Unidade V

Prévia do material em texto

3
Curso EAD
Estomatologia
Definição
O líquen plano (LP) é uma doença mucocutânea1, inflamatória crônica, mediada por células T, de 
potencial de malignização discutível.
Frequência
Estima-se que a prevalência do LP varie entre 0,5 a 4% da população geral.
Fatores Etiológicos
Embora se acredite que o LP seja uma doença autoimune, mediada por células T, sua causa 
permanece desconhecida. Em outras palavras, não se sabe porque algumas pessoas desenvolvem 
essa resposta de autoimunidade e outras não.
Características Clínicas
Perfil dos pacientes
Na maioria dos casos, a doença é identificada em:
• mulheres;
• pessoas com mais do que 40 anos;
• pessoas ansiosas ou estressadas. 
Obs.: a ocorrência em crianças é incomum.
 Apresentação clínica das lesões
A doença pode se manifestar em diferentes mucosas, sendo a bucal e a genital as mais 
frequentemente envolvidas. Entre 50 e 70% dos pacientes com a doença têm manifestações bucais, 
sendo estas as únicas manifestações em 20 a 30% dos casos. 
As lesões cutâneas se caracterizam como pápulas arroxeadas que coçam e que aparecem 
principalmente, mas não exclusivamente, nos braços e nas pernas. O couro cabeludo também pode 
ser afetado. As manifestações cutâneas são vistas em 20-30% dos pacientes com líquen plano em 
boca.
Esta doença foi citada em alguns módulos ao longo do curso, pois pode se apresentar de 
diferentes formas:
• Reticular: apresentação mais típica da doença, sendo descrita como estrias (linhas 
brancas) que se entrecruzam formando arranjo em rede ou anéis. Quando falamos em 
líquen plano bucal, a primeira imagem mental é de estrias brancas em mucosa jugal, de 
distribuição bilateral e simétrica.
• Atrófica: como efeito do ataque dos linfócitos, algumas camadas de células epiteliais 
podem ser perdidas, levando ao aparecimento de lesões vermelhas que deveriam ser 
chamadas de erosões. Contudo, essas lesões acabaram sendo chamadas de atróficas. 
• Papulosa/Placa: a manifestação na forma de pápulas brancas opacas não removíveis por 
raspagem é comum. Essas lesões tendem a coalescer formando placas.
• Erosiva: presença de lesões ulceradas, as quais surgem pelo destacamento do epitélio 
como resultado do ataque dos linfócitos aos ceratinócitos basais.
1Doença que se manifesta em pele e mucosas.
4
Curso EAD
Estomatologia
• Bolhosa: Extremamente rara. Mesmo quando há formação de bolhas, em geral isso não é 
observado pelo dentista, porque as mesmas se rompem facilmente.
 Estas manifestações representam diferentes momentos da doença. As lesões atróficas e 
erosivas indicam exacerbação da doença e, em geral, são acompanhadas de sintomas como dor, 
desconforto e ardência. As lesões brancas (estrias, pápulas e placas) geralmente são assintomáticas. 
As diferentes formas podem estar presentes simultaneamente, por exemplo, áreas erosivas e/ou 
atróficas usualmente são contornadas por estrias ou placas brancas. Em outro momento, o mesmo 
paciente pode retornar apenas com estrias brancas, sem sintomas, na mesma área ou em áreas 
diferentes, demonstrando o dinamismo da doença. Usualmente o paciente com líquen plano tem 
estrias brancas em alguma parte da boca.
Em alguns casos, fica evidente a associação da piora das manifestações clínicas com o estado 
emocional do paciente, com a doença se agravando em momentos de maior ansiedade ou estresse. 
As lesões são quase sempre bilaterais e simétricas, o que as diferencia das reações liquenóides que 
serão comentadas no item DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. A apresentação na forma de lesões 
únicas é rara. 
Os sítios bucais mais acometidos são mucosa jugal, gengiva, dorso da língua, mucosa labial e 
mucosa de transição do lábio. O envolvimento da mucosa da gengiva na forma de lesões erosivas, 
associadas ou não a áreas brancas é frequente. Essa manifestação é chamada “gengivite descamativa” 
e pode ser vista em outras doenças. As lesões no dorso lingual costumam ser brancas, isoladas ou 
confluentes em placas, devido às características peculiares desse epitélio. Às vezes podemos notar 
perda das papilas (despapilação), dando um aspecto de ‘’língua careca”. Nesses casos, o paciente 
pode relatar alterações no paladar.
