SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS EM APS

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SITUAÇÕES CLÍNICAS COMUNS 
EM APS
Módulo de Autoaprendizagem de Atenção Primária à Saúde
2019
Transtorno afetivo bipolar: depressão maior
Objetivos do Caso: Capacitar o enfermeiro para o acolhimento, responsabilização e cuidado ao usuário com Transtorno Afetivo Bipolar e seus familiares.
Usuária do serviço de saúde mental interrompe o tratamento para depressão.
Paciente G.C.Z. – 35 anos, dona de casa.
• Apresenta o caso de mulher de 35 anos de idade, diagnosticada com Transtorno Afetivo
Bipolar há cinco anos, usuária do serviço de saúde mental, que interrompe o tratamento para
depressão. Ao realizar visita domiciliar, enfermeiro constata que a usuária, com episódio
depressivo moderado há seis meses e uso irregular de medicação psiquiátrica, vem
apresentando isolamento social e interações sociais e familiares prejudicadas.
Anamnese
• Queixa principal: Refere tristeza profunda, falta de motivação para afazeres
cotidianos e cuidados pessoais, perda de apetite e insônia noturna.
• Histórico do problema atual: Ao realizar VD, enfermeira constata que usuária
com episódio depressivo moderado há seis meses, vem apresentando isolamento
social e interações sociais e familiares prejudicadas. Reconhece que usa com
irregularidade medicação psiquiátrica.
• Revisão de sistemas: Cardiovascular: apresenta Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS); Trato gastrointestinal: constipação e Aparelho genitourinário: Gesta 3, para
3 (2 partos vaginais, 1 parto cesáreo).
Histórico
• Antecedentes pessoais: Usuária com diagnóstico de Transtorno Afetivo Bipolar há cinco
anos. Realizava tratamento no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), e há um ano, devido
a sua evolução, passou a ser acompanhada na modalidade não-intensiva. Após um período,
optou por não frequentar mais o serviço, pois sentia-se “curada”, e portanto, não necessitava
mais do uso de medicações, como os estabilizadores do humor e antidepressivos. Começou
a apresentar isolamento social, sentimentos de desesperança, perda de interesse e de prazer
por atividades cotidianas, redução do apetite e choro constante. É fumante, há 10 anos,
fazendo uso de duas carteiras de cigarros/dia.
História Social
• Reside com o marido e os três filhos em um bairro de classe baixa na periferia da cidade. A
família depende do salário mínimo do seu esposo, o qual trabalha como servente de pedreiro
de uma construtora, com carteira assinada. Foi solicitado pelo agente comunitário de saúde
(ACS), em reunião de equipe, a visita domiciliar do enfermeiro para que a paciente fosse
sensibilizada a retomar seu tratamento, pois encontrava-se em péssimas condições de vida, e
os seus familiares não sabiam o que fazer.
Medicações em uso
• Captopril 25 mg: 2 comprimidos ao dia
• Hidroclorotiazida 25 mg: 1 comprimido ao dia
Medicações em uso irregular:
• Amitriptilina 25 mg: 2 comprimidos ao dia
• Bupropiona 75 mg: 3 comprimidos ao dia
• Carbonato de Lítio 300 mg: 3 comprimidos ao dia
Antecedentes familiares
• Sua mãe sofre de Transtorno Depressivo e seu pai apresentava Hipertensão
Arterial Sistêmica e cardiopatia, sendo que faleceu há cinco anos devido a um
Infarto Agudo do Miocárdio.
Exame Físico
• Peso: 75 kg;
• Altura: 1,65 cm;
• IMC: 27,57 Kg/m²
• Pressão Arterial: 136/88 mmHg;
• Frequência Respiratória: 20 mpm;
• Frequência Cardíaca: 90 bpm;
• Ausculta pulmonar: murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios;
• Ausculta cardíaca: normofonética, ritmo regular;
• Pele: Hipocorada, aparenta idade superior a idade cronológica; 
• Membros inferiores: tremores em extremidades.
