ATLS - ATENDIMENTO INICIAL, VIAS AÉREAS E CHOQUE

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MARÍLIA ARAÚJO – P2 MEDICINA 
 
ATLS - Atendimento Inicial, Vias Aéreas e Choque 
 
COMO SURGIU O PRIMEIRO ATLS 
• Advanced Trauma Life Support 
• Atendimento aos pacientes vítimas de trauma 
• Lesões que matam mais rápido são 
identificadas e tratadas primeiro 
• Segue o famoso mnemônico A, B, C, D, E 
OBJETIVO DO ATLS 
• Oferecer uma proposta de atendimento 
organizado e método seguro e eficaz de 
diagnóstico e tratamento de lesões 
ameaçadoras à vida 
• Auxiliar o profissional médico no 
entendimento do trabalho em equipe, bem 
como na decisão de transferência correta 
para o local “ideal” 
• Propor uma linguagem universal no 
atendimento às vítimas de trauma 
COMO OCORRE O TRAUMA? 
 
• Bimodal – melhoria do atendimento intra-
hospitalar e do suporte na UTI → diminuição 
de mortes na segunda e terceira curva, 
unificando-as (aumento relativo da primeira 
curva, que diz respeito aos pacientes com 
morte imediata) 
CONCEITO DO ATLS 
• Tratar imediatamente os doentes com maior 
ameaça à vida 
• Nunca permitir que a falta de diagnóstico 
definitivo impeça a aplicação do tratamento 
indicado 
• História detalhada não é essencial para iniciar 
a avaliação de um doente com lesões agudas 
MNEMÔNICO DO ATLS 
• A – Airway and neck control → Via aérea e 
controle da coluna cervical 
• B – Breath → Respiração 
• C – Circulation (stop the bleeding) → 
Circulação (parar o sangramento) 
• D – Disability → Avaliação neurológica 
• E – Exposition and ambiente control → 
Exposição e controle da temperatura 
 
COMO RACIOCINAR 
 
 
• Avaliação primária: fazer o ABCDE 
identificando se o paciente tem lesões que 
ameacem sua vida 
• Se algum piorar, volta para o início 
• Avaliação secundária: Exame pormenorizado 
da cabeça aos pés. Feito quando o retardo no 
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tratamento do paciente não for influenciar 
negativamente o prognóstico e ele estiver 
estabilizado. Ex: Hemorragia intra-abdominal 
e lesão de víscera maciça é um caso que 
precisa de cirurgia, assim como hematoma 
intracraniano, então não se faz avaliação 
secundária 
EXAME PRIMÁRIO 
• Não é necessário identificar lesões específicas 
(Pneumotórax por lesão de brônquio ou de 
pulmão? Vai drenar de todo jeito) 
• Prioridade pelo que causa óbito mais rápido 
• Estratégia ABCDE 
• Deve-se usar adjuntos 
ADJUNTOS DO EXAME PRIMÁRIO 
• Sinais vitais 
• Oximetria de pulso 
• Gasometria arterial 
• Sonda gástrica e vesical 
• Radiografias (incidência AP e paciente 
deitado) 
• Ultrassom FAST: visa demonstrar a presença 
de líquido dentro do abdômen do paciente 
(janela pericárdica, janela entre o fígado e o 
rim direito, janela entre o baço e o rim 
esquerdo e a janela pélvica) 
• Outros (TC, urologia, uretrocistografia, etc) 
OBS: TC: exame realizado em pacientes 
hemodinamicamente estáveis 
OBS: História detalhada só se faz depois do exame 
secundário 
OBS: A letra D do ABCDE é a avaliação neurológica, 
por escala de coma de Glasgow e resposta pupilar 
ANTES DE ATENDER O PACIENTE 
• Equipamentos de proteção individual 
• Saber das condições de atendimento do 
serviço onde se encontra 
• Saber das condições de transferência em caso 
de necessidade 
• Saber dos hospitais de referência conveniados 
CASO CLÍNICO 
 
