SP2 Cir T4

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Giovanna Casagrande Moreli - Relatório individual – T4A – SP5 
		09.05.2020
1- Conceituar abdome agudo, correlacionando o diagnóstico com a propedêutica clínica do abdome.
Abdome agudo são casos de emergência, geralmente de início súbito, acompanhados de sinais geralmente graves que sugerem uma evolução potencialmente fatal. O quadro clínico geralmente se dá por dor geralmente difusa, de início inesperado ou de evolução progressiva, precisando de diagnóstico e conduta terapêutica com início imediato.
Abdome agudo pode ser conceituado como processos intra-abdominais que causam dores severas e que muitas vezes acabam necessitando de intervenção cirúrgica emergencial. Sua principal característica é a dor abdominal aguda, podendo ser severa e/ou progressiva, com início súbito, de início com menos de 7 dias (geralmente menor que 48 horas). Quando a dor se apresenta persistindo por mais de 6 horas é um grande indicativo que necessidade de intervenção cirúrgica.
Quanto aos pontos dolorosos e suas principais etiologias é importante salientar que as doenças que afetam o duodeno proximal produzem dor epigástrica. As patologias que afetam o ceco ou o apêndice vermiforme produzem dor periumbilical. Quanto à doença do cólon distal esta produz dor suprapúbica. Já as patologias no diafragma causam dor no ombro.
Durante a anamnese é necessário questionar sobre a presença de dor e suas qualidades, também é necessário que se investigue quanto a eliminação de gazes e fezes, bem como a presença de náuseas e vômitos. Ao exame físico é importante se atentar ao estado geral, nível de hidratação, FC, presença de febre e quanto à PA. 
Em pacientes é necessário que se faça a avaliação geral do abdome, começando pela inspeção, analisando as paredes abdominais anteriores e posteriores, flancos, períneo e genitálias. É importante estar atento a cicatrizes, hérnias, distensões, massas óbvias, equimoses, abrasões, estrias, umbigo evertido, pulsação visível, peristalse visível, limitação do movimento da parede abdominal, veias ingurgitadas, edema ou celulite.
Em seguida é necessário realizar a ausculta abdominal, pois esta pode nos informar sobre as condições do intestino delgado e do sistema vascular abdominal. Depois segue-se para a percussão, e esta nos informa sobre a distensão e a presença de ar intra-abdominal. Por último realiza-se a palpação, a qual deve ser feita de modo sutil a evitar mais dores ao paciente. Inicia-se o mais longe do foco doloroso e segue-se até tal. Esta nos indica quanto à defesa abdominal do paciente. No fim, deve-se ter avaliado a distensão abdominal, desconforto à palpação e ruídos hidroaéreos.
2- Diferenciar os aspectos clínicos e fisiopatológicos dos tipos de abdome agudo.
Abdome Inflamatório
Dor de início súbito que passa a ser mais grave e mais localizada com o passar do tempo. O paciente apresenta sinais e sintomas sistêmicos de inflamação (p.ex.: febre e taquicardia). Afeta todas as faixas etárias, mas é mais comum em adolescentes e jovens adultos. A apendicite aguda é a causa mais comum de abdome agudo inflamatório. Outras causas são colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite dos colos, doença inflamatória pélvica, abscessos intracavitários e febre do mediterrâneo. 
Abdome Perfurativo
Se caracteriza por dor intensa de início súbito com difusão rápida para todo o abdome, pode haver sinais de hipotensão, sepse ou choque séptico e ao exame físico apresenta-se sinais de peritonite, ausência quanto à macicez hepática e de ruídos hidroaéreos.
O quadro se desenvolve após ocorrer o derrame do conteúdo da víscera perfurada (geralmente úlcera gástrica) no peritônio. Com isso inicia-se a defesa abdominal e a irritação do peritônio, consequentemente, a dor.
As principais causas são úlcera péptica, câncer gastrointestinal, inflamação intestinal (febre tifoide, amebíase, doença de Crohn), perfuração de divertículos de colo, apêndice e de vesícula biliar.