Quando uma lesão erosiva ou atrófica cicatriza, pode haver pigmentação residual da mucosa 
(pigmentação pós-inflamatória). Essa manifestação é chamada de líquen plano pigmentoso e não 
tem significado clínico, ou seja, não indica piora ou melhora no curso da doença. 
Diagnóstico
Ainda que as manifestações clínicas na forma de estrias brancas, associadas ou não a placas 
brancas, erosões ou úlceras sejam sugestivas, recomenda-se a biópsia parcial para confirmação do 
diagnóstico. Neste procedimento a área da biópsia deve incluir uma área branca, a fim de verificar 
as alterações microscópicas que caracterizam a doença. 
Na avaliação histológica, a identificação de uma inflamação de interface epitélio-conjuntivo 
com infiltrado linfocitário em faixa (banda) logo abaixo do tecido epitelial, hiperplasia epitelial em 
“dentes de serra” e hiperceratose (aumento da camada de ceratina) são os principais achados. Caso 
seja identificada displasia epitelial, o diagnóstico de líquen é descartado.
Diagnóstico Diferencial
 A diversidade de apresentações clínicas chama a atenção para a necessidade de diferenciar o 
líquen plano de outras doenças que mostram características semelhantes. Dentre estas as principais 
são:
1. Mordiscamento crônico da mucosa (Morsicatio): situação que pode ser diferenciada a 
partir da anamnese, em que o paciente relata o episódio.
2. Candidíase pseudomembranosa: o procedimento de passar uma gaze ou espátula de 
madeira sobre a lesão permite a distinção.
3. Outras doenças autoimunes: como visto anteriormente no curso, pênfigo vulgar, 
penfigóide benigno de mucosas e lúpus eritematoso podem ter manifestações que se 
assemelham ao líquen plano. Se houver necessidade, revise o módulo de lesões erosivas 
5
Curso EAD
Estomatologia
para ficar mais seguro a respeito da distinção entre as diferentes situações.
4. Lesões liquenóides: reações de contato causadas por metais de restauração dentária. 
As lesões isoladamente são indistinguíveis das do líquen plano idiopático, mas tem 
distribuição assimétrica e se limitam a regiões próximas a restaurações dentárias 
ou grampos de próteses removíveis. Após algumas semanas ou meses da troca das 
restaurações, as lesões tendem a desaparecer. 
Conduta/Tratamento
 Em pacientes que apresentam apenas lesões brancas e não têm sintomas, o tratamento não 
parece trazer benefício. O objetivo do tratamento é controlar os sintomas e atenuar as manifestações 
mais agressivas da doença (lesões atróficas e erosivas). Não existe um tratamento definitivo para a 
doença.
Como, em geral, as lesões são múltiplas, as soluções para bochecho parecem ser uma 
alternativa mais interessante do que os medicamentos que exigem aplicação tópica local 
(Triancinolona em orabase, por exemplo). Os corticoides por via tópica são a primeira escolha. Esses 
medicamentos são seguros e bem tolerados. A dexametasona é a primeira opção, devido ao menor 
risco de efeitos colaterais. Caso o paciente não tenha boa resposta a esse medicamento, a opção 
passa a ser o dipropionato de clobetasol. O dipropionato de clobetasol é um medicamento mais 
potente, por isso há risco de infeção por Candida secundariamente. Em função disso, costuma-
se associar o uso profilático da Nistatina em combinação com este medicamento. Além disso, 
recomenda-se que o paciente tenha um bom controle de biofilme e não durma com as próteses 
removíveis (caso o paciente as utilize), visto que os cuidados com higiene bucal são importantes e 
interferem no curso da doença.
As lesões erosivas gengivais podem ser mais difíceis de tratar. Uma alternativa para esses 
casos é utilizar uma moldeira, como as utilizadas para clareamento dentário, para aplicar o corticoide. 
Alguns autores são contrários a esta medida por associá-la com o risco de retração gengival, mas 
os pacientes mostramboa resposta. Quando houver algum problema emocional/psicológico 
mais importante ou sintomas depressivos, é recomendável o encaminhamento para tratamento 
psicoterápico, opção que deve ser apresentada de forma delicada com vistas a sua melhor aceitação.
