@import url(https://fonts.googleapis.com/css?family=Source+Sans+Pro:300,400,600,700); Neoplasias Malignas de Pele Melanoma Referência utilizada: Melanoma maligno: Além do básico. Pavri, Sabrina N., MD, MBA; Clune, James, MD; Ariyan, Stephan, MD, MBA; Narayan, Deepak, MD, MBBS. Cirurgia Plástica e Reconstrutiva: agosto de 2016 - Volume 138 - Edição 2 -p.330e-340e A etiopatogênese é multifatorial, incluindo fatores genéticos e raciais. A maioria dos melanomas é esporádica (10% são hereditários), o elemento mais importante, na maioria dos casos é a exposição excessiva à luz ultravioleta. Os efeitos deletérios da UVB estão relacionados à indução de formação de radicais livres e dímeros de timina. Indivíduos com deficiência de endonuvelases para reparar danos no DNA, como no xeroderma pigmentoso, têm risco elevado de desenvolver várias neoplasias cutêneas, inclusive melanoma. As principais anormalidades genômicas encontradas no melanoma são: Alterações no controle do ciclo celular (inibição da atividade do gene p53), ativação da proliferação celular, mutações no gene BRAF. Tipos de biópsia realizadas Biópsia por Shaving: Nesta técnica o profissional raspa as camadas superiores da pele com uma lâmina cirúrgica. Não permite uma avaliação profunda do tecido. Biópsia Punch: Remove-se uma amostra mais profunda da pele, utilizando um cilindro cortante, que atravessa várias camadas da pele, incluindo a epiderme, derme, e a parte superior do tecido celular subcutâneo. Biópsias Incisional e Excisional: Na biópsia incisional é removida apenas uma porção do tumor, enquanto na biópsia excisional todo o tumor é retirado O tipo de biópsia não parece afetar a recorrência do tumor, metástase nodal, sobrevida específica da doença ou sobrevivência. A biópsia excisional continua sendo o método mais definitivo para determinar com precisão a invasão da lesão. Margens de ressecção Não é indicado verificar margem cirúrgica por secções congeladas, pois tal técnica não é confiável para diferenciar melanócitos normais de malignos. A OMS recomenda margens de 0,5 a 2,0 cm além da lesão visível. O padrão ouro para o tratamento é a excisão local ampla de um melanoma (biópsia de linfonodo sentinela indicada para tumores com uma profundidade> 1,0 mm). Melanoma desmoplásico Apresenta-se predominantemente na região de cabeça e pescoço exposta ao sol em homens caucasianos mais velhos (proporção homem-mulher, 2: 1; idade média ao diagnóstico: 66 anos); podem apresentar outros subtipos de melanoma (mais comumente lentigo maligno melanoma) e tem uma profundidade mais espessa no diagnóstico. Se comporta clinicamente mais como um sarcoma, com crescimento local agressivo e predisposição para recorrência local com metástase nodal menos frequente e metástases viscerais mais frequentes. É indicado biópsia de linfonodo em todos os pacientes com melanoma desmoplásico. Melhora no controle local com radioterapia adjuvante especialmente em um subgrupo de pacientes masculinos com tumores de cabeça e pescoço, Breslow com profundidade maior que 4 mm com invasão perineural em pacientes com margens de ressecção. Gestão de melanoma auricular Prognóstico semelhante em comparação com outros melanomas de cabeça e pescoço (excluindo o couro cabeludo). A abordagem cirúrgica tornou-se menos radical nos últimos anos. Melanoma Subungueal Muitas vezes são ignorados e inicialmente mal diagnosticados. É indicado excisão local ampla com preservação de dígitos (especialmente se melanoma in situ) e reconstrução do retalho local ou enxerto cutâneo de espessura total. Biópsia de linfonodo sentinela A biópsia do linfonodo sentinela não melhora a sobrevida, porém facilita controle regional da doença. Deve ser oferecida a todos os pacientes com melanomas de espessura intermediária (1,0 a 4,0 mm); o risco de metástases ocultas para linfonodos varia entre 20 e 40%. Enfatizar ao paciente na consulta pré-operatória: Biópsia do linfonodo sentinela não é tratamento, mas sim um teste de diagnóstico cirúrgico que pode ajudar a determinar o prognóstico e orientar a terapia médica adicionada. Tratamentos adjuvantes e neoadjuvantes são medidas comuns a, praticamente, todos os tipos de câncer. O primeiro é realizado após a cirurgia, para destruir as células cancerígenas possivelmente remanescentes; o segundo é composto por agentes terapêuticos indicados antes da cirurgia, com o objetivo de reduzir o tamanho ou extensão do tumor. Os defensores da radioterapia adjuvante apontam para dados que demonstram que, para pacientes com alto risco de recidiva da bacia nodal, a radioterapia após linfadenectomia demonstrou diminuir em 11% a recidiva do campo linfonodal; no entanto, não afeta a sobrevida livre de recidiva ou global. A morbidade significativa do linfedema deve ser discutida com qualquer paciente para quem a radioterapia está sendo considerada após a linfadenectomia, especialmente considerando o fato de que não prolonga a