Dentes impactados

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LUCIELE BRAGA – ODONTOLOGIA 
 
Dentes impactados 
Dentes que não conseguem erupcionar geralmente são os que erupcionam por último em determinada 
região onde não existe espaço suficiente ou em virtude do apinhamento dentário.
 
 O dente impactado é o que está impedido 
de erupcionar completamente em uma posição 
funcional normal. Isso decorre da falta de espaço, 
obstrução por outro dente ou outra via anormal de 
erupção. 
Ele pode ser impactado por tecidos moles 
ou duros e pode não estar erupcionado ou 
parcialmente erupcionado. A impacção por si 
só não é uma indicação para a extração dentária, 
mas somente uma descrição da posição do 
dente. 
 Pericoronarite recorrente ou grave; 
 Doença periodontal com bolsa com 
profundidade de 5 mm ou mais distal ao 
segundo molar; 
 Cáries não restauráveis no terceiro molar; 
 Reabsorção do terceiro molar ou dente 
adjacente; 
 Cáries no segundo molar, de modo que a 
remoção do terceiro molar tornaria a 
restauração possível ou mais simples; 
 Periodontite apical; 
 Cistos ou tumores associados ao terceiro 
molar (ou dente adjacente); 
 Quando necessário, antes de cirurgia 
ortognáticas; 
 Remoção de terceiro molar em um traço 
de fratura; 
 Quando um terceiro molar pode ser 
considerado para transplante autógeno. 
 
Previamente a: 
 Radioterapia contra condições malignas 
de cabeça e pescoço; 
 Transplante de órgãos; 
 Quimioterapia 
 Terapia com bifosfonatos. 
Existem situações nas quais os terceiros 
molares não devem ser removidos. Resumindo as 
considerações atuais publicadas em revisões e 
diretrizes, recomenda-se que: 
 Germes em terceiros molares de pacientes 
jovens não sejam enucleados; 
 Terceiros molares livres de doença, 
assintomáticos, totalmente recobertos por 
osso, não sejam removidos; 
 Não seja realizada remoção rotineira de 
terceiros molares livres de doença, total ou 
parcialmente recobertos por tecidos moles, 
embora condições locais e clínicas 
específicas possam tornar adequada uma 
abordagem profilática; 
 A cirurgia do terceiro molar seja 
contraindicada em pacientes cuja história 
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médica ou cujas condições clínicas os 
exponham a risco inaceitável para sua 
doença. 
Além de um registro completo da história, 
sempre devem ser realizadas as avaliações clínica 
e radiológica antes de se considerar a remoção 
de um terceiro molar. 
Deve ser realizada com o objetivo de 
analisar as condições do paciente, a região bucal 
e maxilofacial, os terceiros molares e os dentes 
adjacentes (erupção, cáries, condições 
periodontais, oclusão) 
Fotografia clínica de um molar inferior esquerdo parcialmente 
erupcionado sem inflamação local. 
 Fotografia clínica do dente 38 inferior esquerdo parcialmente erupcionado 
com pericoronarite aguda. 
Complemento ao exame clínico, 
necessário à tomada de decisões relacionadas 
com o procedimento. A avaliação radiológica 
fornece informações sobre a anatomia do dente 
impactado, a região e a relação das estruturas. 
Geralmente, algumas radiografias 
periapicais realizadas em diferentes projeções são 
suficientes, ou podem ser complementadas por 
uma radiografia panorâmica quando mais de um 
terceiro molar necessitar de avaliação. 
Se as radiografias iniciais sugerirem relação 
estreita entre as raízes do terceiro molar inferior e o 
nervo alveolar inferior (NAI), tomografia 
computadorizada com feixe cônico (TCFC) 
poderá ser utilizada para fornecer informações 
mais detalhadas sobre a anatomia da região. 
Fatores locais importantes para o 
planejamento da cirurgia do terceiro molar. 
 
 
O nível do osso alveolar e a posição 
dentária determinarão a profundidade do ponto 
de alavanca. A profundidade e a posição desse 
ponto orientarão o nível de remoção óssea exigido 
para obter acesso ao ponto de alavanca ideal. 
Esse fator é o mais preditivo de complicações na 
cirurgia. 
Outro meio para descrever a profundidade 
de impacção é a classificação de Pell e Gregory, 
que avalia a relação do dente com o plano 
oclusal (classificada como A, B, C) e com o 
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rebordo anterior do ramo (classificada como 1, 2, 
3). Entretanto, ela foi considerada menos confiável 
para predizer a dificuldade na avaliação da 
profundidade do ponto de alavanca. 
 
