AULA 15 - AFECÇÕES DA VESÍCULA BILIAR E SUAS NEOPLASIAS

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AFECÇÕES DA VESÍCULA BILIAR E SUAS NEOPLASIAS
COLELITÍASE (CÁLCULOS NA VESÍCULA)
• Idade e sexo. A prevalência de cálculos de colesterol aumenta ao longo da vida, mas eles atingem predominantemente indivíduos a partir da meia-idade até idosos. A prevalência é maior no sexo feminino, em qualquer região ou etnia; em mulheres caucasianas, é cerca de duas vezes maior do que em homens. A hipersecreção de colesterol biliar parece desempenhar um papel importante em ambas as diferenças, de idade e de gênero. Associações significativas também são vistas com a síndrome metabólica e obesidade.
• Fatores ambientais. A exposição ao estrógeno, incluindo o uso de contraceptivos orais e durante a gravidez, aumenta a expressão de receptores de lipoproteína hepática e estimula a atividade da HMG-CoA redutase hepática, aumentando tanto a captação quanto a biossíntese de colesterol, respectivamente. O resultado é a secreção biliar excessiva de colesterol. Obesidade e perda de peso rápida também estão fortemente associadas ao aumento na secreção de colesterol biliar.
PATOLOGIAS DOS CÁLCULOS DE COLESTEROL 
Quando as concentrações de colesterol excedem a capacidade de solubilização da bile (supersaturação), o colesterol pode não permanecer disperso e torna-se nucleado em cristais monoidratados de colesterol sólido.
PATOLOGIAS DOS CÁLCULOS PIGMENTARES 
Quando as concentrações de colesterol excedem a capacidade de solubilização da bile (supersaturação), o colesterol pode não permanecer disperso e torna-se nucleado em cristais monoidratados de colesterol sólido.
Os cálculos de colesterol puro são amarelo-claros, redondos a ovoides e apresentam uma superfície externa dura e finamente granular, que revela uma paliçada cristalina brilhante com irradiação à transecção.
Os cálculos biliares pigmentados variam do marrom ao preto. Em geral, os cálculos de pigmento negro são encontrados na bile da vesícula biliar estéril, e os cálculos marrons são encontrados nos grandes ductos biliares infectados. Cálculos de pigmento negro contêm polímeros oxidados de sais de cálcio de bilirrubina não conjugada, pequenas quantidades de carbonato de cálcio, fosfato de cálcio e da glicoproteína mucina, e alguns cristais de colesterol monoidratados. Cálculos marrons contêm compostos semelhantes, juntamente com alguns sais de palmitato e estearato de cálcio e de colesterol. 
ASPECTOS CLÍNICOS
Os cálculos de vesícula podem estar presentes por décadas antes que surjam sintomas, e 70% a 80% dos pacientes permanecem assintomáticos por toda a vida. Os indivíduos assintomáticos provavelmente serão convertidos para sintomáticos em uma taxa de até 4% por ano, apesar de o risco diminuir com o tempo. Destacam-se entre os sintomas a cólica biliar, que pode ser excruciante. Apesar de sua caracterização como “cólica”, ela é geralmente constante, e não espasmódica. Ela geralmente ocorre após uma refeição gordurosa, a qual força um cálculo contra a saída da vesícula biliar, resultando no aumento da pressão no órgão, causando dor. A dor é localizada no quadrante superior direito ou na região epigástrica, que pode irradiar para o ombro direito ou costas. 
COLECISTITES 
COLECISTITE AGUDA 
Causada por obstrução do colo da vesícula ou do ducto cístico por um cálculo. 
PATOGENIA:
A colecistite calculosa aguda resulta da irritação química e inflamação da vesícula biliar obstruída por cálculos. A camada de muco de glicoproteína normalmente protetora é rompida, expondo o epitélio da mucosa à ação detergente direta dos sais biliares. As prostaglandinas liberadas dentros da vesícula biliar distendida contribuem para a inflamação da mucosa e mural, comprometendo o fluxo sanguíneo.
