Síndrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2

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SÍNDROME METABÓLICA 
A síndrome metabólica (SM) é um transtorno complexo 
representado por um conjunto de fatores de risco 
cardiovascular usualmente relacionados à deposição 
central de gordura e à resistência à insulina. 
É definida por uma constelação de fatores interligados: 
fisiológicos, bioquímicos, clínicos e metabólicos; estes 
aumentam diretamente o risco de DCV e DM2. 
1. Adiposidade visceral 
2. Resistência insulínica 
3. Liberação excessiva de AGL e citocinas 
inflamatórias 
4. Estresse oxidativo 
5. Dislipidemia aterogênica 
6. Hiperglicemia 
7. Disfunção endotelial 
8. Hipertensão 
9. Estado de hipercoagulabilidade 
FISIOPATOLOGIA 
Ela está diretamente relacionada não apenas com o 
excesso de peso per se, mas também com uma 
alteração na distribuição da adiposidade corporal. 
⇨ É decorrente de um excesso de tecido adiposo 
visceral e diminuição do tecido adiposo 
subcutâneo; 
Existem dois tipos de adipócitos no corpo humano: 
⇨ Adipócito subcutâneo 
o Células menores 
o Maior capacidade de armazenamento 
de AGL 
o Produz poucas citocinas inflamatórias 
⇨ Adipócito visceral 
o Células maiores 
o Maior atividade lipolítica 
o Acumulam menos AGL 
o Grande capacidade de secretar 
citocinas inflamatórias 
▪ TNF-a, IL-6, PCR. 
O excesso de citocinas inflamatórias resulta em 
inflamação localizada no tecido adiposo, que se 
propaga para uma inflamação sistêmica. 
⇨ Essas citocinas inibem o receptor de insulina, 
gerando RI. 
⇨ O excesso de inibidor de ativador de 
plasminogênio 1 (PAI-1), junto ao aumento de 
FVIII e FV, geram um estado de 
hipercoagulabilidade. 
Outra característica marcante da SM, e também da 
obesidade, são os baixos níveis de adiponectina, uma 
adipocina com propriedades anti-inflamatórias e 
antiaterogênicas. 
⇨ A lipotoxicidade tem também ação deletéria 
sobre as células beta, diminuindo a secreção de 
insulina e favorecendo a hiperglicemia. 
⇨ Alterações genéticas podem determinar a 
distribuição do tecido adiposo.  
DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO 
LABORATORIAL 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da SM ocorre em 4 eixos básicos: 
⇨ Redução do excesso de peso (tratar a 
obesidade) 
⇨ Controle da hiperglicemia (tratar o DM) 
⇨ Controle da pressão arterial (tratar a HAS) 
⇨ Controle da dislipidemia 
 
 
 
NÃO-MEDICAMENTOSO 
⇨ Realização de plano alimentar para redução de 
peso 
o Individualizado 
o Prevê uma perda sustentada de 5 a 
10% de peso corporal inicial 
o Dieta DASH e mediterrânea 
▪ AG bons; frutas, hortaliças, 
leguminosas, grãos integrais, 
laticínios 
com 
baixo 
teor de 
gordura 
total; 
o Diminuição dos carboidratos 
o 1g/kg/dia de ptn 
o Gorduras: preferir AG poli e mono; 
evitar trans e saturados 
o Até 6g/dia de sal 
o 2-4 porções de frutas (vit e minerais) 
o Na obesidade, DEVE promover déficit 
calórico de 500-1000kcal/dia 
⇨ Exercício físico 
o Exercício aeróbio (caminhada, 
ciclismo, corrida, natação, dança) em 
intensidade moderada 
o 3-5x/semana 
o 30-60 min contínuos 
o + mudanças do cotidiano 
▪ Subir escada 
▪ Usar menos o carro 
▪ Ir a pé para a parada de ônibus 
▪ Pausas no trabalho para 
realizar atividade aeróbica 
leve 
⇨ Adicionais 
o Controle de situação estressantes 
o Cessar o fumo 
o Controlar/cessar alcoolismo 
MEDICAMENTOSO 
Tto da HAS 
⇨ Indicação 
o Em pct 140/90 
o Ou 130/85, se tiver DM 
⇨ Meta 
o 130/85 em alto risco CV 
o 130/80 em DM 
⇨ O que usar 
o Diuréticos tiazídicos (hctz, inda) 
▪ Se associar, antagonista de AT 
II 
● Losartana 
o IECA (captopril, enalapril) 
Tto do DM 
o É discutido na parte de DM2 
 
 
 