USO EXTERNO (APLICAÇÃO TÓPICA):
1. Dexametasona elixir 0,1ml/ml -------------------------------- 1 frasco
 Bochechar 15 ml da solução (medida de 1 colher de sopa), por 2 minutos, 4 vezes ao dia, 
durante 14 dias. Não engolir. Não lavar a boca, comer ou beber nos 30 minutos após as aplicações.
USO EXTERNO (APLICAÇÃO TÓPICA) – Fórmula para manipulação: 
2. Propionato de clobetasol 0,05% 
Nistatina 100.000 UI/ml
Água destilada
Conteúdo final=1000 ml
 Bochechar 15 ml da solução (medida de 1 colher de sopa), por 2 minutos, 4 vezes ao dia, 
durante 14 dias. Não engolir.Não lavar a boca, comer ou beber nos 30 minutos após as aplicações. 
6
Curso EAD
Estomatologia
USO INTERNO (VIA ORAL):
Prednisona 20 mg -------------------------------------- 1 caixa
 Tomar 3 comprimidos pela manhã* durante 7 dias.
*Obs.: Costuma-se utilizar uma faixa de dose que varia de 0,5-1,0 mg/kg/dia.
Quando algum tratamento for prescrito, o/a paciente deve ser reavaliado/a após 3-4 semanas. 
A potência do corticoide tópico e a frequência de sua utilização devem ser reduzidas à medida 
que o quadro clínico e os sintomas melhoram. Como os medicamentos são corticoides, existe um 
risco mínimo de haver absorção e, consequentemente, efeitos adversos. A dexametasona, por ser 
um medicamento menos potente, pode ser mantida por mais tempo, mas nem todos pacientes 
respondem bem a este medicamento.
 Alguns pacientes não respondem aos tratamentos tópicos. Nestes casos, a opção é utilizar 
corticoide sistêmico por curto período, caracterizando um esquema de tratamento chamado de 
pulsoterapia. A pulsoterapia consiste em administrar uma dose alta de corticoide por um período 
curto de tempo, permitindo que o uso da medicação seja interrompido de forma abrupta sem que 
haja os efeitos adversos conhecidos para os corticoides sistêmicos. 
 Independentemente do tratamento prescrito, consultas de reavaliação devem ser agendadas 
a cada 4 ou 6 meses, de acordo com a atividade da doença. Caso haja agravamento do quadro entre 
as revisões, o paciente deve ser orientado a antecipar a consulta.
Prognóstico
Como o potencial de malignização do líquen plano permanece em discussão, é importante 
manter os paciente sob controle clínico periódico. Os autores que defendem que a lesão não 
apresenta risco de transformação, acreditam que os casos que sofrem transformação não são de 
fato líquen plano, e sim lesões que simulam líquen plano e que apresentam displasia epitelial ao 
exame microscópico. Segundo essa forma de pensar, casos com aspecto clínico de líquen (presença 
de estrias e/ou placas brancas múltiplas) com presença de displasia epitelial ao exame microscópico 
seriam uma outro lesão chamada displasia liquenóide, a qual não foi completamente reconhecida 
até o presente momento. 
Enquanto essa polêmica da literatura não é resolvida, pacientes com diagnóstico de líquen 
plano devem ser acompanhados e os que apresentarem úlceras que não respondam aos tratamentos 
com corticoides devem ser biopsiados, a fim de detectar uma posível transformação maligna o mais 
precocemente possível.
7
Curso EAD
Estomatologia
Painel de imagens – Diagnósticos Diferenciais
Alguns diagnósticos diferenciais a serem considerados antes de fazer o diagnóstico de líquen plano: 
Candidíase pseudomembranosa (A). Gengivite descamativa (B), a qual pode representar um caso de líquen 
plano, de pênfigo vulgar ou de penfigóide benigno de mucosas. Reação liquenóide (C), lesão que simula 
um líquen plano mas que representa uma reação de hipersensibilidade a materiais metálicos, mostrando 
remissão após o agente irritativo ser removido (D).
Fonte: A - Williams e Lewis (2011), B – FO/UFRGS, C e D - Montebugnoli et al (2009)
A B
DC
8
Curso EAD
Estomatologia
Painel de imagens – Líquen Plano
A e B: Paciente com líquen plano de aspecto reticular, com distribuição simétrica e bilateral na mucosa
jugal. Este padrão geralmente não gera sintomas. O líquen plano pode apresentar padrão misto (erosivo/
reticular) mostrando área erosiva central contornada por estrias (C) ou placas (D).