Exame do estado mental
ATENÇÃO Tenacidade: hipotenaz (dificuldade de manter-se fixado a um mesmo
estímulo);
Vigilância: normovigil;
SENSOPERCEPÇÃO sem alterações;
MEMÓRIA sem alterações;
ORIENTAÇÃO orientada autopsiquicamente (relacionado a si própria (identidade, aparência,
personalidade, noção de enfermidade) e alopsiquicamente (relacionado ao local
em que se encontra, o que está a sua volta e em relação ao tempo em que vive
(hora, dia, mês, ano)
CONSCIÊNCIA sonolência;
PENSAMENTO Produção: lógico; 
Curso: fio associativo preservado (o fio associativo consiste na associação entre
uma ideia e outra);
Conteúdo: ideação suicida;
LINGUAGEM bradilalia (diminuição na velocidade da fala)
INTELIGÊNCIA sem alterações;
AFETO depressão;
CONDUTA inapetência (falta de apetite), hipersonia (excesso de sono)
Com base no contexto psicossocial da usuária G.C.Z.,
quais os principais problemas identificados?
• Interações familiares e sociais prejudicadas pelo isolamento social
• Padrão de sono alterado, relacionado ao conflito depressivo da usuária
• Constipação, relacionada à falta de atividades e perda do apetite
• Desesperança, relacionada à dificuldade de identificar alternativas de solução ao seu
problema
Saiba mais
• O Transtorno Afetivo Bipolar caracteriza-se por ser uma doença crônica, recorrente que
compromete o bem-estar da pessoa afetada e de sua família no curso da vida. É marcado por
alternâncias no estado do humor (episódios maníacos e episódios depressivos), de energia e
de habilidade da pessoa para o desempenho diário (KAPLAN; SADOCK, 2007).
• Representa relevância para a família e para os sistemas de saúde, com altos índices de
incapacidade. Nesse sentido, a previsão para o ano 2020 é a de que este transtorno ocupe a
segunda causa de incapacidade em países desenvolvidos e a primeira em países em
desenvolvimento (FLECK et al., 2003).
A seguir a caracterização do episódio depressivo, segundo Fukuda, Arantes e Stefanelli (2008):
•
A: Critérios gerais B: Critérios principais (2 ou mais
destes sintomas devem estar
presentes)
C: Sintomas adicionais para episódios
depressivos
D: Pode haver a presença ou ausência
da chamada síndrome somática
(características melancólicas,
neurovegetativas ou físicas)
• O episódio deve ter duração
de pelo menos duas semanas;
• O episódio não deve estar
relacionado ao uso de
substâncias psicoativas.
• Humor depressivo, tristeza
profunda;
• Inibição ou ausência da
capacidade de sentir prazer
ou alegria;
• Redução da energia e
fatigabilidade aumentada
(hipoatividade e fadiga).
• Perda de confiança, da autoestima e da
esperança (ideias pessimistas em relação
ao futuro);
• Sentimentos irracionais de
autoreprovação ou culpa excessiva e
inapropriada, com sentimento de
inutilidade;
• Pensamentos recorrentes de morte ou
manifestação de ideia e comportamento
suicida;
• Queixas ou evidências da diminuição da
capacidade de pensar e de concentrar-se;
• Lentificação ou, às vezes, agitação
psicomotora;
• Qualquer tipo de perturbação do sono
(insônia ou hipersonia);
• Alteração do apetite (diminuição ou
aumento), com correspondente alteração
do peso.
• Marcante perda de interesse e
prazer em atividades que são
geralmente prazerosas;
• Falta de reações emocionais a
eventos ou atividades que são
normalmente prazerosas;
• Levantar-se de manhã 2 ou mais
horas antes do habitual (insônia
terminal);
• Depressão pior pela manhã;
• Evidência objetiva de retardo ou
agitação psicomotora observado
ou relatado;
• Marcante perda de apetite;
• Perda de peso (aproximadamente
5% em um mês);
• Marcante perda do libido.
Considerando o estado atual de G.C.Z., qual a abordagem adequada
do enfermeiro na primeira visita domiciliar à usuária?
