ENVELHECIMENTO 04

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Beatriz Dória – Turma XXII 
Envelhecimento – Problema 04
Envelhecimento do Sistema Osteomioarticular
Osso 
· O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante remodelação, fruto dos processos de formação (pelos osteoblastos) e reabsorção (pelos osteoclastos). 
· A remodelação é um processo contínuo que depende das BRU (unidade de remodelação óssea) formada pelas células já citadas e que no idoso, existe um desequilíbrio:
· Nas duas primeiras décadas de vida, predomina a formação e há um incremento progressivo da massa óssea; após a soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio construtivo, se bem que em menor ritmo, e o ser humano alcança sua maior massa óssea na quarta década da vida: “pico de massa óssea”.
· Tem influência de fatores hereditários, atividade física, dieta e estado hormonal. 
· A partir daí ocorre uma estabilização na formação e a reabsorção aumenta. 
· Perda progressiva, absoluta, da massa óssea até então presente: é a “osteopenia fisiológica”. 
· Muitos consideram que tal pico ocorre aproximadamente aos 25 anos, uma vez que daí até os 35 anos o incremento é muito pequeno. De toda forma, admite-se que 90% da massa óssea seja alcançada próximo aos 18 anos de idade. 
· Embora muito saibamos sobre as BMU (unidades multicelulares ósseas) cada vez fica mais evidente que quaisquer considerações sobre o “osso” devam levar em conta o esqueleto apendicular e o esqueleto axial, o osso cortical e o osso trabecular (este último tem uma atividade metabólica cerca de 8 vezes maior que a do osso cortical), a “maturação” do esqueleto pela ação dos hormônios sexuais e o papel do estrógeno em ambos os sexos, dentre outras.
· Pode ocorrer diminuição de osteoblastos, seja por diminuição de suas precursoras, quer por menor resposta celular aos estímulos; os osteoblastos podem apresentar também atividade diminuída com o envelhecimento. 
· A atrofia óssea com o envelhecimento não é homogênea → antes dos 50 perde-se osso trabecular (contudo trabéculas de menor importância estrutural) e, após essa idade, osso cortical (porosidade aumenta do periósteo para o endósteo, caracterizada pelo aumento do nº e diâmetro dos canais de havers). 
· A cada 7 a 10 anos, renovamos todo nosso esqueleto. 
· Perda de massa óssea por involução → mulher pós-menopausada (a falta do freio estrogênico libera a voracidade dos osteoclastos) e no velho; trata-se de um fenômeno relacionado à idade que acomete ambos os sexos e tem como mecanismo predominante a menor formação óssea, em um contexto no qual sobressaem o paratormônio e a vitamina D. 
· Os idosos são potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico negativo e às osteopenia/osteoporose em decorrência da hipovitaminose D. 
· Obtemos a vitamina D por meio de uma adequada alimentação e principalmente pela produção endógena da pele sob exposição solar.
· Dependendo do tempo de exposição solar e do grau de pigmentação da pele, mais da 80% dessa vitamina poderá ser sintetizada a partir do 7-desidrocolesterol da pele. 
· Todavia, muitos fatores contribuem para não termos tal “rendimento” na velhice – dentre eles institucionalização, menor mobilidade, uso de vários agasalhos, menor exposição voluntária ao sol, maior tempo em interiores.
· Pele envelhecida → sob idêntica exposição solar → produz menor quantidade de vitamina D do que a pele do adulto jovem. 
· Indivíduos com 70 anos produzem apenas 25 a 30% da quantidade produzida pelos jovens. 
· O envelhecimento traz consigo menor produção da 1alfa-hidroxilase renal, que realiza a 2ª hidroxilação no 25OH-D originando a forma ativa da vitamina (calcitriol). 
· Idosos → reduzida produção endógena do calcitriol → passam a depender de fontes alimentares. 
· Monotonia alimentar faz com que comunmente se encontrem baixos níveis de vit.D em idosos. 
· Há associação direta entre déficits dessa vitamina, condições de fraqueza muscular e depressão na velhice, além de se discutirem cada vez mais suas ações não relacionadas ao metabolismo osteomineral, uma vez que seus receptores estão presentes em várias células/tecidos de diferentes órgãos (fígado, estômago, intestino, rins, músculos, tireoide, alvéolos pulmonares, mamas e neurônios cerebrais, entre outros). 
Cartilagem articular 
· A cartilagem articular (CA): é produto de secreção dos condrócitos, sendo formada por uma matriz de colágeno tipo II altamente hidratada, conjuntamente com agregados de proteoglicanos (complexos de proteínas-mucopolissacarídios; são macromoléculas organizadas em uma complexa estrutura aniônica que lhes possibilita atuar como uma verdadeira mola biológica)
· Os proteoglicanos: têm rápido ritmo metabólico, ao contrário da quase fixidez do colágeno;
· O colágeno tipo II: é a mais abundante proteína fibrilar presente na CA, (aprox. 85% do colágeno existente);
· A composição e a organização estrutural entre colágeno e proteoglicanos é o que possibilita as características de resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, tecido que amortece e dissipa forças recebidas, além de reduzir a fricção. 
· O principal tipo de proteoglicano presente na CA é o agrecano, constituído por um núcleo proteico ao qual se aderem muitas cadeias de sulfato de condroitina, com predomínio daquelas 4 ou 6- sulfatadas.
· Alteração dos proteoglicanos: o envelhecimento cartilaginoso traz consigo um menor poder de agregação dos proteoglicanos → resulta em ↓resistência mecânica da cartilagem;
· Alterações do colágeno: o colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à colagenase e maior afinidade pelo cálcio → associado à calcificação das cartilagens;
· Acúmulo de produtos de glicação avançada (AGE): com o envelhecimento se acumulam no organismo os AGE, que são formados por meio da reação de glicação não enzimática. Esses produtos, como a pentosidina, são responsáveis pela modificação de proteínas tissulares, resultando em:
· Rede colágena mais rígida;
· ↓Taxa de síntese de proteoglicanos;
· Declínio da síntese cartilaginosa.
· Ação de mediadores: os condrócitos sofrem ação dos:
· Mediadores pré-catabólicos: metaloproteases (MMPs) e citocinas que promovem a degradação cartilaginosa: o MMPs: são enzimas zinco-dependentes; destacam-se: colagenase, gelatinase e estromelisina. Sua ação é bloqueada pelos inibidores tissulares das MMPs;
· Citocinas: destacam-se a IL-1 (mais importante), a IL-6 e o TNF-α.
· Mediadores pró-anabólicos: fatores de crescimento que ativam mecanismos de regeneração:
· Destaquem-se as ações do IGF-1 e do TGF-β na formação de cartilagem articular e na síntese de proteoglicanos.
· ↓Proliferação dos condrócitos: resulta em capacidade reduzida de formar tecido novo, assim como ↓capacidade de manutenção da cartilagem articular:
· Os condrócitos são não apenas responsáveis pela síntese da cartilagem articular, mas também pela sua manutenção; a estabilidade da CA depende das atividades biossintéticas dos condrócitos, as quais são ativadas pela estimulação mecânica dos mesmos, resultando em uma reposta protetora caracterizada pelo aumento da produção de agrecanos mRNA, enquanto diminui a de metaloproteinase-3 mRNA → esse mecanismo encontra-se reduzido em condrócitos de idosos.