A diferença entre as orientações vertical, 
mesioangulada, horizontal e distoangulada pode 
afetar a abordagem cirúrgica, principalmente em 
relação às exigências para remoção do osso a fim 
de se obter acesso ao ponto de alavanca. A 
incidência e o grau estimado de dificuldade para 
as diferentes angulações são: 
Impacção vertical: 40% de todos os 
terceiros molares inferiores impactados – 
geralmente a menor dificuldade quanto à 
remoção 
 
 
 
 
 
 
 
Impacção mesioangulada: 45% – 
dificuldade moderada 
 
 
 
 
 
 
Impacção horizontal: 10% – em geral, 
dificuldade intermediária 
 
 
 
Distoangulada: 5% – maior dificuldade 
para extrair e frequentemente subestimada. 
 
 
 
 
 
 
 
 Pontos de alavanca importantes para 
cada angulação: (i) vertical – 
mediovestibular; (ii) mesioangulado – 
mesiovestibular; (iii) distoangulado – 
vestibular/distovestibular; (iv) horizontal – 
vestibular
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 POSIÇÃO A: A porção mais alta do terceiro molar inferior 
impactado encontra-se no nível ou acima do plano oclusal.
POSIÇÃO B: A porção mais alta do terceiro molar inferior 
impactado encontra-se abaixo do plano oclusal, mas acima da 
linha cervical do segundo molar inferior.
 
 
 
 POSIÇÃO C: A porção mais alta do terceiro molar inferior 
impactado encontra-se abaixo da linha cervical do segundo molar 
inferior. 
 
 
 
 
 
 POSIÇÃO I: Nenhuma parte da coroa encontra-se no 
ramo da mandíbula. 
 
 
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POSIÇÃO II: Menos da metade da coroa encontra-se no ramo 
da mandíbula. 
 
 
 
 
 
 POSIÇÃO III: Mais da metade da coroa encontra-se no ramo da 
mandíbula. 
 
 
 O ponto de alavanca e a remoção óssea necessária não são ditados somente pela angulação do 
dente, mas também pela morfologia da raiz e pela proximidade das estruturas adjacentes (dente 
adjacente, seio maxilar e nervo). 
 Em associação à angulação dentária, o espaço potencial para pontos de aplicação de torque deve 
ser identificado. Frequentemente, os terceiros molares inferiores distoangulados estão muito próximos 
do segundo molar adjacente e têm espaço limitado para o ponto de alavanca mesial. 
A largura da coroa do terceiro molar pode 
ser um fator importante para tornar a cirurgia mais 
difícil. Se o dente estiver impactado e a coroa for 
larga, a secção desta será necessária para 
minimizar a remoção óssea, reduzindo, desse 
modo, a dor e a potencial tumefação para o 
paciente. Se o terceiro molar estiver cariado ou 
muito restaurado, ou se sua polpa estiver sem 
vitalidade, o dente poderá tornar-se mais friável à 
elevação, dificultando sobremaneira a cirurgia. 
 
Se a largura da raiz for maior do que a 
largura do dente na crista alveolar, a dificuldade 
na cirurgia aumentará, e será indicada a secção 
radicular. Raízes múltiplas ou em forma de gancho 
também contribuem para dificultar a cirurgia e 
são observadas mais comumente em 
determinados grupos étnicos. 
 
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A hipercementose ou a anquilose das 
raízes do terceiro molar também dificultam a 
cirurgia e devem ser identificadas na avaliação 
radiográfica. 
A. Diagrama de mensuração da largura radicular: (i) raízes 
convergentes quando a largura máxima da raiz for menor do que a da base 
da coroa; (ii) raízes divergentes quando a largura máxima da raiz for maior 
do que a da base da coroa (indicação de maior dificuldade na cirurgia e 
provável secção radicular). B. (i e ii) Raízes afastadas. A distância entre elas 
é maiordo que a largura da junção coroa-raiz. 
Morfologia radicular mais complexa está 
associada a maior dificuldade à cirurgia. A 
identificação de dilacerações radiculares em 
forma de gancho é importante, pois podem 
fraturar durante a remoção do dente; portanto, 
uma decisão é necessária no momento de tentar 
a remoção. 
Raízes em forma de gancho, anguladas ou 
curvadas podem representar um “desafio” para a 
remoção pelas técnicas de rotina. Mesmo após 
seccionar a coroa e as raízes, se a morfologia 
radicular for complexa, as raízes frequentemente 
necessitarão de secção adicional, e muitas vezes 
será preciso ter paciência para identificar o 
“ponto ideal” no qual a raiz resistente cederá com 
a elevação. 
 
