Emergencia

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Choque – Aula 3 de LATRAEM – 12/11 
 
O que é choque? 
• Oferta inadequada de oxigênio aos tecidos 
• Expressão clínica da falência circulatória 
• Condiçao comum na medicina intensiva 1/3 dos pacientes na UTI 
• Qualquer alteração em qualquer coisa relacionada aos 3 componentes vsai alterar o volume 
sistólico 
• Frankstarling- dostensao da fibra à energia gerada pela distensão à maior energia 
o quanto MAIOR o estiramento à maior a contratura muscular caso esteja na curva 
ascendente 
 
 
Como diagnosticar? 
• Dados clínicos 
• Dados hemodinâmicos - Pulso, pele, perfusão periférica, PA 
• Dados bioquímicos – lactato (marcador de perfusão tecidual) 
Tipos de choque: 
 
Distributivo 
• Não séptico 
• séptico – principal tipo de choque no paciente na UTI 
o Nuerogenico – trauma raquimedular à perde o tônus do SN simpático à vasculatura fica 
vasoplégica à hipovolemia relativa à não adianta dar soro porque. Não vai dar pressão 
suficiente à droga vasoativa 
o Anafilaxia: reação histamínica muito grande à vasodilatação e vasoplegia à choque 
séptico 
o Choque séptica: vasoplegia periférica (perde o poder de vasoconstrição) à não fica pálido, 
fica quente, bem irrigada à quebra um piouco do raciocínio do choque hipovolemico 
• 
o SEPSE = infecção + disfunção orgânica 
• 
o Essa nova classificação (SOFA) enterra a SIVS como porta de entrada para diagnosticar sepse 
o Mostra a disfunção orgânica como um processo contínua, avaliação sequencial, avalia grau 
de cada órgão de maneira isolada, coletado todos os dias, avaliar a evolução do paciente 
(favorável ou desfavorável 
o 
§ Quick sofá positivo maior ou igual a 2 
 
 
 
 
 
• AB em até 1h à AB precoce aumenta a sobrevida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Deve iniciar 
precocemente 
medicamentos vasoativos 
 
Hipovolêmico– 
• Queda do retorno venoso: 
o Ferimento penetrante à 
hemorragia à diminui pré carga = 
diminui retorni venoso à diminui 
volume sistólico à primeiro 
mecanismoo de compensação: 
taquicardia à Aumenta frequência 
cardíaca + vasoconstriçao periférica 
(para manter funcionamento dos órgãos 
vitais) à palidez, perfusão reduzida, pele 
fria e pegajosa 
• Choque hemorrágico é acausa mais comum de choque no trauma 
• 
• Outros: dengue, desidratação profunda, diarreia 
• Frio e taquicárdico = choque 
• Adulto: vol. De sangue = 7% DO PESO 
• Crianças: 8% do peso 
o 
o Classe 1 – perdeu até 15% da volemia, FC aumentada ou normal, FR/PA normais 
o Déficit de base (novo marcador de choque – quanto mais negativo maior grau de acidemia 
de sangue e mais grave o grau de choque) 
o PA começa a diminuir só no grau 3, não dá pra se basear pela PA para dizer que está em 
choque à Hipotensão não é sinal de choque 
o Redução da diástole e aumento da sístole = pressão de pulso (indicador) 
Cardiogênico – problema na contratilidade miocárdica 
• infarto: Diminui a fração de ejeção à diminui a contratilidade à diminui o volume sistólico à 
diminui débito cardíaco 
• Cirurgias cardíacas: pós-operatório difícil à grau de choque cardiogênico 
• 
o Para casos refratários: balão intra-aórtico 
Obstrutivo – 
 
 
• Lesoes podem induzir uma perda grande sanguínea (volemia) 
 
Na prática, como abordar? 
• A 
• B 
• C 
o Hemorragia 
o Pele (fria, sudoreica) 
o Pulso (provavelmente, fino e rápido) 
o Perfusao (maior que 10 seg) 
• D 
• E 
 
 
Para iniciar reposição volêmica à ter um aceso venoso adequado 
• Não necessariamente precisa ser central à acesso venoso curto, calibroso e periférico à Fossa 
cubital 
• Caso não consiga à função intraóssea: opção para o paciente com falência periférica 
 
 
3:1: quanto que ele perdeu de sangue e quanto vou ter que repor 
 
 
 