· ↓Capacidade reparadora dos condrócitos: é demonstrado por uma síntese decrescente de agrecanos e por uma menor capacidade para a formação de agregados moleculares de grande tamanho. 
OBS.: Degeneração dos discos intervertebrais: a degeneração discal compreende rupturas estruturais grosseiras e alterações na composição da matriz; nos disco intervertebrais estão aumentados a fibronectina e seus fragmentos, substâncias que estimulam as células para a produção de MMPs e citocinas que inibem a síntese de matriz intercelular →forte influência de fatores genéticos: a presença do genótipo COLIA1Sp1 (gene do colágeno tipo Ia1), constitui-se em um fator de risco genético para a discopatia na velhice.
Líquido sinovial 
· O líquido sinovial: produzido pela membrana sinovial:
· Composição: considerado um ultrafiltrado do plasma sanguíneo + ácido hialurônico (mucopolissacarídio ácido não sulfatado;principal constituinte do líquido sinovial) → líquido amarelo-claro viscoso;
· Função: responsável por lubrificar a cartilagem e também desempenha importante papel na sua nutrição (pois a cartilagem é um tecido avascular); o ácido hialurônico intervém na regularização de várias atividades celulares (tem, p. ex., efeito estimulador sobre o metabolismo dos condrócitos), sendo ainda o responsável pela exclusão dos neutrófilos no líquido sinovial e pelo controle do sistema monócito-macrófago e dos linfócitos no microambiente articular.
· A membrana sinovial: compreende 3 camadas, no sentido da luz articular para a cápsula fibrosa, que são:
1) Íntima: zona avascular formada por uma camada superficial de células (espessura de 1-3 células), chamadas de células limitantes; estas apresentam 2 tipos: 
· Células tipo A: dotadas de longos prolongamentos, lembram macrófagos e são ricas em vacúolos, vesículas e fagossomos, têm um aparelho de Golgi proeminente; desenvolvem funções fagocitárias;
· Células tipo B: em número muito menor, são poliédricas, semelhantes a fibroblastos e ricas em retículo endoplasmático; apresentam funções secretoras → PRODUZEM O LÍQUIDO SINOVIAL (ácido hialurônico).
2) Subíntima: rica em células e vasos;
3) Subsinovial: que separa a subíntima do tecido fibroso capsular e é constituída por um tecido conjuntivo frouxo. 
· Alterações da membrana sinovial:
· Alguns estudos afirmam que a mesma não apresenta alterações;
· Após os 20 anos de idade, há uma maior quantidade de estroma abaixo das células limitantes, o qual se apresenta mais espesso e denso;
· Pode haver:
· Aumento do colágeno com o envelhecimento;
· Hipertrofia das células limitantes do tipo secretor (B) e ↑nº das do tipo macrofágico (A);
· Os vilos são mais numerosos, enquanto a rede vascular e a distribuição celular apresentam-se de modo menos regular; o Ocorrência de grandes áreas de superfície sinovial desprovidas de células, além de feixes de colágeno expostos na cavidade articular.
· Alterações do líquido sinovial:
· Observou-se que as concentrações dos sulfatos de condroitina (C6S e C4S), do ácido hialurônico (AH) e da razão C6S:C4S variam com a idade. Os maiores valores são encontrados dos 20 aos 30 anos e decrescem progressivamente com o envelhecimento;
· Mulheres apresentam concentração dos CS significativamente menor daquela constatada nos homens (já a alteração do AH não é significativa).
Sistema Muscular 
· SARCOPENIA: complexo processo do envelhecimento muscular associado a diminuições da massa, da força e da velocidade de contração muscular.
· Etiologia: é multifatorial, envolvendo alterações no metabolismo do músculo, alterações endócrinas e fatores nutricionais, mitocondriais e genéticos;
· Grau de sarcopenia: não é o mesmo para diferentes músculos e varia amplamente entre os indivíduos → o declínio muscular é mais aprofundado nos membros inferiores, dada a importância daqueles membros para o equilíbrio, a ortostase e a marcha dos idosos;
· Sarcopênico: objetivamente, pode-se definir como sarcopênico o indivíduo cuja razão da soma da massa muscular apendicular (kg) pela altura ao quadrado (m2) encontra-se 2 ou mais desvios padrões abaixo do esperado para uma população jovem saudável;
· A sarcopenia contribui para outras alterações idade-associadas como, por exemplo, menor densidade óssea, menor sensibilidade à insulina e menor capacidade aeróbica.
· ↑Colágeno e tecido adiposo: com o envelhecimento, há uma diminuição lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido paulatinamente substituído por colágeno e gordura. 
· Tal perda tem sido demonstrada:
· Pela excreção da creatinina urinária: reflete o conteúdo de creatina nos músculos e a massa muscular total;
· Pela TC: se observa que, após os 30 anos, diminui a secção transversal dos músculos, há maior densidade muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular (alterações mais pronunciadas na mulher);
· Atrofia muscular: histologicamente, detecta-se uma atrofia muscular à custa da redução do tamanho e de perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas, que pode ser resultante de:
· ↓Unidade motoras: a perda do estímulo neural é responsável pelo processo de atrofia muscular;
· ↓Síntese proteica: ocorre principalmente devido ao desequilíbrio entre a síntese e a degradação proteica, em que a taxa de degradação proteica é acentuada em relação à síntese, ocorrendo ativação de proteases → em parte devido ao sedentarismo, muito comum em idosos;
· O declínio é mais acentuado em fibras musculares do tipo II → as fibras musculares do tipo I (aeróbias, de contração lenta) parecem ser mais resistentes à atrofia associada ao envelhecimento, enquanto que a área relativa das fibras tipo II (anaeróbias, de contração rápida) declina de 20 a 50%.
· ↑Miostatina: fator de crescimento e de diferenciação que suprime o crescimento muscular; o envelhecimento está associado a uma maior expressão da miostatina → a miostatina sérica é um marcador biológico da sarcopenia;
· Comprometimento neuromuscular: 
· ↓Excitabilidade do músculo e da junção mioneural: resulta em ↓força e funções mecânicas mais “lentas”; há uma contração duradoura, um relaxamento lento e um aumento da fatigabilidade;
· Alteração da frequência de disparo das unidades motoras: pode se tornar variável ou diminuir com o envelhecimento → pode levar à deficiência do controle motor e consequentemente ao comprometimento do desenvolvimento de níveis maiores de FM.
· ↓Nº e tamanho dos neurônios: associado ao aumento do tecido conectivo entre os neurônios → proporcionam menor tempo de reação e velocidade de movimento;
· Perda de neurônios motores α da medula espinhal: associado à subsequente degeneração de seus axônios:
· Resulta em ↓quantidade de unidades motoras (perda de ~1% unidades/ano);
· As unidades motoras remanescentes apresentam maior tamanho e/ou maior taxa de inervação; o Leva à limitação no funcionamento do sistema neuromuscular e aumento da dependência funcional.
· Denervação seletiva de fibras musculares rápidas (tipo II): com posterior reinervação de algumas das fibras denervadas por axônios de fibras lentas (tipo I) (brotamento dos axônios) → resulta em fraqueza muscular e perda de movimentos finos.
