Classificação das anemias hemolíticas

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CICLO DE VIDA DA HEMÁCIA 
 
• Durante o período de vida da hemácia: 
o Percorre uma distância de aproximadamente 200km 
o Enfrenta turbulência do Sistema Cardiovascular mais de 500 mil vezes 
o Para isso é necessário que a hemácia seja uma célula metabolicamente 
ativa. Deve haver um suprimento adequado de glicose para produção de 
energia. 
▪ Glicose é a única fonte de energia, pois a hemácia é incapaz de 
oxidar ácidos graxos e aminoácidos. 
METABOLISMO DA HEMÁCIA 
VIA GLICOLÍTICA DE EMBDEN-MEYERHOFF: 
• Quebra da glicose com produção de ATP e de NADH 
• 90% da glicose entra por essa via anaeróbica 
• Saldo → 2ATP e 2NADH 
VIA DE DESVIO DA PENTOSE-FOSFATO D: 
• Ação da glicose-6-fostato-desidrogenase 
• 10% da glicose entra por essa via 
• Relacionada à proteção da hemácia 
• Saldo: 
o O NADPH tem poder redutor para que a glutationa passe de seu estado 
oxidado para seu estado reduzido. 
• Evita danos oxidativos que podem acontecer a lipídeos e proteínas da célula, 
amenizando sintomas de envelhecimento da hemácia. 
VIA DE DESVIO DE RAPOPORT 
• Formação do 2,3 DPG (seu aumento gera melhor oxidação dos tecidos) 
o Marcador da necessidade de utilização de oxigênio pela célula. 
• Afinidade pelo oxigênio 
 
 
OBJETIVO DO METABOLISMO ERITROCITÁRIO E PRODUÇÃO DE ATP 
• Manter a forma bicôncava da hemácia (facilitando a passagem através dos 
capilares) 
• Manter a flexibilidade da membrana 
• Proteger contra oxidação 
• Integridade da hemoglobina (não pode ser liberada no plasma) 
• Integridade da membrana lipídica 
• Manter ativa a bomba Na/K/ATPase 
ENVELHECIMENTO DA HEMÁCIA 
• Alterações são detectadas pelo sistema reticuloendotelial (baço, fígado e medula 
óssea) que capta a hemácia para ser destruída: 
o Enzimas da via glicolítica tornam-se menos efetivas 
o Há dificuldade de manter ATP intracelular 
o Moléculas de hemoglobina oxidadas e desnaturadas se ligam à membrana 
celular, podendo até ser liberadas dentro do plasma 
o Concentração de hemoglobina intracelular aumenta 
o A membrana perde lipídeos progressivamente 
o Hemácia se torna semelhante a uma esfera. 
• Ao ser captada, a hemácia terá a quebra dos seus componentes (globina e 
componentes do heme) 
o Heme → reutiliza o ferro e metaboliza a protoporfirina com a ajuda da heme 
oxigenase, formando a bilirrubina 
o Globina → será reutilizada. 
 
HAPTOGLOBINA SÉRICA 
• Se a hemácia for quebrada dentro do vaso, a hemoglobina se liga a uma enzima 
de transporte (Haptoglobina sérica) a qual fica responsável por levar a hemoglobina 
para dentro do sistema reticuloendotelial (SRE), formando o complexo 
hemoglobina-haptoglobina 
• Marcador da presença de hemólise 
o Se tem muita hemólise acontecendo, vai precisar de muita haptoglobina 
para levar os produtos da quebra da hemácia para o SER, fazendo com que 
a haptoglobina CAIA. 
 
