Anatomia Interna e Cirurgia de Acesso de pre molares e molares

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Anatomia Interna e Cirurgia de Acesso de Pré-Molares e Molares
 A princípio, a aula se iniciou falando sobre, a necessidade de cumprir todas as fazes do acesso endodôntico corretamente, pois o tempo operatório deve ser bem planejado para não ter falhas.
 Os pré-molares, os quais possuem mais peculiaridades que os dentes anteriores, podem apresentar 2 raizes, 3 canais e se torna uma ‘’caixa de surpresa’’, juntamente com os molares que são os dentes mais complexos para tratar endodonticamente.
 Classificação de Vertucci, 1984, avalia os canais e os seus percursos, sendo o canal mais facil de tratar o tipo I e dos mais dificeis de se tratar são os tipos V, VI, VII.
 O maior desafio da endodontia é a anatomia dos canais radiculares, por isso é de suma importancia um bom diagnostico + plano de tratamento + conhecer com propriedades a anatomia do canal radicular = suscesso do tratamento endodontico, tanto que, estudos mostram que o resultado do preparo quimico mecanico depende da anatomia do canal radicular.
 Os istmos são uma região estreita em forma de fita que conecta dois ou mais canais e só se apresentam em pré molares e molares, por isso a associação com a tecnologia ajuda para a remoção de tecido necrotico e biofilme dessa área, podendo usar ultrassom com pontas endodonticas que são proprias a limpezas de istmos, pode usar a gattes, limpeza com soluçoes irrigadoras com abundancia.
 Os canais acessorios são ramificações diminutas que comunicam à suoerficie externa da raiz, qualquer ramo do canal principal que comunica a superficie externa com a raiz é denominado acessorio. Os deltas apicais, são ramificação do canal principal em multiplos cansis acessorios na região apical. O canal lateral são canais acessorios no terço cervical e médio da raiz, estendendo-se horizontalmente a partir do canal principal. Tendo portanto a região mais dificil de ser trabalhada a região apical, devido sua complexidade. Em apenas 6,7 a 46% dos casos o forame = apice.Todos os frupos apicais apresentam no minimo 1 forame acessorio na região apical, pre molares superiores apresentam mais e maiores foraminas acessórias, por isso a solução irrigadora deve ser usada constantemente e em abundancia durante todo o procedimento endodontico.
 As curvaturas exigem atenção para evitar desgastes excessivos, perfurações, degraus, desvios apicais, além da possibilidade de fraturas proporcionadas pela tensão das curvaturas.
 Os sulcos radiculares são defeitos morfologicos de desenvolvimento, portanto o desgaste excessivo dessa região pode favorecer o acumulo de bacterias podendo gear doença periodontal e endocontica
 O canal em C é uma camara pulpar única com um canal em forma de fita no sentido medio distal e com a concavidade voltada para a vestibular, ele requer cuidado para não causar perfurações.
ANATOMIA INTERNA E EXTERNA
Os pré- molares superiores tem em média 21,4mm e 22,3mm, a cavidade pulpar é mais volumosa no sentido vestíbulo palatino.
1° Pré-Molar Superior
Anatomia Interna: 
Possui 2 Raízes Raízes: vestibular que são 42% dos casos, tendo a prevalência - leve curvatura para palatina Raiz palatina - tende a ser reta ou curvatura p/ vestibular.
% do numero dos canais: 1 canal 8,3% - 2 canais 84,2% - 3 canais 7,5%
2 raízes: vestibular e palatina; canais radiculares independentes, secção transversal do canal palatino ligeiramente maior que canal vestibular, apresenta sulcos radiculares no aspecto palatino da raiz vestibular, por isso devemos ter cuidado no momento da alargação, para não perfurar.
 Ademais, possui uma linha de desenvolvimento escurecida percorre da entrada de um canal radicular a outro e porção apical da raiz pode se apresentar fina e curva, podendo causar perfurações e rasgos.
2° Pré-Molar Superior
Anatomia interna:
90% dos segundos pré-molares superiores possuem 1 raiz e 5,4% apresentam 2 raizes fusionadas. (54%) ou 2 (46%) canais devido ao achatamento proximal.