· A diminuição da força muscular na cintura pélvica e nos extensores dos quadris resulta em maior dificuldade para a impulsão e o levantar-se; ao mesmo tempo, a diminuição da força da mão e do tríceps torna mais difícil o eventual uso de bengalas.
· Alterações do retículo sarcoplasmático (RS): a quantidade de Ca2+ liberada pelo RS durante a despolarização celular está reduzida na musculatura esquelética de indivíduos idosos → afeta de forma direta os níveis de força muscular;
· Alterações bioquímicas: podem ser verificadas em relação às enzimas mitocondriais, como redução de 25% na succinato desidrogenase, citrato sintase e hidroxiacii-Coa desidrogenase → ↓metabolismo das células musculares;
· ↓Elasticidade de ligamentos e tendões (tecidos conectivos): o seu enrijecimento prejudica a desaceleração da massa corpórea, interferindo assim na prevenção de quedas; ao mesmo tempo, o idoso torna-se mais propenso a torções e luxações. OBS.: Mecanismos de perda muscular.
Estímulos anabólicos
· São físicos (tensão, contração) e químicos. Nos últimos incluem hormônios (insulina, testosterona, GH, IGF-1) e nutrientes, que muitas vezes se encontram diminuídos no idoso: 
· ↓Testosterona: sua diminuição provoca redução da síntese proteica, menor recrutamento das células satélites e aumento de citocinas pró-inflamatórias (como IL-6, TNF-α e IL-1) e diminui a IL-10; 
· ↓Estrógeno: determinante na manutenção da massa magra uma vez que tem ação conversora da testosterona nos tecidos, tendo seus mesmos efeitos anabólicos; 
· ↓GH e IGF-1: a redução de GH, e consequente redução de IGF-1, provocam diminuição do anabolismo muscular;
· ↓mRNA: sua diminuição está associada à ↓expressão gênica de proteína miofibrilar → redução da síntese proteica muscular, de proteínas miofibrilares (actina e miosina) e mitocondriais.
Estímulos catabólicos· Incluem a denervação, desuso muscular, estresses oxidativo, citocinas pró-inflamatórias, acidose, resistência insulínica e hormônios glicocorticoide.
· Estresse oxidativo: resulta do desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes, e é responsável por:
· Danos mitocondriais: o aumento nos níveis de radicais livres é responsável pelo acúmulo de danos mitocondriais (comprometendo a cadeia de transporte de elétrons e disfunção mitocondrial), resultando na redução da recaptação de Ca2+ pelo RS e levando, em última instância, à morte de miofibrilas; além disso, os radicais livres também causam danos no DNA nuclear que, associado ao processo inflamatório, também leva à perda de miócitos;
· Perda da atividade da Ca2+ -ATPase: ocorre a glicação da cabeça da miosina, o que inibe a atividade da Ca2+ -ATPase (enzima que atua no processo de contração-relaxamento das miofibrilas); com a diminuição da sua atividade, a motilidade da actina fica diminuída, diminuindo a velocidade de contração-relaxamento;
· Perda de fibras tipo IIA: está associada à diminuição da capacidade de gerar ATP pelas mitocôndrias, pois estas fibras dependem principalmente da fosforilação oxidativa para a produção de ATP → essas fibras possuem mais mitocôndrias e vasos sanguíneos para conduzir o oxigênio até as células musculares do que as fibras somente glicolíticas tipo IIB.
· Glicocorticoides: inibem a síntese proteica e promovem a gliconeogênese (diminui a tolerância à glicose);
· Citocinas pró-inflamatórias:
· IL-6 e TNF-α: o aumento dessas citocinas provoca aumento da apoptose das células musculares;
· A IL-6 também inibe o efeito anabólico do IGF-1 e provoca resistência à insulina (diminui deposição de aminoácidos).
· IL-1, IL-6 e TNF-α ativam a transcrição do fator nuclear kapa-B (NF-KB), o que diminui a síntese proteica muscular.
· O TNF-α aumenta a proteólise da miosina de cadeia pesada; o Além disso, citocinas pró-inflamatórias aumentam a liberação de cortisol e catecolaminas pela glândula adrenal.
Obesidade sarcopênica
· Idosos obesos, que possuem maior quantidade de tecido adiposo visceral, possuem níveis mais elevados de citocinas pró-inflamatórias, visto que os adipócitos desse tipo de tecido produzem essas substâncias, principalmente IL-6 e TNF-α.
· Medidas para reverter a perda muscular: exercícios mantidos durante a vida podem evitar em grande parte as deficiências musculares idade-relacionadas:
· Exercícios aeróbicos: melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de se desenvolver o DM2 na velhice;
· Exercícios de resistência: aumentam a massa muscular no idoso de ambos os sexos, minimizando, e mesmo revertendo, a síndrome de fragilidade física presente nos mais longevos;
· Ingesta proteica adequada: aparentemente, a ingesta recomendada de 0,8 g de proteína/kg/dia seria insuficiente para idosos saudáveis.
Osteoporose 
· Osteopenia: condição fisiológica caracterizada pela diminuição da densidade mineral, principalmente de cálcio e fósforo dos ossos, que pode levar à osteoporose:
· Após o pico de massa óssea (entre os 30 e os 40 anos), segue-se um período de alguns anos de estabilidade na deposição de massa óssea, a partir do qual passa a ocorrer um declínio da deposição, o que caracteriza a osteopenia;
· Densitometria óssea: caracteriza-se por um T-escore entre -1,0 e -2,5.
· Osteoporose: é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa densidade óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, que leva ao aumento do risco de fraturas por fragilidade → basicamente, é a osteopenia que se acompanha de agravantes clínicos, como a presença de fraturas:
· Caracteriza-se pelo aumento na porosidade do osso cortical e afilamento do osso trabecular. Há, portanto, comprometimento da resistência óssea porem sua composição se mantém;
· Nesse caso, a perda de massa óssea é acelerada, maior do que ocorre normalmente em determinado período.
Classificação da osteoporose
· Pode ser classificada quanto a sua extensão:
· Osteoporose localizada: em um certo osso ou região, como na osteoporose por desuso;
· Osteoporose generalizada: trata-se da manifestação de uma doença óssea metabólica, que pode ser primária ou secundária.
· Osteoporose primária: quando as causas fundamentais não são bem conhecidas; inclui os casos de osteoporose juvenil idiopática, osteoporose idiopática em adulto jovem, e osteoporose involutiva:
· Osteoporose tipo I / pós-menopausa: resulta, essencialmente, da ↓estrogênio, resultando em: o ↓OPG: proteína da superfamília do receptor de TNF que atua como antagonista natural do RANKL, inibindo a ligação dos osteoclastos (RANKL) com os osteoclastos (RANK) e a consequente diferenciação destes;
· ↑Citocinas pró-inflamatórias: a IL-1, IL-6 e TNF-α (normalmente inibidas pelo estrógeno), são responsáveis pelo desenvolvimento dos osteoclastos;
· ↓TGF-β: essa citocina também é estimulada pelo estrógeno, e é responsável pela apoptose dos osteoclastos → resulta em ↓apoptose dos osteoclastos;
· ↓PTH: resultado do aumento de Ca2+ iônico circulante → ↓ formação de 1,25(OH)2D e ↓ a absorção de Ca² + pelo intestino;
· A diminuição da massa óssea que ocorre na osteoporose tipo I afeta principalmente as mulheres com idades entre 50 e 70 anos. Nesse caso, o maior acometimento ocorre no osso trabecular, afetando as vértebras e o rádio distal.
