resumo audios terapia intensiva

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Fisioterapia na terapia intensiva
26 agostos
 Vias aérea artificiais 
· O gerenciamento da via respiratória é definido como o emprego de técnicas e dispositivos cujo objetivo comum é acessar a via aérea inferior e com suporte de aparelhos garantir, favorecer a troca gasosa. Este gerenciamento costuma ser utilizado em pacientes críticos ou sob anestesia geral.
· A conduta respiratória, em relação ao paciente crítico, tem progressivamente aumentado em complexidade. O crescimento das opções de canulação da via aérea requer o conhecimento da intubação oro e nasotraqueal, das técnicas cirúrgicas para acesso `a via aérea.
VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS INTUBAÇÃO TRAQUEAL - A intubação traqueal faz parte do gerenciamento da via respiratória e é definida como a técnica de introdução de um tubo – o tubo traqueal – no lúmen da traqueia com o objetivo de manter acesso à via respiratória, administrar oxigênio e eliminar o dióxido de carbono produzido.
Ela pode ser realizada através: 
· Da nasofaringe (intubação nasotraqueal),
· Da orofaringe (intubação orotraqueal)
· Ou por meio de uma abertura na parede da traqueia (intubação transtraqueal), mais conhecida como traqueostomia.
· Os efeitos fisiológicos sobre o sistema respiratório são igualmente importantes.
· A intubação e a traqueostomia reduzem o espaço morto significantemente. A resistência da via aérea aumenta com a diminuição do diâmetro do tubo traqueal, presença de edema ou secreções intraluminais, podendo influenciar sobre o trabalho respiratório.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - A intubação traqueal é considerada o método de controle da via respiratória.
As principais indicações de intubação traqueal são:
· Proteção da via respiratória do paciente contra o risco de aspiração pulmonar de material por qualquer motivo, especialmente quando o nível de consciência não é compatível com esta segurança (coma)
· Manutenção de uma via respiratória no paciente sem condições de mantêla de modo espontâneo, como a corrupção da anatomia local das vias respiratórias superiores (trauma, edema etc.) ou a diminuição do nível de consciência (coma com escala de
· Glasgow menor que oito)
· Toilet (acumulo de secreção) pulmonar ineficiente do paciente, levando ao acúmulo de secreções pulmonares (doença neuromuscular avançada) Manutenção de adequada oxigenação e ventilação pulmonar. Paciente com quadro respiratório com elevado shunt pulmonar ou deficiência importante da ventilação alveolar com retenção importante de dióxido de carbono (edema pulmonar grave e doença neuromuscular avançada
· Permitir a instalação da ventilação mecânica com pressão positiva
CÂNULA OROTRAQUEAL – assim que intubou fazer raio x para ver se está no local certo, de 2 a 3 cm da Karina. Entra na cavidade oral, fica em 26 cm, olhar o raio x. se tiver muito introduzido e só desinsuflar. Tubo tem circuito para controlar, medir diâmetro. A traqueia tem em torno de 11 cm, o tubo menor, por isso que tem o cuff bolsa de ar que envolve o tubo par não escapar o ar, com válvula que fica fora da boca. Sempre medindo a pressão da bolsa, ideal 20 a 30 cm de água. Se tiver bolha de ar é pôr o cuff está vazio. Sempre medir a pressão do cuff. Tem diferentes medidas para neonatos e adultos.
LARINGOSCÓPIO CONVENCIONAL – O médico especialista que pode ser cardiologista, infectologista, pneumologista ou especialista em terapia intensiva. Vai colocar o aparelho chamado laringoscópio, vai posicionar na cavidade oral. Na extremidade tem uma lâmpada que vai visualizar a cavidade e assim ele vai introduzir o tubo. Olhando na câmera. Por isso o paciente de dever ser sedado para intubado, para relaxar a musculatura para não ser traumático. Ele introduz o laringoscópio, introduz a cânula orotraquial. Em princípio o ballonet está desinsuflado, quando introduzir aí insufla. O cuff fica pra fora. Conectar o ambu, com o estetoscópio auscultar e ambuzar para ver se o tubo está na traqueia mesmo. Para depois ligar o aparelho. O ventilação mecânica.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL - A manobra de intubação traqueal, como é comumente conhecida, consiste em realizar laringoscopia direta com o uso de laringoscópio convencional posicionado no interior da cavidade oral, utilizando sua lâmina e sua flange para deslocar lateralmente a língua e visualizar a fenda glótica. Uma vez visualizada, introduz se o tubo pela laringe e avança até a traqueia.
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
· O sucesso do procedimento depende de cada etapa:
· Abertura da boca: é necessária uma abertura mínima de 3 cm (duas polpas digitais) para possibilitar a introdução tanto da lâmina do laringoscópio como do tubo traqueal
· Língua passível de ser deslocada: macroglossia, tumores intraorais, intervenções cirúrgicas ou radioterapia prévia podem comprometer a mobilidade
· Exposição adequada da fenda glótica: obtida apenas quando não há sangue e secreções e quando há o melhor alinhamento possível dos eixos oral, faríngeo e laríngeo
· Trajeto “retilíneo” até a traqueia para possibilitar a progressão suave e atraumática do tubo: também é dependente do alinhamento dos eixos e de um ângulo não muito agudo entre a abertura glótica e o restante da laringe e traqueia.
CONFIRMAÇÃO DO POSICIONAMENTO DA CÂNULA - Faz se necessário a conformação com raio x. ideal dois a três cm da karina
TRAQUEOSTOMIA - A traqueostomia é um procedimento muito comum nos hospitais, sendo considerada a cirurgia mais frequente em pacientes graves. Há relatos de mais de 4.000 anos feitos por Asclepíades da Pérsia
Definições
· Cricotireoidostomia - Trata se de método cirúrgico sempre de emergência, para acesso da via respiratória superior por meio de abertura da laringe, na membrana cricotireóidea.
· Traqueostomia - Trata se de método cirúrgico eletivo ou também pode ser de urgência, para acesso à via respiratória superior por meio de abertura da traqueia.
