Rinossinusite Aguda

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Rinossinusite Aguda
Introdução:
· Definição: inflamação sintomática da mucosa do nariz e das cavidades paranasais. 
Epidemiologia:
· 0,5 a 2% das infecções virais podem evoluir para Rinossinusite Bacteriana e 90 a 95% das Rinossinusites Bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral das vias aéreas superiores (gripe/resfriado). Adultos apresentam de 2 a 5 episódios de Rinossinusite Viral em 1 ano e as crianças de 6 a 10 episódios. 
Etiologia Viral:
· Rinovírus 24% e Influenza 11%.
Etiologia Bacteriana:
· Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são 50 a 70% dos casos. Outras espécies de estreptococos, bactérias anaeróbias e Staphylococcus aureus são menor porcentagem.
Classificação temporal:
· Rinossinusite aguda: menos de 12 semanas (ou 3 meses);
· Rinossinusite aguda recorrente: 4 ou mais episódios de Rinossinusite Aguda por ano, cada um com duração menor que 12 semanas, e sempre retornando totalmente a linha de base.
· Rinossinusite crônica: mais de 12 semanas.
· Rinossinusite crônica com exacerbação aguda
Classificação em relação à Gravidade pela Escala Analógico-Visual (EAV):
· Leve: 0 a 3 cm ausência de incômodo. 
· Moderada: > 3 a 7 cm
· Grave: > 7 a 10 cm maior incômodo possível.
Obs.: A partir de 5 considera-se que há impacto na qualidade de vida do paciente.
3 tipos de RSA:
Fisiopatologia:
· A principal causa de rinossinusites agudas são as infecções virais. Estima-se que adultos sofram de 2 a 5 resfriados por ano e crianças em idade escolar podem sofrer 7 a 10 resfriados. 
· A ação do vírus causa destruição epitelial (ele normalmente parece um tapete, pois ele é pseudoestratificado colunar ciliado, quando destruído fica com falhas e desorientação ciliar), edema (dificultando a drenagem do óstio e a movimentação do muco), aumento da produção de muco e liberação de mediadores inflamatórios. Isto causa os típicos sintomas de obstrução nasal, dor local, Rinorreia e febre (sendo baixa pensar em quadro viral e alto em bacteriana). 
· Há também perda de cílios e células ciliadas em até 7 dias, com regeneração em torno de 3 semanas. Com a diminuição da função mucociliar, propicia-se risco de infecção bacteriana, essa que também leva a destruição das células ciliadas e interrupção do fluxo mucociliar normal. 
· Fatores de risco como imunodeficiência (IgG e IgA), favorecem o quadro. A Rinite é controversa como causa. 
· Em cerca de 0,5%-2% dos casos, o edema causado pela infecção viral causando obstrução dos óstios de drenagem sinusal, associados ao aumento da produção de muco, propiciam a proliferação bacteriana no interior do seio paranasal acometido. Isso se traduz com recrudescimento dos sintomas, mais localizados, com dor e Rinorreia purulenta. Esses casos são considerados como rinossinusite aguda bacteriana. 
Obs.: é muito difícil diferenciar a Rinossinusite viral do resfriado comum, já que os quadros clínicos são muito semelhantes. Eventualmente este quadro pode perdurar por mais tempo, mesmo sem a presença de superinfecção bacteriana. Os sintomas costumam ser mais brandos e se mantem por mais que 7 a 10 dias. 
Obs.1: é muito difícil diferenciar os casos virais dos casos bacterianos, já que nenhum sintoma específico ou exame de imagem consegue fazer esta diferenciação de forma precisa, porém existem critérios. 
Acesso externo a partir do frontal com cateter onde se vê a drenagem do frontal:
Diagnóstico:
· É clínico e deve apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas:
· Bloqueio/obstrução/congestão nasal
· Descarga nasal (gotejamento nasal anterior ou posterior)
