Restaurações Adesivas

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Restaurações Adesivas
O amálgama de prata é um material bastante utilizado, pois apresenta alta resistência mecânica ao desgaste e maior resistência a dietas cariogênicas que a resina composta, o que promove longevidade às restaurações. Além disso, possui técnica de confecção direta e simples e baixo custo. Dessa maneira, este material ainda não apresenta um substituto, apenas a resina composta pode ser utilizada como alternativa.
A resina composta vem sendo bastante utilizada devido ao apelo estético e por ser possível conservar mais estrutura dental sadia que o amálgama. Porém, sua técnica de confecção é mais demorada e bastante sensível, e por isso, exige muito mais cuidado desde a técnica adesiva até o acabamento e polimento da restauração. Reestabelecer o ponto de contato com o dente adjacente é mais difícil. Quanto maior a cavidade e mais posterior for o dente, maior a chance de acentuar o desgaste do material, principalmente se o dente antagonista possuir cerâmica e/ou o paciente tiver hábito parafuncional como bruxismo. No entanto, os principais problemas de restaurações estéticas com resina composta relacionam-se à técnica adesiva e à contração volumétrica da resina composta durante a fotopolimerização. Alguns problemas como sensibilidade pós-operatória, cárie secundária e microinfiltração que ocorre principalmente na margem proximal devido à escassez de esmalte nessa região e/ou à menor capacidade de adesão à dentina, são responsáveis pela menor longevidade dessas restaurações.
Dessa maneira, é muito importante que você saiba como realizar corretamente uma restauração com resina composta. O primeiro passo é o sistema adesivo.
Os sistemas adesivos podem ser classificados como:
1. Condicone e lave condicionamento total ou all etch
2. Autocondiconante ou self etch
 
1. Condicione e lave
Apresenta um passo para condicionar o esmalte e a dentina através de um ácido fosfórico entre 30 e 50%. Além disso, possui outros dois componentes, o primer e o bond. Quando os três componentes estão em frascos separados, você executará a técnica adesiva em três passos. Para economizar tempo, pode optar por uma simplificação utilizando um frasco contendo o primer e o Bond juntos, e assim conseguirá fazer em dois passos.
Ao aplicar o ácido fosfórico sobre o esmalte, ou seja, ao condicioná-lo, e lavá-lo por 30 segundos, ocorre a remoção da camada de esfregaço, ou smear layer, que se formou após o preparo cavitário, constituída por elementos dentários, salivares, sanguíneos, óleo lubrificante dos motores. Além disso, há um aumento da energia de superfície devido à dissolução da superfície de esmalte não reativa, e um aumento da área de superfície devido à dissolução seletiva de prismas de esmalte, criando microporosidades. Com isso, o adesivo penetra nas irregularidades e, após a fotopolimerização por 10 segundos, fica aderido fortemente ao esmalte, ou seja, há uma adesão física através de retenção micromecânica.
O esmalte apresenta uma estrutura basicamente composta por minerais, o que resulta em facilidade para conseguir adesão nessa estrutura, principalmente quando condicionado por ácido fosfórico. A dentina, por outro lado, apresenta uma estrutura mais complexa, composta além de hidroxiapatita, por fibrilas de colágeno e água, o que dificulta o processo de adesão. E por estar muito ligada à polpa através dos túbulos dentinários, onde se encontram os prolongamentos dos odontoblastos, exige um cuidado maior durante o procedimento adesivo para que não ocorra sensibilidade pós-operatória ou até morte da polpa.