 
BAÇO 
• Órgão mais sensível para detectar hemácia frágil ou defeituosa 
• Mais seletivo 
• Devido a estrutura anatômica vascular peculiar, onde se tem: 
o A volta dos cordões esplênicos para os sinusoide só é feita através dos poros 
estreitos, irregulares e tortuosos 
o Existem obstáculos (macrófagos, células) 
o Redução do volume do plasma (plasma skimming) 
• O eritrócito necessita de deformabilidade para passar. 
• A hemácia que consegue passar por este está bem. 
FÍGADO 
• Órgão que capta hemácias para destruição em maior proporção 
• Recebe uma quantidade maior de fluxo sanguíneo (25% do DC) 
BILIRRUBINA 
• A bilirrubina mais solúvel é a direta (conjugada). 
• Pois a indireta (não conjugada), que é liberada no primeiro momento de quebra da 
hemácia é insolúvel, não sendo possível excretar. E, por ser tóxica, tem que ser 
metabolizada no fígado, onde será modificada tornando-se uma substância solúvel, 
mais fácil de excretar. 
o A bilirrubina indireta/livre será conjugada com ácido glicurônico, 
transformada em urobilinogênio e depois em estercobilinogênio, para poder 
ser excretada no TGI (bile) e rim. 
 
• Paciente com doença hepática que dificulte a eliminação da bilirrubina 
conjugada, esta extravasa nos canalículos e volta para o sangue, sendo detectada 
uma grande quantidade desta no sangue, tendo alterações na coloração das fezes 
e da urina 
o Causa da icterícia → aumento da bilirrubina. 
• Paciente com icterícia e colúria → bilirrubina direta (conjugada) aumentada. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS 
• Déficit na produção 
• Defeitos na maturação 
 
• Diminuição da sobrevida → maior destruição → anemia hemolítica 
HEMÓLISE 
• Destruição ou remoção da hemácia da circulação antes de seu tempo de vida 
normal de 100 a 120 dias com consequente liberação do conteúdo celular no 
plasma/tecidos. 
• Hiperprodução medular → até 6 a 8 vezes. Para tentar compensar a destruição 
acelerada. 
• Teste chave para diagnosticar: 
o Contagem de reticulócitos 
▪ Normal → 0,5% (25.000) a 2% (75.000) 
▪ < 0,5% → insuficiente produção medular 
▪ > 2% → hiperprodução medular (anemia hemolítica) 
• A destruição da hemácia pode ser: 
o Extravascular → no SRE (uma exacerbação do que já acontece 
naturalmente) 
▪ SRE → macrófagos, baço e fígado 
▪ Hemácia é captada (fígado-baço) → redução da haptoglobina em 
menor grau 
• Globina → reutilizada 
• Heme: 
o Ferro é reutilizado 
o Protoporfirina é metabolizada em bilirrubina. 
▪ É a mais comum 
▪ Etiologia: 
• Características da hemácia → limitação da passagem, pela 
deformidade, através do sistema esplênico. 
• Anormalidades de superfície → imunoglobulinas ou ação 
complemento. 
o Intravascular → dentro do vaso, com liberação de hemoglobina dentro 
deste. 
▪ Mais rara 
▪ Hemoglobina é liberada diretamente no vaso e se liga a 
haptoglobina, tendo então uma queda acentuada da 
haptoglobina, além de ligação a albumina, com aumento da 
hemoglobina livre) → aumento da hemoglobina na urina → 
hemoglobinúria e hemosidenúria. 
▪ Etiologia: 
• Trauma mecânico 
• Reações transfusionais 
• Drogas 
• Toxinas exógenas 
 
 
 
HEMÓLISE E METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
• A bilirrubina indireta (não conjugada) aumenta até valores de 4 a 5mg/dL, desde 
que a função hepática esteja intacta. 
O QUE DESENCADEIA O PROCESSO DE HEMÓLISE? 
• Defeitos intracorpusculares (intrínseco da hemácia) 
o Hemoglobinopatias → anemia falciforme 
o Alterações da membrana da hemácia → esferocitose 
o Alterações do metabolismo intracelular da hemácia → defeitos enzimáticos 
• Defeitos extracorpusculares (não estão ligados a estrutura da hemácia em si) 
o De causa imune → anticorpos dirigidos contra os componentes da 
membrana da hemácia. 
o De causa não imune: 
▪ Estase, aprisionamento e destruição da hemácia por um baço 
aumentado (esplenomegalia) 
▪ Trauma 
▪ Toxinas 
 
