4 - RPMO

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rpmo 
1. Introdução 
· Membranas e LA funcionam como barreiras protetoras, geram ambiente estéril (principalmente em relação a microbiota vaginal) e exercem função de proteção, crescimento e desenvolvimento do feto. 
· Desenvolvimento do feto: integridade da cavidade amniótica propicia tensão correta sobre o tórax fetal, importante para boa formação dos pulmões. Em casos de rotura, pode haver comprometimento da formação pulmonar e consequente hipoplasia dos pulmões, o que acontece, ao menos em algum grau, em todos os casos de RPMO muito precoce (< 20 semanas).
· RPMO ocorre em aproximadamente 1:20 gestações. Excluindo partos prematuros eletivos, óbitos fetais intrauterinos e gestações gemelares, sua incidência pode atingir de 25-60% das gestantes com parto prematuro de 37 e 32 semanas de gestação, respectivamente.
· Em pct com < 37 semanas é um dos problemas mais comuns e há muitas controvérsias em relação à conduta, como indicação de conduta expectante diante do seu diagnóstico, a necessidade de hospitalização, antibioticoprofilaxia, uso de tocolíticos e corticoesteroides, o método para diagnosticar infecção e a época ideal do parto. 
2. Definição 
· Rotura espontânea das membranas coriônicas e amniótica comprovadamente antes do início do trabalho de parto; independe da idade gestacional, podendo ser encontradas antes de 37 semanas (RPMO pré-termo) e no termo. Período de latência é o intervalo entra a rotura e início do trabalho de parto. Há dúvidas quanto à duração fisiológica desse intervalo, que é considerado prolongado se > 12-24 horas.
· Em RPMO que ocorrem no termo, 90% evoluem para parto em até 24hrs; na gestação pré-termo período de latência é inversamente relacionado com idade gestacional em que ocorreu a rotura. Casos antes de 34 semanas são de especial interesse.
3. Incidência 
· RPMO espontânea é 5%; associada a 1/3 dos partos prematuros, associados em 33,2% com baixo peso ao nascer.
4. Etiologia 
· RPMO pode ser dividida em espontânea ou iatrogênica; iatrogênica decorrente de cirurgias cervicais durante a gestação ou procedimento invasivo intrauterino (amniocentese, biópsia de vilosidade coriônica e laserterapia), ocorre em aproximadamente 1:100 gestações após amniocentese, 3-5% após fetoscopia.
· Participação desses procedimentos na etiologia da RPMO é pouco expressiva no Brasil pela baixa adesão. A rotura iatrogênica, diferentemente da espontânea, tem bom prognóstico na maioria dos casos, com resolução espontânea da lesão entre 2-3 semanas.
· Etiologia da RPMO espontânea é complexa e multifatorial e envolve fatores que alteram a estrutura das membranas, cujo principal componente é o colágeno, sendo os mais importantes:
· Sobredistenção uterina: polidrâmnio e gestação múltipla;
· Fatores mecânicos: contração uterina e movimentação fetal;
· Alteração da integridade cervical: incompetência cervical e cerclagem;
· Fatores intrínsecos às membranas: deficiência de alfa-11antitripsina e síndrome de Ehlers-Danlos.
· Alteração da oxigenação tecidual: tabagismo;
· Diminuição da atividade imunológica bactericida do LA;
· Esses fatores estão associados a infecções ascendentes da microbiota vaginal (causa identificável mais associada a RPMO). Evidências epidemiológicas que ratificam a associação: maior prevalência de microrganismo no LA de mulheres com RPMO, corioamnionite histológica e incidência de RPMO maior em mulheres com infecção do trato genital inferior.
· Principais agentes: estreptococos do grupo B; Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteriodes spp., Peptoestreptococcus spp. e enterococos. Sua presença determinaria produção de colagenases e proteases, com alteração da estrutura das membranas, levando a rotura. 
· Sugere-se que patogênese da RPMO pré-termo está relacionada com aumento da apoptose celular na membrana ovular. Como houve elevação de proteases específicas no LA pode sugerir que processo infeccioso latente cause apoptose.
