A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
16 pág.
Pé diabético

Pré-visualização | Página 3 de 6

estímulos vasoconstritores ou vasodilatadores. 
− A calcificação da túnica média é também altamente prevalente e pode reduzir a complacência da vasculatura 
periférica e, assim, a perfusão tecidual. 
Pé de Charcot 
 
 
7 
 
− A formação de vasos colaterais em resposta às oclusões de grandes vasos fica prejudicada no diabetes, 
diferentemente do que se observa nos não diabéticos, e contribui para o quadro da isquemia tecidual. 
− Além disso, em indivíduos saudáveis, a isquemia tecidual provoca uma série de respostas que irão aumentar a 
perfusão, reduzindo os danos nos tecidos. 
− Nos diabéticos essas respostas adaptativas ficam prejudicadas, contribuindo para uma maior suscetibilidade 
à isquemia e consequente perda tecidual mais extensa. 
− As lesões ateroscleróticas são semelhantes morfologicamente às do não diabético, porém têm como 
características aparecer em idades mais precoces, apresentar distribuição semelhante em ambos os sexos, evoluir 
mais rapidamente, ter caráter mais difuso, apresentar maior grau de calcificação da camada média e ter 
distribuição diferente, acometendo predominantemente as artérias periféricas mais distais e menores, abaixo 
da artéria poplítea, podendo se estender para a arcada do pé e artérias digitais, o que explica a maior gravidade 
da doença, levando, com frequência, a lesões isquêmicas cutâneas e gangrenas mais extensas do que nos 
não diabéticos. 
− A macroangiopatia, promovendo obstrução aterosclerótica dos troncos arteriais, pode ocasionar o 
aparecimento de dor do tipo claudicação intermitente na musculatura posterior da perna ou na região 
plantar do pé, pois essas obstruções costumam ocorrer nos segmentos arteriais infrainguinais, acometendo 
principalmente as artérias da perna. 
− No entanto, muitos diabéticos não apresentam claudicação ou porque as obstruções arteriais são distais no 
membro ou porque não andam o suficiente para apresentá-la. 
− Quando procuram atendimento médico já apresentam isquemia acentuada no pé, muitas vezes já com 
lesões tróficas indolores por causa da associação à neuropatia. 
− Quando a isquemia se acentua, o pé torna-se pálido ou cianótico, hipotérmico, com ausência de pulsos 
arteriais e manifesta eritrocianose na posição pendente do membro; há dificuldade de movimentação dos 
dedos e podem surgir lesões purpúricas cutâneas decorrentes de capilarite isquêmica. 
− Esse quadro denota uma condição de isquemia grave com risco iminente de evolução para gangrena e 
consequente perda de membro. 
− Podem surgir alterações tróficas como úlceras isquêmicas ou mesmo gangrena de extensão variável. 
− Gangrena de calcanhar não é infrequente em diabético idoso que fica acamado por tempo prolongado, atritando 
o pé constantemente no leito e decorre da presença de neuropatia associada à angiopatia. 
− Trata-se de manifestação preocupante porque não raras vezes é responsável pela amputação do membro. 
 
Necrose de calcanhar 
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA 
− A fisiopatologia básica da aterosclerose é igual a que ocorre em outros locais do organismo e segue os mesmos 
fatores de risco. A evolução da aterosclerose no diabético é mais intensa e difusa e tem características especificas, 
como: 
• Sempre bilateral de progressão distal 
• Com maior afecção das artérias femorais profundas e infrageniculares 
MICROANGIOPATIA 
− A disfunção microvascular consiste em aumento da permeabilidade vascular, alteração da autorregulação e 
do tônus vascular. 
− O espessamento da membrana basal dos capilares não reduz seu lúmen, e o fluxo sanguíneo arteriolar pode 
ser normal ou mesmo aumentado. 
 
