ATENDIMENTO PRÉ

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Enfermagem em Trauma e Emergência 
ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR AO TRAUMA 
 
 O trauma é atualmente a epidemia mais negligenciada - o sistema de saúde não foi 
capaz de reduzir de maneira significativa a incidência de lesões. 
 Os socorristas ocupam uma posição única na influência das taxas de morbidade e 
mortalidade, através de esforços preventivos. Existem muitas oportunidades para esses 
profissionais educarem a população e desempenharem papéis de 
liderança. 
 O avanço dos sistemas de SME na prevenção de lesões depende da adoção deste 
novo papel por cada profissional 
responsável pelo atendimento pré-hospitalar. 
 Armado com o comprometimento e o esforço para ter habilidades e conhecimentos 
sobre os tipos de lesões, o socorrista poderá ajudar a prevenir mortes e seqüelas em suas 
comunidades. 
 
Atendimento Inicial 
O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações que 
coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de socorro. Deve 
ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões quanto ao atendimento e 
ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores chances de sobrevida. 
 
O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais: 
1)Controle de cena; 
2) Abordagem primária; 
3) Abordagem secundária; 
4)Sinais vitais e escalas de coma e trauma. 
 
1. Controle de Cena 
1.1. Segurança do Local 
Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve garantir sua 
própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes. De nenhuma forma 
qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com chance de se transformar em 
vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de salvamento disponíveis para aquela 
ocorrência. 
1.2. Mecanismo de Trauma 
Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o mecanismo de trauma, 
observando e colhendo informações pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por 
exemplo, avaliar o tipo de colisão (frontal, lateral, traseira). 
 
2. Abordagem Primária 
Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é realizada sem 
mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais que possam 
comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como: 
 
●Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.; 
●Risco de explosão ou incêndio; 
●Risco de choque elétrico; 
●Risco de desabamento. 
 
Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária quando 
a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco de choque elétrico 
e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há necessidade de mobilizar a 
vítima. 
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Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser priorizado 
conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte, em seguida as que 
apresentem risco de perda de membros e, por último todas as demais. Esta recomendação 
não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas, onde os recursos para o 
atendimento são insuficientes em relação ao número de vítimas e, por tanto, o objetivo é 
identificar as vítimas com maiores chances de sobrevida. 
 
A abordagem primária é realizada em duas fases: 
1. Abordagem primária rápida; 
2. Abordagem primária completa. 
 
2.1. Abordagem Primária Rápida 
 
É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve ser completada 
em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida identificação de condições de risco 
de morte, o início precoce do suporte básico de vida (SBV) e o desencadeamento de 
recursos de apoio, tais como médico no local e aeronave para o transporte. 
Fica a dica: Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos 
periféricos. É realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a 
coloração de rosada para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar 
num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a 
circulação periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que 
à noite e com frio essa avaliação é prejudicada. 
 
Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos: 
I. Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta, 
garantindo-lhe o controle cervical. 
II. Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do 
lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que 
aconteceu com ela: “Eu estou aqui para ajudar (identificar-se) sou o 
. O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima está 
consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não haja resposta, 
examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de controle de vias 
aéreas e a ventilação artificial. 
III. Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso 
carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso 
de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está 
sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar. 
IV. Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez, 
pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos são sinais 
de comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque hipovolêmico por 
hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem intervenção imediata. 
V. Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes 
deformidades. 
VI. Repassar as informações para a Central de Emergência. 
 
2.2. Abordagem Primária Completa 
 
Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida 
cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma” para 
designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das palavras (do 
inglês) que definem cada um dos passos: 
 
1° Passo - “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical. Socorrista verifica se há corpos 
estranhos na cavidade oral da vítima. 
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2° Passo - “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade) - ver, ouvir e sentir. 
3° Passo - “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias; 
4° Passo - “D” (Disability) – Estado neurológico; 
5° Passo - “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). 
 
Lembre-se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo 
imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve ser 
mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma. 
 
2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical 
Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu. Uma pessoa 
só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas cordas vocais. Portanto, se 
a vítima responder normalmente, é porque as vias aéreas estão permeáveis (passo "A" 
resolvido) e respiração espontânea (passo "B" resolvido). Seguir para o passo "C". 
Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias aéreas 
de sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo imobilização da coluna 
cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas pode ser utilizada cânula 
orofaríngea ou nasofaríngea. Estando as vias aéreas desobstruídas, passar para o exame 
da respiração (passo "B"). 
 