• PA: hipotenso / FC: taquicárdico / FR: 
taquipneico (maior que 12 a 20) 
ABORDAGEM 
• Prioridade: vias aéreas (A) → via aérea pérvea 
o paciente consegue conversar (o ar passa 
normalmente pela glote e não tem choque 
classe 3 ou 4, que leva a confusão mental) 
• Exames básicos: RX de tórax e pélvico nos 
pacientes politraumatizados (AP) 
• Momento ideal de transferência: contatar 
para transferir se o término da estabilização 
não for naquele ambiente (fazer a avaliação 
primária sempre) 
IMPORTANTE 
• Todos os pacientes devem receber oxigênio 
suplementar 
• A forma mais rápida e inteligente de 
abordagem consiste em falar com o paciente 
• O paciente que responde de forma inteligível 
apresenta: 
 Via aérea pérvia 
 Respiração e ventilação sem 
comprometimento grave 
 Ausência de choque hemorrágico grave 
 Exame neurológico normal ou próximo da 
normalidade 
ABORDAGEM 
• Quais prioridades? ABCDE 
• É necessário determinar lesões específicas? 
Não é necessário 
• Quais exames devo realizar? Laboratoriais, 
radiografias, FAST, TC nos 
hemodinamicamente estáveis 
• Qual o momento ideal de transferência do 
paciente? Após estabilidade, porém, 
contactar o serviço ao definir a necessidade 
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OBS: Princípios do atendimento inicial – tratar o que 
mata mais rápido sem causar danos secundários, 
garantir a via aérea, garantir as trocas gasosas, 
volume de sangue que chegue aos tecidos, garantir 
que o paciente não tenha nada que venha afetar o 
SNC (manter perfusão cerebral adequada), expor e 
controlar a hipotermia 
 
CASO CLÍNICO 
 
 
• Lesões cervicais podem desviar a traqueia 
para o lado contra lateral, podendo prejudicar 
a abordagem da via aérea do paciente 
• Paciente com ferimento cervical que se 
encontra sentado, ele está em angústia 
respiratória 
• PA: normal / FC: taquicárdico / FR: 
taquipneico (sinais vitais compatíveis com 
choque hipovolêmico hemorrágico classe 2) 
→ taquicardia sem hipotensão, o paciente 
perdeu 15 a 30% de sua volemia 
ABORDAGEM 
• Prioridades: ABCDE 
• Devo me preocupar com o vaso específico que 
possivelmente está lesionado? Não, o melhor 
atendimento é parar o sangramento. Em 
grande parte dos casos, deve se fazer 
compressão local 
• PHTLS: Conduta no sangramento ativo? 
Compressão local. Se não for eficaz, a conduta 
é aplicar torniquete acima no nível da lesão e 
depois retirar o paciente do local 
• ATLS: também traz o torniquete como opção 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
• Tubo na traqueia com cuff insuflado 
devidamente fixado conectado a sistema de 
fornecimento de oxigênio 
• Intubação endotraqueal ou nasotraqueal 
• Cricotereoidostomia cirúrgica: coloca uma 
cânula de traqueostomia entre a cartilagem 
cricoide e a cartilagem tireoide, na membrana 
cricotireoidea 
• Traqueostomia: deve ser evitado na urgência 
pelo risco de lesões de estruturas adjacentes 
(Ex: veia jugular anterior e istmo da tireoide). 
Pode-se realizar de forma eletiva 
ABORDAGEM ANTES DE TENTAR VIA AÉREA 
DEFINITIVA 
• Manobras básicas → Aspiração da via áerea, 
Chin Lift, Jaw Thrust 
• Dispositivos → Cânula orofaríngea (Guedel), 
cânula nasofaríngea, supraglóticos (máscara 
laríngea, tubo laríngeo, combitubo) 
• Olhar para o paciente e ver que ele não 
consegue respirar direito por queda no nível 
de consciência. A língua pode estar caindo na 
orofaringe, obstruindo a via aérea 
• Alguns dos pacientes vão obter obstrução de 
via aérea por secreção: abre a boca do 
paciente sem hiperestender o pescoço, e 
aspira a cavidade oral. Isso deve ser feito com 
aspirador de ponta rígida 
• O parâmetro pra saber se a aspiração foi 
eficaz é a saturação de oxigênio → oxímetro 
de pulso 
• Manobras mecânicas que podem ser usadas 
de forma provisória: elevação do mento 
(chinlift) e anteriorização da mandíbula (jaw 
thrust) 
• Jamais promover a hiperextensão do pescoço 
→ pode provocar lesão medular junto a lesão 
cervical 
• A cânula orofaríngea (de Guedel) ou a 
nasofaríngea podem auxiliar na ventilação do 
paciente. Existem pacientes que suportam a 
cânula estando acordados. Se mede do lóbulo 
da orelha até a rima labial para ter o tamanho 
ideal. Se o paciente não vomita com a cânula 
de Guedel ele é candidato à intubação 
orotraqueal 
• Dentre os dispositivos suplaglóticos, o tubo 
laríngeo e o combitubo estão caindo em 
desuso 
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POSSO AVALIAR SE ABORDAREI UMA VIA AÉREA 
DIFÍCIL? 
LEMON: 
• Look 
• Evaluate 
• Mallampati 
• Obstruction 
• Neck Mobility 
Look: Pacientes com queixo pequeno, pacientes com 
uso de prótese, pacientescom microstomia, língua 
edemaciada, etc 
 