 
TRANSFUNDINDO HEMÁCIAS EM CASO DE ANEMIA HEMOLÍTICA 
• Como é a sobrevida das hemácias transfundidas, se o distúrbio causador da 
hemólise é intracorpuscular? 
o Meia vida normal, pois o defeito é na hemácia do paciente 
• Como é a sobrevida das hemácias transfundidas, se o distúrbio causador da 
hemólise é extracorpuscular? 
o Meia vida diminuída, pois o próprio sangue transfundido também poderá ser 
hemolisado 
ACHADOS LABORATORIAIS 
• Dependente do aumento de destruição: 
o Aumento da bilirrubina livre 
o Aumento do urobilinogênio urinário 
o Aumento do estercobilinogênio fecal 
o Diminuição da haptoglobina (que está sendo muito usada para captação 
da hemoglobina) 
o Aumento do LDH (marcado de destruição celular) 
• Dependente do aumento de produção 
o Reticulocitose 
o Eritroblastos circulantes (forma jovem) 
o Policromatofilia 
o Alterações radiográficas ósseas (principalmente nos ossos longos, referente 
a maior produção medular) 
• Se houver hemólise intravascular 
o Hemoglobinúria 
o Hemossiderinúria (deposição nos túbulos renais) 
ANEMIA HEMOLÍTICA 
• Anemia + Reticulocitose + Bilirrubina indireta aumentada 
• Sinais → palidez + icterícia + esplenomegalia• Algumas são de causas hereditárias: 
o Defeitos da hemoglobina 
o Defeitos de membrana 
o Defeitos enzimáticos 
HEMOGLOBINOPATIAS 
• Alterações na síntese da globina 
o São formadas por uma sequência de 141 aminoácidos (cadeia alfa) ou 146 
aminoácidos (cadeia beta) 
o A cadeia normalmente alterada é a beta → mais facilmente alterada 
geneticamente. 
▪ Um indivíduo normal tem: 
• Um único par de genes BETA → o defeito de um destes genes 
determina alteração de aproximadamente METADE da 
hemoglobina do adulto. 
 
• Quatro pares de genes ALFA → a mutação de um deles afeta 
APENAS cerca de 15 a 25% do total de hemoglobinas do 
adulto. 
• Os defeitos hereditários da síntese de hemoglobinas são determinados por 
alterações dos genes de globinas 
ANEMIA FALCIFORME 
• Troca de um aminoácido polar (ácido glutâmico) por um apolar (valina) na cadeia 
Beta → Hemoglobina S em baixa quantidade de oxigênio se precipta em cristais 
longos dentro da hemácia → forma de foice 
• Essa forma é menos apta a atravessar a microcirculação, tornando-se rígidas e em 
forma de foice quando submetidas à desoxigenação 
• Ocorre dano da membrana celular 
o Célula mais frágil e sofre hemólise 
o Célula mais rígida → vasoclusão 
• O quadro clínico não depende dos sintomas causados pela anemia, mas sim da 
ocorrência de lesões orgânicas causadas pela obstrução vascular e das 
“chamadas crises de falcização”(como dor abdominal, oclusão de isquemia de 
uma perna). 
• Forma de hemoglobina S que sofre polimerização é a DEOXIHEMOGLOBINA (sem 
oxigênio) e os fatores que favorecem esta polimerização são: 
o Concentração de oxigênio 
o pH ácido 
o concentração de hemoglobina S para concentrar hemoglobina normal. 
• Diagnóstico 
o Eletroforese de hemoglobina 
▪ Hb → 6 a 10g/dl 
▪ Anemia normocrômica e normocítica 
▪ Reticulócitos elevados (entre 5 a 20%) 
o Hemólise laboratorial 
▪ Elevação de bilirrubina indireta 
▪ Redução de haptoglobina 
▪ Elevação de urobilinogênio urinário 
▪ Hiperplasia eritroide na medula óssea 
• Leucocitose 
• Contagem de plaquetas elevada 
 