sobrevida e os efeitos colaterais associados podem diminuir significativamente a qualidade de vida do paciente nos anos restantes. Além do linfedema, os efeitos colaterais da radioterapia incluem a dermatite por radiação e possíveis contraturas através da articulação que podem afetar a função da extremidade. Medicamentos antimonoclonais Duas abordagens terapêuticas médicas distintas mostraram benefícios: imunomodulação e terapia molecular dirigida a mutações encontradas em lesões melanocíticas. Os mais recentes avanços foram feitos em terapias imunomoduladoras para o melanoma, com seis aprovações da FDA dos EUA desde 2011: ipilimumab (2011), peginterferon alfa-2b (2011), vemurafenib (2011), dabrafenib (2013), trametinib ( 2013) e pembrolizumab (2014). Mutações BRAF são encontradas em aproximadamente 50% dos melanomas, predominantemente em pacientes mais jovens. O vemurafenib e o dabrafenib são ambos inibidores BRAF que são aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento do melanoma metastático e devem ser considerados para pacientes portadores de metástases à distância com mutações de BRAF. Seu perfil de efeitos colaterais (com vemurafenibe, causando mais toxicidade cutânea e dabrafenibe, causando mais pirexia) deve ser considerado na escolha da terapia. A interleucina (IL) -2 é um agente imunomodulador que atua ativando o sistema imune do hospedeiro para atacar células malignas e foi aprovado pela FDA em 1998 para o tratamento do melanoma metastático. Utilizado porque demonstrou respostas duradouras em uma pequena população de pacientes (5 a10 por cento), é recomendado apenas para pacientes com excelente estado funcional e poucas comorbidades devido ao seu perfil significativo de efeitos colaterais, que inclui hipotensão, arritmias hepáticas e renais. Apresenta toxicidade e um risco de mortalidade de 1 a 2 por cento. A imunoterapia intralesional com bacilo Calmette-Guérin tem sido descrita para o tratamento de lesões de melanoma acessíveis há mais de 40 anos. Embora não haja benefício de sobrevida documentado, a terapia intratumoral com bacilo Calmette-Guérin, IL-2, interferon-a e imiquimod são recomendadas como possíveis opções de tratamento para pacientes com recidiva local inoperável ou metástases em trânsito para alcançar a regressão. Tem-se buscado a combinação de agentes imunoterapêuticos como IL-2, ipilimumabe e nivolumabe com inibidores de BRAF, com o objetivo de prolongar a taxa de resposta durável e minimizar os efeitos colaterais e a resistência. No entanto, a combinação ideal ainda não foi determinada, e o padrão de tratamento para o melanoma maligno continua sendo o uso desses agentes isoladamente Carcinoma Basocelular Referência utilizada: Basal-Cell Carcinoma. Adam I. Rubin; Elbert H. Chen.; Désirée Ratner. 2005. The New England Journal. É considerado o câncer mais comum de pele (80% dos cânceres não-melanoma), responsável por metade de todos os cânceres nos EUA e se apresentam preferencialmente em homens brancos e idosos. Sua incidência é de difícil determinação e é geralmente excluído das estatísticas; as maiores taxas são na Austrália, com 2% ao ano. Tem como fatores de risco a exposição à radiação ultravioleta, pele clara, cabelos ruivos ou loiros, olhos claros, exposição à radiação ionizante, arsênico, imunossupressão. O carcinoma basocelular, caracteristicamente, surge em áreas do corpo expostas ao sol e é mais comum na cabeça e no pescoço (80% dos casos), seguido pelo tronco (15% dos casos) e braços e pernas. Carcinomas basocelulares também foram relatados em locais incomuns, incluindo axilas, mamas, área perianal, genitália, palmas das mãos e solas dos pés. O carcinoma basocelular nodular é a forma clássica, que na maioria das vezes apresenta-se como uma pápula perolada ou nódulo com telangiectasias sobrepostas e uma borda laminada, às vezes exibindo crostas ou ulcerações centrais. Ocasionalmente, o carcinoma basocelular nodular pode assemelhar-se a poros ou cavidades alargadas na pele sebácea da porção central da face. O carcinoma basocelular superficial apresenta-se como placa ou placa eritematosa escamosa. As formas nodular e superficial podem conter melanina, conferindo uma coloração marrom, azul ou preta a essas lesões. O tipo de morfoma, também conhecido como esclerosante, fibrosante ou carcinoma basocelular infiltrativo, geralmente aparece como uma placa endurecida, esbranquiçada, semelhante a cicatriz, com margens indistintas. Lesões suspeitas que ocorrem em áreas de alto risco, como a porção central da face, devem ser submetidas a uma biópsia imediata para obter um diagnóstico oportuno e agilizar o tratamento definitivo. A biópsia da pele também identificará melanomas amelanóticos (não pigmentados) ou minimamente pigmentados, que às vezes podem imitar o carcinoma basocelular. Características associadas à recidiva e metástase fatores de risco: Diâmetro > 2 cm; localização na parte central