5. Complicações
· Podem ser divididas em:
5.1 Complicações maternas
· Corioamnionite (chamada também de infecção ovular ou intra-amniótica), endometrite e a bacteremia são as mais frequentes. Constatou-se 70% das RPMO pré-termo apresentam sinais histopatológicos de corioamnionite, 1/3 das pcts apresentam bactérias isoladas no LA e 30-40% apresentam sinais clínicos de corioamnionite com cultura positiva de LA. Sepse materna é rara devido a pronta intervenção obstétrica diante dos sinais maternos de infecção.
5.2 Complicações fetais/neonatais 
· 3 mais importantes na RPMO pré-termo: hipoplasia pulmonar, prematuridade e infecção neonatal.
· RPMO pode evoluir com oligoâmnio, que pode acarretar deformidades peculiares: fáceis característica com orelhas dobradas, nariz achatado e pele enrugada. Pode ocorrer deformidade de extremidades (pé torto), decorrente da dificuldade de movimentação fetal e de contraturas musculares e flexão. Essas deformidades geralmente são reversíveis com fisioterapia.
· Principal consequência do oligâmnio: hipoplasia pulmonar (+ frequente em RPMO < 20 semanas). Incidência é de 50, 22 e 3% para RPMO < 20, 20-24 e 25-28 semanas, respectivamente. Estudo demonstrou que RPMO < 25 semanas, 67% evoluiu para óbito intrauterino e 17% para óbito pós-natal. Dos nascidos vivos, 48% receberam alta com tempo médio na UTI de 106 dias e 44,5% apresentaram sequelas graves.
· Prematuridade é complicação mais frequente e importante causa de morbimortalidade neonatais. Principais complicações são síndrome da membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e sepse neonatal por imaturidade do SI.
· Principais morbidades do RN: infecção local (onfalite e conjuntivite), infecção do trato urinário, pneumonia e septicemia. Hipóxia decorrente de compressão funicular ocorre em 8,5% dos casos de RPMO; na população geral é em 1,5%.
6. Avaliação das gestantes
· Suspeita de perda de LA: avaliação adota sequência semiológica: confirmar diagnóstico, determinar idade gestacional, avaliar presença de infecção materna e/ou fetal, avaliação da vitalidade fetal e hospitalização.
6.1 Confirmação diagnóstica 
· Feita clinicamente em 90% dos casos. Gestante relata perda de líquido e, ao exame especular, observa-se escoamento pelo orifício externo do colo uterino. As vezes, no exame especular, é necessário comprimir o fundo uterino ou solicitar que pct realize manobra de Valsalva para observar o escoamento.
· Exame especular fornece mesmas informações que o toque digital quanto a dilatação e apagamento cervical; mas informações sobre a segurança do toque vaginal não foram fornecidas. Assim, diante de suspeita de RPMO, toque vaginal não deve ser realizado pelo risco de infecção, caso seja extremamente necessário realizá-lo, não deve ser repetido frequentemente.
· Se há dúvida no diagnóstico, fazer testes de verificação de pH vaginal de ácido (4,5-6,0) para alcalino (7,1-7,3):
· Papel de nitrazina: apresenta coloração azul quando em pH alcalino;
· Teste do fenol vermelho: deixa-se um tampão vaginal por algum tempo na vagina e, após retirada, observa mudança de coloração (de laranja para vermelho) quando se instilam algumas gotas do reagente.
· Avaliação direta do pH;
· Teste da diaminoxidase;
· Proteína-1 ligada ao fator de crescimento insulina-símile: alta sensibilidade e especificidade baseado na presença de proteína-1 ligada ao fator de crescimento insulina-símile, presente no LA em concentrações 100-1000x maiores que no soro materno. Níveis no LA aumentam no 1º trimestre e permanecem altos durante toda a gestação sendo possível utilizar sua presença em teste laboratorial durante toda a gravidez.
· Sensibilidade dos testes baseados no pH é bastante elevada (96-99%), mas a especificidade não é e a presença de sangue, líquido seminal, infecções genitais, antissépticos e urina infectada por Proteus spp. pode acarretar resultados falso-positivos.
· Arborização do muco cervical: após rotura, o LA, rico em estriol, passa pelo canal cervical e entra em contato com o muco cervical que, quando aquecido sobre uma lâmina,
apresenta fenômeno de arborização (constatado no microscópio óptico comum). Na ausência de arborização infere-se que houve contato do mesmo com o estriol presente no LA.