 
Evaluate: Regra 3-3-2 
 
• 3 dedos entre os incisivos, 3 dedos entre o 
ângulo da mandíbula e o osso hioide, 2 dedos 
na base da língua até a cartilagem tireóidea 
• Pacientes que passam nessa regra terão uma 
abordagem mais tranquila 
Mallampati: Classificação de Mallampati 
 
• O padrão de medição é com paciente sentado 
ou de pé de frente para o examinador 
• Classe I: visualiza os pilares, o fauces, o palato 
mole e úvula 
• Classe II: não visualiza mais os pilares e só 
uma parte do fauces 
• Classe III: visualiza o palato mole e a base da 
úvula 
• Classe IV: só se visualiza palato duro (mais 
dificuldade de abordagem de via aérea) 
Obstruction: Pacientes que inalaram fumaça e que 
tiveram edema de glote, haverá dificuldade na 
desobstrução 
 
Neck mobility: Todos os pacientes vítimas de 
politraumatismo estarão com o colar cervical e terão 
problemas de mobilidade no pescoço. Idosos também 
possuem problemas de mobilidade no pescoço em 
relação aos jovens 
DISPOSTIVIOS AUXILIARES NA ABORDAGEM DA VIA 
AÉREA 
• Oxímetro de pulso (se o paciente for intubado 
e se verificar que a saturação de O2 caiu, o 
esôfago foi intubado ou o tubo acotovelou) 
• Cânula orofaríngea (Guedel) 
• Cânula nasofaríngea 
• Máscara/ambu/reservatório 
• Máscara laríngea 
• Tubo laríngeo (desuso) 
• Combitubo (desuso) 
DISPOSITIVOS ÚTEIS NA INTUBAÇÃO 
• Laringoscópio 
• Tubo orotraqueal (TOT) 
• Cânula de traqueostomia 
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• Bougie (fio guia de plástico com uma ponta de 
angulação em 30 a 45 graus, se sente ele 
passando pelos anéis traqueais. Depois de 
introduzido o bougie, o tubo vai ser colocado 
por fora, para que o bougie passe por dentro 
do tubo e seja retirado com facilidade) 
 
CUIDADOS NA ABORDAGEM DA VIA AÉREA 
• Usar sempre a oximetria de pulso 
• Lembrar de pré-oxigenar todos os pacientes 
• Fazer sedação analgesia e relaxamento 
muscular antes da intubação 
• BURP (Backward/Upward/Rightward 
Pressure): pressão que se faz na cartilagem 
tireóidea pra trás, pra cima e pra direita do 
paciente. É uma manobra realizada pelo 
auxiliar da intubação orotraqueal. Facilita a 
visualização da glote. Não confundir com a 
manobra de Sellick (pressão ao pescoço 
anterior ao nível da cartilagem cricoide) 
• Checar se a intubação foi bem sucedida 
INTUBAÇÃO BEM SUCEDIDA 
• Visualização direta – o tubo passou pela 
glote 
• Ectoscopia do tórax – o tórax se expande 
bilateralmente 
• Oximetria de pulso – melhorou ou se 
manteve 
• Ausculta (epigástrico, hemitórax esquerdo 
e hemitórax direito) – sinal da cruz: intuba, 
estomago, lado esquerdo, lado direito. Se 
ouvir bolha no estômago, o esôfago foi 
intubado, então vai ter que ir para a 
traqueia. Se o esôfago não foi intubado, vai 
para o lado esquerdo e depois para o lado 
direito pra ver a presença de murmúrio, 
indicando intubação seletiva 
• Detector calorimétrico de CO2 – conecta 
entre o tubo e o ventilador mecânico e ele 
vai ficar roxo 
• Capnografia 
• Radiografia 
 