 
Resposta vai ajudar a entender qual o tipo de choque 
Pode ser: 
 
 
 
Se continua sangrando? Pode ser do tórax., algo fechado no abdômen, fratura de osso longo à precisa 
aguçar mais o exame clínico à ou o choque não hemorrágico à obstrutivo 
• Tamponamento cardíaco – colisões com trauma frontal à principalmente, quando não tem 
nenhum ponto hemorrágico aparente 
o Tríade de Beck: 
• Pneumotórax hipertensivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SANARFLIX – Choque: 
 
 
 
Fisiopatologia: 
 
 
 
 
Etiologias: 
 
 
 
 
Diagnóstico 
 
 
Manejo 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento específico: 
 
 
 
 
Avaliação inicial do coma – Aula 2 de LATRAEM – 05/11 
Objetivos 
• Diagnosticar o paciente em coma 
• Realizar abordagem rápida e focada 
• Saber solicitar os exames pertinentes para o quadro 
• Conhecer as principais causas de coma 
 
Caso de emergência 
 
 
 
 
O que faremos? 
 
Primeiro atendimento 
• Monitorizar, oferecer oxigênio e acesso venoso 
• Realizar avaliação primária – ABCD e estabilizar clinicamente 
• Exames point-of-care 
• Buscar e tratar causas reversíveis 
• Buscar informações do quadro atual e antecedentes 
 
 
 
Causas reversíveis primárias 
• Hipoglicemia à fazer teste de hipoglicemia 
• Hiperglicemia à estado de cetoacidose 
• Intoxicação exógena – antídotos 
o Opióides à naloxone 
o Benzodiazepínicos à flumazenil 
• Desnutrição grave/ etilistas 
o Tiamina 
 
Exame físico neurológico 
• Buscar sinais de trauma (cranioencefálico e no corpo) 
• EF completo 
o CV, Respiratório, abdominal e pele 
o Pele - Procurar sinais de uso de medicamentos injetáveis/ adesivos 
• EF Neurológico FOCADO: 
o Consciência 
§ Glasgow/FOUR 
o Pupilas 
o Reflexos de Tronco 
§ Corneopalpebral/oculocefálico/oculovestibular 
o Padrão respiratório/motor 
§ Cheyne-Stokes 
§ Estimulo de retirada a dor presente ou ausente 
 
 
 
Outras causas 
• Descartamos causas estruturais: 
o Traumáticas/neurológicas (AVCi ou AVCh)/lesões expansivas 
• Causas metabólicas: 
o Infecciosas 
o Endocrinológicas 
o Toxicológicas 
o Estado de Mal Convulsivo 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames importantes: 
 
 
Principais causas não estruturais: 
• Infecções 
o sepse e choque séptico à principal porta de entrada no pronto socorro à sepse = o 
atendimento tem que ser rápido 
o meningites 
o encefalites 
o Abcessos cerebrais 
• Epiléptica: 
o Estado de Mal Convulsivo e não convulsivo 
• Intoxicações agudas: 
o Alcool e SPA 
o Medicamentos 
o Agrotóxicos 
• Metabólicas: 
o Choque 
o Disglicemias 
o Hipoxemia ou hipercapnia 
o Uremia 
o Distúrbios hidroelétricos 
o Encefalopatia hepática 
o Encefalopatia hipertensiva 
o Eclampsia 
o Púrpura Trombocitopênica trombótica 
 
Exames de imagem: 
• Tomografia 
o Avaliar lesões estruturais 
o Exame realizado no início de abordagem 
§ RNM pode ser complementar no diagnóstico 
• EEG 
o Na emergência será difícil a realização 
 
Voltando ao caso: 
• Movimentação de membros diminuída 
• Glasgow 9 
• Tinha alguma movimentação pupilar 
• O colega anotou como intoxicação 
• Verificar os eletrólitos 
• Hemograma poderia utilizar 
• Pupila isocórica e fotorreagente 
• Não verbalizava mas colocava a mão na cabeça e fazia face de dor 
• Paciente transferido para um hospital terciário 
 
 
 
 
 
Admissão no hospital terciário 
 
 
 
• Primeiro estabilizar o paciente antes de levar para fazer a tomografia 
• Caso tenha uma ultrassom no OS à sobre o globo ocular à medida da bainha do nervo ótico à > 
0,5 = sinais de hipertensão intracraniana à distinção da bainha do nervo óptico 
• Tomou o remédio pois não estava conseguindo dormir 
 