· Traqueostomia aberta ou convencional Trata- se do método cirúrgico clássico, no qual se realiza a abertura por planos, dissecando e desde a pele até a traqueia. Normalmente é realizado em centro cirúrgico, mas também pode ser feito no leito da unidade de terapia intensiva (UTI), desde que se disponha de condições técnicas adequadas. É bastante utilizado atualmente.
· Traqueostomia percutânea Trata se de método cirúrgico no qual não há abertura de todos os planos (da pele até a traqueia), sendo feita punção da traqueia seguida de dilatação do trajeto e colocação da cânula de traqueostomia. Também é bastante utilizada atualmente, de preferência no leito da UTI.
· Traqueostomia definitiva Trata se de procedimento realizado após uma laringectomia total ou uma disjunção laringotraqueal. A traqueia é totalmente separada da laringe, sendo suturada a pele
TRAQUEOSTOMIA ABERTA OUCONVENCIONAL – cirúrgica, paciente terá sua região torácica aberta para a realização. Faz a incisão, afasta o tecido tegumentar e muscular. Introduzindo a traqueostomia.
TRAQUEOSTOMIA PERCUTÂNEA – por dilatação, próprio ambiente da UTI, paciente com instabilidade. 
As indicações de traqueostomias são:
· Na maioria das vezes está indicada nos pacientes com tempo prolongado de ventilação mecânica (VM), no manuseio dos portadores de desmame difícil da prótese ventilatória ou para facilitar a higiene das vias aéreas, oferecendo maior segurança e conforto para o paciente;
· Obstrução de via respiratória superior
· Tumores avançados da laringe, traqueia cervical, faringe e boca
· Trauma grave da laringe, faringe e traqueia cervical
· Estenoses e malácias laringotraqueais
· Infecções graves de via respiratória superior (supraglotiteaguda, laringite estridulosa, difteria e tuberculose)
· Paralisia bilateral de pregas vocais
· Corpo estranho na via respiratória superior
· Causas congênitas (laringomalácia e membrana laríngea)
· Grandes queimados
Desvantagem, maior facilidade de infecções. Mas a vantagem é redução do espaço morto
TRAQUEOSTOMIA - vantagens
· A traqueostomia tem várias vantagens sobre as outras alternativas à intubação traqueal.
· A laringe é poupada, o tubo é fixado mais facilmente ao redor do pescoçoatravés de cordonetes, a cânula é mais curta, facilitando a aspiração de secreções e reduzindo o espaço morto.
· O paciente adquire uma liberdade maior de movimentos sem risco de lesão laríngea. Importante também salientar, que se a cânula for ocluída temporariamente o paciente pode falar
TRAQUEOSTOMIA- desvantagens
· Procedimento cirúrgico, necessita-se de um cirurgião e um instrumental
· Hemorragia
· Infecção Local
· Risco de decanulação precoce
TQT- CÂNULA PLÁSTICA com cuff
· São indicadas quando o paciente ir permanecer com o uso da Ventilador Mecânico ou quando há risco do paciente realizar aspirar secreção da orofaringe.
· O diâmetro da Cânula plástica permite a acoplagem tanto em Ventiladores mecânicos quanto em equipamentos portáteis de BiPAP e CPAP.
· O Cuff é utilizado para criar uma vedação das vias aerais e é utilizado quando há necessidade de passagem do ar apenas para as vias aéreas inferiores.
A troca se faz da plástica para a metálica conforme a recuperação do paciente, para usar a metálica ele deve estar melhor, mais estável.
TQT- CÂNULA METÁLICA sem cuff
· A cânula metálica é recomendável para pacientes que estão mais estáveis ou que já receberão alta.
· A sua higienização e mais fácil assim felicitando o seu
· Manuseio em ambiente domiciliar.
Cânula orofaríngea “Guedel” paciente que está agitado apenas no momento que não consegue sedar. Mal sedado
· Uma cânula orofaríngea também é chamada de cânula de Guedel.
· Indicações para sua inserção incluem pacientes inconscientes e que não possuem o reflexo. Uma cânula orofaríngea pode ser usada como um bloqueador de mordida após a inserção de um tubo traqueal ou orogástrico.
MÁSCARA LARÍNGEA via aérea de difícil acesso
· Inicialmente, foi empregada para manter a via respiratória patente em pacientes submetidos a procedimentos anestésicos convencionais.
· Atualmente, também é usada no acesso à via respiratória difícil. A máscara propriamente dita consiste em um manguito inflável no qual se funde um tubo que termina proximalmente em conexão padrão de 15 mm. Nos modelos convencionais, a abertura distal do tubo é protegida por trabéculas que impedem a “herniação” da epiglote para dentro dela. Com a evolução, observam se vários modelos que lembram aqueles sem trabéculas, os com formato anatômico, as máscaras de conduto para intubação etc.
· A máscara laríngea clássica aplica se como primeira escolha em várias situações configuradas no algoritmo da American Society of Anesthesiologists (ASA), pois pode substituir o tubo traqueal servindo de via respiratória definitiva ou temporária nas situações urgentes (“ventilo, mas não intubo”) ou emergencial (“não ventilo e não intubo”). O tamanho da máscara laríngea é fator crítico para garantir a sua eficiência
BOLSA VÁLVULA MÁSCARA - A ventilação com este dispositivo é feita com a cabeça do paciente em extensão com um coxim occipital de aproximadamente 10 cm de altura. A máscara deve ter o tamanho adequado ao paciente e deve abarcar a cavidade oral e nasal simultaneamente.
Exercício de fixação - Vias aéreas artificiais – cânulaorotraquial ou nasotraquial e traqueostomia
· A traqueostomia é colocada quando há grandes queimados, grandes traumas, período prolongado de internação. Rebaixamento de consciência, sedação ou grandes cirurgias, ou insuficiência progressiva aguda. A traqueostomia tem a plástica que tem o cuff e a traqueostomia metálica que não tem cuff com processo de decanulação. Ela pode ser de forma convencional que é a cirúrgica ou percutânea, definitiva ou permanente. O fisioterapia faz desde da medida de cuff, a higienização da traqueostomia do externo, além de das técnicas, manobras de higiênica brônquicas, expansão pulmonar, desinsuflação pulmonar. Localização do tubo, condutas, processo de desmame, extubação. Decanulação retirada. Garantir troca gasosa. Ajustes do ventilação, interpretação de exames.