CASO CLÍNICO 
 
 
• Pálido e agitado: perda volêmica por choque 
(hipovolêmico do tipo hemorrágico) 
• PA: hipotenso / FC: taquicárdico / FR: 
taquipneico 
ABORDAGEM 
• Inicialmente parar o sangramento por 
compressão 
• No pré hospitalar a segurança da cena deve 
ser verificada e o paciente deve ser retirado 
do local. Se o sangramento não parar com 
compressão local, deve se fazer um 
torniquete 
• No hospital, pode fazer compressão local e 
tentativa de clampeamento guiado 
diretamente no vaso sangrante, desde que 
seja superficial. Torniquete também é possível 
dentro do meio hospitalar. 
O QUE É CHOQUE 
• Resulta de uma diminuição crítica no volume 
circulante devido à perda de sangue, plasma ou 
água e eletrólitos 
• Aumento do ácido láctico e atividade 
inflamatória 
• Hipoperfusão tecidual de oxigênio 
• Todo choque traz hipoperfusão tissular – déficit 
de volume por choque de qualquer tipo 
• O choque hipovolêmico é a principal causa de 
morte do paciente traumatizado (não mata mais 
rápido) 
• A estratégia inicial do choque consiste em 
reconhecer sua presença e, desta forma, 
identificar sua causa e tomar as medidas 
cabíveis para seu tratamento 
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• Em trauma, o choque mais frequente é do tipo 
hipovolêmico por perda de sangue 
(hemorrágico) 
• Todos os pacientes vítimas de trauma precisam 
de oferta de O2 suplementar no atendimento 
inicial 
• Trauma craniano isolado não justifica choque 
hipovolêmico 
OBS: Choques hipovolêmicos podem não estar 
relacionados com a perda sanguínea – pneumotórax 
hipertenso (compressão da veia cava, diminui o debito 
cardíaco, hipoperfusão tissular), choque obstrutivo 
(tamponamento cardíaco – sangue no saco 
pericárdico, diástole não efetiva, o sangue não vai 
para os tecidos porque também prejudica a sístole) 
SINTOMAS E SINAIS DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
• Cianose (precisa fechar a periferia para 
desviar o sangue para órgãos nobres) 
• Sudorese (controle de temperatura) 
• Taquicardia (injetar mais sangue na periferia) 
• Taquipneia (aumentar PaO2 para que as 
hemácias consigam carrear bem o O2) 
• Sede 
• Pulso filiforme (sem amplitude adequada) 
• Pressão arterial baixa (classe III e IV) 
PONTOS DE PESQUISA 
• Existem 5 pontos que o atendente deve 
procurar ao se deparar com um paciente que 
pode estar em choque hemorrágico: Tórax, 
abdômen, pelve, osso longo e local (local do 
ocorrido ou região de perda volêmica) 
• Numa fratura pélvica, se tiver fratura em livro 
aberto e disjunção sacroilíaca, pode haver 
uma perda de 4 a 5 litros de sangue e o 
paciente pode falecer 
• Em fratura de fêmur pode se perder 2 litros 
de sangue. Uma fratura bilateral de fêmur 
pode levar o paciente a morte 
• O local de sangramento deve ser encontrado 
para justificar a perda volêmica que levou o 
paciente aos sintomas de choque 
hipovolêmico 
• O ultrassom FAST é muito utilizado. São 4 
janelas: O FAST inclui as seguintes janelas de 
exame: 
 Janela pericárdica (1) 
 Janela do quadrante superior direito, 
incluindo a interface fígado-diafragma e o 
espaço de Morrison – entre o rim direito e 
o fígado (2) 
 Janela do quadrante superior esquerdo, 
incluindo as interfaces baço-diafragma e 
rim-baço (3) 
 Janela suprapúbica (4) 
 
FISIOLOGIA DA PERDA VOLÊMICA 
• Taquicardia (só haverá hipotensão nos 
pacientes com perda volêmica acima de 30% 
de sua volemia – choque na classe III) 
• Liberação de catecolaminas (aumento da 
resistência vascular periférica) → para 
priorizar outros órgãos como cérebro, 
coronárias e rins 
• Vasoconstrição cutânea, muscular e visceral 
• Diminuição da pressão de pulso → diferença 
da sistólica com a diastólica (120 mmHg - 80 
mmHg = 40 mmHG → pressão de pulso na 
admissão). Logo quando o paciente começa a 
perder sangue, ocorre um aumento da 
resistência periférica, a pressão sistólica não 
sofre alteração, mas a diastólica sim, que 
sobre, fazendo diminuir a pressão de pulso. 
Com a piora do quadro, haverá a queda da 
pressão sistólica, caindo mais ainda a pressão 
de pulso 
• Se fizer vasopressor, vai piorar a resistência 
vascular periférica e também a oxigenação 
tecidual 
• A maneira mais efetiva de restaurar o débito 
cardíaco e a perfusão a órgãos-chave é o 
restabelecimento do retorno venoso ao 
normal através da reposição volêmica 
(cristaloide aquecido a 39°C - soro ringer com 
lactato e soro fisiológico) 
• A pressão de pulso tende a cair mais com a 
progressão da hemorragia 
CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
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• II – Taquicardia, palidez cutaneomucosa, 
agitação, sudorese 
• III – hipotensão, taquicardia, taquipneia, 
diminuição do débito urinário (menos que 0,5 
ml/kg/hora), agitação e em alguns casos 
confusão mental 
• IV – Paciente limítrofe, pressãoinaudível, 
paciente moribundo/não responde 
• II, III e IV – precisam de avaliação para ver a 
necessidade cirúrgica 
OBS: Preenchimento capilar diminuído – mais tempo 
para preencher o leito ungueal 
OBS: Precisa-se em torno de 60 mmHg para ter 
perfusão cerebral (estado de consciência normal) 
TIPOS DE HEMORRAGIA 
• Hemorragia leve – menos de 30% de perda, 
aumento da FC, pulso fraco e piliforme, Pa 
normal, confuso, pele fria, debito urinário 
diminuído 
• Hemorragia moderada – 30 a 45% de perda, 
aumento FC, estreitamento da pressão de 
pulso, letárgico e sem resposta a dor, cianose, 
tempo de enchimento prolongado 
• Hemorragia grave – mais que 45% de perda, 
taquicardia, bradicardia, pulsos centrais 
fracos, alargamento da pressão de pulso, 
pálido e frio, debito urinário ausente 
COMO TRATAR O CHOQUE HIPOVOLÊMICO DO TIPO 
HEMORRÁGICO 
• Expansão volêmica – escolha ideal. Hoje a 
tendência é já fazer concentrado de hemácias, 
plasma fresco e concentrado de plaquetas 
(1:1:1 de forma empírica). O paciente entra 
no protocolo de transfusão maciça (mais de 
10 unidades de concentrado de hemácias em 
24 hrs ou mais de 4 unidades de concentrado 
de hemácias na última hora) 
• Dois acessos venosos (colher exames ao 
puncionar) 
• Cateter calibroso (jelco 18) 
• Infusão de 1000 a 2000 ml de RL ou SF 0,9%) 
• O ATLS recomenda que se faça a 
administração do ácido tranexânico (droga 
antifibrinolítica - transamin) com a dose de 1g 
nas primeiras 3 horas após o trauma, e depois 
1g nas 8 horas sucedentes após as 3 horas 
iniciais 
• Se o paciente estiver em choque tipo IV não 
dá tempo de fazer prova cruzada, então se faz 
concentrado de hemácia O- 
• Parar o sangramento 
• Hipotensão permissiva – permite que o 
médico deixe o paciente hemodinamicamente 
estável e mantenha um nível de pressão 
adequada (pelo menos 90mmHg de pressão 
sistólica) 
• A reposição volêmica excessiva aumenta 
pressão, sangramento e perda de fator de 
coagulação. Pode trazer edemas de alça, 
congestão, edema cerebral 
• Evitar que o paciente que teve perda acima de 
2000 ml (IV) vá para a tríade da morte – 
coagulopatia (aumento do ácido láctico e 
alteração da performance do miocárdio), 
hipotermia (cascata de alteração da 
coagulação) e acidose metabólica. Aquecer o 
paciente e repor volume quebra a tríade 
• O paciente no choque grave deve receber via 
aérea definitiva 
COMO E QUANDO ADMINISTRAR OS 
HEMODERIVADOS 
• Ausência de resposta ou resposta parcial à 
reposição 
• Hemoconcentrados + plasma fresco + 
plaquetas de forma empírica 
• Lembrar dos pontos principais de perda de 
sangue (tórax, abdômen, pelve, ossos longos e 
locorregional) 
COMO SABER SE HOUVE RESPOSTA À EXPANSÃO 
VOLÊMICA 
• Melhora da perfusão periférica 
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• Redução da taquicardia e frequência 
respiratória e elevação da pressão arterial 
• Melhora do nível de consciência 
• Diurese mínima: 0,5 ml/kg/h 
RESUMINDO 
• Primeiro passo para tratar o choque é 
reconhecer sua presença 
• A pressão arterial não é boa para identificar 
um choque precocemente 
• Não é necessário saber o local exato da perda 
volêmica para instituir o tratamento 
• A reposição de hemoderivados é empírica 
• Pensar nos locais principais de perda de 
sangue 
• Contactar cirurgião precocemente 
• Transferir o paciente quando não houver 
tratamento definitivo no seu serviço 
• Segundo a tabela do choque, transfundir O- 
em classe III ou IV 
• XABCDE → X – Sangramento intenso deve ser 
parado por compressão, tamponamento ou 
torniquete