Abdome Agudo Obstrutivo
A dor é em tipo de cólica e geralmente se dá na região periumbilical. Junto à dor é comum ocorrer náuseas, vômitos, distensão abdominal, retenção de flatulências e de fezes. O abdome obstrutivo se dá após ocorrer o bloqueio mecânico ou alteração da motilidade intestinal que acaba por inibir a passagem fisiológica do bolo fecal. 
Pode ser caracterizado em alto, parcial, total, aguda, simples, estrangulada ou alça fechada, sendo alto quando o bloqueio se dá na região do intestino delgado distal ou no colo. Parcial quando o bloqueio se dá de forma que a luz intestinal não seja completamente bloqueada. Total quando o bloqueio se dá de forma que a luz intestinal seja completamente bloqueada. Aguda quando o bloqueio se dá com início abrupto. Simples quando o suprimento sanguíneo não foi afetado e não tendo comprometido a alça. Estrangulada quando o suprimento sanguíneo foi afetado e houve comprometimento da alça. Em alça fechada quando há bloqueio em dois pontos da alça impedindo a progressão e o refluxo do conteúdo. 
As principais causas são obstrução pilórica, hérnias, bridas, presença de Áscaris, corpos estranhos e cálculos, vólvulo e intussuscepções intestinais.
Abdome Vascular
A dor é difusa, de início súbito, apresenta desproporção do nível da dor quanto ao exame físico. Ocorre por redução do fluxo sanguíneo no intestino de forma que comprometa o metabolismo basal, ocorra morte celular e necrose. Pode ser classificada em oclusiva e não-oclusiva, sendo oclusiva quando ocorre a obstrução da luz do vaso que leva sangue até o órgão e não-oclusiva quando não ocorre tal obstrução, mas por algum motivo a oferta de sangue arterial é diminuída. As principais causas do abdome agudo vascular são embolia, trombose aguda, diminuição importante do débito cardíaco, choque medular ou traumático, gastroenterites, hemoconcentração, pneumonia, placenta prévia, intoxicação por Ergot e uso de vasopressor.
Abdome Hemorrágico 
Apresenta dor à descompressão, intensa e rigidez abdominal. Acontece quando começa a acumular sangue dentro da cavidade abdominal, e diversas podem ser as causas para tal acontecer, sendo as principais gestação ectópica, rotura de aneurisma de aorta abdominal, cisto hemorrágico de ovário, rotura de baço, endometriose, polirradiculopatia, reativação de herpes zoster, trauma intra-abdominal, fibromialgia, pneumonia, IAM, pneumotórax, empiema, embolia pulmonar, uremia, cetoacidose diabética, porfiria, intoxicação por metais, doença de Addison ou picada de cobras e insetos.
3- Caracterizar e exemplificar os tipos de abdome agudo não traumático (inflamatório, obstrutivo, perfurativo, hemorrágico e vascular).
Vide objetivo 2.
4- Identificar as principais causas de abdome agudo obstrutivo, caracterizando mecanismo e as manifestações da obstipação intestinal.
O abdome agudo obstrutivo é uma síndrome que acontece por conta de uma obstrução intestinal. É muito frequente. Geralmente acontece pela presença de algum obstáculo mecânico ou por conta de alguma alteração da motilidade intestinal. 
VIDE OBJ 2 NO MEU OBJ 3 NO GUI
5- Descrever os principais recursos diagnósticos disponíveis para diagnostico diferencial dos tipos de abdome agudo com outros quadros abdominais.
