Câncer de mama

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CÂNCER DE MAMA
EMBRIOLOGIA DA MAMA
Glândula sudorípara modificada;
Ectoderma forma ductos e alvéolos;
Mesoderma forma tecido conjuntivo vascularizado.
ANATOMIA
Quanto mais densa a mama, maior a quantidade de tecido glandular;
Quanto maior a idade, maior a quantidade de tecido adiposo;
Irrigação arterial se dá pela:
-Artéria mamária interna, ramo da subclávia irriga a porção medial e central da mama.
-Artéria torácica lateral, ramo da a.axilar, a.acromial ou subscapular irriga 30% da mama, especialmente quadrante superior lateral.
Drenagem venosa:
-Importância dada a disseminação hematogênica do câncer de mama;
-Superficial: drena para as veias mamárias internas e jugular interna;
-Profunda: drena para as veias mamárias internas e ramos tributários das intercostais e vertebrais (metástase óssea). As intercostais drenam para a ázigos que desemboca na cava (metástase hepática).
Drenagem linfática: 90% para a cadeia axilar.
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Apresenta etiologia multifatorial, com influência de fatores genéticos, ambientais e comportamentais;
Fora o câncer de pele não melanoma, é o principal câncer em mulheres;
→ RJ e RS são os estados campeões em CA de mama;
Ser mulher é o principal fator de risco, pois para cada 100 mulheres com CA de mama há 1 homem com o mesmo diagnóstico;
Aumento exponencial nas pacientes climatéricas e idosas >50 anos;
Maior incidência em países desenvolvidos;
Aparecimento nodular na mama é o relato mais frequente;
Derrame papilar, especialmente se espontâneo, sanguinolento ou cristalino e unilateral é considerado patológico;
Retração de papila também é queixa comum;
Queixas menos comuns são: assimetria mamária recente, hiperemia e edema de pele não relacionados à febre e dor (DD de mastite);
Doenças benignas associadas: hiperplasia atípica, doença proliferativa sem atipias e lesões não proliferativas;
A paridade é um fator de proteção. Contudo, quanto mais tarde a gravidez, menor a proteção, não sendo considerado tão relevante uma gravidez após os 35 anos;
→ Mulheres com densidade da mama aumentada após a menopausa, apresentam maior risco – muito mais glândula que gordura;
História familiar: 10% estão ligados à hereditariedade, parentes de primeiro grau com história <50 anos e bilateral, mutação em BRCA1 ou BRCA2 (maior chance de surgimento antes dos 50 anos);
→ BRCA1 é ligado também à câncer de ovário. BRCA2 é ligado à câncer de mama em homens. Mulheres com mutação nesses genes, apresentam risco de 60-85% de risco de ter CA de mama ao longo da sua vida;
OBS! Mastectomia em mulheres com mutação nesses genes não é ação profilática, é ação redutora de riscos, pois o risco ainda existe.
→ Somente 10% dos cânceres de mama são de origem genética, o restante é esporádico;
Uso de hormônios, álcool, obesidade (aromatase na gordura – conversão de androgênio em estrona), tabagismo, sedentarismo, exposição à radiação ionizante especialmente no tórax.
Quanto mais ciclos ovulatórios maior o risco para câncer de mama:
-Menarca precoce com menopausa tardia;
-Pouca gravidez;
-Não amamentar- desenvolvimento mamário só é completo quando você amamenta, que aumenta o tempo de divisão celular e a possibilidade de reparo.
FATORES DE RISCO
SINAIS E SINTOMAS:
Crescimento insidioso de nódulo;
Geralmente no QSE;
Unilateral de consistência endurecida a pétrea, contornos irregulares, limites imprecisos e aderidos à planos profundos ou pouco móvel;
Descarga papilar cristalina ou sanguinolenta, unilateral, uniductal, espontânea, e, especialmente se for em homens. Atente-se que a presença desse achado, mesmo na ausência de achados de imagem via mamografia e USG, sugere análise através de biópsia cirúrgica;
Retração de papila;
Assimetria mamária recente;
Hiperemia e edema cutâneo – pele em casca de laranja.
RASTREAMENTO
Autoexame
→ Não mostrou diminuição da mortalidade;
→ Aumentou o número de consultas desnecessárias;
→ Não é mais indicado.
Exame Clínico
→ Somente se o profissional sentir-se apto a realizar o exame;
→ Não há recomendação específica para o exame clínico por parte do MS.
DIAGNÓSTICO
Teste triplo: Anamnese + Exame de imagem + Biópsia.
BI-RADS
0-Avaliação incompleta- sugere exame adicional. Quando uma mamografia acusa Bi-rads 0, sugere-se realização de USG;
1-Negativo- rastreio de rotina;
2-Benigno- rastreio de rotina;
3-Provavelmente benigno- repete com 6 meses;
4-Achado suspeito- realiza biópsia;
5-Achado altamente suspeito- realiza biópsia;
6-Já tem o diagnóstico por biópsia, é só uma avaliação da morfologia – excisão cirúrgica quando apropriado clinicamente.
MAMOGRAFIA
Melhor método de rastreio precoce, pois vê antes de calcificar;
Sensibilidade de 75%;
Pode ser usado para rastreio ou diagnóstico;
Incidência crânio-caudal ou médio-oblíquo-lateral;
Nódulo regular, circunscrito- parece benigno- Bi-rads 3;
Nódulo espiculado, invadindo estruturas- parece maligno- Bi-rads 5;
Calcificação grosseira, em pipocaBi-rads 2.