Tto da dislipidemia 
⇨ Diagnóstico 
o LDL >160 – hipercolesterolemia 
isolada 
o TG >150 – hipertrigliceridemia isolada 
o LDL >160 e TG >150 – hiperlipidemia 
mista 
o HDL <40/50 – HDL baixo 
⇨ Paciente com SM é de alto risco, logo, suas 
metas são: 
o LDL <70 
o HDL >40/50 
o TG <150 
o CT <190 
⇨ O que usar 
o LDL 
▪ Atorvastatina – potente e 
também reduz TG 
▪ Ezetimibe – diminui LDL 
▪ Pode ser usado em associação 
à estatina 
▪ Bastante usado em SM/DM 
o TG 
▪ Entre 150-500 
● Apenas dieta e 
exercícios 
▪ Se >500, usar fibratos 
Tto da obesidade 
⇨ Indicação de tto farmacológico 
o SM e IMC >30 
o SM e IMC >25, se 
▪ Não perdeu 1% de peso por 
mês com tto 
não-medicamentoso 
 
o Sibutramina 
▪ Bloqueia recaptação de NE e 
SE, reduzindo a ingesta 
alimentar 
o Orlistate 
▪ Inibe lipases GI, fazendo com 
que os triglicerídeos não 
sejam absorvidos, e 
excretados nas fezes 
o Liraglutida 
▪ Agonista do peptídeo 
semelhante ao glucagon 
(GLP-1); efeito anorexígeno 
⇨ Indicação cirúrgica 
o IMC >40 
o IMC >35, se 
▪ Tto clínico (por pelo menos 2 
anos) sem resultados; ou 
▪ Comorbidades clínicas 
importantes 
o Idade entre 18-65 
DIABETES MELLITUS 
É uma doença metabólica crônica, caracterizada pela 
hiperglicemia crônica, que promove lesões em 
órgãos-alvo. 
CLASSIFICAÇÃO 
1. DM1 
a. Destruição primárias das células beta e 
hipoinsulinismo absoluto. 
b. Tipo 1A (autoimune) 
c. Tipo 1B (idiopático) 
d. LADA (diabetes autoimune latente do 
adulto) 
2. DM2 
a. RI + disfunção progressiva das células 
beta (por exaustão) 
b. Predomina em adultos obesos 
i. Relacionada à obesidade/SM 
3. DM gestacional 
4. Outros 
a. DM associado ao uso de drogas 
i. Ex.: GC 
b. Defeitos monogênicos 
i. Ex.: maturity-onset diabetes 
of the young (MODY) 
PATOGÊNESE 
O diabetes tipo 2 é uma doença complexa que envolve 
a interação de fatores genéticos, ambientais e 
metabólicos. 
1. Fatores genéticos 
a. Suscetibilidade 
2. Fatores ambientais 
a. Obesidade 
b. Sedentarismo 
3. Fatores metabólicos 
a. Resistência insulínica 
b. Disfunção da célula B 
Fatores genéticos 
⇨ A suscetibilidade genética contribui para a 
patogênese; 
⇨ Monozigóticos 90% 
Fatores ambientais 
⇨ Obesidade 
o Principalmente a central/visceral 
o Mais do que 80% dos DM2 são obesos 
⇨ Sedentarismo 
o A perda de peso e a prática de 
exercício físico têm efeitos aditivos à 
sensibilidade insulínica 
Fatores metabólicos 
⇨ Diminuição da resposta dos tecidos periféricos 
(músculo, fígado, adipócitos e fígado) à 
insulina 
o A resistência causa hiperglicemia; 
o Hiperfuncionamento compensatório 
das células B; 
o Hiperinsulinismo nos estágios 
precoces da doenças; 
o Consequências 
▪ Incapacidade de inibição da 
gliconeogênese pelo fígado 
quando em jejum; 
▪ Incapacidade de absorver a 
glicose após uma refeição, 
resultando em hiperglicemia 
pós-prandial 
▪ Incapacidade de inibir a lipase 
do tecido adiposo, resultando 
em excesso de AGL, que 
amplificam a RI. 
⇨ Secreção inadequada de insulina em virtude da 
resistência desenvolvida e hiperglicemia 
(disfunção da célula beta) 
o As células b eventualmente deixam de 
corresponder às necessidades 
crescentes de insulina; 
o Então há hiperglicemia crônica 
associada a uma exaustão das células 
b. 
▪ Deficiência relativa de insulina 
o Causam e intensificam a disfunção da 
células b: 
▪ Lipotoxicidade: excesso de 
AGL 
▪ Glicotoxicidade: excesso de 
glicose 
▪ Efeito incretina anormal: 
redução da GIP e GLP-1, que 
promovem liberação de 
insulina. 
▪ Deposição de amiloide 
(carcaterístico dos indivíduos 
com DM2 prolongado) 
 