2 Setembro
Ventilação Mecânica - A ventilação mecânica se faz por aparelhos, que intermitentemente insuflam as vias respiratórias com volumes de ar.
Histórico da Ventilação Mecânica - A ventilação mecânica teve início quando se verificou que, com um hemitórax aberto, um animal morria por causa do colapso pulmonar, esforço musculatório e alterações hemodinâmicas. Versalius, em 1555, e Hook, em 1667, demonstraram, em animais com tórax amplamente aberto, que a vida poderia ser mantida com a insuflação dos pulmões.
Em 1887, Matas desenvolveu um aparelho para insuflação pulmonar chamado “aparelho experimental de respiração automático” no qual adaptava uma cânula introduzida na faringe, unida por um tubo a um fole movido ritmicamente com os pés.
Em 1920, Cecil e Philip Drinker desenvolveram um aparelho para ventilação prolongada, denominado “pulmão de aço”. O paciente era introduzido dentro de uma câmara, onde se alteravam pressão atmosférica e pressão negativa.
Unidade respiratória do Los Angeles Country Hospital, durante a epidemia de poliomielite no verão de 1950.
Entre 1942 e 1945, Motley et al, reconheceram o valor do controle do fluxo de oxigênio sob pressão de 30 cmH2o; com base nesse princípio, produziram-se para hospitais ventiladores ciclados por pressão positiva (BIRD MARK 7).
Em 1967, surgiram ventiladores controlados eletronicamente, que eram capazes de monitorar volumes e apresentavam alguns tipos de alarmes.
Na década de 1980, ventiladores micro processados tornaram-se menores e mais sofisticados e promoveram uma diversificação de novos modos ventilatórios.
UTI - Transporte de Suporte Avançado - Com a evolução tecnológica, os respiradores, em um futuro próximo, serão capazes de promover uma ventilação mecânica mais racional, ou seja, mais próxima da respiração fisiológica.
Ventilação Mecânica
· Ventilação é a ação pela qual o sistema respiratório renova o ar alveolar, disponibilizando-o para a troca gasosa. Quando o indivíduo realiza esta tarefa sozinho, utilizando-se a musculatura respiratória chamamos de ventilação espontânea
· Ventilador Mecânico é o dispositivo utilizado para executar a tarefa de mover ar para os pulmões (insuflação artifi]cial)
· A ventilação artificial consiste numa técnica, bastante difundida, que visa a manutenção das trocas gasosas.
· É uma técnica que tem como objetivo substituir ou auxiliar a função ventilatória do paciente por meio de uma pressão positiva nas vias aéreas
· A ventilação mecânica se faz por aparelhos, que intermitentemente insuflam as vias respiratórias com volumes de ar
INDICAÇÕES: insuficiência respiratória, especialmente quando a piora da troca gasosa ou fadiga muscular, drive ventilatório ausente (apneia) ou inadequado; rebaixamento do nível de consciência; instabilidade hemodinâmica ou edema pulmonar agudo; necessidade de sedação profunda, como procedimentos cirúrgicos
Parâmetros que auxiliam a decisão de instalação da VM:
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Parâmetros Normal Ind. de VM 
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Clínicos 
Frequência Respiratória (rpm) 12-20 > 35
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Capacidade ventilatória
Volume corrente (ml/kg) 5-8 < 5 
Volume minuto (L/min) 5-6 > 10 
Pressão insp. máxima (cmH20) -80 a -120 <-20 a -30
Gasometria arterial
PaC02 (mmHg) 35 - 45 >50- 55
Pa02 ( mmHg) >75 <50
PaO2/FiO2>300 <200
SatO2 >95% <90%
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Princípios Básicos da Ventilação Mecânica - A ventilação mecânica utiliza-se de equipamentos que, de maneira intermitente, transportam uma quantidade de gás através do sistema respiratório até os alvéolos, ou seja insuflam as vias aéreas com um determinado volume de ar gerando uma pressão.
FUNDAMENTOS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
COMPONENTES BÁSICOS DE UM VENTILADOR MECÂNICO
· Fontes de alimentação de gases
· Sessão de entrada de gases
· Misturador de O2 e ar comprimido (Blender)
· Reservatório interno de mistura de gases
· Dispositivo de entrega de fluxo
· Dispositivo de segurança no ramo inspiratório
· Sistema de nebulização
· Sensores de medição das variáveis respiratórias
· Sistema de expiração
· Painel de comando de programação
· Seção de monitorização de dados do paciente
· Seção de alarmes
· Interfaces
· Circuito respiratório para o paciente
Composição do Aparelho
▪ Válvula Inspiratória e Expiratória
▪ Respectivos Circuitos
▪ Manômetros de Pressão
▪ Monitor de Ventilação Independente
▪ Sistema de ajustes dos parâmetros ventilatórios
Ciclo Ventilatório Mecânico
· Fase Inspiratória: Durante esta fase, o ventilador mecânico promoverá uma insuflação pulmonar, vencendo as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório.
· Ciclagem: mudança da fase inspiratória para expiratória; o ventilador interrompe a fase inspiratória, permitindo o início da expiração. Pode acontecer por critério de tempo, fluxo, pressão ou volume.
· Fase Expiratória: ocorre esvaziamento parcial ou completo dos pulmões de forma passiva.
· Disparo: mudança da fase expiratória para fase inspiratória; ela pode ser desencadeada pelo paciente ou pelo ventilador mecânico. O disparo pode ser efetuado por pressão fluxo ou tempo
Modalidades Ventilatórias - Durante a ventilação artificial, determina-se como o ventilador deve responder e interagir com a presença ou a ausência dos esforços respiratórios do próprio paciente. Essa interação é comumente chamada de modalidade de ventilação.
Posso ventilar controlando o volume de ar mas controlando a velocidade (fluxo). Tem parâmetros que são comuns dos dois modos respiratórios – Peep (pressão positiva expiratória final), tem o alvéolo aberto. Frequência respiratória sempre dentro do fisiológico. Sensibilidade que traduz o esforço para a máquina disparar, FO2 fração inspirada de entrada 21%. Posso controlar o volume de ar mas tenho que controlar a velocidade (fluxo), posso controlar a pressão da via aérea através do tempo inspiratório. Se eu ventilar a volume ou a pressão eu tenho que também o Peep, frequência respiratória, a sensibilidade e a FO2.