A smear layer na dentina apresenta maior conteúdo orgânico, o que dificulta a adesão, além de vedar a entrada dos túbulos dentinários e, por isso, diminuir a permeabilidade da dentina. Ao aplicar o ácido fosfórico na dentina por 15 segundos, ocorre dissolução de mineral, o que expõe a trama de fibrilas colágenas da dentina intertubular, dissolve a dentina peritubular, amplia a luz dos túbulos dentinários, aumenta a energia de superfície, além de remover a smear layer. A remoção dessa camada, aumento da permeabilidade da dentina, resultando em maior umidade nessa superfície, o que dificulta a penetração do adesivo. Porém, você não pode secar a dentina até causar um ressecamento, pois isso faz com que as fibrilas de colágeno colar, ficando muito unidas, sem espaço entre elas para que o adesivo as permeie e forme a camada híbrida (constituída pelo colágeno e por monômeros). Assim, você deve secar a dentina após a lavagem do ácido fosfórico, mas precisa mantê-la úmida. Para isso, pode utilizar uma bolinha de algodão levemente úmida ou papel absorvente. O primer consegue penetrar na dentina úmida porque apresenta monômeros hidrofílicos. O solvente se liga à água e você, ao jogar um leve jato de ar, promove a evaporação do solvente e, consequentemente, da água, permitindo a entrada dos monômeros hidrófobos, presentes no bond. Para conseguir uma camada híbrida melhor, recomenda-se fazer a aplicação do primer e do Bond duas vezes, sempre volatilizando o solvente. Ao final, após a fotopolimerização, a adesão na dentina ocorre com o adesivo impregnado na rede de fibrilas colágenas, formando a camada híbrida, e nos túbulos e canalículos dentinários, através dos chamados tags e microtags.
Um vedamento da dentina deficiente resulta em sensibilidade pós-operatória, pois os túbulos dentinários podem ficar abertos e permitir a movimentação do fluido dentinário, sinalizando para o sistema nervoso central, através da polpa, um estímulo de dor. Essa é a Teoria da Hidrodinâmica apresentada por Brännström, na década de 1960. Outros fatores também podem gerar sensibilidade pós-operatória, como desidratação da dentina por excesso de secagem, que faz o fluido tubular evaporar, e a incompleta penetração do primer e do bond na zona que foi desmineralizada pelo ácido. Por isso, a aplicação desses materiais deve ser feita esfregando-os sobre a dentina durante 20 segundos, para permitir sua difusão.
Protocolo de aplicação – sistema adesivo de condicionamento total de 2 passos:
Passo 1: condicionamento ácido
A - aplicar o ácido fosfórico no esmalte e aguardar 15 segundos. Em seguida, sem remover o ácido do esmalte, aplicar na dentina e aguardar mais 15 segundos, totalizando 30 segundos em esmalte e 15 segundos em dentina.
B - lavar abundantemente com água por pelo menos 30 segundos
C - secar o esmalte (aspecto opaco) e manter a dentina úmida, através da utilização de bolinha de algodão levemente úmida ou papel absorvente para retirar o excesso de umidade
Passo 2: primer/bond
D – dispensar uma gota em um casulo descartável e aplicar na cavidade com um aplicador descartável, esfregando sobre toda a superfície de esmalte e dentina durante 20 segundos, sob agitação. Remover o excesso com auxílio de uma gaze ou aplicador seco
- jogar um leve jato de ar à distância para volatilizar o solvente
- aplicar nova camada de primer/bond da mesma maneira
- jogar novo jato de ar da mesma maneira
E - fotopolimerizar por 10 segundos no mínimo
 
Passos da utilização de um sistema adesivo de condicionamento total de 2 passos
2. Autocondicionante
Não requer a aplicação de um ácido fosfórico em dentina, pois apresenta monômeros ácidos em seu primer, que são capazes de desmineraliza-la. Deve ser realizado o chamado “condicionamento seletivo do esmalte”, onde aplicamos ácido fosfórico somente no esmalte por 30 segundos e lavamos abundantemente.  Após a aplicação do primer sobre a dentina não é necessário lavar o primer ácido, o que simplifica a técnica adesiva e diminui a chance de erros. Segue-se aplicação do bond sobre esmalte e dentina. Outra vantagem é que a desmineralização e a penetração dos monômeros ocorre ao mesmo tempo, o que evita que ocorram camadas que foram desmineralizadas e não preenchidas pelo adesivo, reduzindo a chance de sensibilidade pós-operatória.