· Diante da queixa de perda de LA, exame ultrassonográfico é fortemente sugestivo de RPMO quando há diminuição do volume do líquido. Mas, insuficiência placentária grave, agenesia renal fetal e uropatia obstrutiva devem ser aventadas. Suspeitar das duas últimas particularmente quando se tratar de idades gestacionais precoces.
6.2 Determinação da idade gestacional
· Realizada pela história clínica da gestante – DUM – e confirmada por ultrassonografia de primeiro trimestre. Idade gestacional é considerada compatível com a história clínica quando a diferença entre a idade gestacional compatível com o comprimento cabeça-nádega e a idade gestacional menstrual dor inferior a 7 dias. 2º e 3º trimestres, diferença entre biometria fetal e idade menstrual deve ser inferior a 10-14 dias. Se as diferenças são maiores que as referidas, idade gestacional deve ser determinada pelo ultrassom mais precoce e mantida para os demais realizados.
6.3 Avaliação da presença de infecção materna e/ou fetal
· Avaliar presença de corioamnionite pois é fundamental para a conduta na RPMO; após diagnóstico de infecção, conduta é resolutiva, independente da idade gestacional. Descartar infecção nem sempre é fácil.
· Via de infecção pode ser ascendente ou hematogênica. Agentes: estreptococos do grupo B, G. vaginallis, peptoestreptococos, fusobactérias, E. coli, bacterioides e N. gonorrhoea. Fatores de risco para corioamnionite:
· 6 ou mais exames vaginais durante o trabalho de parto;
· Trabalho de parto com mais de 12hrs;
· RPMO há mais de 24hrs;
· Colonização materna por estreptococos (grupo B);
· Líquido meconial;
· Afastando-se outros focos de infecção, diagnóstico se baseia na presença de um critério maior (febre ≥ 37,8ºC) ou pelo menos dois dos seguintes sinais:
· Taquicardia materna (FC > 100bpm);
· Taquicardia fetal (FC basal > 160bpm);
· Útero irritável (contrações irregulares);
· Saída de secreção purulenta pelo orifício externo do colo uterino;
· Leucocitose (> 15.000/mm3 ou aumento de 20%, especialmente se houver desvio a esquerda).
· Outros dados sugerem corioamnionite, embora não são critérios diagnósticos:
· Diminuição da reatividade cardíaca fetal na cardiotocografia;
· Diminuição abrupta da quantidade de LA;
· Diminuição dos movimentos fetais e, principalmente, respiratórios no perfil biofísico fetal;
· Aumento maior que 20% da proteína C reativa (observar que há aumento na gravidez);
6.4 Avaliação da vitalidade fetal
· Deve ser realizada por meio de cardiotocografia e perfil biofísico fetal. Parâmetro importante na avaliação do perfil biofísico fetal é a presença de movimentos respiratórios. Ausência desses movimentos ocorre de 24-48hrs antes dos sinais clínicos de corioamnionite.
6.5 Hospitalização 
· Pcts com RPMO com fetos viáveis devem permanecer hospitalizadas até o parto, com poucas exceções. São mantidas em repouso com monitorização dos sinais clínicos e laboratoriais de infecção e da vitalidade fetal.
· Poucos estudos avaliam conduta domiciliar com conduta expectante em regime hospitalar. Demonstrou-se que não há diferenças significativas em relação a complicações neonatais; a única diferença observada foi que a conduta expectante em regime domiciliar se relaciona com menor custo monetário.
· HC-FMUSP: recomenda conduta hospitalar, sendo, as vezes, adotada a conduta domiciliar. A segurança dessa conduta precisa ser adequadamente avaliada antes de sua recomendação rotineira. 
7. Aspectos controversos
· Conduta apresenta tópicos que apresentam controvérsias: realizar tocólise, administração de corticoterapia para acelerar maturação pulmonar necessidade, ou não de antibioticoprofilaxia.
· Idades < 26 semanas não se recomenda antibioticoprofilaxia, corticosteroides ou tocólise. Aspectos a seguir se aplica a casos com idade gestacional > 26 semanas.
7.1 Tocólise 
· Como prematuridade aumenta morbimortalidade perinatal, é óbvio inibir trabalho de parto prematuro (TPP), mas a associação entre corioamnionite e RPMO e o fato do diagnóstico inicial de corioamnionite nem sempre ser factível não permitem indicação rotineira sem que fortes evidências científicas de seus benefícios sejam demonstradas.