· Osteoporose Tipo II / senil: a diminuição de massa óssea ocorre em consequência da diminuição da resposta hormonal e nutricional de osteoclastos e de osteoblastos devido à senilidade, levando ao ↑reabsorção óssea; está associado aos seguintes fatores:
1) ↓Síntese de vitamina D: queda progressiva da produção pela pele; o ↓Função renal: ↓1-α-hidroxilase → ↓conversão de 25(OH)D em 1,25(OH)2D nos rins, e ↑excreção renal de Ca²+; o ↓Função intestinal: ↓absorção intestinal de Ca2+ → ↓Ca2+ plasmático → ↑PTH (hipersecreção compensatória) → mantém a concentração de Ca2+ e causa ↑reabsorção óssea;
2) ↓Osteoblastos: apresentam menor potencial proliferativo e de biossíntese; o Fatores de crescimento: perdem a sua potência biológica;
3) A osteoporose senil ocorre após os 65-70 anos; nessa faixa etária, a desmineralização óssea ocorre no osso trabecular e cortical, sendo o índice de fratura mais elevado na região cortical do quadril, tanto para mulheres quanto para homens.
· Osteoporose secundária: resulta de doenças e síndromes que causam a condição; p.ex.: doenças endocrinológicas, artrite reumatoide e Síndrome de Cushing.
Fatores de Risco
· São divididos em modificáveis e não-modificáveis:
· Fatores genéticos: presença de OP e história de fratura de fêmur proximal materna;
· Sexo feminino: ossos menores e queda dos hormônios gonadais;
· Mulheres > 45 anos;
· Pessoas magras: obesas apresentam ↑aromatização periférica de estrogênios → ↑massa óssea para atender às cargas do peso; 
· Sedentarismo: o exercício físico com contração da musculatura estimula a deformação o osso e o processo de piezoletricidade, estimulando a formação óssea;
· Presença de escoliose;
· Aparecimento prematuro de cabelos brancos
· Álcool e o cigarro: inibidores da multiplicação dos osteoblastos;
· Cafeína: aumenta excreção de cálcio;
· Má nutrição: ↓ingesta de cálcio → ↑PTH;
· Dieta rica em fibras, proteínas e sódio: diminuem a absorção de cálcio e aumentam sua excreção;
· Nuliparidade;
· Amenorréia por exercícios;
· Menopausa precoce não tratada: antes dos 40 anos;
· Tratamento com corticoides: inibe a produção de OPG; 
· Endocrinopatias.
Diagnóstico 
· Radiologia óssea:
· A radiografia simples é de baixa sensibilidade, só evidenciando a perda de massa óssea ou osteopenia da osteoporose, quando esta for superior a 30% até 50%;
· Alterações radiológicas ósseas encontradas na osteoporose: rarefação óssea generalizada (mais proeminente na coluna); diminuição e acentuação das corticais; alteração na forma dos corpos vertebrais (vértebras em cunha, achatadas ou bicôncavas); fraturas de vértebras, de punho, costelas ou de colo do fêmur;
· Nos ossos longos, a osteoporose aparece inicialmente nas porções terminais, queapresentam maior quantidade de tecido alveolar.
· Cintilografia óssea:
· É uma técnica muito sensível, embora muito pouco específica no dignóstico diferencial das lesões líticas vertebrais causadas pela osteoporose primária, das lesões líticas causadas pelas infecções ou tumores ósseos primitivos ou metastáticos;
· Pode ainda auxiliar na detecção de hipercaptação localizada, associada à fratura vertebral recente.
· Densitometria óssea: é capaz de determinar a extensão da perda de massa óssea, podendo-se utilizar diferentes tipos de aparelhos / técnicas:
· Tomografia computadorizada quantitativa (QCT): é um método que consegue medir separadamente osso trabecular e osso cortical em nível de coluna, sendo excelente na definição das pequenas alterações que ocorrem inicialmente em osso trabecular;
· Fatores limitantes: a quantidade de radiação gerada pelos tomógrafos e o seu alto custo.
· Ultra-sonometria óssea;
· Absorciometria por fóton único (SPA);
· Absorciometria por fóton duplo (DPA);
· Absorciometria por raios-X de dupla energia (DEXA).
· Densitometria por absorção de raios-X de dupla energia (DEXA): é atualmente considerada a técnica padrão-ouro para a medida da massa óssea, em função da sua precisão, duração, segurança e custo:
· Indicações: (1)Mulheres em fase peri ou pós-menopausa recente;(2)Alterações vertebrais radiográficas sugestivas de osteopenia;(3)Terapêutica prolongada com glicocorticoides; (4) Hiperparatireoidismo primário assintomático;
· Contraindicações: Gravidez, em função da exposição aos raios-X; Exame recente com radioisótopos; Presença de implantes ou materiais de síntese metálicos; Impossibilidade de correto posicionamento do paciente na mesa de exame.
· Regiões padronizadas para o exame:
· Coluna lombar: de L1-L4; é mais indicada na faixa etária perimenopausa;
· Fêmur proximal: colo do fêmur; mais indicado na faixa senil; o 1/3 distal do rádio: indicado na suspeita de hiperparatireoidismo;
· Corpo total: indicado no esqueleto em desenvolvimento da faixa infanto-juvenil. 
· Resultados: são expressos em: o Valores absolutos: ou gramas/cm 2 de densidade mineral óssea (DMO); e o Valores relativos: ou desvios-padrão (DP) e porcentagem. Tais valores relativos são expressos pelos índices T e Z, que significam:
· Índice T = perda de massa óssea em relação à média da DMO de adultos jovens no pico de massa óssea do mesmo sexo, raça e peso corporal;
· Índice Z = perda de massa óssea em relação à média da DMO de controles normais da mesma idade, sexo, raça e peso corporal.
Tratamento 
· Terapia de reposição hormonal (TRH)
· Inibe a reabsorção óssea;
· Resulta em aumento de 5-10% na DMO;
· Suplementos de Ca2+ aumentam o efeito do estrogênio sobre a DMO.
· Bifosfonatos: alendronato de sódio.
· Formam complexos na matriz óssea, e são liberados lentamente conforme o osso é reabsorvido (↑afinidade pela apatita);
· São agrupados em 2 classes: Compostos simples: semelhantes ao pirofosfato (p.ex.: etidronato); são incorporados aos análogos de ATP nos osteoclastos, promovendo a apoptose; Bifosfonatos potentes nitrogenados: p.ex.: alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato; interferem no ancoramento das proteínas celulares de superfície à membrana dos osteoclastos pro prenilação (adição de moléculas hidrófobas a uma proteína), impedindo a ligação ao osso.
· Calcitonina.
· Inibe diretamente a atividade dos osteoclastos;
· Menos efetiva na prevenção da perda do osso cortical do que o esponjoso em mulheres pós-menopausa; - Aproado para tratamento de mulheres que tiveram menopausa há 5 ou mais anos.
· PTH: teriparatida.
· PTH recombinante humano: aprovado para tratamento de osteoporose em mulheres pós-menopausa e em homens com ↑risco de fratura;
· A administração intermitente em ↓doses estimula a formação de osso novo na superfície periosteal e endosteal, bem como o espessamento do córtex e das trabéculas.
· Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio (MSRESs): raloxifeno.
· Compostos que exercem efeitos estrogênicos em tecidos específicos e antiestrogênicos em outros tecidos; - P.ex.: Raloxifeno: 
· Inibe competitivamente a ação do estrogênio na mama e no endométrico → ↓risco de câncer;
· Atua como agonista estrogênico sobre o metabolismo ósseo e dos lipídeos;
· Em mulheres no início da menopausa: o Impede a perda óssea em todo o esqueleto;
· ↓Marcadores de renovação óssea para níveis pré-menopáusicos;
· Reduz a concentração sérica de colesterol e LDL, sem estimular a proliferação do endométrio.
· Não exerce efeito agonista sobre o endométrio → não há sangramento vaginal.
· Análogos da vitamina D.
· Induz pequeno aumento do DMO, que parece ser restrito à coluna vertebral.
· Exercício.
· Atividade como caminhada, treinamento com peso e exercícios de alto impacto induzem pequeno aumento (1- 2%) da DMO em alguns locais do esqueleto, mas não em todos;
· Benefício secundário: aumenta a massa e a força muscular, com redução do risco de queda em cerca de 25% dos pacientes idosos.
Quedas
Fraturas mais frequentes
· As localizações das principais fraturas envolvem predominantemente o osso trabecular, e a sua incidência aumenta com o avançar da idade:
· Fratura por compressão dos corpos vertebrais, nos casos de osteoporose;
· Fratura do colo do fêmur;
· Fratura da porção distal do rádio (fratura de Colles);
· Fratura da porção proximal do úmero (de colo de úmero). 
· Fraturas de diáfise de osso longo envolvem predominantemente osso cortical, e não apresentam qualquer correlação positiva com a idade.
Prevenção de quedas
· Quanto ao mobiliário:
· Evitar tapetes soltos;
· Evitar móveis e objetos espalhados pela casa;
· Utilizar mobiliário sem quinas e fixos (no caso de necessidade de se apoiar no mesmo);
· Posicionar armários e estantes à altura das mãos;
· Utilizar sofás e poltronas com braços e profundidade que possibilite apoiar os pés no chão;
· Colocar o telefone em local acessível. 
· Quanto ao piso
· Se possível, fazer uso de piso antiderrapante; 
· Fazer uso de tapetes antiderrapantes em banheiros; 
· Evitar andar em áreas com piso úmido;
· Evitar encerar a casa.
· Quanto à iluminação:
· Iluminação forte e de fácil acionamento: sensor de presença;
· Janelas amplas e cortinas claras para melhor iluminação;
· Deixar uma luz acesa a noite para o caso de precisar se levantar.
· Quanto aos trajetos:
· Não obstruir trajetos (p.ex.: corredor) com fios, móveis, tapetes etc. 
· Quanto ao acesso:
· Utilizar maçanetas do tipo alavanca (mais fácil de abrir) a 0,80 cm do chão, de preferência pintadas de cor diferente da porta;
Principais causas de quedas
· Quedas são a causa mais comum de fraturas, respondendo por ~90% das fraturas geriátricas de quadril, antebraço e pelve; a maioria das fraturas de idosos resultam de traumas de impacto relativamente baixo, infligidos por uma queda no nível do solo;
· Causas intrínsecas: a ↑incidência das quedas está relacionada com as condições clínicas de base do idoso:
· Idade;
· Sexo feminino;
· Osteoporose, menopausa precoce;
· Sedentarismo;
· Reflexos mais lentos e ↓força muscular;
· Comprometimento da coordenação (podem reduzir a capacidade do paciente mais velho em diminuir o impacto de uma queda); 
· Fatores hemodinâmicos: hipotensão ortostática, arritmia cardíaca etc.;
· Doenças neurológicas e suas sequelas: lesões expansivas intracranianas, hidrocéfalo de pressão normal, doenças cerebrovasculares, neuropatia periférica, doença de Parkinson, estados depressivos
· Doenças neurossensoriais: alterações da visão, da propriocepção e labirintopatias;
· Doenças osteomusculares: artrite (prejudica o movimento de MMII);
· Uso de sedativos e outras medicações: hipotensores, antiarrítmicos, parkinsonianos, anticonvulsivantes.
· Causas extrínsecas: estão relacionadas a quedas inocentes:
· Obstáculos: obstáculo na calçada, um último degrau da escada (comum na porta do prédio);
· Iluminação inadequada; 
· Objetos ou móveis em locais inadequados;
· Escadas e rampas sem as adequadas adaptações;
· Chinelos escorregadios colocados ao lado da cama;
· Uso de tapetes.
IMC doidoso 
· Os valores de corte de IMC usados pela NSI implicam aumento da sensibilidade no diagnóstico de baixo peso e obesidade, com aumento do número de falso-positivos para essas duas classificações nutricionais, considerando-se os critérios da OMS como padrão-ouro;
· Os critérios da NSI são dirigidos à população idosa dos EUA. 
· São comumente usados na prática clínica dos ambulatórios geriátricos e, assim como os testes de triagem, devem ter o diagnóstico positivo (desnutrição ou obesidade) confirmado por avaliação clínica, laboratorial e antropométrica pormenorizadas.
· Para estudos epidemiológicos, a preferência deve ser dada aos critérios da OMS, que apresentam mais especificidade (diagnóstico de certeza) e, portanto, podem direcionar mais eficazmente os recursos humanos e financeiros para os grupos de idosos com risco mais alto de morbimortalidade.
Senescência Sexual 
Daem – deficiência androgênica no envelhecimento masculino (andropausa)
· O termo andropausa, assim como menopausa, implica um estado de deficiência hormonal secundária a uma falência gonadal; no entanto, o termo é impróprio:
· Na mulher o ciclo reprodutivo, invariavelmente, termina com a falência ovariana (menopausa). No homem, esse processo não é universal e quando ocorre é normalmente insidioso em suas manifestações clínicas;
· As mudanças reprodutivas, que o idoso experimenta, ocorrem durante um longo período de tempo e são mais sutis do que as mudanças na função ovariana que ocorrem na mulher (quando da menopausa). 
Manifestações clínicas
· Na maioria das vezes o início dos sintomas é insidioso, e muitas vezes é erroneamente atribuído a outros problemas médicos e psiquiátricos ou até ao envelhecimento por si só;
· Essas manifestações não necessitam todas estar presentes para identificar a síndrome:
· Diminuição do desejo sexual e qualidade da ereção, particularmente a ereção noturna;
· Mudanças no humor, com diminuição concomitante na atividade intelectual, habilidade de orientação espacial, fadiga, depressão e irritabilidade;
· Diminuição da massa muscular corporal, com a associação da diminuição do volume muscular e força;
· Diminuição dos pelos corporais e alterações na pele;
· Diminuição na densidade mineral óssea, resultando em osteoporose;
· Aumento da gordura visceral e sintomas vasomotores.
· Os achados de exame físico no idoso com andropausa via de regra são normais. Pode-se evidenciar apenas uma diminuição do tamanho dos testículos.