Modos Básicos de VM
Ventilação Mecânica CONTROLADA péssimo, não tem interação entre paciente e máquina
Nessa modalidade, o ventilador disponibiliza apenas ciclos controlados baseados na frequência respiratória programada; independentemente do esforço do paciente; portanto apresenta disparo a tempo.
Ventilação ASSISTO / CONTOLADA melhor, assiste mas controla os parâmetros livre
O ventilador disponibiliza ciclos controlados e ou assistidos. Os ciclos controlados acontecem quando o paciente por algum motivo não realiza o esforço respiratório. Neste momento, a máquina manda ao paciente exatamente o que foi programado pelo operador
Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada (SIMV) não interage, desuso
Modalidade de suporte ventilatório que permite ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
Atualmente, indica-se associar ao SIMV a pressão de suporte, o que diminui o trabalho respiratório gerado pelo paciente nos ciclos espontâneos.
Controla a pressão na via aérea ou controla o volume de ar através de um fluxo. Se eu controlo a pressão, controlo o tempo, se eu controlo volume eu controle o fluxo, velocidade, Fio2, peep, frequência, sensibilidade e modo. Se eu controlo o volume a pressão é livre, se eu ventilo a pressão o volume é livre
Mecanismo de Ciclagem ou Modos de Ventilação - Ventilação com Pressão Controlada: garante uma pressão constante e predeterminada durante toda fase inspiratória, independente do volume corrente alcançado, o fluxo é sempre livre e decrescente, a ciclagem é a tempo. Apresenta como vantagem a garantia da pressão constante nas vias aéreas, diminuindo o risco do barotrauma.
Ventilação com VOLUME CONTROLADO: - Permite controle do volume corrente durante toda fase inspiratória, a qual é finalizada por critério de volume. No entanto, a pressão nas vias aéreas será consequência do volume programado, da complacência e da resistência do sistema respiratório.
Volume controlado versus pressão controlada
 VCV PCV
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Regulagens Vol. Corrente Pressão inspirat
 Fluxo inspirat Tempo inspirat
 Forma de onda de fluxo
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Variáveis resultantes Pressão nas vias aéreas Volume corrente
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Ajustes Comuns 
 FIO2 PEEP FIO2 PEEP
 
 FR Modalidade FR Modalidade
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Parâmetros Ventilatórios
· Volume Corrente inicial de 06-08 ml/ Kg
· Fluxo Inspiratório; determinará a velocidade com que o volume corrente será ofertado um fluxo entre 40 e 60 L/miné em geral suficiente.
· Freqüência respiratória: recomenda-se de 12 a 16 ipm para a maioria dos pctes estáveis.
· Pressão expiratória final positiva, quando a pressão positiva é aplicada durante a ventilação o termo PEEP é mantido, quando aplicada durante a respiração espontânea o termo CPAP é usado. O valor recomendado seria o fisiológico, que gira em torno de 5 cm H2O.
· Sensibilidade: traduz o esforço despendido pelo paciente para disparar uma nova inspiração. O ventilador pode ser sensível a pressão ou a fluxo.
Princípios de detecção de esforço inspiratório
FLUXO ou PRESSÃO
Parâmetros Ventilatórios
· Pausa Inspiratória: serve para que o gás injetado no pulmão se espalhe homogeneamente.
· Relação Inspiração: Expiração, durante a respiração espontânea normal é de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratório de 0,8 a 1,2s. Durante a VM, ela dependerá do volume corrente, da FR, do fluxo inspiratório e da pausa inspiratória.
Parâmetros Ventilatórios
· Pressão Inspiratória, ela representa a pressão ofertada aos pulmões na fase inspiratória durante um tempo inspiratório pré-determinado, gerando um volume corrente variável.
· Fração inspirada de oxigênio, o ideal é manter uma FiO2 suficiente para obter uma SaO2>90%.
· Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) suas principais funções são liberar uma pressão na via aérea a fim de auxiliar a fase inspiratória e, consequentemente, manter um volume corrente próximo do ideal, diminuir o trabalho respiratório e reduzir a resistência das VA.
· Alarmes: objetivo dos alarmes é regular determinados parâmetros, a fim de proporcionar uma ventilação pulmonar adequada ao pcte.
EXERCÍCIO CASO CLINICO
1. Paciente, 18 anos vítima de acidente de bicicleta, apresenta-se com rebaixamento de nível de consciência, intubado,ventilação mecânica, suporte ventilatório, e transferido para conjunto hospitalar de Sorocaba. Ajuste o ventilador.
RESPOSTA: Primeira: modo e modalidade, assisto controlado, controlar a pressão de 18 cm de H2O que gera volume corrente de 6 ml por kilo de peso. Agora se eu controlar a pressão tenho que controlar o tempo. 1 segundo, PEEP 5cm de H2O, frequência respiratória dentro do fisiológico 14, sensibilidade de -2 cm de H2O, FIO2 100 colher a gasometria após 20 minutos e ajustar a FIO2. (Fio2 fração inspiratória oxigênio). Se eu ventilo a volume, ex. 400ml de agua, 40litros por volume os outros. Parâmetros são comuns. Frequência respiratório, Peep para manter os alvéolos abertos, sensibilidade traduz o esforço para a máquina poder disparar e o Fio2. VOLUME X PRESSÃO / PRESSÃO X TEMPO fluxo
2. Paciente 55 anos com hipertensão arterial sistêmica. Com rebaixamento de consciência, sendo intubado pelo SAMU e transferido para o Hospital. Diabético. Condutas do fisioterapeuta?
1º preparar o box, checar, confirmar se oxigênio, ar comprimido estão abertos, tomadas, depois verificar os circuitos da montagem correta, ajustar parâmetros. Assisto controlada, com uma pressão controlada, pressão de 20, observo que gera um volume de 6ml por kilo. Fica um tempo inspiratório, 1 segundo ou 1. 1. Frequência respiratória e PEEP dentro do fisiológico, sensibilidade – 2, fio2, fração inspirada de 02, FA 100. Intubou. 