· Ainda apresenta pontos controversos e utilização não demonstra claramente benefícios na indicação. 75% dos obstetras australianos utilizam a prática.
· Estudo randomizado (235 pcts): utilizaram tocólise profilática e não relataram benefício em prolongar gestação em relação ao grupo controle. Estudo recente, caso-controle, demonstrou que tocólise profilática após RPMO não aumenta o intervalo entre a rotura e o parto.
· Outros 3 estudos em 218 pcts com RPMO em trabalho de parto, sendo um duplo-cego, controlado com placebo, não demonstraram benefício significativo pro binômio materno-fetal. Em dois desses estudos houve prolongamento da gestação, mas estatisticamente significativo.
· Wolfenberg et al: aumentar período de latência por 1 semana ou mais com agentes tocolíticos não diminui morbidade neonatal, mas tocólise profilática aumenta significativamente a morbidade materna.
· HC-FMUSP: não realiza tocólise e não recomenda.
7.2 Corticoterapia
· É bem demonstrado que reduz incidência de síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular e enterocolite necrosante em recém-nascidos pré-termo com idade gestacional < 34 semanas, mas pode aumentar risco de infecção.
· National Institutes of Health: indica para gestações < 32 semanas sem evidência clínica de infecção; doses e intervalo ideal de repetição ainda é controverso.
· Apesar de diminuir incidência de síndrome da membrana hialina em tal situação, o sucesso não é o mesmo de quando as membranas estão íntegras, e os resultados mais satisfatórios ocorreram em gestações < 30 semanas.
· NIH e Society for Maternal-Fetal Medicine: avaliação de ciclos repetidos, constatou-se maior frequência de baixo peso e RCF no grupo que recebeu ciclos repetidos. Corticoterapia deve ser administrada diante de forte suspeita de parto prematuro nos próximos 7 dias; repetições devem ser evitadas, pois as complicações são mais frequentes após o 2º ciclo. Repetição acarreta importante aumento das taxas de corioamnionite e de sepse neonatal.
· Acredita-se que corticoterapia é beneficia na diminuição da incidência de síndrome da membrana hialina e hemorragia intraventricular, principalmente antes de 32 semanas. Embora recomendada na RPMO pelo NIH e ACOG, há dúvidas em relação ao momento ideal de administração, à necessidade de repetição e às prováveis complicações imediatas (como infecção materna e alterações neonatais devido a repetições).
· Para determinar intervalo entre diagnóstico de RPMO e parto, pesquisou-se métodos capazes de predizer o parto nos próximos 7 dias após diagnostico (melhor efeito do corticosteroide ocorre em até 7 dias e a repetição não é aconselhada). Para avaliar esse intervalo, fez-se dosagem de IL-6 no LA e comprimento cervical. Intervalo médio foi de 4,5 dias (variando de 0-36). Análise multivariada mostrou que associação d comprimento cervical com a dosagem de IL-6 melhora a acurácia dos testes. Em pct com comprimento cervical ≤ 3cm, parto ocorreu na primeira semana de internação. Preditores independentes para o parto em até sete dias: comprimento cervical no momento da internação e a presença de contrações na internação. Há necessidade de outros estudos para identificação de outros fatores que influenciam
· Administração de corticoterapia em casos de RPMO entre 32-34 semanas aumentam as taxas de corioamnionite, e nessa fase as complicações inerentes à prematuridade tendem a ser de menor gravidade, assim, utilização de corticoide pode trazer mais prejuízos do que benefícios nessa fase.
· Antes de 32 semanas, corticoterapia se mostrou benéfica e benefícios do uso superam eventuais riscos, mas para administrar, necessita-se afastar, de fato, possibilidade de corioamnionite, o
que é muito difícil.
· HC-FMUSP: preconiza corticoterapia em casos de RPMO antes de 32 semanas se afastada possibilidade de corioamnionite e com ciclo único de betametasona, 12mg por via IM, em duas doses com intervalo de 24hrs. Deve haver cautela na interpretação dos exames após a corticoterapia, pois pode haver leucocitose transitória em decorrência do fármaco.