 
• Mais comuns → crises de dor abdominal, cálculos biliares, infarto pulmonar, AVC, 
acidente isquêmico transitório, necrose asséptica da cabeça do fêmur, retinopatia. 
TALASSEMIA 
• Grupo heterogêneo de doenças genéticas 
• Deficiência na síntese de hemoglobina 
• Elevada prevalência nos povos do mediterrâneo, sendo a doença genética mais 
comum em todo o mundo. 
• Pode afetar tanto a cadeia beta, como a cadeia alfa. 
• Talassemia Beta (defeito na formação das cadeias Beta) 
o Forma mais comum 
o Há um único par de genes da cadeia beta 
o O indivíduo pode ser heterozigoto (tem somente um gene beta-talassêmico) 
• Talassemia Alfa (defeito na formação das cadeias alfa) 
o São mais complexas quanto à genética 
o Em cada cromossomo 16 → dois genes alfa 
• Traço talassêmico → heterozigotos 
DEFEITOS HEREDITÁRIOS DA MEMBRANA 
ESFEROCITOSE 
• Doença autossômica dominante (75% dos casos) 
• Não possuem a estrutura flexível normal: 
o Alteração das proteínas (espectrina) do citoesqueleto 
o Sofrem leve compressão e hemólise 
 
• As hemácias se formam pequenas e esféricas, não podem ser comprimidas no 
sistema esplâncnico. 
• Achados → anemia normo e microcítica. 
DEFEITOS ENZIMÁTICOS 
• A sobrevida e a função das hemácias dependem destas enzimas 
• Defeitos da via Embden-Meyerhof (glicolítica) → Deficiência de Piruvato Cinase. 
• Defeitos na via das pentoses → Deficiência da glicose 6 fosfato desidrogenase 
(G6PD): 
o Funções da G6PD: 
▪ Regenera NADH 
▪ Recupera glutationa 
▪ Protege contra oxidação 
▪ Poder redutor 
▪ Antioxidante 
• Medicamentos que devem ser evitados em pacientes com deficiência de G6PD: 
principalmente Dapsona e sulfoxona 
 
ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA 
• Imune 
o AHAI anticorpos quentes (IgG) → reagem mais a temperatura corporal 
o AHAI por anticorpos frios (IgM) 
o Aloimunização (por incompatibilidade sanguínea) 
 
o Drogas 
• Mecânica 
o Microangiopática 
o Próteses valvulares 
• Defeitos de membrana adquiridos: 
o HPN 
• Secundária a infecções: 
o Clostridium 
o Malária 
AUTOIMUNE 
• Aloanticorpos: 
o Transfusão 
o Gravidez 
• Autoanticorpos → IgG e IgM 
• Drogas 
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE (AHAI) 
• Caracterizada pela destruição precoce das hemácias devido à fixação de 
imunoglobulinas ou complemento na superfície da membrana das hemácias. 
• Pode ser causada por: 
o Autoanticorpos a quente (IgG) → mais comum 
▪ Anticorpos IgG reagem a temperatura corporal (37º C) com 
hemácias de qualquer grupo sanguíneo. 
▪ Não há fixação completa do complemento e a hemácia é captada 
pelo SRE. 
▪ Tipo mais comum → idiopática (causa não conhecida), doenças 
colágeno (LUPUS), linfomas e drogas. 
o Autoanticorpos a frio (IgM) 
▪ Autoanticorpos IgM reagem melhor a frio, pois em temperaturas mais 
baixas os sítios antigênicos das hemácias sofrem mudanças de 
conformação estrutural que os torna reativos com anticorpos IgM 
▪ Há fixação completa do complemento e lise celular. 
▪ A hemólise é mista intravascular e SER. 
▪ Ocorre em: Infecções (mononucleose, mycoplasma) e doenças 
linfoproliferativas. 
o Hemoglobinúria paroxística a frio (IgG) → rara. Acomete crianças com idade 
inferior a 5 anos, após infecção das vias aéreas superiores 
o Mista → causada por autoanticorpos a quente e a frio. 
• Diagnóstico: 
o Histórica clínica 
o Sintomas associados a anemia 
o Associação com exposição ao frio 
o Ingestão de fármacos 
o Doenças infecciosas 
o Doenças autoimunes 
o Doenças linfoproliferativas 
 