3. Paciente internado com síndrome do desconforto grave, 170 m, 70 kl. O que fisioterapeuta faz para ajustar o ventilador. Resposta: Peep 10, Acesso controlado. Assisto a pressão, aumentar a pressão, aumentar o tempo inspiração. FO2 aumentada. Mecânica respiratório, volume corrente menor gerado conforme o tempo inspiratório. 
Volume ideal 6ml pelo kilo de peso, frequência fisiológica sempre de 12 a 16
Paciente internado com síndrome do desconforto leve - DPOC – complacência aumentada
9 setembro
EFEITOS DA PRESSÃO POSITIVA ESTRATÉGIAS VENTILATÓRIAS
· Apesar do grande desenvolvimento tecnológico dos equipamentos e do conhecimento multiprofissional relacionado com a VM, que diminuíram progressivamente as complicações relacionadas com este procedimento médico, sabe-se que a VM pode causar efeitos orgânicos secundários que devem ser considerados em sua indicação e ao longo de sua utilização.
· A VM pode ocasionar lesão em pulmões previamente normais (lesão pulmonar produzida pela ventilação mecânica – VILI, ventilator induced lung injury) Em pulmões com lesão prévia, a ventilação pode agravar o dano pulmonar já instalado (lesão pulmonar associada a ventilação mecânica – VALI, ventilator aggravated lung injury)
· A concentração ou fração de oxigênio (FiO2) utilizada durante a VM deve ser aquela suficiente para manter a saturação acima de 90%, bem como os parâmetros gasométricos adequados. Pacientes com pulmões saudáveis comumente ficam bem com uma FiO2 < 50%, uma vez que o ar ambiente possui 21% de oxigênio.
Efeitos da pressão intratorácica na hemodinâmica - Por sua condição anatômica, estando situado dentro de uma câmara pressurizada, o coração é afetado por qualquer mudança na PIT, o que irá interferir no retorno do sangue venoso sistêmico para o ventrículo direito e no fluxo ejetado pelo ventrículo esquerdo, de modo independente
Efeitos da Pressão Positiva sobre a Hemodinâmica
· A função cardiovascular é profundamente afetada pela ventilação por meio de mecanismos complexos e, muitas vezes, opostos. Para que ocorra a distribuição do oxigênio obtido via trocas gasosas pelos pulmões, é necessário um fluxo adequado, que deve ser levado através dos vasos com uma pressão mínima que garanta sua chegada à célula. Relação entre as funções ventilatória e cardiovascular depende da reserva miocárdica, da função de bomba do miocárdio, do volume circulante efetivo, da distribuição do fluxo sanguíneo, do tônus autônomo, da resposta endócrina, da pressão intratorácica (PIT), dos volumes pulmonares e da pressão em torno dos demais componentes do sistema cardiovascular
· Os volumes e as pressões utilizadas na VM podem causar repercussões hemodinâmicas, como diminuição do retorno venoso, aumento da pós carga ou mesmo alterações no débito cardíaco.
· Quando se submete o pulmão a pressão positiva, se observa aumento na pressão intratorácica, levando a mudanças no volume pulmonar.
· Se houver grandes variações de volume, pode ocorrer compressão do coração no mediastino e consequentemente, alterações hemodinâmicas importantes.
· Esses efeitos podem ser descritos em processos que afetam a contratibilidade e as pré e pós carga do ventrículo direito e ventrículo esquerdo
EFEITOS PULMONARES
· A VM promove inversão do padrão pressórico fisiológico intratorácico. Durante a respiração espontânea normal, a pleura causa aumento de sua pressão negativa com intuito de produzir o movimento inspiratório. Na VM, a inspiração é realizada pelo influxo de gases através do tubo endotraqueal, ocasionando aumento pressórico intratorácico durante a inspiração (inversão do padrão pressórico intratorácico).
· O uso da P positiva reflete-se em aumento das pressões alveolares, podendo recrutar unidades alveolares colapsadas, diminuindo o shunt e melhorando a relação ventilação perfusão resultando em melhora das trocas gasosas.
· Esses benefícios diminuem o trabalho respiratório que adiciona à melhora do desempenho cardíaco, predispondo ao maior controle da hipóxemia.
EFEITOS DO PEEP - Alterações pulmonares ocorrem com o uso de PEEP. Como benefícios, há uma melhora do recrutamento alveolar, diminuição de atelectasias, melhora da CRF, diminuição do trabalho respiratório e de atelectraumas. O favorecimento pressórico alveolar direto é benéfico para a diminuição de extravasamento líquido intraalveolar (edema pulmonar, ruptura da membrana alvéolocapilar em situações inflamatórias ou de hiperóxia), por diminuição do gradiente pressórico local. Entretanto, a PEEP está relacionada também com alterações hemodinâmicas e sistêmicas. Há diminuição do retorno venoso, com consequente represamento sanguíneo na circulação esplâncnica e craniana, podendo levar ao aumento dos níveis pressóricos de tais territórios e diminuição de débito cardíaco.
LESÕES PULMONARES
· As alterações pulmonares da VM relacionam-se aos riscos de lesão promovida pela própria ventilação ou pelo uso de altas concentrações de oxigênio, produzindo biotrauma, principalmente com liberação de mediadores inflamatórios. Por outro lado, o trauma mecânico relacionado com barotrauma, volutrauma e atelectrauma também podem conduzir ao biotrauma. Adicionalmente, a ocorrência de atelectasia pode predispor a infecção e lesões secundárias ou especificamente relacionadas com a ventilação mecânica.
· O barotrauma refere-se à lesão ocasionada por excesso pressórico sobre os alvéolos. Já o volutrauma define a lesão por sobredistensão alveolar. O atelectrauma decorre do colapso expiratório cíclico alternado à reabertura inspiratória de unidades alveolares com consequente lesão pulmonar. Por fim, o biotrauma ocorre por liberação de citocinas, leucócitos, iniciação do processo inflamatório, levando a um tecido pulmonar mais friável e suscetível a lesões.
Recrutamento Alveolar - Reabertura de alvéolos previamente colapsados, favorecendo as trocas gasosas, por meio da utilização de PEEP e menores níveis de FiO2, a fim de minimizar os efeitos deletérios do 02.
