Princípios de Tratamento de Dentes Impactados

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Princípios de Tratamento de Dentes Impactados
Indicações para a remoção de dentes impactados
Prevenção da Doença Periodontal
A mera presença de um terceiro molar mandibular impactado diminui a quantidade de osso na face distal do segundo molar adjacente. Como a face mais difícil de limpar é a distal do último dente no arco, pacientes geralmente têm inflamação gengival com migração apical do ligamento periodontal na face distal do segundo molar.
Prevenção de Cáries Dentárias
A bactéria que causa cáries dentárias pode ser exposta à face distal do segundo molar assim como ao terceiro molar impactado. Mesmo em situações em que não haja comunicação óbvia entre a boca e o terceiro molar impactado, pode haver comunicação suficiente para permitir início de cáries.
Prevenção de Pericoronarite
Pericoronarite é uma infecção do tecido mole ao redor da coroa de um dente parcialmente impactado e é normalmente causada pela flora oral normal. Na maioria dos pacientes, bactéria e as defesas do hospedeiro mantêm um equilíbrio delicado, mas mesmo defesas normais de hospedeiros não podem eliminar a bactéria.
Prevenção de Reabsorção Radicular
Dentes impactados sob uma Prótese Dentária
A prótese pode comprimir o tecido mole contra o dente impactado, que já não está mais coberto por osso; o resultado é a ulceração do tecido mole de recobrimento e a iniciação de uma infecção odontogênica.
Prevenção de Cistos Odontogênicos e Tumores
Se o espaço folicular ao redor da coroa do dente for maior que 3 mm, o diagnóstico pré-operatório de um cisto dentígero é razoável. Da mesma forma que os cistos odontogênicos podem ocorrer ao redor do dente impactado, tumores odontogênicos podem surgir do epitélio contido dentro do folículo. O tumor odontogênico mais comum que ocorre nesta região é o ameloblastoma.
Tratamento da Dor de Origem Desconhecida
Prevenção de Fraturas de Mandíbula
Um terceiro molar impactado na mandíbula ocupa o espaço normalmente preenchido por osso. Isso enfraquece a mandíbula e a deixa mais susceptível à fratura no lado do dente impactado.
Facilitação do Tratamento Ortodôntico
Cicatrização Periodontal Otimizada
Contraindicações para Remoção de Dentes Impactados
Extremos de Idade
Enquanto o paciente envelhece, o osso começa a ficar altamente calcificado, e assim, menos flexível e com menor probabilidade de ceder sob as forças de extração dentária. O resultado é que mais osso precisa ser removido cirurgicamente para remover o dente do seu alvéolo.
Condição Médica Comprometida
Provável Dano Excessivo às Estruturas Adjacentes
Se o dente impactado está em uma área onde a remoção será seriamente prejudicial a nervos adjacentes, dentes, ou pontes previamente construídas, deve ser prudente deixar o dente no local.
Sistemas de classificação para impactação de terceiros molares mandibulares
Angulação
MESIOANGULAR: É a impactação geralmente aceita como a de menor dificuldade de remoção. Este tipo de impactação é o mais comumente visto, chegando a cerca de 43% de todos os dentes impactados.
HORIZONTAL: Quando o longo eixo do terceiro molar é perpendicular ao segundo molar. Este tipo de impactação é normalmente considerado mais difícil de remover quando comparado com a impactação mesioangular. Impactação horizontal ocorre menos frequentemente, sendo vista em aproximadamente 3% de todas as impactações mandibulares.
VERTICAL: O longo eixo do dente impactado corre paralelo ao longo eixo do segundo molar. A impactação ocorre com a segunda maior frequência, contando em aproximadamente 38% de todas as impactações, e é considerada terceira em facilidade de remoção.
DISTOANGULAR: Envolve o dente com a mais difícil angulação para a remoção, o longo eixo do terceiro molar está angulado posterior ou distalmente ao segundo molar. Esta impactação é a mais difícil de remover porque o dente tem um afastamento do caminho de extração que vai na direção do ramo mandibular, e sua remoção requer intervenção cirúrgica significativa. Impactações distoangulares ocorrem raramente e contam em aproximadamente 6% de todos os terceiros molares impactados.