· Pressão/dor facial (principalmente quando abaixa à cabeça o paciente queixa)
· Redução ou perda do olfato (hiposmia e anosmia)
· O diagnóstico de rinossinusite aguda, portanto deve ser feito quando temos os critérios anteriores por um período inferior a 3 meses. A rinossinusite viral aguda/resfriado comum normalmente apresenta sintomas por tempo inferior a 7 a 10 dias.
· Também podemos confirmar o diagnóstico com alterações endoscópicas: presença de pólipos e/ou rinorreia mucopurulenta, principalmente no meato médio e/ou edema/obstrução de mucosa, também no meato médio. 
· Alteração em exame de imagem: nasofibroscopia ou TC de face (não deve ser solicitado no início – 87% dos pacientes com resfriado comum possuem alteração no seio maxilar – solicitar se complicação ou falha terapêutica). 
· Microbiologia dá para usar para fazer escolha terapêutica em casos especiais como pacientes imunodeprimidos, casos redicivantes e etc mas não é imperativa para o tratamento. 
· RAIO-X DE SEIOS DA FACE ESTÁ EM DESUSO baixa especificidade, não há necessidade dele em caso de suspeita para confirmar diagnóstico. Sendo mais recomendada a TC para avaliação dos seios paranasais, porém não é indicada para rinossinusite aguda, ficando reservadas as suspeitas de complicação ou em caso de falha terapêutica. A TC também deve ser realizada quando há suspeita de alguma condição associada, especialmente tumoral. 
Uma das causas de Rinossinusite Crônica:
· Pólipo Nasal na região do Meato Médio;
Diagnóstico – Infecção Bacteriana:
Critérios temporais:
· Início com sintomas persistentes ou sinais compatíveis com Rinossinusite aguda com duração de ≥ 10 dias sem qualquer evidencia de melhora clínica;
· Ou início com sintomas graves ou sinais de febre alta (≥ 39°C) e secreção nasal purulenta ou dor facial com duração de pelo menos 3-4 dias consecutivos no início da doença;
· Ou recaída (dupla piora) de sintomas ou sinais caracterizados por novo aparecimento de febre, cefaleia ou aumento da secreção nasal após uma infecção viral respiratória superior típica com duração de cerca de 5-6 dias e que já havia melhorado inicialmente.
Critérios temporais + AO MENOS 3 dos critérios a seguir:
1. Qualquer tipo de secreção com predominância unilateral ou francamente purulenta no cavum.
2. Dor intensa localizada/unilateral.
3. Febre > 38°C.
4. Elevação de VHS ou PCR.
Atenção para o fator temporal e de gravidade, pois secreções purulentas nas fossas nasais podem aparecer nas Rinossinusite virais. 
Pacientes imunodeprimidos e com comorbidades (ex-asma e bronquite crônica), introduzir antibioticoterapia precocemente. 
-Particularidades na criança: Rinorreia purulenta, tosse diurna com piora noturna (paciente deita, muco extravasa do seio e causa gotejamento, causando essa tose contínua), obstrução nasal, febre e halitose são os sintomas mais frequentes nas crianças com Rinossinusite aguda. Em criança maior de 5 a 6 anos a cefaleia e a dor na arcada dentária podem estar presentes. Por vezes, a febre é o único sintoma da Rinossinusite.
-Importante lembrar que secreção purulenta unilateral pode ser por conta de corpo estranho nasal, nem sempre é Rinossinusite!
-Lembrando que o seio maxilar é o primeiro a se desenvolver in útero, com 2 estágios de crescimento: um aos 3 anos e outro entre 7 e 12 anos. Os neonatos têm de três a quatro células etmoidais ao nascimento, que se multiplicam para dez a quinze células aos 12 anos. O esfenoide começa a se pneumatizar aos 3 anos, enquanto o seio frontal é o último a se desenvolver, aos 5 anos.
Tratamento:
· O objetivo primário é impedir a evolução do quadro viral para bacteriano, logo o tratamento básico das rinossinusites agudas é evitar as infecções virais. Seja por medidas gerais de higiene, alimentação e hidratação; vacinação contra vírus respiratórios; e uso de medicações que aumentem a imunidade dos pacientes quando indicado; secundariamente aliviar os sintomas.
· Na vigência da infecção viral, o tratamento deve ter como objetivo primário impedir a evolução do quadro para uma rinossinusite bacteriana. E secundariamente aliviar os sintomas do paciente. Nesta fase as seguintes medidas podem ser utilizadas:
· Lavagem nasal com soro fisiológico: 0,9% ou solução salina hipertônica 3% (se edema importante). Ele promove alivio sintomático e auxilia na remoção de secreções e consequente restabelecimento mais precoce da fisiologia nasossinusal normal.
· Anti-histamínicos:recomendados se alergia associada rinite (ex Loratadina), a fim de promover alivio sintomático e diminuição da Rinorreia mas é controverso. 
· Analgésicos: alívio da dor e febre (ex Dipirona e Paracetamol). AINE somente se dor intensa (principalmente por motivo bacteriano). 
· Descongestionantes: controverso; pode aliviar a obstrução nasal, porém os sistêmicos podem espessar as secreções e o tópico pode levar a vasodilatação rebote, ou seja, depois que passa o efeito pode causar um inchaço. Quando indicado não pode passar de 5 dias. 
· Corticosteroides tópicos: principalmente na Rinossinusite pós-viral e na Rinossinusite bacteriana (ex budesonida, mometasona e fluticasona). Caso o quadro esteja persistindo por um período superior a 7 dias, ou seja, uma rinossinusite pós-viral, podemos associar o uso de corticosteroides tópicos. Promove redução do edema, facilitação da drenagem e a manutenção da permeabilidade dos ostios, e assim auxilia na cura clinica das rinossinusites agudas.
· Corticosteroides sistêmicos: reservado principalmente na Rinossinusite bacteriana (ex prednisona e dexametasona em adultos e prednisolona em crianças). 
· Pelargonium sidoides (Kaloba, Imunoflan, Umckan): consenso europeu preconiza em RSA viral e pós-viral. 
EPOS 2020:
· Fatores associados positivos: variação anatomica e tabagismo influência.
· Fatores associados negativos: alergia e refluxo gastro esofágico não influência. 
· RA viral positivo: lavagem nasal, exercício moderado previne e zinco nas 24h iniciais. 
· RA viral negativo: antibioticoterapia, corticoide tópico, nebulização e anti-histamínico. 
· RA viral: probióticos (baixa evidencia); descongestionantes e analgésicos (somente sintomáticos). 
· RA pós-viral positivo: corticoide tópico; lavagem nasal em alto volume (faltam dados).
· RA pós-viral negativo: antibioticoterapia, corticoterapia sistêmica (faltam dados); descongestionante (faltam dados) e homeopatia (faltam dados).
· RA bacteriana positivo: antibioticoterapia. Faltam dados sobre lavagem nasal e anti-histamínico. 
Paralelo com o COVID-19:
· Controverso uso de corticoterapia. Há indicação de treinamento olfatório; Pode haver demora na resposta, pois o vírus pode destruir os receptores do olfato e o nervo olfatório, não somente causar um edema na região.
· Corticosteroide tópico: quem faz uso crônico, seja mantido e continue a ser indicado e na ocorrência de febre ou outros sintomas sugestivos de síndrome gripal, o médico pode considerar sua suspensão temporária. Evitar o uso do corticosteroide tópico nasal em quadros agudos virais neste contexto do COVID-19.
· Corticosteroide sistêmico: evitar o uso de corticosteroide sistêmico para o tratamento de pacientes com síndrome gripal. 
· Lavagem nasal: uso crônico seja mantido e continua a ser indicada; nos agudos, avaliar caso-a-caso a necessidade, e a higienização adequada das mãos, dos instrumentos de irritação nasal e do ambiente aonde foram feita a lavagem. 