Os sistemas adesivos autocondicionantes podem ser encontrados em 2 passos (primer ácido e bond), ou em passo único (um frasco contendo primer ácido+bond em um único frasco), porém, emgeral, quanto mais simplificada a técnica, menor a resistência adesiva.
A utilização de sistemas autocondicionantes promove o condicionamento da dentina sem a utilização do ácido fosfórico o que diminui a sensibilidade pós-operatória da dentina.
 O pH dos sistemas adesivos autocondicionantes pode ser bastante variável de fabricante para fabricante, sendo que alguns destes alegam que não seria necessário realizar o condicionamento seletivo do esmalte com ácido fosfórico pois o primer ácido teria potência suficiente para realizar o condicionamento do esmalte.
A aplicação de primer ácido na dentina dissolve a camada de esfregaço e a desmineralização da dentina intertubular, expondo os túbulos dentinários, porém não há desmineralização da dentina peritubular. A infiltração do adesivo forma a camada híbrida na dentina intertubular e os tags nos túbulos dentinários. A camada híbrida formada é mais fina do que a obtida nos sistemas adesivos de condicionamento total, porém apresenta alta resistência adesiva.
 
Agora que você já sabe como realizar um sistema adesivo corretamente, precisa saber a utilizar a resina composta para restaurar o dente.
O principal problema da resina composta é a contração de polimerização. Quando você aplica a luz azul do fotopolimerizador sobre a resina composta, os monômeros precisam se aproximar para se ligar uns aos outros e formar uma cadeia polimérica. Essa aproximação resulta em diminuição de volume do material. Como você está tentando aderir a resina sobre a camada de sistema adesivo, a contração tende a fazer com que a resina se desprenda, gerando um estresse, uma tensão na interface adesiva, podendo ocorrer a abertura de uma fenda nessa região, o que permite desde um manchamento na margem, atém microinfiltração ou o aparecimento de uma cárie secundária, por exemplo.
Para confeccionar uma restauração, você precisa inserir a resina utilizando a técnica incremental oblíqua. A inserção da resina na cavidade deve ser feita em pequenas porções, ou seja, em incrementos, de no máximo 2 mm. Cada incremento sofrerá uma pequena contração quando você aplicar a luz azul e, no final, o volume total da contração será menor do que se você utilizasse uma grande porção de resina de uma vez só. Cada incremento que você inserir na cavidade terá uma porção que ficará em contato com a camada de adesivo (afinal sua intenção é fazer a adesão da resina ao dente) e uma porção que não terá contato com nenhuma parede cavitária. Na região em que a resina estiver em contato com o dente, ocorrerá uma tensão de polimerização, pois a resina contrairá e tenderá a se desprender dessa parede. A porção da resina que não estiver em contato com o dente, também contrairá, mas isso não gerará consequências negativas. Assim, seu objetivo para diminuir a tensão na interface adesiva é diminuir o fator de configuração cavitária (Fator C), ou seja, colocar cada incremento de resina em contato com o menor número de paredes possível. Uma forma de conseguir isso é colocá-lo de forma oblíqua.
Protocolo clínico
1. Anestesia do quadrante envolvido
2. Profilaxia dos dentes
3. Seleção de cor
4. Demarcação dos contatos interoclusais: durante o preparo cavitário, os contatos demarcados, sempre que possível, deverão não ser envolvidos. A memorização dos contatos iniciais auxilia o ajuste final do Isolamento absoluto sempre que possível
5. Preparo cavitário
6. Aplicação do sistema adesivo (condicionamento/aplicação do sistema adesivo)
7. Inserção da resina composta utilizando a técnica incremental oblíqua
8. Acabamento (incluindo ajuste oclusal) e polimento