Fisiopatologia
· Além das alterações primárias da função testicular, o hipoandrogenismo no idoso se deve ainda a uma disfunção neuroendócrina central, ao aumento da SHBG dependente da idade e a um distúrbio dos receptores androgênicos periféricos;
· ↓Células de Leydig e testosterona: trata-se das alterações testiculares primárias, onde ocorre ↓capacidade secretora de testosterona e ↓nº de células de Leydig, havendo também redução da resposta secretória absoluta da testosterona ao estímulo do GnRH:
· Resultado de fatores vasculares locais que levariam a uma deficiente oxigenação testicular, assim como da presença de fatores imunológicos;
· Todos os componentes da testosterona sérica (livre, ligada a proteínas e total) declinam com o envelhecimento normal:
· A partir dos 40 anos, ocorre a cada ano uma diminuição de 1,2% dos níveis circulantes de testosterona livre (TL) e de 1,0% dos de testosterona ligada a albumina; o A testosterona total (TT) permanece estável até os 50 a 55 anos e, a partir daí, também começa a se reduzir a uma taxa entre 0,4% e 0,85% por ano.
· Aumento da secreção de LH:
· Em consequência à ↓secreção de testosterona (o LH não é inibido);
· O aumento da sua secreção, teoricamente, seria capaz de estimular a reserva testicular não afetada, no entanto, a elevação da secreção do LH de pacientes idosos mesmo assim não é proporcional a ponto de causar essa compensação.
· Desregulação do eixo HHG:
· Há maior sensibilidade do gonadostato do idoso ao retrocontrole negativo dos esteroides sexuais → pode ser causada por NPY, galanina, substância P, colecistoquinina, noradrenalina, dopamina, serotonina, histamina e GABA;
· Ocorre menor liberação de pulsos amplos de LH em presença de uma frequência de pulsos inalterada, o que se deveria não a uma deficiência hipofisária e sim a uma menor massa de GnRH intermitentemente liberado na circulação porta-hipofisária.
· ↑SHBG sérico:
· Há uma elevação de cerca de 1,2% dos níveis de globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), a proteína carregadora que se liga a cerca de 50% da testosterona circulante;
· Os níveis circulantes de SHBG são estimulados pelos hormônios tireoidianos e pelos estrogênios e inibidos pelo cortisol, prolactina, insulina, SM-C, androgênios e por vários fatores de crescimento tecidual;
· Seu aumento progressivo dependente da idade acentua ainda mais a diminuição da fração livre de testosterona;
· Isso ocorre → um aumento dos níveis estrogênicos seria uma explicação plausível, mas não há diferenças significativas destes níveis entre homens jovens e idosos. Há evidências, ainda que indiretas, que uma parte desta elevação da SHBG deva estar relacionada ao declínio próprio da senescência dos níveis de GH e IGF.
· Diminuição dos receptores androgênicos periféricos:
· A menor concentração de testosterona resulta na menor concentração de receptores tissulares, agravando ainda mais as manifestações clínicas do hipoandrogenismo;
· Além do menor nº, os receptores podem também se tornar menos responsivos aos androgênios tissulares
· Essas alterações variam de tecido para tecido, o que pode explicar a variedade de quadros clínicos e de respostas terapêuticas.
· ↓Atividade das enzimas da via de produção de testosterona: assim como uma ↓habilidade de aumentar a produção de testosterona em resposta a um aumento de estímulo pelas gonadotrofinas;
· ↓Deidroepiandrosterona (DHEA) e de sulfato de deidroepiandrostenediona (DHEAS): produção diminuída pelas suprarrenais → diminuição mais previsível, constante e profunda que o da testosterona;
Fatores que afetam os níveis de testosterona
· Fatores hormonais e metabólicos:
· Decréscimo da atividade do eixo somatotrófico: estaria implicado na elevação da SHBG e consequente ↓TT; p.ex.: o ↓Níveis de GH e IGF-1: o seu declínio nos idosos aumenta os níveis de SHBG, diminuindo a TL; o ↓Níveis de melatonina: também diminuem a concentração de testosterona.
· Índice metabólico basal (IMB): apresenta uma correlação negativa significativa com os níveis séricos de SHBG e testosterona, a qual seria explicada pela elevação dos níveis insulinêmicos encontrados em indivíduos com IMB elevado:
· No idoso: menor atividade física associada a uma maior ingesta calórica → leva a um IMB elevado → levaria a uma ↓massa muscular e a um ↑gordura tissular → condições favoráveis à resistência insulínica → consequente hiperinsulinemia → ↓capacidade de ligação da SHBG → ↓TT;
· A obesidade moderada afeta tão somente os níveis de TT por redução da capacidade de ligação da SHBG, enquanto na obesidade mórbida também a TL sofre uma redução, o que seria também uma consequência de um distúrbio neuroendócrino do eixo hipotálamo-hipofisário.
· Função tireoidiana: também altera os níveis de testosterona sérica, sendo que o hipertireoidismo eleva e o hipotireoidismo reduz os níveis de SHBG e testosterona.
· Fatores de estilo de vida:
· Dieta vegetariana e rica em fibras: parece estar associada a níveis mais elevados de SHBG e testosterona do que uma a base de carnes com altos conteúdos lipídicos, o que poderia se dever ao fato de uma menor insulinemia acompanhar as dietas vegetarianas;
· Jejum prolongado: é outra causa de redução androgênica transitória, no qual ocorre queda dos níveis de leptina e como consequência uma deficiência gonadotrópica;
· Tabagismo: parece favorecer os níveis de testosterona em cerca de 5% a 10% em relação a não-fumantes jovens ou idosos. No entanto, análises de multirregressão variada indicam que fumar mais de 10 cigarros por dia leva a uma andropausa mais precoce, trazendo o início da mesma paramenos de 50 anos;
· Abuso de drogas e de álcool: mesmo na ausência de dano hepático, pode acentuar o decréscimo de testosterona próprio da idade, sendo que no caso do álcool nota-se uma discreta elevação dos níveis de estradiol;
· Estresse: tanto físico quanto psíquico, é um potente redutor androgênico.
· Fatores patológicos: doenças intercorrentes durante a senescência podem acentuar o declínio da testosterona; dentre elas, as doenças crônicas induzem reduções mais acentuadas:
· IAM e cirurgias: causam declínios transitórios, ainda que intensos da TL;
· Idosos com DM2: têm níveis reduzidos de testosterona e SHBG, de acordo com a correlação negativa entre níveis de insulina e de testosterona;
· Doença hepática crônica: a TL está reduzida em função de um aumento dos níveis de SHBG;
· Patologias endócrinas hipotálamo-hipofisárias: indutoras ou não de hiperprolactinemia, intensificam o hipoandrogenismo;
· Patologias testiculares primárias pré-existentes: acompanhadas de atrofia testicular, como a varicocele, as orquites e a criptorquidia, intensificam o quadro de hipoandrogenismo do homem idoso; 
· Medicamentos e drogas: com ação central e/ou periférica adversa sobre a função testicular; sobressaem os glicocorticoides e os neurolépticos → ambos muito frequentemente usados nos idosos, os quais induzem ↓TL por ações combinadas no nível testicular e hipotálamo-hipofisária;
· Hiperplasia prostática benigna (BPH): dependendo da origem da alteração fisiológica, esta pode funcionar como fator gerador de pulso hipotalâmico de GnRH, resultando em uma perda da ritmicidade circadiana, assim como em alterações dos níveis séricos hormonais.