7.3 Antibioticoprofilaxia
· Objetiva aumentar período de latência e diminuir a morbidade e a letalidade neonatais. Alguns cuidados devem ser observados quando há indicação, como a escolha do antibiótico adequado para a microbiota local, o momento correto para início, escolha da melhor via e o tempo de utilização. Alguns efeitos indesejados, como possibilidade de seleção de microrganismo, toxicidade medicamentosa, atraso no diagnóstico de corioamnionite e desperdício de recursos públicos sem melhora na assistência materna e/ou neonatal, devem ser ponderados antes da utilização.
· Indicação deve estar sedimentada em um real benefício para o binômio materno-fetal e forte evidência científica da inexistência de efeitos indesejáveis.
· Estudo demonstra que a utilização de antibióticos está associada a uma menor incidência de complicações como mortalidade fetal ou neonatal, síndrome do desconforto respiratório, hemorragia intraventricular grave diagnosticada por ultrassonografia trans-fontanela, enterocolite necrosante e sepse no intervalo de 72 horas após o nascimento. Uso de eritromicina se associa a significativo menor número de complicações, todavia, não foi observada a mesma diferença em gestações gemelares. Associação de amoxacilina e ácido clavulânico não demonstram nenhum benefício.
· Através de revisões sistemáticas, observou-se que antibióticos são efetivos para prolongar a gestação em 48 horas a 7 dias e reduzem a incidência de infeção materna e neonatal e houve maior incidência de enterocolite necrosante.
· Verificou-se que incidência de sepse neonatal precoce foi a mesma antes e depois da adoção de antibioticoprofilaxia, mas houve maior frequência de sepse por E. coli, sendo 85% resistente à ampicilina. O que contradiz estudos anteriores.
· A antibioticoprofilaxia ainda é motivo de dúvida e não há consenso. Apesar de haver aumento no período de latência, é necessário observar a tradução desse benefício para o período neonatal, principalmente com relação aos malefícios da utilização indiscriminada de antibióticos. Apesar dos estudos apresentarem excelentes desenhos metodológicos, há muitas dúvidas sobre os reais benefícios da prática. Uso de corticosteroide pode alterar resultados.
· HC-FMUSP: preconiza apenas em RPMO com infecção neonatal por estreptococos do grupo B, de curta duração e de forma direcionada para um microrganismo específico (descrito posteriormente).
7.4 Idade gestacional ideal do parto
· Verifica-se benefícios na conduta conservadora até 34 semanas em gestações complicadas por RPMO, enquanto entre 34-37 semanas gestacionais ainda há muitas controvérsias. Há evidências de que gestações complicadas por RPMO demonstrou maios morbidade neonatal em gestações cujo parto ocorreu antes de 34 ou com 34 semanas, quando comparadas as que ocorreram a partir de 36 semanas.
· Verificou-se que a incidência de síndrome do desconforto respiratório diminuiu com o avançar da idade gestacional, sendo 22,5% na 33ª semana, 5,8% na 34ª, 10,4% na 35ª e de apenas 1,5% na 36ª semana de gestação.
· Resultados já expostos são conflitantes e não permitem definição quanto a melhor idade gestacional para resolução quando há RPMO.
· Apesar do boletim da ACOG, de 2007, recomendar a resolução da gestação após 34 semanas, a conduta depende do risco ou mesmo da presença de infecção. No HC-FMUSP, admite-se que pct hospitalizada me condições estáveis para vigilância infecciosa e permanecer sem sinais de infecção, há benefícios em se prorrogar a gestação até 36 semanas. Assim, adota-se conduta menos intervencionista, com controle rigoroso dos siais de infecção e da vitalidade fetal até 36 semanas de gestação, já que se tem vivenciado baixa frequência de complicações maternas infecciosas graves nesse caso.
8. Conduta 
· Diante do diagnóstico de RPMO, interna-se a pct. HC-FMUSP preconiza:
· Confirmação da idade gestacional;
· Pesquisa de sinais de corioamnionite;
· Avaliação da vitalidade fetal;
· Se os 2 últimos sã normais, adota-se seguinte conduta.
a) Conduta na RPMO em gestações abaixo de 36 semanas: em caso de RPMO abaixo de 36 semanas, adota-se conduta expectante. Nessa conduta é imprescindível o controle da vitalidade fetal e pesquisa de corioamnionite. Mante-se a pct internada e a conduta ambulatorial não é rotina no HC-FMUSP por causa das características da população. 