Estratégias ventilatórias
· “A melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora “(FERRARI – 2006).
· Modos ventilatórios, baseados na fisiopatologia; na sua alteração anatomofisiológica.
· A doença pulmonar obstrutiva crônica, é definida como uma síndrome, caracterizada por obstrução crônica ao fluxo aéreo decorrente de bronquite crônica ou enfisema.
· A obstrução ao fluxo aéreo é geralmente progressiva, podendo ser acompanhada por hiper - responsividade brônquica.
Estratégias Ventilatórias estabelece uma proteção do alvéolo, melhor ventilação individualmentejustados os parâmetros para cada paciente.
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA - Abaixaria a frequência e o peep deixaria 80% do alto pep, medindo a complacência alveolar. 5cm de água intrínseco.
· Os pctes portadores de DPOC podem se beneficiar de suporte ventilatório não-invasivo como CPAP e BIPAP. Emcaso de insucesso a intubação e a VMI podem ser necessárias. Devem ser observadas medidas para diminuir a Hiperinsuflação e o auto-PEEP tais como: FR baixa, baixo volume corrente (6 a 8 ml/Kg), relação I:E aumentada, Fluxo inspiratório alto, otimizando desse modo a expiração. A utilização de PEEP deve ser criteriosa nunca o valor de PEEP pode ser maior que auto PEEP.
· SDRA, apresentação clínica de uma lesão pulmonar aguda que, patologicamente, caracteriza-se por um dano alveolar difuso e fisiopatologicamente, pelo desenvolvimento de edema pulmonar não cardiogênico.
Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) - Após a realização do diagnóstico, o tratamento deve ser rápido, a ventilação desses pacientes deve ser feita com uso de volumes correntes baixos (4 a 6 ml/Kg) limitando-se as pressões de vias aéreas para níveis abaixo de 30 cmH2O, a PEEP deve ser iniciada ao redor de 10cmH2O
EDEMA AGUDO DOS PULMÕES - O uso da VM no EAP deve ser visto como um suporte a mais no manejo da insuficiência respiratória; ventilação assisto controlada deve ser adotada inicialmente, é importante observar o uso de níveis adequados de PEEP para menor FIO2, volumes correntes de 4 a 8 ml/Kg.
VM no Traumatismo Cranioencefálico
· A hipertensão intracraniana (HIC) pós traumática está associada com o aumento da mortalidade e morbidade, porque ao se elevar a pressão intracraniana ocorre uma diminuição da pressão de perfusão cerebral.
· Sabe-se que a circulação cerebral é muito sensível as variações de PCo2 tecidual, estando a alcalose respiratória associada a um vasoconstrição cerebral e, contrariamente, um aumento de PCO2 está associado a uma vasodilatação.
· Portanto, a manipulação do padrão ventilatório, ajustando o respirador para induzir a hipo ou hiperventilação, modificando os níveis de PCo2, pode interferir rapidamente no fluxo sanguíneo cerebral
Ventilação Mecânica no TCE - Valores elevados da PEEP podem acarretar redução do retorno venoso e diminuição do DC. Nestes casos podem ocorrer vasodilatação encefálica devido ao desvio preferencial do fluxo sanguíneo para tecidos nobres. Sendo assim, a PEEP deve ser ajustada com valores iguais ou menores que 5 cm H2O.
Estratégias Ventilatórias Pediatria
· O fluxo contínuo serve como fluxo de lavagem empurrando o gás carbônico retido no ramo inspiratório do ventilador (fluxo inspiratório Vi), ao final da expiração (fluxo expiratório – Ve), para a válvula expiratória.
· Inicialmente, coloca-se a FiO2 à 100% e deve-se reduzi-la conforme a saturação e ou gasometria
Estratégias Ventilatórias Hipertensão Pulmonar
· A crianças portadoras de HAP, apresentam aumento de resistência de vias aéreas, diminuição da reatividade vascular pulmonar, quadros de enfisema e atelectasia por compressão da via aérea causada pelos vasos pulmonares.
· O objetivo da VM em crianças com HAP é manter Pao2 > 100mmHg e Pco2< 40mmHg
· Fio2 elevada, volumes correntes altos, baixa frequência respiratória, PEEP baixa e tempo inspiratório curto.
· Existem vários trabalhos na literatura sobre o uso do óxido nítrico na HAP. O NOi é um potente vasodilatador pulmonar seletivo, pois, quando atinge a circulação sanguínea, liga-se a hemoglobina , evitando-se a vasodilatação sistêmica.
Simulador didático de ventilação
16 setembro
NOVAS MODALIDADES VENTILATÓRIAS COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS a VM
Novas Modalidades de Ventilação Mecânica
· O principal objetivo da ventilação mecânica é restabelecer as duas funções mais importantes do sistema respiratório, ou seja, garantir a ventilação alveolar e possibilitar a troca gasosa que seja adequada as necessidades do organismo.
· Além disso, deve aliviar a dispnéia e promover o repouso e o recondicionamento dos músculos respiratórios.
· Os respiradores microprocessados atuais dispõem de diferentes possibilidades de suporte ventilatórios totais e parciais.
· Com o passar dos anos, vários modos e tipos de ciclagem foram desenvolvidos além dos considerados “básicos”, com outros objetivos, dentre eles: melhorar a sincronia paciente ventilador, melhorar a aplicação de estratégias ventilatórias que possibilitem ventilar com maior grau de monitoramento e segurança e para diminuir o trabalho ventilatório (WOB, work of breath), com o intuito de melhorar o processo de retirada da ventilação mecânica (VM).
· No entanto, todos esses modos, ditos avançados, ainda precisam ser submetidos a ensaios com maior nível de evidência para se conhecer melhor qual o seu papel no desfecho final da evolução do paciente.
Ventilação com pressão de suporte (VPS). AJUDA só entra nas espontâneas 
· Consiste em um suporte ventilatório parcial que ajuda a ventilação espontânea do paciente por meio de uma pressão positiva predeterminada e constante durante a inspiração. Para executar essa função o ventilador “sente” o esforço do paciente (disparo a pressão ou fluxo) e eleva a pressão no circuito do ventilador no nível predeterminado.