Os principais exames para o diagnóstico diferencial dos tipos de abdome agudo são:
- Hemograma, se presença de leucocitose = inflamação (dado inespecífico);
- PCR, para confirmar diagnóstico de inflamação aguda;
- Dosagem de amilase e lipase, se aumentada = pancreatite aguda, úlcera duodenal perfurada e infarto de intestino delgado;
- Urocultura e EAS, para investigação de infecção urinária e litíase renal;
- Dosagem de eletrólitos, ureia e creatinina, para avaliar impacto da perda hídrica;
- Dosagem de TAP, albumina e bilirrubina, para avaliar a função hepática;
- Dosagem de AST (TGO), ALT (TGP) e desidrogenase lática, para avaliar lesão hepatocelular; 
- Dosagem de fosfatase alcalina, gamaglutamiltransferase e bilirrubinas, para avaliar as vias biliares;
- B-HCG, para todas as mulheres em idade reprodutiva;
- Gasometria arterial e lactato sérico, para avaliar isquemiae infarto intestinal;
- Coprocultura, para avaliar motivo da diarreia;
- ECG, em pacientes cardiopatas para afastar doenças cardíacas que causem dor no epigastro; 
- RX de abdome, para investigação de colelitíase e cálculos renais, podendo ser encontrado calcificações pancreáticas e vasculares;
- USG de abdome total, para avaliação da vesícula biliar, baço, rins e sistema coletor, apêndice, útero e anexos;
- TC de abdome, para avaliação de abcessos intra-abdominais, do pâncreas, dos rins e outras estruturas intra e retroperitoneais.
6- Identificar as principais complicações de cada tipo de abdome agudo.
No abdome agudo inflamatório as principais complicações são:
- Apendicite: perfuração, obstrução do ID, linfadenopatia local, peritonite, trombose venosa mesentérica, abcesso, espessamento mural do íleo distal e do ceco adjacente.
No abdome agudo perfurativo a perfuração já é uma complicação, a depender do local perfurado, mas as principais complicações são:
- Evolução rápida e grave, cursando com sepse.
No abdome agudo obstrutivo as principais complicações dependem do local da obstrução, mas as principais complicações são:
- Vômitos fecalóides;
- Paralisação intestinal;
- Torção de alça intestinal.
O abdome agudo já é considerado um quadro complicado pois apresenta morte celular e necrose que geralmente ocorre por obstrução dos vasos sanguíneos.
No abdome agudo hemorrágico a principal complicação e a evolução do quadro para choque hipovolêmico. Geralmente esse quadro se dá pela ruptura e aneurisma de aorta abdominal e seus ramos principais, ruptura de fígado e ruptura de baço.
7- Diferenciar as condutas terapêuticas e cirúrgicas para os diversos tipos de abdome agudo.
Os abdomens agudos possuem dois tipos de tratamento, o tratamento genérico e o tratamento específico. O tratamento genérico pode ser feito em todos os casos de abdome agudos até descobrir a sua causa, e o tratamento específico é aquele realizado de acordo com cada etiologia após a investigação.
O tratamento genérico possui algumas vertentes, sendo elas analgesia, reposição volêmica, correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e antibioticoterapia.
A analgesia deve ser empregada independentemente de o diagnóstico estar empregado, seguindo a escada analgésica da OMS.
A reposição volêmica deve ser empregada pois os quadros de abdome agudo geralmente estão associados com vômitos, desidratação e estado hipovolêmico. A reposição deve ser feita com soluções cristaloides ou expansores plasmáticos, levando em conta a FC, PA, diurese e pressão venosa central se necessária.
A correção dos distúrbios eletrolíticos, principalmente sódio e do potássio. Em casos de pancreatite aguda deve-se avaliar também o cálcio e o fósforo. 
A antibioticoterapia deve ser realizada de forma de profilaxia e precoce em quadros que apresentem inflamação. Quando iniciado o tratamento com ATB este deve ser mantido por 5 a 7 dias após o procedimento cirúrgico, ou até 3 semanas após se o quadro patológico se manter.
Quanto ao tratamento específico da apendicite aguda, este é sempre cirúrgico, fazendo a retirada do apêndice. Na coleciste aguda é realizada a retirada da vesícula biliar como tratamento definitivo. 