2.2.2. Passo “B” – Respiração 
Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a respiração estiver 
ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido temporariamente). Estando presente 
a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou rápida, superficial ou profunda, de ritmo 
regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa. 
Se observarsinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar vias aéreas 
(passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de intervenção médica 
é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada respiratória (respiração 
superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração artificial. 
Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de contorno facial 
bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam interrompidos antes de passar ao 
exame da circulação ("C"). 
 
2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias 
O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório e controlar 
grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão periférica; coloração, 
temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser controladas as 
hemorragias que levem a risco de vida eminente. 
 
Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for percebido, tentar 
palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente, examinar o pulso carotídeo 
do lado em que você se encontre. 
 
A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial não estiver 
palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque hipovolêmico 
descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata. 
 
Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de reanimação 
cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento ou rápido, forte ou 
fraco, regular ou irregular. 
 
A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada 
fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração passe de 
rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar num tempo 
inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a perfusão 
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periférica está comprometida (oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e 
com frio essa avaliação é prejudicada. 
 
2.2.3.3. Coloração, Temperatura e Umidade da Pele 
Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos. Pele 
fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico). 
2.2.3.4. Controle de Hemorragias 
Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle. Observando 
sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o atendimento e transportar a vítima o 
mais brevemente possível ao hospital, seguindo sempre as orientações da Central de 
Emergências. 
 
2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico 
Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o estado 
neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a estabilidade do 
quadro. 
O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não apresente 
alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las progressivamente, 
seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame inicial tenha mostrado 
algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo. 
Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do nível de 
consciência e o exame das pupilas. 
 
2.2.4.1. Avaliação do Nível de Consciência 
Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica maior 
necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais, principalmente à 
respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método “AVDI”, de acordo com o 
nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos: 
●A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente. 
●V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal. 
●D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O 
estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do 
músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço. 
●I – Vítima não reage a qualquer estímulo. 
 
A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos: 
 
●Diminuição da oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão); 
●Traumatismo cranioencefálico (hipertensão intracraniana); 
●Intoxicação por álcool ou droga; 
●Problema clínico metabólico. 
 
Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu diâmetro 
conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do diâmetro, ou midríase, 
ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou miose, ocorre em presença de 
luz intensa. 
 
Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou 
simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou 
assimétricas), de diâmetros desiguais. 
 
O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e reação à 
luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico. Neste caso a 
midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do nervo oculomotor 
no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade. 
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Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se a 
pupila permanece dilatada quando submetida à luz, encontra-se em midríase paralítica, 
normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas contraídas (miose) 
em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou doença do sistema 
nervoso central. 
 
Se houver depressão do nível de consciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o risco de 
parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”. 
 
3. Abordagem Secundária 
 
Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-
hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por suas 
queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no ambiente público. 
No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir completamente a vítima antes de 
iniciar a abordagem secundária. 
 
Só iniciar a abordagem secundária depois de completada a abordagem primária. Examinar 
todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar): crânio, face, 
pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros superiores e dorso. Nesta 
fase, realizar: 
 
●Inspeção: cor da pele, sudorese, simetria, alinhamento, deformidade e ferimento; 
●Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese; 
●Ausculta: tórax (campos pleuropulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do 
médico. 
 
Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações das 
condições constatadas na abordagem primária da vítima. 
 
Exame segmentar: 
 
1)Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o controle 
cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade da pele da face, 
hemorragia e liqüorragia pelo nariz e ouvidos, hematoma retroauricular (sugestivo de fratura 
de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria da face, hemorragia e laceração dos 
olhos e fotorreatividade pupilar (não a valorize em olho traumatizado). Retirar corpos 
estranhos (lentes de contato e próteses dentárias móveis) eventualmente remanescentes. 
2)Pescoço: inspecionar o alinhamento da traquéia e a simetria do pescoço. Palpar a 
cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias jugulares: se ingurgitadas, 
principalmente com piora na inspiração, preocupar-se com lesão intratorácica grave 
(derrame de sangue no pericárdio, impedindo os movimentos normais do coração: 
hemopericárdio com tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas separadamente 
e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume, crepitação e rigidez 
muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical. 
3)Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica e 
funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez,eritema ou hematoma (sinais de 
contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e crepitação. 
Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e crepitação. 
Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca (procedimento 
médico). 
4)Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar delicadamente, 
analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdômen em tábua). 
5)Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando 
mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A região 
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genital também deve ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas da vítima ou 
o mecanismo de trauma. 
6)Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar 
ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde 
suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade articular 
ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de 
todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar sensibilidade, motricidade 
e enchimento capilar. 
7)Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar ferimento, 
alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde suspeitar de 
ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e passiva. Executar 
movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas as articulações. Testar 
a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade, motricidade e enchimento 
capilar. 
8)Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso. 
Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso. Palpar a 
coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e crepitação. 
Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização dorsal (Vítima 
sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar a vítima já é depositada sobre a tábua de 
imobilização dorsal.). 
 Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros 
procedimentos necessários. 
 Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que 
são realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, 
toque retal, cateterismo vesical e lavagem peritonial. 
 Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes 
forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes. 
 Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais e escalas de 
coma e trauma. 
 