Semelhante ao primeiro pré-molar superior, configuração típica: uma raiz um canal bem ovalado maior diâmetro vestibulopalatino, na presença de dois canais, se unem na porção apical, o canal palatino apresenta acesso direto ao ápice, mais frequentemente , quando uma raiz, curvatura se apresenta mais para distal, sendo próximo ao ápice próximo ao seio maxilar. Ademais, na presença de dois canais, se unem na porção apical, canal palatino apresenta acesso direto ao ápice, mais frequentemente.
Os pre molares inferiores possuiem em média 21,6mm a 22,9 mm
1° Pré-Molar Inferior
Anatomia interna: Raiz única e secção transversal mais ampla no sentido vestibolingual é o que mais vemos na prática, porém, segundo De Deus, 1992 as raízes podem variar de acordo com suas porcentagens (1 raiz: 8,3% ; 2 raizes 84,2% e 3 raizes 7,5%)
 Apresenta diferentes configurações em cerca de 20% dos casos – 2 ou 3 canais., porém, segundo De Deus, 1992 (1 canal: 66,6%, 2 canais: 31,3% e 3 canais: 2,1%)
Podem apresentar canais em C e canais acessórios. Quando há três canais, normalmente são bem divergentes (dois para vestibular e um lingual), causando dificuldade no PQC e obturação.
2° Pré-Molar Inferior
Anatomia interna: 1 canal: 53,7%, 2 canais :46,3%
Raiz única e bem cônica, secçao transversal é oval, com seu maior diâmetro no sentido vestibulolingual.
Possui menor variação que o primeiro Pré-molar inferior, apresentando menor prevalência de dois ou três canais.
Molares Superiores:
Anatomia interna: 
Possuem 3 raizes:
- Palatina – Maior e canal mais volumoso Mesiovestibular – Estreita e curva
- Distovestibular – Mais reta que a MV
- Câmara Pulpar Mesializada Volumosa Diminui em altura
O canal distovestibular pode aparecer em diferentes posições na câmara pulpar e promove formas mais achatadas da mesma.
E tem a Presença do Quarto Canal, em alguns casos.
1° Molar Superior
Anatomia interna: 
É o mais volumoso dos molares superiores, geralmente, três raízes divergentes; o número de canais varia de 3 ou 4 canais.
Raiz mesiovestibular: Quase sempre 2 canais
Palatina – Maior e canal mais volumoso com frequente curvatura apical para a vestibular
Raiz DV é cônica e geralmente reta com apenas 1 canal, mais próximo ao canal palatino
Raiz MV frequentemente apresenta 2 canais que se conecta por meio de istmos podendo se unir no terço apical ou serem independentes, a sua raiz é um pouco côncava, por isso deve evitar desgaste excessivo
A linha se desenvolvimento no assoalho que guia os cais
Uma linha de desenvolvimento escurecida no assoalho da câmara pulpar conecta a entrada dos canais 
Raiz palatina tem grande volume e, por vezes, curvaturas apicais e a raiz distovestibular é cônica, reta e a entrada do canal varia quanto à localização
Primeiros Molares Superiores Raízes mais separadas
2° Molar Superior 
Anatomia interna: 
O segundo molar superior se apresenta mais achatado no sentido mesiodistal que o primeiro molar.
Menos divergente, menor curso, raízes mais curtas e mais curvadas e fusionadas, em casos de fusão o formato da câmara fica bem distorcido e alongado no sentido V-L, nesses casos os canais ficam dispostos quase em linha reta e devido essa fusão o dente pode apresentar somente 2 canais.
