Desnutrição em Pediatria

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Beatriz Marinelli, 8º termo 
Atenção Integral à Saúde da Criança 
Desnutrição em Pediatria 
• Embora tenha reduzido nos últimos anos, a desnutrição infantil ainda permanece como uma das 
principais causas do déficit de crescimento e desenvolvimento da criança, além de estar associada a 
maior risco de doenças infecciosas e consequente mortalidade; 
• A falta do alimento tem sido classicamente associada à ocorrência de desnutrição; no entanto, sabe-
se que grande parte da ocorrência deste agravo está relacionada também a outros fatores que devem 
ser considerados para a promoção de uma boa nutrição, dentre os quais podem ser citadas as 
condições de vida e saúde das famílias; 
• No Brasil, o percentual de óbitos por desnutrição grave em nível hospitalar mantém-se em torno de 
20%, muito acima dos valores recomendados pela OMS (inferiores a 5%); 
• Esses altos índices de letalidade decorrem principalmente de práticas inapropriadas no diagnóstico 
e na conduta ante crianças desnutridas; 
• Dessa forma, a sistematização do cuidado clínico-nutricional, bem como a capacitação de todos os 
profissionais de saúde envolvidos no tratamento hospitalar dessas crianças, mostrou-se 
indispensável para a redução desses índices. 
→Conceito e Classificação 
No conceito ampliado da desnutrição, entende-se que o estado de deficiência ou excesso tanto de 
macronutrientes quanto de micronutrientes causa desequilíbrio entre o suprimento de energia, de 
nutrientes e a demanda do organismo, alterando a garantia na manutenção, no crescimento e nas funções 
metabólicas. Ex: uma criança obesa com deficiência de ferro também apresenta desnutrição por esse 
conceito. 
Pode ser classificada como: 
• Primária: combinação de três fatores ambientais; carência alimentar (macro e micronutrientes); falta 
de acesso a condições sanitárias (água/esgoto) e serviços de saúde (acarretando por exemplo 
quadros prolongados de diarreia); falta de práticas de cuidados infantis (vacinação, higiene pessoal); 
• Secundária: provocada por doenças que aumentam as necessidades metabólicas, diminuem a 
absorção intestinal ou levam à perda de nutrientes. Ex: síndromes disabsortivas, malignidades, 
queimaduras extensas. 
Com relação à forma clínica, o tempo e a gravidade contribuem para a definição e a classificação da 
desnutrição. Identificam-se indivíduos emagrecidos (wasted) e/ou com parada de crescimento (stunted), 
conforme o tempo de curso. 
 
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Quanto à gravidade, há as formas moderada e grave. Esta última baseia-se em critérios clínicos e 
laboratoriais e é dividida em: marasmo, kwashiorkor e kwashiorkor-marasmático. Vamos aprofundar isso 
mais para frente (quadro-clínico). 
→Etiologia da desnutrição 
Diversos fatores concorrem para o surgimento da desnutrição e, na maior parte dos casos, não por falta de 
alimento. Dentre eles podemos citar: 
• Os de origem biológica (baixo peso ao nascer, prematuridade); 
• Os de origem ambiental, como disponibilidade inadequada dos alimentos, falta de saneamento 
básico, baixa escolaridade, além das infecções que podem causar anorexia e, consequentemente, 
redução do peso. 
A história natural da desnutrição tem origem na maioria das vezes ainda no período embrionário, em que a 
má nutrição da mãe define o destino do bebê. Privações nutricionais durante a gestação podem acarretar 
retardo do crescimento intrauterino (RCIU) e consequente baixo peso ao nascer, favorecendo a mortalidade 
neonatal e um maior risco de desenvolver doenças crônicas na vida adulta. O baixo peso ao nascer apresenta 
associação com o déficit estatural e atua dificultando o estabelecimento da alimentação, além de favorecer 
complicações clínicas da criança e maior risco de doenças infecciosas. 
Assim, para a prevenção de alterações nutricionais na infância devem ser observadas as condições sociais, 
econômicas e demográficas da mãe e da criança, como também os cuidados com a saúde e o risco de 
morbidades. 
• Fatores maternos relacionados à afetividade também têm enorme influência no crescimento e 
desenvolvimento da criança. Sabe-se que privações sofridas durante a infância materna perpetuam-
se durante a vida adulta e refletem-se nos cuidados dispensados aos seus filhos, formando um ciclo 
vicioso. Consequentemente, os cuidados e investimentos dispensados à nutrição da criança ficam 
prejudicados. 
• Além disso, as práticas alimentares inadequadas, como a utilização de fórmulas lácteas diluídas, 
podem contribuir sobre maneira para o déficit nutricional. 
 