• Realizar o exame clínico e investigar demais comorbidades
• Orientá-la a retomar o seu tratamento no CAPS
• Avaliar o estado mental, ao mesmo tempo em que estabelece a formação de vínculo com a
usuária
• Investigar o risco do suicídio
• Questionar a respeito da rede social da usuária, para fortalecimento de redes de solidariedade
• A UBS apresenta um papel fundamental para as ações de saúde mental no contexto da
atenção básica, pois oferta atendimento e acompanhamento dos usuários de saúde mental
em seu território de vida, contemplando sua individualidade. É papel dos profissionais da
UBS promoverem a referência ao CAPS, facilitandoo acesso do usuário ao mesmo tempo
em que há responsabilização por este. Acredita-se que a interlocução dos profissionais da
UBS com os do CAPS tornam o tratamento do usuário mais resolutivo e integral. As ações
em saúde mental, no contexto da Reforma Psiquiátrica, preconizam o cuidado em liberdade,
e assim a promoção da inserção social dos indivíduos com transtorno psíquico. Portanto, é
essencial que se promova e fortaleça o convívio social da usuária, para que ela seja
empoderada e fortalecidas a sua cidadania e autonomia.
Pelo fato da UBS estar inserida no contexto de vida do usuário, esta torna-se um dispositivo estratégico
para o seu acompanhamento. No âmbito da atenção básica, este pode ser atendido juntamente com seu
familiar, em sua rede social.
Uma intervenção importante a ser realizada é a sensibilização da usuária para
que retome o seu tratamento medicamentoso. Nesse sentido, quais os principais
cuidados de enfermagem que devem ser observados em relação a medicação?
• Devido ao tratamento com o Lítio, recomendar a usuária a não ingerir café e chá
• Orientar a usuária de que o uso concomitante de dieta hipossódica , anti-inflamatórios ou diuréticos
podem aumentar os níveis sanguíneos de Lítio e o risco de intoxicação Na profilaxia do Transtorno
Bipolar do Humor, é indispensável a continuidade do tratamento com o Lítio para a prevenção de
recaídas
• A Amitriptilina pode causar hipotensão e lembrar a usuária que esta droga pode reduzir os reflexos e a
atenção. O uso da Amitriptilina poderá ser interrompido em qualquer estágio do tratamento, pois é o
único antidepressivo que não causa efeitos adversos à interrupção do uso.
• Alertar a usuária que os principais efeitos colaterais da Bupropiona são agitação, dor de cabeça,
insônia, náuseas e vômitos
• O Carbonato de Lítio constitui-se em um estabilizador do humor. Seu uso é indicado para
tratamento do Transtorno Bipolar do Humor, ciclotimia, depressão maior, transtorno
esquizoafetivo, agressividade e impulsividade. Por ser excretado quase que totalmente pelos rins, a
indicação é que o usuário deverá ingerir água em abundância (no mínimo 1 litro ao dia), evitando
café, chá, erva-mate e bebidas alcoólicas, que aumentam a diurese (CORDIOLI, 2002). A
Amitriptilina é um antidepressivo tricíclico. Se por algum motivo houver a necessidade de uma
interrupção abrupta, deve-se lembrar que é possível, embora rara, uma síndrome de retirada
(irritabilidade, desconforto gástrico, insônia, ansiedade, inquietação). Por isso, se for possível, a
retirada deve ser feita ao longo de 2 ou 3 dias, conforme orientação médica (CORDIOLI, 2002).
Para que a usuária seja atendida em sua singularidade, é necessário que integre uma
rede, que contemple serviços de saúde e instituições sociais. Considerando a lei da
Reforma Psiquiátrica (Lei nº 10.216), quais os serviços da rede de saúde podem ser
articulados, quando necessários, com a Unidade Básica de Saúde em que a usuária está
inserida?