Na pancreatite aguda é realizado tratamentos clínicos afim de que a doença não se desenvolva, como ocorre quando é de etiologia alcoólica. Entretanto pode ser realizada a necrosectomia, drenagem peripancreatica ou colecistectomia.
Na diverticulite do sigmoide deve ser realizado um tratamento clínico afim de evitar o avanço da doença. A cirurgia deve ser realizada apenas nas formas complicadas das doenças. Em casos de abcesso, perfuração ou peritonite indica-se laparotomia + limpeza e colostomia. A colectomia eletiva pode ser realizada em pacientes com estenose, fístulas ou neoplasia.
8- Descrever a epidemiologia, a formação e os fatores predisponentes ao desenvolvimento dos cálculos biliares.
A colelitíase se caracteriza pela presença de 1 ou mais cálculos na vesícula biliar. Tende a ser assintomática na maioria das pessoas, mas pode frequentemente causar cólica biliar, coleciste, obstrução do trato biliar, colangite e pancreatite biliar. Em casos sintomáticos ou complicados a colecistectomia deve ser realizada. Sua incidência varia entre 10-20% entre as pessoas com mais de 65 anos.
Dor no quadrante superior direito do abdome, bem como dor difusa do no abdome podendo irradiar para o braço e as costas são alguns dos difíceis sintomas que podem aparecer. Quando a dor aparece esta tende a ser intensa. O paciente pode ainda apresentar náuseas, vômitos e menos comumente febre e calafrios.
Os cálculos de colesterol são mais comuns na população ocidental enquanto que os cálculos pigmentados são mais comuns nas populações orientais. 
A prevalência dos cálculos de colesterol aumenta ao passo em que a pessoa envelhece, chegando a incidir sobre a população maior que 80 anos até 30%. A prevalência entre as mulheres caucasianas é mais elevada do que entre os homens caucasianos, e isso se deve certamente à influência estrogênica que a mulher atual tem em sua vida. O ACO e a gravidez comprovadamente atuam de forma endócrina aumentando a captação e a biossíntese de colesterol. Dessa forma ocorre a secreção biliar excessiva. 
A estase na vesícula biliar e a presença dos genes ABCG5 e ABG2 também são fatores que aumentam a predisponência de formação de cálculos na vesícula biliar.
A fisiopatologia da colelitíase se dá comumente pela presença do barro biliar. O barro biliar é formado por bilirrubinato de cálcio, colesterol em microcristais e mucina. Este barro é formado quando a vesícula biliar se encontra em repouso (geralmente gestação ou alimentação parenteral) sendo assintomático e logo se resolvendo. Mas esse barro pode migrar para a via biliar e causar obstrução ou transformar-se em cálculos.
O cálculo mais comum é o de colesterol e se dá quando a bile se encontra supersaturada. O colesterol insolúvel em água se combina com lecitina e os sais biliares para se transformar em colesterol solúvel em água. Quando a bile esta supersaturada com o colesterol pode ocorrer por conta da secreção excessiva deste, da diminuição da secreção de sais biliares ou da deficiência de lecitina. Com o colesterol em excesso, este se precipita em microcristais sólidos, sendo a sua precipitação acelerada pela mucina ou por outras proteínas na bile. Os microcristais acabam por agregar-se sendo essa agregação facilitada pela mucina, pela diminuição das contrações da vesícula e pela diminuição na velocidade do trânsito intestinal.
Outros cálculos menos comuns são os cálculos pigmentares negros e os cálculos pigmentares marrons. Os cálculos pigmentares negros são pequenos, duros e sua composição é de bilirrubinato de cálcio e sais de cálcio inorgânicos. Quadros de alcoolismo, hemólise crônica e idade avançada aumentam a chance da formação desses cálculos. Entretanto os cálculos de pigmentos marrons são amolecidos e engordurados e sua composição é de bilirrubinato e ácidos graxos. Quadros de infecção, inflamações e infecções parasitárias aumentam a chance da formação desses cálculos.