Semelhante ao primeiro molar superior: 3 raízes, com 3 ou 4 canais. Raízes mais curtas menos divergentes e curvas Grande tendência ao fusionamento 
Dentes com raízes fusionadas: Formato da câmara pulpar alongado na direção vestibulolingual Quando apresentar apenas 2 canais: um vestibular e um lingual
1° Molar Inferior
Anatomia interna: 
Apresenta 2 raízes: mesial e distal, aparecimento de raiz adicional é rara (radix molar): presença de 3 ou 4 canais, quando há 3 canais: 2 na raiz mesial e 1 na raiz distal, quando há 4 canais: 2 na raiz distal e 2 na mesial
Os 2 canais mesiais podem convergir para um só forame em 45% dos casos, múltiplas foraminas podem existir na região de furca e simular uma etiologia periodontal.Raizes:
Lingual – Canal mais volumoso Mesial – Mais achatada Curvatura mais frequente
Mais de 25% das raízes D apresentam 2 canais mais amplos que o M
Raiz M geralmente é curva no sentido distal e apresenta os canais MV e ML
Canal ML é mais reto e maior
Canal MV mais curvado
45% dos casos os canais M convergem para um forame unico
2° Molar Inferior
Anatomia interna: 
Semelhante ao primeiro molar inferior: Duas raízes(mesial e distal) 3 ou 4 canais, porém com raízes curtas Ápices mais próximos e canais mais curvos, alta prevalência de anomalia de desenvolvimento. 
Canais em C e radix molar mais frequentes 
Maior ocorrência de fusionamento radicular
Semelhando ao 1 molar porem as raízes são mais curtas com ápices próximos e mais curvos, alta presença de anomalia de desenvolvimento como canal em C e radix entomolaris, maior tendência ao fusionamento total ou parcial, orifícios dos canais M e se apresentam mais próximos, proximidade do dente ao canal mandibular exige maior cuidado para evitar traumas químicos e/ou mecânicos.
Pode apresentar somente 2 canais. E a linha de desenvolvimento vai nos guiando para procurar os canais existentes 
ACESSO CORONÁRIO E LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES
 O objetivo do acesso coronário e localização dos canais radiculares é justamente o acesso livre e direto aos canais radiculares.
 Abertura do canal, consiste em trepanar a câmara pulpar, casos de urgência, tem o intuito de diminuir a pressão intrapulpar, reduzindo a dor do paciente. Já o acesso é a etapa do tratamento endodôntico, que engloba todos os passos operatórios, e o acesso só acaba quando todos os canais são encontrados, dentre eles estão os seguintes passos operatórios após o acesso endodontico:
1. Ponto de Eleição: vária de acordo com o dente tratado, determina o ponto de eleição a partir da estrutura dental remanescente e estabelece a direção de trepanação( utilizando uma broca esférica diamantada)
2. Direção de trepanação: (utilizar broca esférica diamantada- 1011, 1012, 1013, 1014, 1015), ela tem direção vertical, paralela ao longo eixo do dente, com uma discreta inclinação para a área de maior volume pulpar: a palatina. 
3. Forma de Contorno: Tem o intuito de remover o teto da câmara pulpar e cornos pulpares, com movimentos no sentido V-L, depende do dente, da localização das entradas dos canais radiculares e da anatomia interna da câmara pulpar, pode usar a broca tronco conica 3080, 3081,3082, 4083 e a Enzo-Z , não realizar movimentos M-D, somente para remover o teto, mas não usar muito esse movimento! 
4. Desgaste Compensatório: Remoção de projeções dentinárias com a finalidade de permitir que os instrumentos tenha acesso livre e direto aos canais radiculares. A forma de contorno final é cônica-ovóide, achatada no sentido M-D com maior extensão no sentido V-L, quando na presença de apenas 1 canal, possui a forma circular.
O primeiro passo do acesso é remover o tecido cariado e restaurações indevidas. 