· Ibuprofeno: controverso, há relatos de desfecho grave em pacientes com DM e HAS; MS recomenda que um analgésico seja usado, como o Paracetamol; OMS voltou atrás na suspensão e com base nas informações disponíveis até o momento, não há restrições. 
Opções de antibióticos para RSA Bacteriana:
Tratamento:
· Amoxicilina: 45 mg/kg/dia em 3x ou 80 a 90mg/kg/dia em 3x (se pneumococo com concentração inibitória mínima elevada) em crianças. Adultos 500 mg 3x/dia ou 875 mg 2x/dia ou 1g 3x/dia (se pneumococo com concentração inibitória mínima elevada). Tratamento de 10 a 14 dias. 
· Não é eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase. 
· Amoxicilina-Clavulanato: (geralmente utiliza-se a apresentação BD de 400 mg+57 mg/05 ml) 45 mg/kg/dia em 2x ou 80 a 90 mg/kg/dia em 2x (se pneumococo com concentração inibitória mínima elevada) em crianças. Adultos 500 mg+125 mg 3x/dia ou 875 mg+125 mg 2x/dia. Tratamento de 10 a 14 dias. 
· É eficaz contra o Haemophilus influenzae produtor de beta-lactamase.
· Axetilcefuroxima: espectro semelhante ao da Amoxicilina com Clavulanato; usada como alternativa a alergia não anafilática a penicilina e 2ª alternativa. Dose de 10 a 15 mg/kg/dia em 2x/dia em crianças e 500 mg 2x/dia em adultos. Tratamento de 07 a 10 dias. 
· Ceftriaxone: alternativa para casos mais graves e crianças e adultos com vômitos e náuseas. Dose de 50 mg/kg 1x/dia IM ou EV em crianças, por 1 a 3 dias, até melhora clínica, quando pode ser substituído por um de uso oral (avaliar caso-a-caso e a evolução clínica). Adultos de 1g a 2g IM ou EV 1x/dia.
· Sulfametoxazol + Trimetropim: alguns guidelines o mantem fora devido à alta taxa de resistência. 
· Azitromicina: usado principalmente em casos de alergia a betalactâmicos. A dose em crianças é de 10 a 30mg/Kg/dia 1x/dia e 500mg 1x/dia para adultos. Tratamento por 05 dias.
· Claritromicina: usado principalmente em casos de alergia a betalactâmicos. A dose em crianças é de 7 a 10mg/kg/dia 2x/dia e 500mg 2x/dia para adultos. Tratamento por 10 a 14 dias. Contraindicada para pacientes em uso de estatinas, anormalidades cardíacas (arritmias, cardiopatia isquêmica, ICC ...) e distúrbios hidroeletrolíticos.
· Levofloxacino\Moxifloxacino: boa cobertura para Gram Positivos, como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae; além de Gram Negativos como Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas aeruginosa. Droga para 2a alternativa. Aumenta os níveis séricos de Aminofilina e a concentração dos Anticoagulantes Orais. Podem produzir erosão da cartilagem da epífise óssea ou rotura de tendão em crianças. Uso excepcional nessa faixa. Dose de 500mg (tratamento por 07 a 10 dias) a 750mg 01x/dia (tratamento por 05 dias) para o Levofloxacino e 400mg 01x/dia para Moxifloxacino (tratamento por 07 a 10 dias).
· Doxiciclina: regime alternativo para adultos e em caso de alergia a beta lactamicos; não recomendada para tratamento de rinossinusite em crianças; dose de 100mg 2x/dia (tratamento por 10 dias). Um dos efeitos colaterais é a fotos sensibilidade.
· Clindamicina: eficaz contra Gram Positivos como Staphylococcus aureus e Streptococcus do grupo A, além de Anaeróbios. Não tem atuação sobre Gram Negativos aeróbios. Dose de 1200 a 2400mg/dia dividido em 3 a 4x em adultos. Em crianças, 8 a 20mg/Kg/dia dividido em 3 a 4x. Ingerir com agua, aproximadamente 300ml, devido ao risco de lesão esofágica. Principais efeitos adversos são náuseas, vômitos, dor abdominal, colite pseudomembranosa, diarreia por clostridium difícil e reação anafilática.
Rinossinusite Aguda
 