· Um dos principais efeitos fisiológicos da VPS é compensar parcial ou totalmente o trabalho respiratório adicional imposto pela prótese respiratória, válvulas de demanda e componentes do circuito do ventilador.
· Variando o ajuste da PS, é possível graduar a intensidade do trabalho respiratório realizado pelo paciente.
Ventilação Mecânica com relação inspiração - expiração invertida
· A VRI é usada com o objetivo inicial de melhorar a oxigenação em pacientes com SDRA, na tentativa de obter níveis adequados de saturação da hemoglobina pelo oxigênio com baixas FiO2.
· O prolongamento do tempo inspiratório mantém os alvéolos abertos por um maior período e permite o recrutamento de alvéolos que, de outra forma poderiam permanecer atelectasiados.
Ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (APRV). Tempo ins e exp
· A APRV é uma modalidade ventilatória desenvolvida a partir do sistema utilizado durante o
· CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas), acrescido de reduções periódicas do nível do
· CPAP para níveis inferiores (daí o termo liberação de pressão das vias aéreas) com o objetivo de aumentar a ventilação alveolar.
Ventilação de alta frequência - Utilização de frequências respiratórias acima do convencional (60 a 1800 respirações por minuto) e baixos volumes correntes entre 2,5 a 3,5 ml/Kg. A o contrário das demais modalidades ventilatórias a exalação também é ativa com sucção do ar dos pulmões pelo oscilador; utilizada basicamente em recém- nascidos prematuros com SDRA. Síndrome do desconforto respiratório. 
Modos avançados de Ventilação Mecânica
NAVA
· A NAVA é um modo de VMI que usa o sinal da atividade elétrica do diafragma (Edi, eletric activity of the diaphragan) para controlar o processo de ventilação artificial. Edi representa o drive ventilatório e reflete a duração e a intensidade do esforço do paciente por meio da detecção elétrica da atividade neural.
· No modo NAVA, a assistência inspiratória começa (trigger) quando o centro respiratório cerebral despolariza-se e manda esse sinal para o diafragma. Para detectar essa variação do sinal elétrico no diafragma antes mesmo de iniciar a contração muscular, desenvolveu-se por anos uma sonda nasogástrica com sensores que devem ser posicionados na altura do diafragma, dentro do lúmen esofágico normal (espaço virtual). Esses sensores são capazes de detectar a variação de Edi e enviar essa medida ao ventilador. Este, por sua vez, avalia a variação da medida e interpreta como desejo de ventilar do paciente, iniciando o envio de fluxo de ar aos pulmões, ou seja, dá início ao fluxo inspiratório.
· Tudo isto ocorre, portanto, independentemente de qualquer componente mecânico ter se iniciado ou de vir a ocorrer logo em seguida, sendo um disparo essencialmente elétrico: um disparo neural
Modos avançados de Ventilação Mecânica· PAV (Ventilação Assistida Proporcional, ou Proportional Assist Ventilation)
· O modo PAV é um modo espontâneo que utiliza a equação do movimento para oferecer pressão inspiratória (Pvent) proporcional ao esforço do paciente (Pmus). Caso o esforço do paciente se reduza, a ajuda do ventilador também irá se reduzir
Modos avançados de Ventilação Mecânica - Comparação do modo pressão de suporte (PSV) versus modo PAV. Na primeira curva de ambos os modos apresenta-se a curva da pressão diafragmática, representando o esforço respiratório do paciente. A segunda curva representa a curva de pressão exercida na via aérea, seguida pela curva de fluxo e por último a curva de volume. Pode-se observar, nesse exemplo, o paciente em modo pressão de suporte; na primeira curva com as setas vermelhas todos os seus esforços respiratórios, porém ele não recebe pressão, fluxo ou volume toda vez que realiza esforço, caracterizando-se este como inefetivo. Quando o paciente ventila em modo PAV (gráficos ao lado direito), a cada esforço realizado, no primeiro gráfico o ventilador fornece pressão, fluxo e volume, ventilando de maneira proporcional ao esforço do paciente
Complicações relacionadas à ventilação mecânica
· A Ventilação mecânica invasiva, apesar de seus muitos benefícios, pode acarretar em complicações ao paciente internado. De acordo comCarvalho (2000), as complicações relacionadas à ventilação mecânica podem gerar graves consequências, muitas delas ligadas diretamente à ela e outras relacionadas à patologia de base do paciente que se associa ao suporte ventilatório.
· Supõe-se que quanto maior o tempo de uso da ventilação mecânica invasiva maiores são as chances e mais específicas são as complicações relacionadas à ela. Logo, um determinado período de tempo de intubação é mais propenso a desenvolver certos tipos de complicações, estas que variam de acordo com o tempo de uso.
Principais Complicações associadas à ventilação mecânica
1. Devidas à intubação orotraqueal
2. Complicações infecciosas
3. Conseqüências e complicações cardiovasculares
4. Devidas ao escape de ar extra-alveolar
5. Repercussão sobre o sistema nervoso central
6. Repercussão gastrointestinais
Complicações relacionadas à ventilação mecânica
Complicações da intubação endotraqueal
· Alterações fisiológicas
· Forma e localização da cânula
· Lesão durante intubação
· Medida do CUFF
Complicações relacionadas à ventilação mecânica - Sinusite, representa 64% das infecções otorrinolaringológicas nosocomiais e está fortemente ligada à presença de intubação nasotraqueal e ou sonda nasogástrica, que levam a uma drenagem inadequada dos seios paranasais.
Complicações relacionadas à ventilação mecânica - A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é a infecção nosocomial mais comum no ambiente de cuidados intensivos. Tem prevalência variável, com taxas desde 6 até 50 casos por 100 admissões na unidade de terapia intensiva (UTI).
Complicações relacionadas à ventilação mecânica
· Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
· A PAVM é definida tipicamente, como uma pneumonia nosocomial, cujo desenvolvimento se dá depois de um intervalo de 48 horas, após a colocação do tubo traqueal e após o início da VM.
· Presença de um novo infiltrado pulmonar à radiografia de tórax, acompanhado de febre >
· 38 o C, leucocitose, aparecimento de secreções respiratórias de aspecto purulento.