"Acredita-se que a colecistite acalculosa aguda, que não possui envolvimento de cálculos, resulte de isquemia. A artéria cística é uma artéria final sem circulação colateral. Os fatores contribuintes podem incluir inflamação e edema da parede, comprometendo o fluxo sanguíneo, a estase da vesícula biliar e o acúmulo de microcristais de colesterol (lama biliar), bile viscosa e muco da vesícula biliar, causando obstrução do ducto cístico na ausência de cálculos. Ocorre em pacientes que são hospitalizados por condições não relacionadas. Os fatores de risco para colecistite acalculosa aguda incluem: (1) sepse com hipotensão e falência de múltiplos sistemas orgânicos; (2) imunossupressão; (3) trauma de grande porte e queimaduras; (4) diabetes melito; (5) infecções.
MORFOLOGIA
Na colecistite aguda, a vesícula biliar geralmente é aumentada e tensa e pode assumir uma coloração vermelho-brilhante ou irregular, violácea a verde-enegrecida, conferida por hemorragias subserosas. A serosa é frequentemente coberta por um exsudado fibrinoso que pode ser fibrinopurulento em casos graves. Não há diferenças morfológicas específicas entre colecistite acalculosa e calculosa aguda, exceto a ausência de cálculos na forma acalculosa. Na colecistite calculosa, um cálculo responsável pela obstrução geralmente está presente no colo da vesícula biliar ou no ducto cístico. A luz da vesícula biliar pode conter um ou mais cálculos e está preenchida por uma bile nebulosa ou turva, que contém grandes quantidades de fibrina, pus e hemorragia. Quando o exsudato é praticamente pus puro, a condição é chamada de empiema da vesícula biliar.
ASPECTOS CLÍNICOS:
Um ataque de colecistite aguda começa com for progressiva no quadrante superior direito ou epigástrica, que dura mais de seis horas. é frequentemente associado com febre baixa, anorexia, taquicardia, sudorese, náuseas e vômitos.
COLECISTITE CRÔNICA 
A colecistite crônica pode ser uma sequela de surtos repetidos de colecistite aguda leve a severa, mas em muitos casos, desenvolve-se na ausência aparente de ataques antecedentes.
MORFOLOGIA
 A serosa geralmente é lisa e brilhante, mas pode estar apagada por fibrose suberosa. Aderências fibrosas densas podem permanecer como sequelas de uma inflamação aguda preexistente. Ao corte, a perde está variavelmente espessada e apresenta um aspecto branco-acinzentado. Nos casos não complicados, a luz contém bile mucóide verde-amarelada e geralmente cálculos. A mucosa em si é geral preservada. Ao exame histológico, o grau de inflamação é variável. Em casos mais leves apenas os linfócitos difusos, plamocitos e macrofagos são encontrados na mucosa e no tecido fibroso subseroso. Nos casos mais avançados, há fibrose subepitelial e subserosa pronunciada, acompanhada por infiltração de células subepiteliais.
ASPECTOS CLÍNICOS
A colecistite crônica não apresenta mas manifestações notáveis das formas agudas e geralmente é caracterizada por ataques recorrentes de dor estável no epigástrio ou no quadrante superior direito. Náuseas, vômitos e intolerância a alimentos gordurosos são acompanhantes frequentes. 
CARCINOMA
 O carcinoma da vesícula é a neoplasia maligna mais comum do trato extra-hepático. O câncer da vesícula biliar é pelo menos duas vezes mais comum e mulheres do que em homens. 
PATOGENIA
O fator de risco mais importante para o câncer da vesícula biliar (além do gênero e etnia) são os cálculos biliares, presentes em 95% dos casos.
MORFOLOGIA
 Os carcinomas de vesícula biliar exibem dois padrões de crescimento: infiltrativo e exofítico. O infiltrante aparece como uma área mal definida de espessamento e endurecimento difuso mural. A ulceração profunda pode causar penetração direta no fígado ou formação de fístula para as vísceras adjacentes para as quais a neoplasia tenha crescido. Possuem uma consistência muito firme.
A maioria dos carcinomas da vesícula biliar corresponde a adenocarcinomas. Os tumores papilares apresentam melhor prognóstico que os outros tumores. 
ASPECTO CLÍNICO
Os sintomas apresentados são insidiosos e tipicamente indistinguíveis daquelas associadas com colelitíase: dor abdominal, icterícia, anorexia, náusea e vômito.