4. Sinais Vitais e Escalas de Coma e Trauma 
 
4.1. Sinais Vitais: 
 Avaliar pulso, respiração, pressão arterial e temperatura. 
 
4.2. Escala de Coma 
A Escala de Coma de Glasgow, é baseada na avaliação da abertura dos olhos (AO), da 
melhor resposta motora (MRM) e da melhor resposta verbal (MRV). 
 
É uma escala prática para se avaliar a evolução do nível de consciência da vítima. 
Para cada um dos três itens avaliados é atribuído um número, conforme a resposta da 
vítima, que somados irão nos mostrar o nível de consciência da vítima no momento da 
avaliação. 
 
 Abertura dos Olhos: 
Espontânea 04 pontos - Olhos abertos espontaneamente, com movimentos normais. 
À Voz 03 pontos - Olhos fechados que só se abrem mediante um estímulo verbal (não 
necessariamente à ordem de "abra os olhos"). 
À Dor 02 pontos - Olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. Ausente 01 
ponto - Não abre os olhos 
 
 Melhor Resposta Verbal: 
Orientada 05 pontos - Consegue descrever quem é, o que aconteceu etc. 
Confusa 04 pontos - Responde às perguntas, mas não sabe descrever quem é, onde está 
ou o que aconteceu. 
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Palavras Desconexas 03 pontos - Diz palavras isoladas e desconexas, não conseguindo 
formar frases completas. 
Sons Ininteligíveis 02 pontos - Não consegue sequer articular palavras, emitindo apenas 
murmúrios ou grunhidos. 
Ausente 01 ponto - Não emite qualquer som vocal. 
 
Obs.: Impossível avaliar resposta verbal de vítima que não possa falar (trauma de face ou 
intubação oro traqueal). Nesse caso, registrar a impossibilidade no formulário próprio (RAS). 
 
 Melhor Resposta Motora 
Obedece a Comandos 06 pontos - É capaz de executar movimentos mediante solicitação 
verbal, do tipo "mova a mão", "levante a perna". 
Movimento Apropriado à Dor 05 pontos - Consegue localizar a região onde está sendo 
estimulado dolorosamente e tenta remover a mão do examinador para impedi-lo. 
Retirada à Dor 04 pontos - Localiza o estímulo doloroso e tenta escapar dele, retraindo a 
região estimulada. 
Flexão Anormal 03 pontos - Ao ser estimulado, flexiona as extremidades superiores (e 
estende as extremidades inferiores), assumindo a chamada "atitude de decorticação." 
Extensão Anormal 02 pontos - Ao ser estimulado, estende as extremidades superiores e 
inferiores, assumindo a chamada "atitude de descerebração". 
Ausência de Resposta 01 ponto - Não apresenta qualquer resposta motora. 
 
Obs.: Considerar sempre a melhor resposta motora observada, embora ela possa ser 
isolada (em apenas uma extremidade). 
A avaliação da gravidade do comprometimento neurológico será feita com base no resultado 
da escala de coma de Glasgow: 
 
 
Classificação de TCE: 
 
TCE Leve: 13 - 15 
TCE Moderado: 9 - 12 
TCE Grave: 3 - 8
 
 
 
Sempre que na avaliação da Escala de Coma de Glasgow, o estado neurológico for avaliado 
como igual ou menor que 9 (nove), torna-se necessário o acionamento de apoio médico no 
local da ocorrência. 
 
4.3. Escala de Trauma 
A escala de trauma leva em consideração os seguintes itens: freqüência respiratória, 
pressão sistólica e escala de coma. Com base no valor de cada ítem, a cada um deles é 
atribuída pontuação de zero a quatro, cuja soma será o resultado da escala de trauma, que 
pode variar de zero a doze. 
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Sempre que na avaliação da Escala de Trauma, for obtido resultado menor que 9 (nove), 
torna-se necessário o acionamento de apoio médico no local da ocorrência.