 
• Pode ocorrer hemólise: 
o Intravascular → se complemento fixa-se totalmente à superfície 
o Extravascular → se complemento fixa-se parcialmente. 
ANEMIA HEMOLÍTICA INDUZIDA POR DROGAS 
• Drogas podem induzir a formação de anticorpos dirigidos contra a própria droga ou 
contra antígenos intrínsecos às hemácias. 
• Indução de autoimunidade (anticorpos contra antígenos Rh) → alta-metildopa, 
procainamida, ibuprofeno, levodopa. 
• Indução de anticorpos contra imunocomplexos hemácia-droga (gera um anticorpo 
contra o imunocomplexos chamado de hapteno): 
o Penicilina, dipirona, eritromicina, isoniazida 
o Quinidina, cefalosporinas de 3ª geração, clorpromazina 
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ALOIMUNES 
• Produção de anticorpos contra hemácias estranhas ao indivíduo (alo) 
o Ocorrem naturalmente no sistema sanguíneo ABO 
o Devido a exposição prévia à um antígeno 
• Os anticorpos são chamados de Aloanticorpos. 
 
Quanto se tem a ação do 
complemento e da 
imunoglobulina a intensidade da 
hemólise é bem maior. 
 
 
 
• Mãe Rh- + Pai Rh+ → Bebê Rh + → a mãe vai formar anticorpos contra as hemácias 
positivas do bebê, ou seja, vai hemolisar as hemácias do bebê → com os maiores 
valores de bilirrubina, que é extremamente tóxica → se não for tratada 
imediatamente (troca do sangue do bebê por outro), a criança vai à óbito. 
o Por isso quando uma mulher Rh- vai engravidar, ela tem que fazer todo o 
preparo no pré-natal para usar a dessensibilização para que não faça este 
tipo de reação. 
o Administração da imunoglobulina anti-D (RhoGAM) neutraliza o antígeno D 
presente nas hemácias fetais Rh+ que passaram para circulação sanguínea 
da gestante, impedindo a produção de anticorpos anti-D, nas situações: 
▪ Pós aborto espontâneo ou terapêutico 
▪ Durante o pré-natal na 28ª/29ª semana de gestação 
▪ Até 72h após o parto, se o recém-nascido for Rh+. 
COMO VERIFICAR SE EXISTE HEMÓLISE? 
• Teste direto da antiglobulina (Coombs direto) → pesquisa a própria hemácia ligada 
a imunoglobulina. 
• Teste para autoanticorpos no soro do paciente (Coombs indireto) 
• Identificação do anticorpo específico 
 
 
MECANISMO NÃO IMUNE 
• Resultantes de fatores externos ao glóbulo vermelho: 
o Físicos: 
▪ Hipertensão maligna 
▪ Próteses cardíacas valvulares 
▪ Circulação extracorpórea 
▪ Hemodiálise 
▪ Anomaliasdos vasos (fístula) 
o Hiperesplenismo (baço aumentado → esplenomegalia) 
• Anemias por agressão periférica aos eritrócitos: 
o Malária → reprodução do Plasmodium sp. nas hemácias e seu posterior 
rompimento.