Check List De Instrumental Para Qualquer Acesso Endodontico: Broca esférica diamantada série 1011,1012,1013,1014 poderá ser usada as de haste longa (usar com cautela, risco de perfuração) , Broca tronco-cônica série 3080,3081,3082 ou Endo-Z, Sonda número 5, Sonda número 5 modificada , Material para isolamento endodôntico • Material irrigação
Pré-Molar Superior
ACESSO PRÉ-MOLARES SUPERIORES 
- Ponto De Eleição: determinar o ponto de eleição a partir da estrutura dental remanescente. Ele é definido a partir do cruzamento entre o sulco central e uma linha imaginária entre as cúspides, área central da superfície oclusal, junto a fossa central
- Direção De Trepanação (utilizar broca esférica diamantada- 1011, 1012, 1013, 1014, 1015) 
- Forma De Contorno : Tem o intuito de remover o teto da câmara pulpar e cornos pulpares 
- Acabamento e Refinamento da cavidade é realizado com broca tronco-cônica 3082 ou 3083. # verificar se existe remanescente de teto com a parte angulada do explorador número 5
- Forma de conveniência: Dar divergência para oclusal/incisal e alisar as paredes axiais e promover livre acesso aos instrumentos manuais e lavagem constante com hipoclorito de sódio
- Área de eleição: área central junto à fossa central 
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente
- Forma de contorno inicial: Forma cônico-ovóide Remoção de toda a cárie Achatada no sentido mesio-distal Trepana a câmara pulpar com a broca paralela ao longo eixo
- Preparo da câmara pulpar: Remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar com brocas tronco cônicas sem ponta ativa
- Forma de conveniência: com auxílio de uma sonda número 5 verifica-se a necessidade de realização de desgaste compensatórios para um acesso reto e direto ao canal ou canais 
-Limpeza e antissepsia
Pré-Molar Inferior
- Área de eleição: na superfície oclusal na fossa central com discreta tendência para mesial, em virtude a ponte de esmalte que ele pode apresentar 
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente. Observar que a coroa do dente possui uma inclinação lingual em relação ao longo eixo da raiz (cuidado com desvios na penetração para vestibular)
 - Forma de contorno inicial: forma cônico-ovoide,que deverá ser iniciada pelo alargamento da área do ponto de eleição, aprofundando a bronca em direção a câmara pulpar, com maior dimensão no sentido vestibulolingual até a trepanação com a broca paralela ao longo eixo do dente. Algumas vezes a forma será mais circular 
- Preparo de câmara pulpar: remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar
- Forma de conveniência: Remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar, auxílio sonda número 5. verifica-se necessidade de realização de desgaste compensatórios, o formato ficará cônico, elíptico e achatado no sentido mesiodistal. A presença de 2 ou 3 canais poderá exigir maior abertura para facilitar o para um acesso reto e direto ao canais
- Limpeza e antissepsia:
Molares
• Ponto De Eleição: É na face oclusal junto à fossa central, paralela ao longo eixo do dente
 Molar Superior
- Área de eleição: na superfície oclusal, no centro da fossa mesial 
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente 
- Forma de contorno inicial: forma triangular, com a base voltada para vestibular e o vértice para palatina. A penetração da broca esférica deve ocorrer sempre paralela ao longo eixo do dente até o momento da trepanação
- Preparo de câmara pulpar: remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar 
- Forma de Conveniência: Deve ser realizada com broca tronco cônica de ponta inativa, até facilitar uma penetração mais livre dos instrumentos manuais
- Forma de conveniência: remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar. Com o auxílio de uma sonda número 5, verifica-se a necessidade de realização de desgastes compensatórios para um acesso reto e direto ao canal, ou canais, a maioria dos molares possuem 4 canais, 2 localizados na raiz mesiovestibular. O canal próximo à cúspide denomina-se mésiovestibular e o canal mais para palatino chama-se mésiopalatino 
- Limpeza e antissepsia
Molar Inferior
- Área de eleição: na superfície oclusal na fossa central 
- Direção de trepanação: vertical, paralela ao longo eixo do dente.
- Forma de contorno inicial: triangular, irregular ou trapezoidal, utiliza-se broca paralela ao longo eixo dente até trepanar a câmara pulpar. A penetração inicial deve ser sempre dirigida ao corno pulpar de maior volume 
- Preparo de câmara pulpar: remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar
- Forma de conveniência: remoção completa do teto e preparo das paredes laterais da câmara pulpar, auxílio sonda número 5 verifica-se necessidade de realização de desgaste compensatórios, o desgaste compensatório facilita a penetração na entrada dos canais de forma direta.
- Limpeza e antissepsia
Kamila França Pimentel