Complicações relacionadas à ventilação mecânica
· Complicações devidas ao escape de ar extra-alveolar
· O termo barotrauma poderá ser usado quando o aumento da pressão dentro do alvéolo leva a sua ruptura e posterior escape de ar. Em pacientes sob ventilação mecânica, uma atenção especial deve ser dada ao radiograma torácico para que se possa evidenciar sinais de hiperinsuflação pulmonar.
Complicações relacionadas à ventilação mecânica
· Alterações do equilíbrio acidobásico
· A hipocapnia resultante da hiperventilação, por deprimir o centro respiratório, induz a uma apnéia reflexa que facilita a adaptação do paciente ao ventilador. Esta hiperventilação é deliberadamente induzida para evitar estímulos respiratórios assíncronos que possam induzir uma “briga” com o respirador.
Complicações relacionadas à ventilação mecânica
Alterações no SNC;
· Valores elevados da PEEP podem acarretar redução do retorno venoso e diminuição do DC. Nestes casos podem ocorrer vasodilatação encefálica devido ao desvio preferencial do fluxo sanguíneo para tecidos nobres. 
Alterações gastrointestinais;
· O vazamento do gás inspirado através do balonete do tubo orotraqueal pode vencer a resistência do esfíncter esofagiano, levando a distensão gástrica
23 setembro
DESMAME DA VM
· Desmame pode ser definido como processo de transição da ventilação mecânica para a ventilação espontânea em ar ambiente
· A terminologia desmame faz analogia ao desmame do leite materno, propõe-se substituí-lo por interrupção ou liberação da ventilação mecânica.
· O desmame da ventilação mecânica (DVM) é geralmente bem sucedido para a maioria dos pacientes, embora, para 20% desses, haja falhas na primeira tentativa.
· O DVM ocupa mais de 40% do tempo total da VM, e esse percentual pode ainda variar dependendo da etiologia da insuficiência respiratória.
· A VM prolongada está associada a várias complicações, como pneumonia associada à VM, disfunção diafragmática induzida pela VM, polineuropatia do doente crítico, entre outras.
· Portanto, a fim de evitar essas e outras complicações, o DVM deve ser tentado o mais rápido possível.
Segundo o llI Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, alguns critérios devem ser preenchidos:
· o evento agudo que motivou a VM deve estar totalmente ou parcialmente solucionado;
· o paciente deverá estar com DRIVE respiratório íntegro,
· hemodinâmica estável através do DC e PA.
· O paciente deve estar sem ou com doses mínimas de drogas vasoativas ou sedativos.
· Equilíbrio ácido-básico, boa troca gasosa.
· A correção da sobrecarga hídrica é outro fator primordial para o sucesso do desmame e extubação do paciente
IIIConsenso Brasileiro de VM DESMAME
Parâmetros Níveis Requeridos
Evento agudo que motivou a VM Reversibilidade ou controle do processo
Presença de drive respiratório SIM
Avaliação HDN Correção do DC
DVA Sedação Com mínimas doses
Equilíbrio ácido básico SIM
Troca gasosa pulmonar Fio2 < 0,4 PEEP <5
Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídrica
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Desmame da Ventilação Mecânica
· Índices para o Desmame e Extubação
São valores e cálculos avaliados de forma prática, geralmente por exames à beira do leito.
➢ Gasometria arterial, poderemos verificar se as trocas gasosas estão ocorrendo de forma satisfatória.
➢ PO2: deve estar com valores maiores que 60mmHg, com aplicação de uma FiO2 menor que 40% e PEEP igual ou menor que 5 cmH2O
Desmame da Ventilação Mecânica
· PO2/FiO2, Os valores ideais para desmame devem estar maiores que 200.
· Ventilometria, possibilita a avaliação do volume minuto, volume corrente, freqüência respiratória.
· Manovacuometria, será utilizada para verificar as Pimax e Pemax
· Índice de Tobin, ventilação rápida e superficial. É calculado dividindo-se a frequência respiratória pelo volume corrente. O valor de referência é de 104 litros/minuto. Valores acima correlacionam com insucesso.
· Pressão de oclusão de Vias Aéreas ( P01), o estímulo central respiratório pode ser medido através da pressão de oclusão de vias aéreas nos primeiros 100 milisegundos da inspiração. O valor normal deve entre 2 e 4 cmH20.
Métodos empregados para o desmame· Peça em T (Tubo T), a interrupção abrupta da ventilação artificial é a técnica mais com de desmame. Faz-se permitindo que o paciente ventile espontaneamente através do tubo endotraqueal conectado a uma peça em forma de “ T “ com uma fonte umidificada e enriquecida de oxigênio.
*Esta técnica é pouco utilizada devido ao fato que o calibre do tubo endotraqueal leva a um aumento da resistência das vias aéreas, e a um aumento do espaço morto, o que pode ocasionar um esforço respiratória maior no paciente quando o paciente está respirando espontaneamente.
Métodos empregados para o desmame
· Ventilação a Pressão de Suporte; trata-se de um auxílio a ventilação espontânea do paciente através do fornecimento de pressão positiva inspiratória pré-selecionada.
· O paciente controla a freqüência respiratória, mas volume e fluxo inspiratório são variáveis e dependem do nível de pressão de suporte, da complacência e da resistência do sistema respiratório.
· O desmame gradual pode ser realizado através de redução progressiva da PSV.
Métodos empregados para o desmame
· Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada ( SIMV); este modo intercala períodos de ventilação espontânea do paciente com ventilação assisto-controlada do ventilador mecânico. O desmame com este método é realizado reduzindo-o progressivamente a freqüência controlada do ventilador artificial, assim transferindo o trabalho do equipamento para o paciente
· Não recomendado atualmente.
Métodos empregados para o desmame
· PAV (Ventilação Assistida Proporcional, ou Proportional Assist Ventilation)
· O modo PAV é um modo espontâneo que utiliza a equação do movimento para oferecer pressão inspiratória (Pvent) proporcional ao esforço do paciente (Pmus). Caso o esforço do paciente se reduza, a ajuda do ventilador também irá se reduzir
· Modo avançado de VM
RETIRADA BRUSCA
· Retirada Brusca - Utilizada quando o paciente é submetido a períodos curtos de ventilação, como em pós-operatório. Logo após o paciente despertar é extubado. Não é considerada uma técnica de desmame.