· Na internação, realiza exame especular e colhe conteúdo cervical para a pesquisa de gonococo e clamídia, cultura de secreção vagina para E. coli e principalmente cultura de introito vaginal e perianal para estreptococos do grupo B.
· Center for Disease Control and Prevention (CDC): para prevenção da infecção neonatal por estreptococos do grupo B, assim que é feito o diagnóstico de RPMO, deve ser colhida cultura do conteúdo vaginal e perianal para estreptococos do grupo B e iniciar antibioticoprofilaxia que deve ser mantida por 48 horas, podendo ser interrompida antes se houver resultado de cultura negativo. 
· Utilizar penicilina G cristalina, em dose de ataque de 5 milhões de UI por via IV e, depois, 2,5 milhões de UI por via IV a cada 4 horas.
· Em caso de alergia a penicilina , pode-se utilizar clindamicina na dose de 900mg por via IV a cada 8 horas.
· Se houver evolução para trabalho de parto e o resultado da cultura seja positivo ou esteja indisponível, antibioticoprofilaxia é mantida até o nascimento. Como resultado da cultura é considerado válido por 5 semanas, nova coleta deve ser feita após esse período ou entre 35 e 37 semanas.
· Realizar diariamente cardiotocografia a perfil biofísico fetal, em razão do maior risco de SF na RPMO. Ultrassom permite avaliação da quantidade de LA, e quanto menor for o volume, maior é a correlação com infecção e menor o período de latência (pode levar a pior prognóstico).
· No controle infeccioso, utiliza-se os critérios já mencionados. Cultura de LA obtido por amniocentese não deve ser realizada rotineiramente. Cultura de LA é positivo em 8% das gestações a termo com membranas íntegras, sem ocorrência de infecção neonatal nem endometrite. Ademais, existe possibilidade de contaminação da cavidade amniótica durante o procedimento. Outro fato a ser considerado é a possibilidade de infecção materna e fetal por via hematogênica ou corioplacentária. Hemograma deve ser realizado a cada 2 dias, além do exame clínico e da avaliação diária da vitalidade fetal.
· Se não houver sinal de corioamnionite, de trabalho de parto ou de sofrimento fetal, interrupção da gestação é feita com 36 semanas, baseado na melhor evolução do recém-nascido no berçário. A vida de parto é obstétrica e dá-se preferência à via vaginal, em razão da menor morbidade materna associada. 
b) Conduta diante de corioamnionite: a conduta é ativa, independente da idade gestacional. Via de parto preferencial é vaginal, antibioticoterapia deve ser iniciada.
· Ampicilina na dose de 2,0 g por via IV a cada 6 horas, gentamicina na dose de 1,5 mg/Kg por via IV a cada 8 horas e metronidazol na dose de 500 mg por via IV a cada 8 horas.
· Ampicilina e gentamicina devem ser administradas a partir do momento do diagnóstico, ao passo que a utilização do metronidazol é iniciada após clampeamento do cordão umbilical.
· Manter antibioticoterapia por 48 horas após o último episódio de febre, e a ampicilina já constitui boa opção para profilaxia contra a infecção neonatal por estreptococos do grupo B.
c) Conduta na RPMO após 36 semanas: conduta ativa, inicia-se a indução do parto ou realiza-se cesárea imediatamente, na contraindicação daquela.
· Em trabalho de parto no termo da gestação com RPM por mais de 18 horas ou em casos de trabalho de parto prematuro, preconiza-se a profilaxia da infecção
neonatal por estreptococos do grupo B para todas as pcts com cultura com conteúdo vaginal e perianal positiva ou para as que a cultura não foi realizada ou se resultado é desconhecido. Utiliza-se antibioticoterapia durante o trabalho de parto com dose de ataque de 5 milhões de UI de penicilina G cristalina por via IV e, depois, 2,5 milhões de UI por via intravenosa a cada 4 horas até o nascimento; ou dose de ataque de 2g de ampicilina por via intravenosa e, depois, 1g por via IV a cada 4 horas até nascimento.
· Necessária administração de antibióticos por pelo menos 4 horas antes do nascimento para qe a profilaxia seja considerada adequada. Se houver alergia a penicilina, pode-se utilizar clindamicina na dose de 900 mg também por via IV a cada 8 horas.