· Quanto à função sexual:
· ↓Nº de Células de Sertoli: também ocorre diminuição de sua capacidade funcional;
· Alterações na espermatogênese: incluindo uma diminuição da mobilidade, do volume ejaculado, da produção total de esperma e um aumento do número das formas inviáveis → apesar dessas modificações, a fertilidade pode estar preservada;
· Alterações da função sexual:
· Diminuição da libido;
· Diminuição na frequência de ereções matutinas;
· As ereções noturnas espontâneas durante o sono também estão prejudicadas;
· Redução da sensibilidade peniana;
· Redução da capacidade erétil: demora, menor rigidez e dificuldade de sustentar a ereção;
· Diminuição ou ausência das secreções pré-ejaculatórias;
· Redução da duração e intensidade do orgasmo e um aumento do período refratário.
Outros hormônios que também possuem níveis modificados na DAEM
· ↓GH e IGF-1: sua produção diminui após a puberdade a uma taxa de 14% por década; associado à ↓massa muscular e força, ↓densidade óssea, distribuição de pelos e padrão de obesidade; - Corticosteroides: mudam pouco com a idade, e o mesmo se aplica aos andrógenos;
· Leptina: passa a compartilhar responsabilidades com os androgênios em manter a massa corporal sem gordura; - Intolerância à glicose: muitos pacientes passam a apresentar DM;
· Queda da função tireoidiana: se dá pela queda de liberação hipofisária de TSH com uma diminuição da conversão periférica de T4 para T3, resultando numa discreta diminuição dos níveis de T3;
· Melatonina: declina em resposta à hipoglicemia, independente do estímulo → existe uma diminuição no número de episódios de REM e da latência de início do REM associada a baixos níveis de testosterona biodisponível. OBS.: foi sugerido que a testosterona teria a habilidade de proteger o corpo contra a perda de massa muscular → estudos demonstraram um benefício da suplementação com testosterona no aumento da massa muscular, aliado a uma diminuição da massa de gordura.
Alterações hormonais na menopausa
· A menopausa sinaliza apenas o fim da função ovulatória, o que não significa que o ovário não se encontre mais ativo. 
· Os níveis dos hormônios, a forma como são produzidos e suas funções se modificam, sendo que as alterações clinicamente mais significativas envolvem o estrogênio, a progesterona, os androgênios e as gonadotrofinas (FSH e LH).
Estrogênio
· O fim da função ovulatória compromete a produção de estrogênio pelo ovário, que se torna desprezível;
· Os níveis de estradiol e estrona são mantidos devido à capacidade de tecidos periféricos em aromatizar os androgênios suprarrenais e ovarianos:
· Estrona: é o principal estrogênio produzido após a menopausa, a qual deriva da conversão periférica de androgênios, como a testosterona e, sobretudo, a androstenediona (produzida pelas adrenais e pelo estroma ovariano) no tecido muscular, hepático, cerebral e, principalmente, no tecido adiposo;
· Estradiol: continua a ser produzido através da conversão periférica da estrona; seus níveis, entretanto, são muito menores que durante a vida reprodutiva (10-20 pg/ml), sendo também mais baixos que os de estrona. As alterações dos níveis de estrogênio são responsáveis pela maior parte da morbidade da mulher após a menopausa:
· Mulheres obesas apresentam, com frequência, níveis aumentados de estrogênio circulantes sem a oposição fisiológica da progesterona, o que leva à formação de um endométrio proliferativo, aumentando a chance de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio;
· Por outro lado, mulheres magras possuem níveis estrogênicos mais baixos, o que lhes confere um menor risco de câncer de endométrio, mas aumenta o risco de osteoporose.
Androgênios 
· Durante a vida reprodutiva, os ovários produzem cerca de 1/3 da androstenediona circulante e 25% da testosterona, sendo o restante secretado pelas suprarrenais ou oriundo da conversão periférica de androstenediona em testosterona; no entanto, após a menopausa a produção total de androgênios diminui, tanto por queda da produção ovariana quanto da suprarrenal (há uma redução de 25% na produção de testosterona e cerca de 50% de androstenediona);
· Apesar na queda da produção, os ovários ainda são responsáveis por 20% da androstenediona circulante e por 40% da testosterona, graças ao aumento relativo do estroma ovariano em razão da diminuição progressiva do número de folículos (ocorre reincorporação das células da teca dos folículos atrésicos), cujas células se tornam as principais produtoras de esteroides após a menopausa.
Progesterona
· NÃO há produção de progesterona após a menopausa
· Durante a vida reprodutiva, a progesterona protege o endométrio da estimulação estrogênica excessiva através da regulação de seus receptores e também por efeitos intranucleares inibitórios diretos; no entanto, durante a menopausa esse efeito contrarregulatório é perdido, podendo resultar em:
· Estímulo endometrial pelo estrogênio que ainda é produzido: sem a oposição da progesterona, pode tornar-se excessivo e resultar em hiperplasia endometrial e câncer de endométrio;
· Estimulação mamária estrogênica: foi sugerida a hipótese de que a estimulação mamária estrogênica sem oposição da progesterona poderia estar relacionada à proliferação do tecido mamário, podendo levar ao câncer de mama. Esta relação, porém, não é tão clara quanto à observada no tecido endometrial. 
Opioides
· Os peptídeos opioides parecem estar envolvidos na modulação de grande variedade de funções psicológicas, neurológicas e comportamentais, sendo que, durante a menopausa, ocorre perda da atividade opioide hipotalâmica em decorrência do déficit agudo de estrogênios;
· Sabe-se que a retirada dos opiaceos exógenos em humanos cronicamente habituados a estes produtos provoca sintomas como rubor quente e frio, perspiração, pulso aumentado, insônia, ansiedade, depressão, nervosismo, irritabilidade, dores musculares e nas articulações, queixas que são notavelmente similares àquelas exprimidas por mulheres climatéricas.
Alterações do epitélio vaginal
· A diminuição da concentração de estrógenos no climatério é responsável por grande parte das alterações observadas no epitélio vaginal, que persistem até o fim da vida, exceto se for indicado tratamento específico;
· Sem a influência trófica do estrogênio, a vagina perde colágeno, tecido adiposo e capacidade de retenção de água;
· Dentre os efeitos da diminuição dos níveis de estrógenos,podemos citar:
· Diminuição da espessura do epitélio vaginal, com perda das camadas superficiais: leva à exposição da camada basal, que é mais facilmente traumatizada e vulnerável a infecções → apresenta < reserva de glicogênio.
· Resultando em desaparecimento dos lactobacilos, ↓produção de ácido láctico e ↑pH vaginal (≥ 5) → culmina por estimular o crescimento de coliformes não acidófilos, predispondo o aparecimento de infecções por germes da pele e do reto (coliformes, estreptococos, estafilococos, difteroides, tricomonas e vaginose bacteriana);
· Redução das secreções vaginais: ocorre diminuição da produção de muco cervical, resultando em ressecamento (“secura vaginal”) e dispareunia, além de infecções vaginais e urinárias recorrente; 
· Perda da elasticidade do epitélio vaginal: pela diminuição do teor de colágeno;
· Aumento do tecido subepitelial conectivo; 
· Perda do enrugamento vaginal: à medida que as paredes vaginais se retraem, as dobras desaparecem e a vagina assume uma aparência rosa-pálido com superfícies achatadas;
· Diminuição e estreitamento do canal vaginal, com perda da distensibilidade: a gordura subcutânea nos lábios maiores desaparece, levando a recolhimento e retração do prepúcio clitoriano e da uretra, fusão dos lábios menores e estreitamento e estenose do introito vaginal.