Classificação de Pell e Gregory
Relação com a Borda Anterior do Ramo
Para esta classificação, é importante que o cirurgião examine cuidadosamente a relação entre o dente e a parte anterior do ramo.
CLASSE 1: Se o diâmetro mesiodistal da coroa estiver completamente anterior à borda anterior do ramo da mandíbula.
CLASSE 2: Se o dente estiver posicionado posteriormente de forma que aproximadamente metade esteja coberta pelo ramo, a relação do dente com o ramo é classe II.
CLASSE 3: Ocorre quando o dente é localizado completamente dentro do ramo mandibular.
Relação com o Plano Oclusal
Nesta classificação, o grau de dificuldade é medido pela espessura do osso de recobrimento; isto é, o grau de dificuldade aumenta à medida em que a profundidade do dente impactado aumenta. À medida em que o dente se torna menos acessível e fica mais difícil seccionar e fazer um ponto de apoio, a dificuldade geral da operação aumenta substancialmente.
CLASSE A: É uma em que a superfície oclusal do dente impactado é no nível ou próximo ao nível do plano oclusal do segundo molar.
CLASSE B: Envolve um dente impactado com a superfície oclusal entre o plano oclusal e a linha cervical do segundo molar.
CLASSE C: É aquela na qual a superfície oclusal dos dentes impactados está abaixo da linha cervical do segundo molar.
Morfologia radicular
A primeira consideração é o comprimento do dente. Como discutido anteriormente, a época ótima para a remoção de um dente impactado é quando a raiz do dente está com um terço ou dois terços formados.
O próximo fator a ser avaliado é se as raízes estão fusionadas em uma única raiz cônica ou separadas em raízes distintas. As raízes cônicas fusionadas são mais fáceis de remover que as amplamente separadas.
A curvatura das raízes do dente também tem um papel na dificuldade da extração. Raízes severamente curvadas ou dilaceradas são mais difíceis de remover que as raízes retas ou levemente curvas.
A direção da curvatura do dente também é importante de se observar no pré-operatório.
Finalmente, o cirurgião deve avaliar o espaço do ligamento periodontal. Apesar do espaço do ligamento periodontal ter dimensões normais na maioria dos pacientes, é algumas vezes mais largo ou mais estreito. Quanto mais largo for o espaço do ligamento periodontal, normalmente mais fácil é a remoção do dente.
Tamanho do Saco Folicular
Se o saco folicular for grande (quase tamanho de cisto), muito menos osso deve ser removido, o que torna o dente mais fácil de extrair.
Densidade do Osso Circundante
Contato com Segundo Molar Mandibular
Relação com o Nervo Alveolar Inferior
Natureza do Tecido de Recobrimento
Os três tipos de impactações são (1) tecido mole, (2) óssea parcial, e (3) óssea completa.
TECIDO MOLE: É definida como impactação de tecido mole quando a parte mais alta do contorno do dente está acima do nível do osso alveolar, e a porção superficial do dente está coberta apenas por tecido mole. Para remover a impactação de tecido mole, o cirurgião deve incisar o tecido mole e rebater o retalho obtido para ganhar acesso ao dente e removê-lo do alvéolo. A impactação de tecido mole é normalmente a mais fácil das três extrações.
ÓSSEA PARCIAL: Ocorre quando a porção superficial do dente está coberta por tecido mole, mas pelo menos uma porção do contorno alto do dente está abaixo do nível do osso alveolar circundante. Para remover o dente, o cirurgião deve incisar o tecido mole, rebater o retalho de tecido mole, e remover o osso acima da altura do contorno. O cirurgião pode precisar dividir o dente além de remover o osso. Um dente parcialmente impactado por osso é geralmente mais difícil de remover que um terceiro molar completamente impactado.
ÓSSEA COMPLETA: A impactação óssea completa é uma impactação dentária totalmente revestida por osso e, que quando o cirurgião-dentista rebate o retalho de tecido mole, nenhum dente fica visível. Para remover o dente, grandes quantidadesde osso devem ser removidas, e o dente quase sempre precisa ser seccionado.