 
Introdução
:
 
°
 
Definição: inflamação sint
omática da mucosa do nariz e das cavidades
 
paranasais. 
 
 
Epidemiologia
:
 
°
 
0,5 a 2% das infecções virais podem evoluir para Rinossinusite Bacteriana e 
90 
a
 
95%
 
das Rinossinusites 
Bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral das vias aéreas superiores (gripe/resfriado). 
Adultos apresentam de 2 a 5 episódios de Rinossinusite Viral em 1 ano e as crianças de 6 a 10 episódios. 
 
 
Etiologia Viral
:
 
°
 
Rinov
írus 24% e Influenza 11%.
 
 
Etiologia Bacteriana:
 
°
 
Streptococcus pneumoniae
, 
Haemophilus influenzae
 
e 
Moraxella catarrhalis
 
são 50 a 70% dos casos. Outras 
espécies de estreptococos, bactérias anaeróbias e Staphylococcus aureus são menor porcentagem.
 
 
Classificação temporal:
 
°
 
Rinossinusite aguda
: 
menos
 
de 12 semanas
 
(ou 3 meses)
;
 
°
 
Rinossinusite aguda recorrente
: 4 ou mais 
episódios
 
de Rinossinusite Aguda por ano
, cada um com duração 
menor que 12 semanas, e sempre retornando totalmente a linha de base
.
 
°
 
Rin
ossinusite crônica
: 
mais
 
de 12 semanas.
 
°
 
Rinossinusite crônica com exacerbação aguda
 
 
 
Classificação 
em relação 
à
 
Gravi
dade pela 
Escala Analógico
-
Visual
 
(EAV)
:
 
°
 
Leve
: 0 a 3 cm
 
à
 
ausência de incômodo. 
 
°
 
Moderada
: > 3 a 7 cm
 
°
 
Grave
: > 7 a 10 cm
 
à
 
maior incômodo possível.
 
Obs.:A partir de 5 considera
-
se que há impacto na qualidade de vida do paciente
.
 
 
 
3 tipos de RSA:
 
 
Rinossinusite Aguda 
 
Introdução: 
 Definição: inflamação sintomática da mucosa do nariz e das cavidades paranasais. 
 
Epidemiologia: 
 0,5 a 2% das infecções virais podem evoluir para Rinossinusite Bacteriana e 90 a 95% das Rinossinusites 
Bacterianas são precedidas por um episódio de infecção viral das vias aéreas superiores (gripe/resfriado). 
Adultos apresentam de 2 a 5 episódios de Rinossinusite Viral em 1 ano e as crianças de 6 a 10 episódios. 
 
Etiologia Viral: 
 Rinovírus 24% e Influenza 11%. 
 
Etiologia Bacteriana: 
 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis são 50 a 70% dos casos. Outras 
espécies de estreptococos, bactérias anaeróbias e Staphylococcus aureus são menor porcentagem. 
 
Classificação temporal: 
 Rinossinusite aguda: menos de 12 semanas (ou 3 meses); 
 Rinossinusite aguda recorrente: 4 ou mais episódios de Rinossinusite Aguda por ano, cada um com duração 
menor que 12 semanas, e sempre retornando totalmente a linha de base. 
 Rinossinusite crônica: mais de 12 semanas. 
 Rinossinusite crônica com exacerbação aguda 
 
 
Classificação em relação à Gravidade pela Escala Analógico-Visual (EAV): 
 Leve: 0 a 3 cm  ausência de incômodo. 
 Moderada: > 3 a 7 cm 
 Grave: > 7 a 10 cm  maior incômodo possível. 
Obs.: A partir de 5 considera-se que há impacto na qualidade de vida do paciente. 
 
 
3 tipos de RSA: