horas após a linha de alerta, encontra-se paralela a essa, a 
linha de ação. 
OBS: Quando foi criado, esse intervalo de 4 horas representava o tempo em que a paciente deveria 
ser levada para uma unidade hospitalar, onde se efetuavam partos operatórios caso fossem 
necessários. 
→ Somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação é que a 
intervenção médica se torna necessária, na tentativa de melhorar a evolução do trabalho 
de parto e corrigir possíveis distocias que possa estar se iniciando → isso não significa 
necessariamente conduta cirúrgica. 
 
OBS: Na evolução normal do trabalho de parto, a CURVA DE DILATAÇÃO CERVICAL se 
processa à esquerda da linha de ação. Quando essa curva ultrapassa a linha de ação, trata-se 
de um parto disfuncional. A construção correta da linha de alerta e de ação é fundamental para 
que se evitem erros na interpretação do parto. 
 
OBS: Eu devo pular três quadrados inteiros entre a linha de alerta e a linha de ação (cada 
quadrado inteiro equivale à 1 hora), contudo ficará meio quadrado em cada local onde tracei essas 
linhas, sendo o valor final → 4 quadrados inteiros = 4 horas. 
 
→ OBSERVAÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA: 
 
→ No partograma cada divisória corresponde a uma hora na abscissa (eixo x) e a um 
centímetro de dilatação cervical e de descida da apresentação na ordenada (eixo y). 
 → Apenas na fase ativa do trabalho de parto (duas a três contrações eficientes em 10 
minutos, dilatação cervical mínima de 4 cm) que iniciam os registros gráficos. 
OBS: Em caso de dúvida se já está na fase ativa, aguardar 1 hora e realizar novo toque: 
Velocidade de dilatação de 1cm/hora, verificada em dois toques sucessivos, confirma o diagnóstico 
de fase ativa do trabalho de parto. 
 → Realizam-se toques vaginais subsequentes, a cada 2 horas, respeitando em cada 
anotação o tempo expresso no gráfico. Em cada toque deve-se avaliar a DILATAÇÃO CERVICAL, 
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a ALTURA DA APRESENTAÇÃO, a VARIEDADE DE POSIÇÃO e as CONDIÇÕES DA BOLSA 
AMNIÓTICA e do LÍQUIDO AMNIÓTICO, quando a bolsa estiver rota. 
OBS: Por convenção, registra-se a dilatação cervical com um TRIÂNGULO. 
OBS: A apresentação e respectiva variedade de posição são representadas por uma 
CIRCUNFERÊNCIA. Como a maioria absoluta das apresentações são cefálicas fletidas e esse 
tipo de apresentação tem como ponto de referência o OCCIPÍCIO e a SUTURA LAMBDÓIDE, essa 
circunferência será desenhada de acordo com a variedade da posição da cabeça do bebê em 
relação aos ossos pélvicos da mãe. 
 
OBS: Quando a apresentação estiver muito alta e não for possível identificar a variedade de posição 
da cabeça fetal, desenho apenas uma circunferência em branco. 
→ A dilatação cervical inicial é marcada no ponto correspondente do gráfico. Na hora 
posterior, imediatamente à frente dessa marcação, é traçada a LINHA DE ALERTA e em paralelo, 
quatro horas após, é traçada a LINHA DE AÇÃO, desde que a parturiente esteja na fase ativa do 
trabalho de parto. 
 
3ª PARTE: 
 
→ Devo preencher a HORA REAL que iniciou o partograma e a HORA DE REGISTRO das 
avaliações (1ª hora, 2ª hora e por aí vai) → Tenho que respeitar a evolução das horas. 
 
4ª PARTE: 
→ Deverão, posteriormente, ser registrados: 
→ FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL (FCF): 
→ Deve ser marcada com uma bola preta pintada no local correspondente à FCF 
daquela hora avaliada. 
 → Existem médicos que traçam as bolas pintadas para avaliar como se comportaram 
os BCF naquele período (funciona como uma espécie rudimentar de cardiotocografia). 
 → Faixa de normalidade: 110 a 160 bpm. 
→ CARACTERÍSTICAS DAS CONTRAÇÕES UTERINAS: 
 → Deve ser avaliada a cada hora. 
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 → O examinador põe sua mão sobre a barriga da parturiente e aguarda por 10 
minutos, fazendo o registro no partograma através da marcação dos quadrados da forma 
correspondente ao tempo de cada contração. 
→ CONDIÇÕES DA BOLSA AMNIÓTICA:→ BI (bolsa íntegra) ou BR (bolsa rota). 
 → A RA (realizada a amniotomia) pode estar presente nesse espaço. 
→ CARACTERÍSTICAS DO LÍQUIDO AMNIÓTICO: 
→ Só será possível sua caracterização em, por exemplo, transparente ou meconial, 
se a bolsa amniótica estiver rompida. 
 → INFUSÃO DE LÍQUIDOS E AS ESPECIFICAÇÕES DA ANALGESIA 
→ Todos esses componentes deverão ser descritos caso a paciente esteja fazendo 
uso. 
OBS: No fim da ficha deverá constar a assinatura do examinador. 
5ª PARTE: 
 → Deve ser realizado o fechamento do partograma. 
 → Todo partograma deve ser fechado, ainda que a parturiente tenha sido encaminhada ao 
parto cesariano. 
 → Eu traço uma linha no bloco de dilatação e altura da apresentação e escrevo: 
 → PSNV (Parto simples natural em vértice [= cefálico]) ou PSAC (Parto simples 
artificial cesariano), o horário de nascimento, data, RNNV (RN nascido vivo), sexo, peso e o 
APGAR do primeiro e quinto minutos. 
→ DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS PELO PARTOGRAMA A PARTIR DAS LINHAS DE AÇÃO: 
 
1. FASE ATIVA PROLONGADA (distocia funcional): 
 → Nela, a dilatação do colo uterino ocorre lentamente, numa velocidade menor que 1 
cm/hora. 
 
 → A curva da dilatação ultrapassa a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação. 
 
 → Decorre, geralmente, de contrações uterinas não eficientes (falta de motor). 
 
 → Sua correção é feita através de técnicas humanizadas de estímulo ao parto (p. ex. 
deambulação e, se preciso, administração de ocitocina ou rotura artificial da bolsa amniótica). 
 
 
 
 
 
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2. PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO: 
 → Nesse tipo de distocia, a dilatação cervical permanece a mesma durante duas horas 
ou mais, ultrapassa a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação. 
 
→ É diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 2 horas ou mais, com 
a mulher em trabalho de parto ativo. 
 
→ Pode estar associada à sofrimento fetal. 
 
→ A principal causa é a desproporção céfalo-pélvica absoluta (p. ex. feto macrossômico 
ou bacia pequena). 
 
→ Considera-se DESPROPORÇÃO RELATIVA quando existe defeito de posição da 
apresentação (p. ex. deflexão ou variedades de posição transversas ou posteriores). Nestas 
condições, a deambulação, a rotura artificial da bolsa amniótica ou a analgesia peridural 
podem favorecer a evolução normal do parto. 
 
OBS: Nos casos de membranas rotas, a deambulação só deve ser recomendada com o polo 
cefálico completamente apoiado na bacia materna, para evitar a ocorrência de prolapso de 
cordão umbilical. 
 
 
 
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3. PARTO PRECIPITADO (taquitócico): 
 → Acontece quando, em um período de 4 horas ou menos, ocorre a dilatação cervical e 
a descida e expulsão do feto. 
 
→ O padrão da contratilidade uterina é de taquissistolia e hipersistolia e, caso a placenta 
esteja no limite de sua função, pode ocorrer o sofrimento fetal. 
 
→ Pode ocorrer lacerações de trajeto devido a não acomodação dos tecidos pélvicos, 
ocorrendo descida e expulsão do feto de modo abrupto. 
 
→ Pode ocorrer, também, devido à iatrogenias → administração excessiva de 
ocitocinas. 
 
→ Orienta-se atenção à vitalidade fetal no período de dilatação cervical e revisão 
detalhada do canal de parto após a dequitação. 
 
4. PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO: 
 → Manifesta-se no partograma com a descida progressiva da apresentação, mas 
excessivamente lenta. 
 
→ Ocorre a dilatação completa do colo uterino e demora da descida e expulsão do feto. 
 
→ Essa distocia está relacionada à contratilidade uterina deficiente. 
 
→ Corrigida com a administração de ocitocina, rotura artificial da bolsa amniótica e, 
ainda, pela utilização do fórceps, caso necessário. 
 
→ A posição verticalizada também pode favorecer a descida. 
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5. PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA: 
 → Considera-se que há parada secundária da progressão da apresentação quando ocorre 
cessação da descida por pelo menos 1 hora após o seu início. 
 
→ É diagnosticada por dois toques sucessivos, com intervalo de 1 hora ou mais, desde que 
a dilatação do colo uterino esteja completa. 
 
→ A causa mais frequente desse tipo de distocia é a desproporção céfalo-pélvica relativa 
ou absoluta. 
 
→ A presença de desproporção absoluta leva à indicação de cesárea. 
 
→ Na vigência de desproporção relativa, com polo cefálico profundamente insinuado e 
cérvico-dilatação completa, é válida a tentativa de fórcipe de tração ou rotação, dependendo da 
variedade de posição. 
 
 
TOQUE VAGINAL: 
 
 
→ Durante a gestação, o toque vaginal deve acontecer o menor número de vezes possível. É 
aconselhável sua realização em casos de dor, sangramento, perda de líquido, entre outros. 
 
→ DEVE AVALIAR: 
 
→ DILATAÇÃO DO COLO (fase ativa a partir de 4 cm): O número de avaliações das 
condições do colo do útero não é estabelecido na literatura; porém, preconiza-se que seja realizada 
a quantidade mínima necessária para que se tenham informações sobre a evolução do 
trabalho de parto, sem que se aumente o risco de infecção intra-amniótica. 
 
→ ESVAECIMENTO OU APAGAMENTO DO COLO: Avaliação da espessura do colo 
uterino. 
 
→ APRESENTAÇÃO FETAL: Polo que se encontra insinuado. 
 
→ VARIEDADE DE POSIÇÃO: Avaliado de acordo com a relação entre o lambda/osso 
occipital e a pelve materna. 
 
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→ ALTURA EM RELAÇÃO AOS PLANOS DE De Lee: Em geral acompanha a dilatação 
cervical. A avaliação da progressão da apresentação fetal possibilita que se diagnosticam situações 
como a desproporção cefalopélvica. 
 
→ BOLSA AMNIÓTICA: Se possível, verificar se as membranas ovulares estão íntegras. 
 
 
OBS: Avalia tudo do índice de BISHOP (olhar a foto no celular). 
 
OBS: DURANTE O TRABALHO DE PARTO DEVE TOCAR 
→ BAIXO RISCO: 
 → Segundo o MS: A cada 4 horas e auscultar de 30 em 30min. 
 → Na prática: Toca a cada 1 hora e ausculta a cada 15 min. 
 → ALTO RISCO: 
 → Toque a cada 2 horas e ausculta a cada 15 min. 
 → No trabalho expulsivo: Ausculta de 15 em 15 min. 
→ Antes do trabalho de parto, a paciente só será tocada se: houver sangramento, perda de líquido 
ou dor. 
→ Primigestas demoram, em média, 12h. Logo, segundo o MS, serão tocadas 3x (4 em 4h) 
OBS: O líquido meconial vai de +/++++ → ++++ é chamada de papa de ervilha (pior estágio do 
mecônio). 
OBS: O bebê, quando tem sofrimento, geralmente ocorre por hipóxia. Quando isso ocorre, ele 
direciona o sangue dos órgãos que não são tão essenciais para órgais mais nobres (p. ex. cérebro, 
adrenal e coração). A partir daí, o intestíno sofre de hipóxia e começa a perder as fezes. 
OBS: Luva estéril apenas nos casos em que a bolsa esteja rompida. 
OBS: O período expulsivo deve durar menos de 2 horas, caso contrário será um período expulsivo 
prolongado. 
OBS: AMNIOSCÓPIO → Instrumento que é utilizado para verificar a cor do líquido amniótico sem, 
contudo, romper a bolsa. Esse instrumento é encaixado no colo da mãe e um feixe de luz ilumina 
o interior, revelando a cor do líquido. 
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OBS: Para induzir um parto, é necessária uma prova de vitalidade fetal. Pode ser → 
Cardiotocografia, batimento fetal, USG com doppler, perfil biofísico fetal (pacientes com diabetes 
→ observa 5 coisas: cardiotocografia, tônus fetal, movimentos respiratórios, índice de líquido 
amniótico (ILA) e outro), entre outras formas. 
OBS: Dou corticoide para a mãe nos casos de parto prematuro afim de maturar o pulmão. 
OBS: CARDIOTOCOGRAFIA (15 min, no mínimo): 
 → Um instrumento na mão da mãe → Avalia a movimentação do bebê (sempre que ela 
sentir, aperta o botão). 
 → Um eletrodo na região do fundo do útero → Avalia as contrações uterinas (iniciam 
nessa região). 
 → Outro eletrodo, coloco na região do dorso do bebê (observo na segunda manobra 
de Leopold) e irá avaliar o BCF.