Tomografia 
 
 
• HSA - Hemorragia subaracnóidea 
• Iniciado avaliação de morte encefálica 
 
Mensagem 
• A história é parte primordial do atendimento 
• Fechamento precoce de diagnósticos pode mudar o desfecho do paciente 
• Saiba fazer um exame focado 
 
Redes sociais do palestrante: 
 
 
Palavra-Chave: Glasgow 
ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DO TRAUMA 
AULA 1 – LATRAEM – 26/08/2020 
 
Uma das principais causa de trauma é 
a violência interpessoal 
- Brasil tem 13 das 50 cidades mais 
violentas 
- Violencia interpessoalà doença 
social (drogas, álcool...) 
Brasil tem alta taxade homicídios à 
entre os 10 paises violentos 
Homicidios dolosos em piracicaba vem 
caindo ao longo das décadas 
- índice de 6,90 por 100 mil hab. 
Outra causa importante de trauma são 
os acidentes de trânsitos 
- acidentes envolvem uma doença 
cultural 
15 000 mortes por dia: tânsito ou de 
violência interpessoal 
A cada 12 minutos uma pessoa morre 
por acidente de transito 
OMS: a cada 1 obito tem 30 vitimas 
hospitalizadas 
23 obitos por 100 mil hab em acidentes 
de transito 
Vitimas mais afetadas são jovens 
 
 
 
 
 
Epidemiologia serve para direcionar a 
intervenção 
 
 
 
 
 
 
 
 
AULA DA LIDA DE TRAUMA – 05.11.2020 
AVALIAÇÃO INICIAL DO COMA 
 
 
 
 
 
Paciente em coma, são pacientes que 
vão chegar diariamente no OS 
 
Tempo para o paciente em coma é 
muito importante 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lavagem gástrica é até uma hora 
depois da ingestão 
 
 
 
 
Fazer exame físico completo e 
direcionado 
 
Muita da nossa avaliação vai ser 
complementar ao que o o pessoal do 
pré hospitalar trouxe 
 
 
 
 
 
 
Importante ver se i oaciente não esta 
em como por causa de uma sepse 
 
 
 
 
Sepse precisa ser rápido 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
AULA LATREM – CHOQUE 
 
 
 
 
 
CHOQUE à oferta inadequada de O2, toda vez que chega pouco O2 
 
 
 
 
 
Pré cargaà retorno venoso 
Pós carga à resistência da vasculatura 
 
Quando altera qualquer um desses 3 componentes vai afetar o volume sistólico 
 
 
 
 
 
Paciente só é responsivo quando esta na curva ascendente de Franklin sltarling à momento que vai 
se beneficiar do volume 
Na região descendente já não se beneficia 
 
Diagnóstico de choque é clínico 
 
 
 
Lactato é um excelente marcador de perfusão tecidual 
 
 
 
 
 
A principal causa de choque em paciente de UTI é o choque séptico 
 
 
 
Choque hipovolêmico à tem queda do retorno venoso 
 
 
 
Queda de volume sistólico à Aumento da FC 
Esse paciente também vai fazer vasoconstrição periférica à pele à ficando pálido, perfusão reduzida, 
pele fria e sudoreica, pele pegajosa, enchimento capilar maior que 2 segundos 
 
Choque hipovolêmico no trauma à choque hemorrágico 
 
Atls à todo paciente frio e taquicardico esta em choque até que se prove o contrário 
 
 
 
 
 
Hipotensão à classe 3 que ele começa ter 
 
Não da para falar que ele esta em choque só quando estiver hipotenso 
 
è Hipotensão não é sinônimo de choque 
 
è Pressão de pulso convergente ou pinsada 
 
- Classe 3 vai precisar de hemoderivados 
 
 
 
Lesões de ossos longos também podem causar hemorragia à fraturas expostas 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cateter curto e calibroso 
 
 
 
Surge como uma grande solução 
 
 
 
hipotensão permissiva 
Ser muito agressivo logo de cara pode aumentar a hemorragia 
 
 
Sonda urinaria da para marcar o debito urinário 
 
 
 
 
Necessidade de sangue imediata à cristaloide e soro não é igual a sangue 
 
 
 
Pode ter sangrametos em outros lugares que ainda não vimos 
Ou pode ter outro tipo de choque relacionado ao trauma 
 