Recomendação Febrasgo, SBM, CBR: Rastreio dos 40-74 anos anualmente. Se expectativa de vida >7 anos a partir dos 75 anos, continuar rastreio.
MS- Entre 50-69 anos, bianualmente. Se HF, começar 10 anos antes.
OBS! Familiar de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) que teve CA de mama antes dos 50 anos, câncer de mama bilateral ou câncer de ovário ou homem com CA de mama independente da idade, se a própria paciente já fez biópsia com achado de neoplasia in situ a paciente deve fazer a mamografia a partir dos 35, anualmente.
USG DE MAMA
Complementa a mamografia na avaliação dos nódulos;
Caracteriza lesão palpável não vista na mamografia;
Orienta procedimentos percutâneos;
→ O achado de nódulo mais alto que largo, com forma irregular e sombra acústica posterior é suspeito de neoplasia;
Diferencia nódulos sólidos, císticos, etc.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Alta sensibilidade- 90-95%;
Alto custo, por isso a MMG é utilizada preferencialmente;
Indicada para rastreio em pacientes de alto risco: mutação de BRCA1 ou BRCA2 (indicação absoluta), irradiação de tórax entre 10-30 anos, síndromes genéticas e CA de mama prévio ou lesões de alto risco (indicações relativas);
→ Maior acurácia para identificar precocemente;
Caracteriza lesões incoerentes.
PAAF
CORE BIOPSY 
Resultado histopatológico, melhor;
→ É o exame que define o diagnóstico;
→ Agulha grossa → É o padrão ouro, pois tira amostra de tecido.
TIPOS HISTOLÓGICOS
Ductal
→ É o local onde mais surge câncer de mama;
· In situ/Intralobular – atingiu o epitélio, mas ainda não invadiu a MB;
· Invasor/Infiltrante – invadiu a MB e é capaz de gerar metástases.
Lobular
→ Estruturas produtoras de leite que sofrem transformação neoplásica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Esteatonecrose 
→ Necrose da gordura mamária após trauma;
→ Forma calcificação na mamografia.
Cicatriz radiaç
→ Nódulo benigno da mama que se manifesta com espículas.
Tumor phyllodes
→ Tumor benigno grande que causa grandes anormalidades na estrutura mamária
TRATAMENTO
Setorectomia/Quadrantectomia + Radioterapia
→ Tumor cujo tamanho é < 1/5 do tamanho da mama;
→ Gestantes no terceiro trimestre, pois da para esperar o bebê nascer para fazer a radio;
Mastectomia
→ Gestantes no 1º e 2º trimestre;
→ Doença do colágeno (Esclerodermia) é contra indicação para radio;
→ Tumor multicêntrico;
→ Paciente que já fez radioterapia na mama.
Linfonodo Sentinela
→ Azul patente aplicado no tumor, seguido de massagem na mama por 7 minutos, depois disseca a axila para reconhecer qual linfonodo drenou aquele tumor;
→ Tecnécio seguido de medicina nuclear.
→ Caso haja metástase, o cirurgião faz o esvaziamento de toda a axila;
OBS! O estado ganglionar da axila é o principal fator prognóstico do câncer de mama!
Imunohistoquímica
→ Status dos receptores hormonais;
→ Ki-67 – índice de proliferação do tumor. Quanto mais alto, pior o prognóstoco;
→ Her-2 (c-erb-B2) – fator de crescimento epidérmico. Se superexpresso, o prognóstico é ruim.
Tratamento adjuvante (depois da cirurgia)
Radioterapia
→ Sempre indicada se a cirurgia é conservadora;
→ Na mastectomia, é indicada quandoos limites estão comprometidos;
→ Acometimento de pele, parede torácica;
→ Se >4 linfonodos positivos na axila.
Quimioterapia
→ Antraciclinas;
→ Taxanos;
→ Faz-se quando há linfonodos sentinelas positivos;
→ Neoadjuvanta quando:
· Tumores grandes! Faz-se a quimio e o acompanhamento para ver se há redução do tamanho do tumor;
· Teste de quimiosensibilidade in vivo – verifica qual o quimioterápico é sensível para aquele tumor, que, possivelmente necessitará de quimio adjuvante.
Hormonioterapia
→ Indica-se quando há receptores hormonais positivos;
→ Tamoxifeno: bloqueador do receptor estrogênico na mama. Usa-se por 5 anos;
→ Inibidor da aromatase: pacientes pós-menopausa.
Imunoterapia
→ Trastuzumabe : pacientes com expressão de Her-2. Benéfico para diminuir recidiva.
PROGNÓSTICO DO TRATAMENTO
Recidiva local
→ Deve-se verificar se a dissecção teve boas margens;
→ Grau nuclear;
→ Tamanho do tumor;
→ Tipo histológico.
Recidiva sistêmica
→ Status da axila.
CASOS ESPECIAIS
Carcinoma inflamatório
→ Forma êmbolos que vão para a derme e fazem sinais flogisticos que parecem muito com mastite;
→ Sempre faz quimioneoadjuvante e cirurgia radical.
Carcinoma de Paget
→ Carcinoma de auréola e mamilo;
→ Dx diferencial com eczema;
→ Cursa com uma destruição importante da estrutura;
→ Trata com centralectomia.
CA de mama em homem
→ Sempre faz cirurgia radical.