da face ou orelhas; excisão incompleta; padrão histológico agressivo de crescimento. O envolvimento perineural ou perivascular; é incomum, cerca de 0,0028% - 0,55%; ocorrem mais comumente em tumores primários na face e orelha com intervalo médio de 9 anos entre doença primária e metástase. O tratamento se concentra no controle local devido ao baixo potencial metastático; tem como objetivo a completa extirpação do tumor, com preservação máxima da função da área lesionada. O tratamento cirúrgico pode ser feito por curetagem, eletrodissecação, criocirurgia, excisão cirúrgica, cirurgia micrográfica de Mohs. O não-cirúrgico por radioterapia, terapia tópica e injetável e terapia fotodinâmica. A radioterapia não está indicada para pacientes com menos de 60 anos devido ao seu potencial para carcinogênese. Carcinoma de células escamosas (Carcinoma Espinocelular) Referência utilizada: Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Updates in staging and management. Thomas S. Bander, MD; Kishwer S. Nehal, MD; Erica H. Lee, MD. Pode ser definido como o crescimento anormal e descontrolado das células escamosas, sendo duas vezes mais comum em homens do que em mulheres. Os desfechos são geralmente favoráveis com baixas taxas de recorrência local e mortalidade, exceto para a população idosa com múltiplas comorbidades. Tem como fatores de risco a exposição aos raios UV, ter pele clara e/ou olhos azuis, cabelos ruivos ou loiros,história familiar ou pessoal de câncer de pele, feridas crônicas e cicatrizes na pele, imunossupressão. O carcinoma de células escamosas de baixo risco apresenta patologia bem diferenciada, já o carcinoma de células escamosas de alto risco apresenta-se pouco diferenciado. O diagnóstico feito de forma mais profunda é indicado para uma melhor avaliação. É indicado fornecer certas informações ao patologista, como idade, sexo, localização anatômica, se lesão é recorrente ou primária, tamanho da lesão, imunossupressão e história relevante (radiação, queimadura ou transplante de órgãos). No relatório da patologia deve constar grau de diferenciação, subtipos histológicos agressivos, profundidade da invasão (mm), invasão perineural ou linfovascular, invasão da fáscia, músculo ou osso; número de fatores de alto risco; status da margem; estadiamento TNM. É indicado terapia local para tumores de baixo risco, com curetagem e eletrodissecação ou excisão padrão com margem clínica de 4 mm a 6mm e avaliação da margem pós-operatória; as taxas de cura ficam entre 95 a 96%. Para tumores de alto risco é indicado excisão padrão com margens mais largas, cirurgia micrográfica de Mohs ou Radioterapia. A depuração cirúrgica com margens negativas é o principal objetivo. Exames de imagem não são realizados de rotina, pois esse tipo apresenta risco geral baixo para metástase. Quando solicitar: Avaliar doença locorregional e distante, invasão óssea ou de partes moles, disseminação perineural. Os mais utilizados são TC, RNM , USG, PET/TC; a TC é a mais usada em coortes retrospectivas O melhor exame dependerá das questões clínicas e dos recursos disponíveis. A TC foi superior à USG na especificidade, mas não houve outras diferenças na sensibilidade ou especificidade. Para realizar uma terapia sistêmica são utilizadas combinações de 5-fluorouracil (5-FU) /cisplatina; 5-FU / carboplatina e paclitaxel / carboplatina. Essas drogas apresentaram 80% de remissão em estudos observacionais. A terapia adjuvante pode ser realizada com cetuximab e cemiplimabe. É indicado o acompanhamento se o paciente apresenta maior risco a desenvolver outro carcinoma do mesmo tipo, basocelular ou melanoma, em relação a população geral; está indicado vigilância a longo prazo, principalmente durante os 2 anos após tratamento e proteção solar. Manejo do Câncer de Pele no Idoso Referência utilizada: Management of skin. Cancer in te elderly. Michael Renzi Jr; Josh Schimmel, Ashley Decker; Naomi Laurence. Terapia sistêmica Inibidores de checkpoint imunológico (ICI) apresentou melhora de sobrevida livre de progressão e menos efeitos adversos. Nivolumabe, ipilimumabe inibidores de BRAF, vemurafenib, dabrafenib, encorafenib, inibidores da MEK, trametinib, cobimetinib, binimetinib. Sobre o acompanhamento ainda não há diretrizes acerca. É recomendado história e exame físico anuais. ReferênciasBasal-Cell Carcinoma. Adam I. Rubin; Elbert H. Chen.; Désirée Ratner. 2005. The New England Journal.Cutaneous Squamous Cell Carcinoma. Updates in staging and management. Thomas S. Bander, MD; Kishwer S. Nehal, MD; Erica H. Lee, MD.Management of skin. Cancer in te elderly. Michael Renzi Jr; Josh Schimmel, Ashley Decker; Naomi Laurence.Melanoma maligno: Além do básico. Pavri, Sabrina N., MD, MBA; Clune, James, MD; Ariyan, Stephan, MD, MBA; Narayan, Deepak, MD, MBBS. Cirurgia Plástica e Reconstrutiva: agosto de 2016 - Volume 138 - Edição 2 -p.330e-340e
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