Sistemas de classificação para impactações de terceiros molares maxilares
Angulação
No que diz respeito à angulação, os três tipos de terceiros molares são (1) impactação vertical, (2) impactação distoangular, e (3) impactação mesioangular. Impactação vertical corre aproximadamente em 63% dos casos, impactação distoangular em aproximadamente 25% e impactação mesioangular em aproximadamente 12% dos casos.
Impactação vertical e distoangular são menos complexas de remover, enquanto impactações mesioangulares são as mais difíceis (exatamente o oposto dos terceiros molares mandibulares impactados). Impactações mesioangulares são mais difíceis de remover, porque o osso que cobre a impactação requer remoção ou expansão na face posterior do dente e ele é muito mais espesso que a impactação vertical ou distoangular. Além disso, o acesso ao dente posicionado mesioangularmente é mais difícil se um segundo molar irrompido está no lugar.
O seio maxilar está comumente em íntimo contato com as raízes dos molares; e, frequentemente, o terceiro molar maxilar realmente forma uma porção da parede posterior da parede sinusal. Se este for o caso, a remoção do terceiro molar maxilar pode resultar em complicações com o seio maxilar como sinusite ou fístula. 
Finalmente, na remoção do terceiro molar maxilar, a tuberosidade posterior da maxila pode ser fraturada. Isso é verdade, mesmo quando o terceiro molar está irrompido ou se um segundo molar estiver o dente mais distal remanescente.
Remoção de outros dentes impactados
O próximo dente impactado mais comum é o canino maxilar.
Se o cirurgião-dentista decide que o dente deve ser removido, deve se determinar se o dente está posicionado labialmente, na direção do palato, ou no meio do processo alveolar. Se o dente estiver na face labial, um retalho de tecido mole pode ser rebatido para permitir a remoção de osso de recobrimento e do dente. Entretanto, se o dente estiver na face palatina ou na posição vestibulolingual intermediária, é muito mais difícil de remover.
Os dentes supranumerários na linha média da maxila, chamados mesiodentes, são quase sempre encontrados no palato e devem ser abordados por direção palatina para a remoção.
Procedimento cirúrgico
Cinco passos básicos formam a técnica: 
(1) O primeiro passo é ter exposição da área dos dentes impactados. Isso significa que o tecido mole refletido deve ser de dimensão adequada para permitir que o cirurgião retraia o tecido mole e faça a cirurgia necessária sem prejudicar seriamente o retalho. 
(2) O segundo passo é avaliar a necessidade de remoção óssea e remover uma quantidade suficiente de osso para expor o dente para qualquer seccionamento ou remoção. 
(3) O terceiro passo, se necessário, é dividir o dente com uma broca para permitir que ele seja extraído sem a remoção desnecessária de grandes quantidades de osso. Pontos de apoio também podem ser
colocados neste passo. 
(4) No quarto passo, o dente seccionado ou não é removido do processo alveolar com as alavancas apropriadas. 
(5) Finalmente, no quinto passo, o osso nas áreas de elevação é alisado com uma lima para osso; a ferida é irrigada abundantemente com solução fisiológica estéril; e o retalho é reaproximado com suturas. A seguinte discussão elabora estes passos para a remoção de terceiros molares impactados.
Passo 1: Rebatendo Retalhos Adequados para Acessibilidade
Na maioria das situações, o retalho tipo envelope é o preferido, pois é mais rápido para suturar e cicatriza melhor que os retalhos triangulares (retalho tipo envelope com uma incisão relaxante). 
A incisão preferida para a remoção de um terceiro molar mandibular impactado é a incisão tipo envelope que se estende da papila mesial do primeiro molar mandibular, ao redor dos colos dos dentes até a face distobucal do segundo molar, e depois posteriormente e lateralmente para cima na borda anterior do ramo mandibular.
Passo 2: Remoção de Osso de Recobrimento
A quantidade de osso que deve ser removida varia com a profundidade da impactação, a morfologia das raízes, e a angulação do dente.
Passo 3: Seccionamento do Dente
Seccionamento permite que porções do dente sejam removidas separadamente com alavancas através da abertura gerada pela remoção óssea.
Dentes maxilares impactados são raramente seccionados, porque o osso de recobrimento é geralmente fino e relativamente elástico.
Passo 4: Remoção do Dente Seccionado com a Alavanca
Passo 5: Preparação para Fechamento da Ferida
Manejo transoperatório do paciente