→Fisiopatologia da desnutrição 
As alterações fisiológicas observadas em pacientes desnutridos confirmam a premissa de que a homeostase 
é a base da sobrevivência de todos os seres vivos. Observa-se uma adaptação em todos os compartimentos 
do corpo, onde o metabolismo basal pode estar reduzido em até 70% dos valores normais. O Quadro 16.1 
resume as principais alterações encontradas. 
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→Quadro Clínico 
Sinais e Sintomas da Desnutrição: 
• Além da perda de gordura corporal (tecido adiposo) podemos ter outros sintomas como fadiga, 
diarreia, perda de apetite, irritabilidade e apatia; 
• Aspecto geral: emagrecido e edemaciado; 
• Cabelo: perda do brilho natural, seco, fino, quebradiço, despigmentado, que se arranca facilmente 
(sem dor). 
• Face: avaliar a presença de edema e palidez(icterícia ou anemia). Sinal chave é a perda de gordura 
da bola de Bichat, assim o arco zigomático fica mais exposto. 
• Olhos: observar as mucosas (anemia) e presença de xeroftalmia (hipovitaminose A) e 
queratomalácia. Sinais comuns: olhos escavados, com círculos escuros, pele solta e flácida. 
• Pescoço/tórax/dorso: bócio tireoidiano(deficiência de iodo). Atrofia supra e infraclavicular, retração 
intercostal e subcostal e atrofia paravertebral refletem perda de massa muscular à menor força 
respiratória. 
• MMSS e MMII: avaliar atrofia muscular e edema. 
• Abdome: pode apresentar-se plano, distendido ou escavado. 
• Pele: cor, pigmentação, lesão, turgor e edema. Presença de xerose e elasticidade diminuídas indicam 
desnutrição. 
• Unhas: quebradiças, rugosas ou coiloníquia. 
Formas Graves de Desnutrição 
Alguns fatores estão intimamente relacionados com o aumento da mortalidade em crianças gravemente 
desnutridas. Dentre eles podemos citar a presença de edema, distúrbios hidroeletrolíticos, deficiência de 
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micronutrientes, disfunção hepática, infecção associada, além da não utilização de um protocolo de 
atendimento. A desnutrição grave apresenta-se em duas formas distintas (Quadro 16.2); no entanto é 
comum encontrarmos pacientes com a forma mista. 
 
A desnutrição grave deve ser diferenciada em duas formas clínicas de apresentação com parâmetros bem 
descritos: 
• Kwashiorkor: acomete crianças acima de 2 anos; caracteriza-se por alterações de pele (lesões 
hipercrômicas, hipocrômicas ou descamativas), acometimento de cabelos (textura, coloração, 
facilidade de soltar do couro cabeludo), hepatomegalia (esteatose), ascite, face de lua, edema de 
membros inferiores e/ou anasarca e apatia. O edema geralmente é bilateral simétrico, começa nos 
pés (marcado 1+ edema, Figura 3A), progride para os pés e as mãos baixas (2+ edema, Figura 3B) e, 
em casos graves, pode envolver a face (3+ edema, Figura 3C) (Figura 4); 
 
• Marasmo: acomete crianças menores de 12 meses, com emagrecimento acentuado, baixa atividade, 
irritabilidade, atrofia muscular e subcutânea, com desaparecimento da bola de Bichat (último 
depósito de gordura a ser consumido, localizado na região malar), o que favorece o aspecto 
envelhecido (fáscies senil ou simiesca), com costelas visíveis e nádegas hipotróficas. O abdome pode 
ser globoso e raramente com hepatomegalia (Figura 5). 
 
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→Diagnóstico Nutricional 
A avaliação nutricional pode ser realizada por meio de quatro procedimentos básicos: anamnese, exame 
físico, incluindo a aferição de medidas antropométricas, como medida da circunferência braquial (CB), e 
exames laboratoriais. 
• Anamnese: deve-se dar ênfase aos antecedentes neonatais (prematuridade, crescimento 
intrauterino restrito), nutricionais (aleitamento materno – sim ou não; se sim, qual o tempo de 
exclusivo e total; se não – registrar o motivo; na história alimentar, identificar se há deficiência na 
quantidade e/ou qualidade); aspectos psicossociais, condições de saneamento e moradia, presença 
ou não de doenças associadas; 
• Na ausência de medidas antropométricas, a desnutrição grave também pode ser diagnosticada com 
base na avaliação clínica, verificando-se a presença de emagrecimento intenso visível; alterações dos 
cabelos; dermatoses (mais observadas no kwashiorkor), hipotrofia muscular (p.ex., na região glútea) 
e redução do tecido celular subcutâneo; 
• Com base na antropometria, a Organização Mundial da Saúde (OMS) define desnutrição grave como 
CB < 11,5 cm, escore Z de peso para estatura (ZPE) abaixo de -3, ou pela presença de edema nos pés 
bilateral em crianças com kwashiorkor; 
Alguns aspectos merecem destaque na identificação dos antecedentes nutricionais da criança. Dentre eles 
os aspectos psicossociais e dietéticos são a base para um diagnóstico. No Quadro 16.3 encontra-se um 
resumo dos principais aspectos que devem ser considerados durante a investigação nutricional. 
Especialmente na ocasião da abordagem à mãe ou responsável, deve-se evitar uma postura imperativa e 
onipotente, a fim de não causar constrangimento em responder as perguntas. 
 