 
8 
 
− Teoricamente, o espessamento da membrana basal impediria a migração dos leucócitos e a resposta hiperêmica 
após uma lesão, diminuindo a capacidade de reação do pé ante uma infecção. 
− Além disso, existe agregação plaquetária e aumento da produção de radicais livres, causando estresse 
oxidativo e dano capilar. 
− A redução do óxido nítrico que é inativado por radicais livres ocasiona perda da capacidade de 
vasodilatação da microcirculação em resposta ao estresse, o que, por sua vez, prejudica a cicatrização de 
feridas. 
− A microangiopatia responde pelo aparecimento de necroses cutâneas localizadas que evoluem para úlceras 
– úlceras microangiopáticas –, extremamente dolorosas que predominam na face lateral ou posterior do terço 
inferior da perna, no dorso do pé ou nas regiões maleolares; quando se infectam tendem a se ampliar. 
 
Úlcera microangiopática extensa em face lateral e posterior da perna de diabético, agravada pelo uso inadequado de anestésicos 
ISQUEMIA FUNCIONAL 
− O fluxo sanguíneo total na microcirculação da pele é similar em diabéticos e não diabéticos, porém o fluxo capilar 
encontra-se reduzido no diabético, indicando distribuição alterada e isquemia funcional da pele. 
− Fatores neurogênicos desempenham importante papel na sua regulação em razão da inervação simpática dos 
shunts arteriovenosos. No diabético a neuropatia autonômica causa denervação simpática e perda da sua 
contração normal, ficando os shunts permanentemente abertos, reduzindo a circulação pelos capilares. 
− Esses distúrbios podem existir apesar de aporte macrocirculatório adequado para os tecidos, que é chamado, 
também, “isquemia capilar crônica”. 
− Esse quadro isquêmico se agrava ainda mais em pacientes diabéticos com DAOP, impedindo o aporte 
nutricional adequado para cicatrização de eventuais úlceras. 
− Outros fatores contribuem para a “isquemia capilar crônica”, como o balanço alterado entre vasoconstritores e 
vasodilatadores endógenos no nível pré-capilar, causando vasoconstrição e redução da circulação capilar; 
alterações hemorreológicas secundárias ao aumento do fibrinogênio circulante levariam à elevação da viscosidade 
sanguínea, podendo piorar a perfusão tecidual nos diabéticos. 
INFECÇÃO 
− Úlceras neuropáticas ou isquêmicas e lesões traumáticas cutâneas constituem ambientes propícios para 
o desenvolvimento de infecções, da mesma forma que dermatofitoses interdigitais, relativamente frequentes no 
pé do diabético. 
− A perda da sensibilidade no pé pode facilitar a ocorrência de traumas e abertura de feridas, as quais podem levar 
a infecção. A má vascularização na região também contribui para dificuldades na cicatrização 
− Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de infecção no pé dos diabéticos: a neuropatia, a vasculopatia 
e a imunopatia. 
− A imunopatia tem sido responsabilizada pela maior suscetibilidade à infecção e pela menor resposta 
inflamatória do diabético. 
• Essa deficiência imunológica decorrente da hiperglicemia se manifesta com redução significativa da 
fagocitose leucocitária em diabéticos mal controlados. 
• Quimiotaxia diminuída dos fatores de crescimento e de citocinas juntamente com excesso de 
metaloproteinases interfere na cicatrização normal das feridas por determinar um estado inflamatório 
prolongado. 
• Hiperglicemia de jejum, associada à presença de uma ferida aberta, cria um estado catabólico no organismo. 
• A disfunção metabólica que se estabelece interfere na síntese de proteínas, fibroblastos e colágeno, 
comprometendo a nutrição tecidual. 
 
 
9 
 
• O diabético tolera mal a infecção, e esta interfere de maneira importante no controle da glicemia, ciclo 
vicioso que resulta em hiperglicemia incontrolável que diminui a resposta do paciente à infecção. 
− Clinicamente, essas infecções podem ser classificadas como não complicadas como as celulites, paroníquias 
e aquelas que acometem úlceras superficiais. 
− Quando a infecção se propaga e atinge os espaços profundos do pé e se estendem pelas bainhas 
tendinosas, passam a ser consideradas complicadas, podendo comprometer articulações e atingir ossos. 
− Em condições de isquemia, as defesas locais ficam prejudicadas em um organismo que já apresenta menor 
resistência, fatores que associados a eventual maior virulência dos germes, contribuem decisivamente para 
progressão rápida