Fonte: Neville et al (2009).
A B
DC
9
Curso EAD
Estomatologia
Líquen plano apresentando padrão papular (A). As pápulas podem se juntar e formar placas (C). Em
B, observa-se o típico padrão reticular. As lesões em dorso de língua geralmente levam à perda das papilas e 
podem apresentar áreas erosivas (D). 
Fonte: Nico et al (2015)
A B
DC
Painel de imagens – Líquen Plano
10
Curso EAD
Estomatologia
Líquen plano apresentando padrão atrófico/erosivo (A e B). Líquen plano pigmentoso, com áreas de 
pigmentação em áreas cicatriciais (C). Quando na fase menos ativa, as lesões podem se tornar bem discretas 
(D), mas dificilmente desaparecem por completo. 
Fonte: Nico et al (2015)
A B
DC
Painel de imagens – Líquen Plano
11
Curso EAD
Estomatologia
Painel de imagens – Líquen Plano
Lesão erosiva em lábio (A) e na gengiva (B), sendo esta chamada de gengivite descamativa. 
Fonte: Nico et al (2015)
A B
Referências
Kaugars GE, Pillion T, Svirsky JA, Page DG, Burns JC, Abbey LM. Actinic cheilitis: a review of 152 
cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod., v.88, no.2, p.181-6, 1999.
Montebugnoli L, et al. Clinical and histologic healing of lichenoid oral lesions following amal-
gam removal: a prospective study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol., v.113, no. 6, 
p.766-72, 2012.
Neville, B. W.; Damm, D. D.; Allen CM, Bouquot JE. Patologia Oral e Maxilofacial - 3ª Ed., Else-
vier, 2009. 
Nico, M. M. S., et al. Líquen plano oral. An Bras Dermatol., v. 86, no.4, p. 633-43, 2011.
Regezi, J. A.; Sciubba, J.; Jordan, R. Patologia Oral: Correlações Clinicopatológicas - 6ª Edição, 
Elsevier, 2013. 
12
Curso EAD
Estomatologia
TelessaúdeRS-UFRGS 
Coordenação Geral
Roberto Nunes Umpierre
Marcelo Rodrigues Gonçalves 
 
Gerência de Projetos
Ana Célia da Silva Siqueira
Coordenação Executiva
Rodolfo Souza da Silva
Coordenação do curso
Vinicius Coelho Carrard
Coordenação da Teleducação
Ana Paula Borngräber Corrêa
Conteudistas do Curso
Manoela Domingues Martins
Marco Antonio Trevizani Martins
Vinicius Coelho Carrard
Vivian Petersen Wagner
Conteudistas do Objeto Virtual de 
Aprendizagem 
Renata de Almeida Zieger
Fernando Neves Hugo
Stefanie Thieme Perotto
Karla Frichembruder
Vinicius Coelho Carrard
Manoela Domingues Martins
Marco Antônio Trevizani Martins
Revisores
Bianca Dutra Guzenski
Michelle Roxo Gonçalves
Otávio Pereira D’Avila
Thiago Tomazetti Casotti
A Equipe de coordenação, suporte e acompanhamento do Curso é formada por integrantes do 
Núcleo de TelessaúdeRS do Rio Grande do Sul (TelessaúdeRS/UFRGS) e do Programa Nacional de 
Telessaúde Brasil Redes.
Diagramação e Ilustração 
Carolyne Vasquez Cabral
Angélica Dias Pinheiro
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis
Projeto Gráfico
Iasmine Paim Nique da Silva
Lorenzo Costa Kupstaitis
Luiz Felipe Telles 
Design do Objeto Virtual 
de Aprendizagem
Lorenzo Costa Kupstaitis
Matheus Lima dos Santos Garay
Edição/Filmagem/Animação
Diego Santos Madia
Rafael Martins Alves
Bruno Tavares Rocha
Luís Gustavo Ruwer da Silva
Divulgação
Camila Hofstetter Camini 
Jovana Dullius
Design Instrucional
Ana Paula Borngräber Corrêa
Equipe de Teleducação
Angélica Dias Pinheiro
Ylana Elias Rodrigues
Equipe Responsável:
Dúvidas e informações sobre o curso
Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: ead@telessauders.ufrgs.br 
Telefone: 51 33082098