Osteoporose
· A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por baixa massa óssea e deterioração microarquitetural do osso, levando à fragilidade óssea e aumento do risco de fraturas;
· É uma doença multifatorial. Dentre as causas primárias principais podemos destacar:
· Idade: é o fator de risco mais importante: a. Em uma mulher normal na menacme a formação e a destruição óssea estão em equilíbrio, estando o pico de massa óssea ao redor dos 30 anos; b. Após os 30 anos, a perda óssea invariavelmente se inicia e continua durante toda a vida, com uma perda anual em torno de 0,4 a 0,7%; c. Com a menopausa, essa perda se acelera, podendo chegar a até 5% ao ano, por até 10-15 anos para depois diminuir consideravelmente.
· Hereditariedade: a massa óssea máxima que uma mulher vai apresentar por volta dos 30 anos e a sua velocidade de perda óssea subsequente dependem basicamente de fatores hereditários, o que torna a história familiar de osteoporose um importante fator de risco. Em relação à raça, observa-se que mulheres negras possuem massa óssea muito maior do que as brancas e amarelas e por isto apresentam uma incidência menor de fraturas relacionadas à osteoporose;
· Deficiência de estrogênio: a aceleração da perda óssea que ocorre após a menopa usa, está diretamente ligada à deficiência de estrogênio: a. Em concentrações adequadas, o estrogênio estimula a produção de osteoprotegerina (OPG), que atua como antagonista natural do RANKL osteoblástico, impedindo a sua ligação com o RANK osteoclástico e a consequente maturação dos osteoclastos; b. Com a diminuição de seus níveis após a menopausa, a atividade osteoclástica predomina e a reabsorção óssea se acelera; c. A teoria que explica a melhora da remodelação óssea com a reposição hormonal se baseia no princípio de que o osso possui receptores para estrogênio e a reposição diminui a ação dos osteoclastos.
· Outros fatores de risco para a doença incluem: biotipo magro (pacientes com pouco tecido adiposo possuem menor conversão periférica de androgênios em estrogênio, a principal fonte deste hormônio após a menopausa), etilismo, tabagismo, ingesta excessiva de cafeína, baixa ingesta de alimentos ricos em cálcio e fósforo, história familiar da doença, pequena estatura e sedentarismo;
· Os fatores de risco podem também ser classificados em maiores e menores. São eles:
· Maiores: idade > 65 anos, fratura vertebral, fratura por fragilidade após os 40 anos, história familiar de fratura osteoporótica, uso de glicocorticoide por período superior a três meses, má absorção intestinal, hiperparatireoidismo primário, quedas frequentes, hipogonadismo, menopausa precoce (anterior aos 45 anos) e osteopenia na avaliação do RX;
· Menores: artrite reumatoide, história clínica de hipertireoidismo, uso de anticonvulsivantes, baixa ingestão de cálcio, tabagismo, alcoolismo, ingestão excessiva de cafeína, peso inferior aos 57 kg, perda de peso superior a 10% daquele aos 25 anos e uso crônico de heparina.
· Na maior parte dos casos, a perda óssea é assintomática → os sinais e sintomas da osteoporose são decorrentes da ocorrência de fraturas, mais comumente na porção distal do antebraço (fratura de Colles), na coluna vertebral e no colo do fêmur:
· As fraturas vertebrais são as mais comuns, porém são geralmente assintomáticas. Por este motivo, são menos frequentemente diagnosticadas;
· Já as fraturas de fêmur, são as mais letais devido às complicações intra e pós-operatórias e ocorrem geralmente no fêmur proximal (transtrocanterianas). As principais causas de mortalidade nesses casos são as infecções e tromboses;
· A dor óssea é consequência tanto das fraturas quanto da deformidade óssea (cifose dorsal) provocada pelas próprias fraturas;
· Uma diminuição da estatura pode ser observada secundariamente ao colapso de corpos vertebrais. 
Alterações metabólicas
· Perfil lipídico: O estrogênio é responsável pela expressão de genes das apoproteínas e por aumentar a expressão de receptores de lipoproteínas → ↑HDL e TG, e ↓colesterol e LDL;
· Como resultado da menopausa, os níveis de HDL diminuem e os de colesterol total aumentam.
· Hormônios tireoidianos:
· O estrogênio é responsável por estimular a síntese de proteínas de ligação de hormônios pelo fígado, como o TBG (globulina de ligação da tireoide) e o CBG (globulina de ligação do cortisol);
· A ↓TBG leva ao aumento de T3 e T4 livres (biologicamente ativas), resultando em ↑inibição da hipófise e consequente ↓TSH.
· Glicemia: A secreção pancreática de insulina pelas células β tende a diminuir devido à queda de estrogênio; A distribuição da gordura corporal tende mais para androide do que ginoide.
Senescência x libido
· O climatério atua tanto em mulheres quanto em homens, como um considerável redutor da libido;
· A libido é influenciada pela relação entre o estado emocional e o ambiente, assim como por hormônios sexuais:
· Estrogênios: determinam e mantém a direção, interesse e frequência dos contatos; 
· Testosterona: está relacionada ao apetite sexual, ou seja, quanto mais alto o nível de testosterona maior a libido, o desejo sexual, fantasias e orgasmos.
· Na mulher: os níveis de testosterona variam de acordo com a idade:
· Alcança um pico nos primeiros anos reprodutivos (3ª década de vida) e então diminuem com o avançar dos anos;
· Mulheres na faixa dos 40 anos têm aproximadamente metade dos níveis de testosterona circulantes no corpo do que tinham aos 20 → assim, explica-se, em parte, a diminuição do prazer sexual durante a menopausa.
· Além disso, a diminuição da libido e da frequência das relações sexuais no climatério pós-menopáusico estariam associadas principalmente à maior prevalência de dispareunia e fogachos nesse período . Entre as causas do decréscimo da atividade sexual no climatério, estão a maior ocorrência de dispareunia decorrente de atrofia urogenital e a diminuição do desejo sexual.
Anabolizante e suplementação 
· As fraturas de quadril ocorrem principalmente nos idosos, pois muitas pessoas mais velhas são frágeis. 
· Após a fratura, o processo de reabilitação fica dificultado devido à lentificação metabólica e sarcopenia. 
· Logo, administra-se esteroides anabolizantes (derivados sintéticos da testosterona) junto com excercícios para aumentar sua massa muscular e força. Sendo assim, este medicamento auxilia na recuperação de idosos que tiveram uma fratura de quadril. 
· O GH era utilizado, até alguns anos atrás, por idosos com 70, 80 anos e era considerado uma fonte da juventude, pois melhorava a qualidade de vida dessas pessoas que voltavam a praticar esporte, a dançar e, obviamente, sentiam-se mais felizes. 
· Realizar a suplementação com alguns estimulantes como WHEY protein, BCAA, é possível emidosos e pode auxiliar a reduzir ou retardar a progressão da sarcopenia. Porém, a suplementação deverá ser feita mediante a avaliação médica, se adequando à condição de vida (realização de exercícios físicos) e a condição renal do paciente, afim de se evitar quaisquer tipo de sobrecarga. 
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