 
→Tratamento 
• Uma equipe de saúde bem treinada e integrada nas ações correspondentes aos 10 passos para 
tratamento do desnutrido grave em nível hospitalar pode ser o diferencial para atingir os objetivos 
preconizados pela OMS; 
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• O profissional de saúde deve ter em mente que o hospital, ambiente muitas vezes inóspito, pode sim 
ser o local não só para recuperação nutricional, mas também para reabilitação psicomotora e 
emocional. 
 
→Terapia Nutricional 
Objetivos: 
• Promover a estabilização metabólica; 
• Evitar o catabolismo proteico; 
• Iniciar a recuperação nutricional. 
A intervenção nutricional deve ser realizada em duas fases: a primeira, chamada fase de estabilização, tem 
por objetivo corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos, evitar a hipoglicemia e fornecer a cota mínima 
necessária para evitar o catabolismo e promover a estabilização do paciente. A segunda, chamada fase de 
recuperação, objetiva recuperar os tecidos perdidos mediante a administração de uma cota calórica e 
proteica elevada. 
A fase de estabilização inicia-se no primeiro dia do internamento, e já nessa ocasião deve ser administrado 
o preparado alimentar inicial que contém as características necessárias para atender às necessidades do 
paciente nessa fase. Pode durar de 1 a 7 dias, dependendo da evolução da criança. O Quadro 16.5 contém 
as características da dieta conforme a fase do tratamento, e o Quadro 16.6, os constituintes de cada 
preparado. 
 