 
A. Raízes cônicas/convergentes. B. Raízes cilíndricas. C. Raízes 
bífidas. D. Raízes divergentes bífidas. E. Raízes múltiplas (podem penetrar 
na cortical lingual). 
A avaliação da área da superfície 
radicular relativa do dente a ser extraído e do 
dente adjacente deve ser estimada. 
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 Se o terceiro molar for multirradicular 
adjacente a um segundo molar com raízes 
cônicas, o dente adjacente será mais facilmente 
mobilizado durante a elevação do terceiro molar. 
Se a área de superfície radicular do dente 
adjacente for significativamente menor do que 
aquela do dente a ser extraído, então a 
abordagem cirúrgica deverá ser adaptada de 
modo a evitar qualquer aplicação indevida de 
pressão próximo ao dente adjacente. 
Se o dente adjacente estiver subluxado, 
deverá ser reposicionado imediatamente, e uma 
sutura em forma de oito deverá ser realizada 
através da superfície oclusal para “contê-lo”. 
Antibióticos e higiene bucal deverão ser iniciados, 
e, certamente, o paciente precisará ser informado 
do ocorrido. 
Um germe dental aumentado de tamanho 
geralmente é considerado como não cístico caso 
o diâmetro seja inferior a 1 cm. 
Área radiolúcida radiograficamente 
adjacente à coroa de um terceiro molar 
parcialmente erupcionado pode ser decorrente 
de um germe dental previamente aumentado de 
tamanho ou de uma infecção local crônica. 
Lesões císticas são as doenças mais 
comumente relacionadas com os terceiros 
molares inferiores. Se a lesão estiver associada à 
coroa do dente, o primeiro diagnóstico diferencial 
deverá ser cisto dentígero, seguido por tumor 
odontogênico ceratocístico ou ameloblastoma. 
 Os tumores odontogênicos ceratocísticos 
são mais prováveis de apresentarem 
associação a dentes inexistentes. A 
remoção cirúrgica de terceiros molares em 
associação a doenças pode ser facilitada. 
 Contudo, o cirurgião deve assegurar-se de 
que a lesão foi diagnosticada 
corretamente e que seja tratada de 
maneira adequada. 
As condições periodontais do dente 
adjacente e as do terceiro molar influenciam a 
cirurgia. A perda óssea em razão da doença 
periodontal frequentemente facilita a retirada do 
terceiro molar; porém, deve-se impedir a remoção 
inadvertida do segundo molar adjacente com 
envolvimento periodontal. 
Se o dente adjacente ao terceiro molar 
estiver cariado ou muito restaurado, poderá 
tornar-se mais friável e com maior risco de lesão à 
elevação do terceiro molar, acarretando 
dificuldade à cirurgia. É importante que o 
paciente seja alertado antes da cirurgia sobre o 
possível dano ao segundo molar adjacente 
durante o procedimento. 
Existem diversos sinais avaliados nas 
radiografias panorâmicas associados a risco 
aumentado de lesão do canal do NAI. 
 
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Raízes extremamente longas ou mandíbula 
atrófica podem colocar o paciente sob risco mais 
elevado de fratura mandibular durante a 
remoção do terceiro molar inferior. 
A relação ou a proximidade dos terceiros 
molares superiores com o seio maxilar e dos 
terceiros molares inferiores com o canal do NAI 
devem ser avaliadas. 
Os fatores básicos que contribuem para 
dificultar a cirurgia do terceiro molar (duração do 
procedimento e complicações relacionadas) 
dependerão dos fatores relativos ao paciente, da 
profundidade do ponto de alavanca e da 
proximidade de estruturas vitais. Um consenso da 
literatura apoia o conceito de que os riscos pós-
operatórios da remoção do terceiro molar 
aumentam com a idade. 
 As complicações mais importantes após a 
cirurgia são: alvéolo seco (alveolite fibrinolítica), 
infecção pós-operatória, lesão do nervo 
temporária ou permanente e perda óssea 
marginal do segundo molar. Os pacientes devem 
ser informados sobre esses riscos antes de autorizar 
a remoção. 
Além dos fatores relacionados com o 
dente, mencionados no tópico Avaliação do 
risco, também é importante levar em 
consideração outros aspectos, a fim de 
empreender avaliação pré-operatória do grau de 
dificuldade da remoção. Desse modo, o dentista 
pode decidir se recursos especiais serão 
necessários e se o caso deverá ser encaminhado 
a um especialista. 
Em ordem de importância, os principais 
fatores que prolongam o período de duração da 
cirurgia do terceiro molar são: 
 Profundidade da impacção 
 Densidade do osso 
 Idade/etnia do paciente 
 Proximidade ao canal do NAI 
 Cirurgião.