 
 
Trauma frontal 
Tamponamento cardíaco comhecido pela tríade de beck 
 
 
TRÍADE DE BECK 
Hipofonese de bulhas cardíacas 
Turgência jugular 
Hipotensão Arterial 
Pode ser acompanhada ou não de taquicardia 
 
 
 
 
CHOQUE CARDIOGENICO 
 
PROBLEMA NA BOMBA à SOFREU UM INFARTO 
 
 
 
Inotropico de escolha à dobutamina 
 
Choque cardiogênico é algo bem clínico 
 
 
 
Cho que séptico é o principal na uti 
 
Choque neurogênico à trauma raquimedular 
Perde o tônus no SNS 
Toda a vasculatura fica vasoplégica 
 
Anafilaxia causa choque por causa de mediadores inflamatórios 
Reação istaminica 
 
Choque sépitico à vasoplegia 
É ym choque quente à paciente não fica pálido 
Fica quente 
 
 
 
SEPSE é infecção + disfunção orgânica 
Resposta imune desregulada do hospedeira 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SEPSE = INFECÇÃO + SOFA ALTERADO 
 
 
 
Lactato à respiração anaeróbica 
 
 
 
INICIO PRECOCE DE VASOPRESSOR!!! 
 
 
 
 
 
ABCDE DO TRAUMA – AULA DA LIGA DE TRAUMA 
 
A maioria das vítimas de trauma são jovens 
São os principais grupos pelos potenciais de vida perdidas 
Grupo extretamamente importante 
 
Quando se fala de trauma o sexo masculino é mais presente 
 
 
Sistematização diminui a morbimortalidade do trauma 
 
Curva trimodal da morte 
 
Grande parte dos pacientes morrem no local do trauma, primeiro pico 
- o que fazemos para evitar? Prevenção 
 
Segundo pico tem que atender muito rapidamente à Golden our 
Tem que atender rapidamente 
No segundo pico são mortes evitáveis 
 
No terceiro pico à a morte é por sepse que também pode ser evitada 
 
 
Sala de trauma 
 
ATLS 
 
 
ABCDE à SEQUENCIA DE ATENDIMENTO LOGICO 
 
VITIMA DE TRAUMA: 
- ACIDENTE AUTIMOBILISTICO, AFOGAMENTO, QUEDA DE ALTURA, QUEDA DA PROPRIA ALTURA... 
 
 
 
- via área do paciente: 
Oximetria de pulso (abaixo de 93 precisa de suplementação de O2), ver se a via área esta obstruída 
 
 
Manobra para desobustruir a via área, mas só faz se não tiver suspeita de fratura na coluna 
 
 
 
 
Canula de guedel para paciente que não esteja tão consciente 
 
 
Outra estrtura que ajua desibistruir 
 
Fratura de base de crânio não pode passar nenhum dispositivo 
 
Coloca colar cervical apenas em pessoas que tenham passado por cinemática do trauma que tenha 
risco de lesão 
- acidentes automobilísticos, idosos, acidentes com óbitos no local, pacientes embregados 
 
 
 
Qualquer trauma acima do tórax coloca colar 
 
 
 
Intubação orotraqueal à depois que todos os outros não da certo 
 
Trauma de fase, traumatismo de colua, traumatismo de pescoço à dificulta intubação 
 
Tentou 2 vezes ventilar e não da certo à passa para o protocolo de via área difícil à cricotireidectomia 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mecanimo de via área difícil à mascara laríngea 
 
 
 
 
pneumotórax hipertensivo empurra o mediastino --> leva a um quadro de choque obstrutivo 
- precisa fazer torocosentese 
 
 
Fazer um curativo de 3 pontas 
 
Explora com dedo esse orifício à tem que fazer um curativo de 3 pontas 
 
Outra complicação no B é o hemotórax 
 
Área importante de hemodensidade 
è Arma de fogo, arma branca, capotamento ... 
 
 
 
Fratura de 2 ou mais segmentos 
 
 
 
 
 
TRIADE DE BECK, ABAFAMENDO DE BULHAS .... 
 
TEM QUE FAZER A PUNÇÃO DE MARFAM 
 
 
 
O que no C pode mantar o paciente --> choque hipovolemico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRIADE LETAL DO TRAUMA= 
Coagulopatia, hiportermia e acidose