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• Em condições favoráveis, a via oral será sempre a preferencial; 
• Nos casos em que o paciente não atinja as necessidades basais, apresente algum distúrbio de 
deglutição ou esteja inconsciente ou comatoso, deve-se administrar a dieta por via nasogástrica. 
• O registro preciso da quantidade ingerida, assim como da quantidade oferecida, permite identificar 
uma ingestão deficiente e programar a intervenção adequada. Nessa fase, a oferta líquida total não 
deve ultrapassar o volume de 120 a 140mL/kg de peso/dia, incluindo o volume das preparações e do 
soro (oral e venoso) administrados; 
• Se há edema, usar o menor valor, e se houver perdas por vômitos e/ou diarreia, repor com o soro de 
reidratação oral específico para o malnutrido (Resomal) conforme preconizado pela OMS. 
Eventualmente, fracionar a dieta em intervalos frequentes e oferecer em pequenos volumes pode 
facilitar a ingestão programada, garantindo assim a cota mínima para essa fase, que é de 
80kcal/kg/dia. Valores inferiores podem manter o paciente em catabolismo e piorar seu estado 
nutricional. 
• Caso a criança seja alimentada por via nasogástrica, deve-se permanecer até que ela aceite, por via 
oral, três quartos do total da dieta das 24 horas ou que aceite o volume total da preparação, em duas 
refeições consecutivas. Após a retirada da sonda, o volume ingerido deve ser rigorosamente 
monitorado nas primeiras 48 horas; 
Concluída a fase de estabilização, deve-se realizar a transição para a fase de recuperação. Nessa ocasião, a 
criança deve estar apta para receber uma cota calórica (150 a 220kcal/kg/dia) e proteica (4 a 6g ptn/kg/dia) 
alta a fim de recuperar os tecidos perdidos. O retorno do apetite é um indicador importante de que a criança 
está preparada. É imprescindível realizar uma transição lenta e gradual entre os preparados alimentares da 
fase de estabilização e de recuperação, a fim de evitar a ocorrência de sobrecarga cardíaca e até de 
consequente insuficiência cardíaca, que pode levar a criança à morte. O aumento súbito do conteúdo 
nutricional da alimentação também pode favorecer a presença de diarreia osmótica e levar a uma impressão 
errônea de intolerância à lactose. A transição deve ser realizada, substituindo o preparado alimentar inicial 
(F-75) pelo preparado de crescimento rápido (F-100) nos mesmos volume e frequência calculados para a 
fase de estabilização e mantidos por 48 horas. Nesse período é importante observar eventuais alterações 
nas frequências cardíaca e respiratória. A partir daí devem ser aumentados 10mL da fórmula em cada horário 
de refeição até que a criança deixe sobras. O volume agora passa a ser o volume máximo tolerado pela 
criança. 
→Correção da deficiência de micronutrientes 
• A carência de micronutrientes durante a infância pode contribuir para acarretar déficit no 
desenvolvimento dos sistemas fisiológicos, em especial do sistema nervoso, retardo no crescimento 
e imunodeficiência; 
• Na desnutrição grave, esses micronutrientes encontram-se acentuadamente reduzidos, o que pode 
levar a diversas disfunções imunológicas, possibilitando, assim, o aumento na suscetibilidade a 
infecções; 
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• A reposição pode ser feita através da adição da solução de eletrólitos tanto nos preparados 
alimentares quanto na solução de reidratação oral específica para o malnutrido, o Resomal o qual 
foi elaborado especialmente para oferecer uma menor concentração de sódio e maior de potássio, 
uma vez que o desnutrido grave apresenta altos níveis de sódio corporal e baixos níveis de potássio 
em decorrência da falência da bomba de sódio e potássio; 
• A suplementação vitamínica pode ser feita acrescentando-as diretamente nos preparados 
alimentares, porém comumente elas podem alterar o sabor, prejudicando a aceitação pela criança; 
• Desse modo, a suplementação pode ser feita sob a forma medicamentosa, através dos suplementos 
vitamínicos disponíveis no mercado; 
• Quanto à deficiência de vitamina A, a administração deve ser feita rotineiramente, em dose única, 
de acordo com a idade e a presença ou não de manifestações oculares, no primeiro dia de internação, 
exceto se a criança já recebeu a vitamina A há 30 dias ou menos da internação. 
→Monitoramento 
Tanto na fase de estabilização quanto na de recuperação nutricional devem ser feitos a observação e o 
registro diário dos seguintes dados: 
• Peso diário no mesmo horário em jejum; 
• Registro de perdas (vômitos, diarreia); 
• Ingestão alimentar. 
O acompanhamentonutricional deve incluir a avaliação da resposta terapêutica do paciente, a qual dever 
ser realizada por meio do cálculo do ganho médio de peso (GMP). Essa análise leva em consideração o ganho 
médio de peso por dia e sua relação com o peso médio da criança. Dessa forma, para uma avaliação no 
período de 3 dias deve-se subtrair o último peso do primeiro peso em gramas e dividir o resultado pelo 
período (3 dias). Deve-se considerar como peso inicial o peso da criança já hidratada e sem edema. O 
próximo passo é calcular o peso médio e, após, dividir o GMP pelo peso médio de acordo com o exemplo a 
seguir: 
 
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→Situações Especiais 
Algumas situações merecem destaque na conduta nutricional da criança desnutrida grave. 
• Nos casos em que a criança estiver recebendo aleitamento materno recomenda-se manter o 
aleitamento, identificar possíveis falhas e garantir uma técnica adequada. No entanto, deve-se 
assegurar que a criança receba primeiro o preparado alimentar, pois o valor calórico fornecido pelo 
leite materno, nesse caso, não é suficiente para assegurar a velocidade de crescimento rápido que a 
criança com desnutrição grave necessita para sua reabilitação. Nas crianças com possibilidade real 
de relactação deve ser tentada essa técnica após a fase de estabilização. 
• Outra situação comum é a dificuldade de aceitação da fórmula por parte de crianças maiores que 
não têm o hábito de tomar leite ou lactentes jovens que possuem o hábito de tomar leite acrescido 
de farináceos ou engrossantes sob a forma de mingau. Nesses casos, podemos ajustar a terapia ao 
hábito alimentar dos pacientes acrescentando o farináceo às fórmulas do protocolo (concentrações) 
e oferecendo cardápios calculados de acordo com a densidade energética do F-100, utilizando 
alimentos sólidos adequados para a idade. 
→Bibliografia 
• BORBA, V.M.J.D.O.; MACIEL, B.J.; SILVA, P.I.C.D. Nutrição Clínica - Obstetrícia e Pediatria. [Digite o Local 
da Editora]: MedBook Editora, 2011. 9786557830345. Disponível em: 
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9786557830345/. Acesso em: 22 Feb 2021; 
• Avaliação Nutricional da Criança e do Adolescente: Manual de Orientação- Sociedade Brasileira De 
Pediatria; 
• Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de pediatria, 4ed. Barueri, SP: Manoele, 2017.