• Leitos em hospital geral, para situações de crise psiquiátrica
• Ambulatórios
• Serviços Residenciais Terapêuticos
• Centro de Atenção Psicossocial
• Hospitais psiquiátricos
• Embora os hospitais psiquiátricos ainda façam parte da realidade de diversos municípios
brasileiros, desde a década de 70 iniciou o movimento de desconstrução do modelo
hospitalocêntrico, que culminou na lei 10.216 considerada a lei da Reforma Psiquiátrica, a
qual dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtorno mental e redireciona o
modelo assistencial em saúde mental (BRASIL, 2001).
• Além de reverter o hospitalocentrismo, a reforma psiquiátrica propõe a implantação de rede
extra-hospitalar e atenção multiprofissional; proibição da construção de novos hospitais
psiquiátricos ou a ampliação dos existentes e desativação progressiva dos leitos existentes;
inserir leitos e unidades psiquiátricas em hospitais gerais; integrar a saúde mental a outros
programas de saúde, movimentos sociais e instituições (FRAGA; SOUZA; BRAGA, 2006).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2003), as ações de saúde mental na atenção básica devem
obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuação transversal com outras políticas
específicas e que busquem o estabelecimento de vínculos e acolhimento. Essas ações devem estar
fundamentadas nos princípios do SUS e nos princípios da Reforma Psiquiátrica. Podemos sintetizar como
princípios fundamentais desta articulação entre saúde mental e atenção básica:
• noção de território;
• organização da atenção à saúde mental em rede;
• intersetorialidade;
• reabilitação psicossocial;
• multiprofissionalidade/interdisciplinaridade;
• desinstitucionalização;
• promoção da cidadania dos usuários;
• construção da autonomia possível de usuários e familiares.
Na Figura 1, a seguir, será exposto o modelo de rede de
atenção em saúde mental destacado pelo Ministério da
Saúde. Percebe-se que esta rede contempla não
somente os serviços de saúde, mas também instituições
sociais que fazem parte do território de vida dos
usuários.
Figura 1. Rede de atenção à saúde mental.
A participação dos familiares é um fator importante para que se alcance o êxito
no tratamento e reabilitação da usuária que está em depressão. Como pode-se
envolver a família no tratamento da usuária?
No atual contexto da assistência psiquiátrica, a família como espaço privilegiado para a prática do cuidado, precisa ser
inserida de forma efetiva nas discussões do novo paradigma de assistência em saúde mental, vista como uma facilitadora no
processo de reinserção social do indivíduo com transtorno mental. Mais do que uma aliada na efetivação do modelo
psicossocial emergente, ela deve ser encarada como foco de intervenção, para que seus anseios sejam acolhidos e sua
sobrecarga minimizada (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008).
• Envolver a família e a usuária na construção do Projeto Terapêutico Singular
• Encaminhar a família para o CAPS, onde a usuária estava em tratamento, para que
possa participar de grupos de apoio.
• Proporcionar suporte aos familiares que sofrem junto com a usuária por meio da escuta
terapêutica.
Considerações Finais
• Torna-se importante inserir as famílias em grupos de familiares nos serviços comunitários de
saúde mental, e prestar esclarecimentos sobre o comportamento, a sintomatologia e o tratamento
da enfermidade, sobre o uso dos psicofármacos e os efeitos colaterais dos mesmos, realizar visitas
domiciliares para conhecer a realidade da família e fazer com que esta não se sinta sozinha
(BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI, 2008).
• Os vínculos entre família e usuário de saúde mental necessitam ser alicerçados numa relação
sincera e de respeito, onde a singularidade e individualidade de todos sejam preservadas, de forma
que os primeiros não se sintam sobrecarregados, e os usuários possam efetivamente resgatar sua
cidadania e autonomia em uma relação terapêutica (BORBA; SCHWARTZ; KANTORSKI,
2008). O Projeto Terapêutico Singular, desenvolvido pela equipe de assistência, com a
participação do usuário e sua família, tem como objetivo ajudar o indivíduo a reestabelecer
relações afetivas e sociais, reconquistar direitos e buscar autonomia material-afetiva-social
(OLIVEIRA, 2010; ZERBETTO, 2005).