⇨ Obesidade 
o É talvez o fator mais importante para a 
RI; 
o AGL possuem uma relação inversa 
com a sensibilidade à insulina; 
▪ O tecido adiposo central é 
mais lipolítico; 
o Adipocina 
▪ O tecido acidposo é um órgão 
endócrino e secreta as 
adipocinas, que têm variadas 
funções; 
▪ A leptina e a adiponectinapossuem efeito anorexígeno e 
hipoglicemiante; 
● A adiponectina 
contribui para a 
sensibilidade 
insulínica; 
▪ Estas duas adipocinas se 
encontram diminuídas nos 
indivíduos obesos/SM/DM2. 
 
 
o Inflamação 
▪ Citocinas pró-inflamatórias 
são secretadas em resposta 
aos AGL e à glicose; 
▪ A inflamação degenera ainda 
mais a célula b e contribui para 
a RI. 
⇨ Octeto ominoso (octeto de DeFronzo) 
o Adipócito 
▪ Lipólise acelerada 
o TGI 
▪ Deficiência incretínica 
o Células a-pancreáticas 
▪ Hiperglucagonemia 
o Células b-pancreáticas 
▪ Secreção insulínica 
deteriorada 
o Rim 
▪ Reabsorção aumentada de 
glicose pelos túbulos renais 
o Cérebro 
▪ Deficiência da 
neurotransmissão relacionada 
à regulação do apetite 
o Músculo 
▪ Captação periférica de glicose 
reduzida 
o Fígado 
▪ Gliconeogênese aumentada 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
1. Hemoglobina glicada 
a. >6,4% 
b. >5,6% 
2. Glicemia de jejum 
a. >125mg/dL 
b. >99mg/dL 
3. TOTG 
a. >199mg/dL 
b. >140mg/dL 
4. Glicemia ao acaso 
a. >199mg/dL 
b. + sintomas clássicos de hiperglicemia 
METAS PARA O 
TRATAMENTO 
As metas de glicada devem ser individualizadas de 
acordo com: 
1. Duração da doença 
2. Idade/expectativa de vida 
3. Comorbidades 
4. DCV 
5. Complicações microvasculares 
 
⇨ Meta terapêutica 
o Glicada 
▪ Ao redor de 7% para adultos 
▪ 7,5-8,5% em idosos, 
dependendo do estado de 
saúde; 
o Glicemia de jejum e pré-prandial 
▪ <100 
▪ <130 (tolerável) 
o Glicemia pós-prandial 
▪ <160mg/dL 
▪ <180mg/dL (tolerável) 
AUTOMONITORIZAÇÃO 
É uma prática de grande importância no conjunto de 
ações dirigidas ao bom controle do diabetes. 
TRATAMENTO 
O sucesso do tratamento depende da implementação 
concomitante de 3 modalidades de intervenção: 
⇨ Estratégias educacionais 
⇨ Estratégias de automonitorização 
⇨ Estratégias farmacológicas 
ETAPA 1 
⇨ Pré-diabéticos (Segundo a ADA) 
o Metformina, se: 
▪ IMC>34 
▪ Idade<60 
▪ Histórico de DMG 
⇨ Manifestações leves + A1C (<7,5%) 
o Glicemia <200 
o Sintomas leves ou ausentes 
o Ausência de outras doenças agudas 
o TTO 
▪ MEV 
▪ Metformina 
⇨ Manifestações moderada + A1C (7,5-9%) 
o Glicemia 200-299 
o Ausência de critérios para 
manifestação grave 
o TTO 
▪ MEV 
▪ Metformina + segundo agente 
⇨ Manifestações graves + A1C (>9%) 
o Glicemia >300 
o Perda significante de peso 
o TTO 
▪ MEV 
▪ Insulinoterapia parcial ou 
intensiva 
Primeiro retorno após 1-3 meses > se metas não 
atingidas, deve-se ajustar o tto; 
ETAPA 2 
⇨ Com base na meta, deve-se adicionar ou 
modificar o segundo agente 
anti-hiperglicemiante 
Segundo retorno após 1-3 meses > metas não atingidas 
> ajuste 
ETAPA 3 
⇨ Adicionar terceiro agente OU iniciar 
insulinização 
⇨ Intensificar a insulinização até atingir a meta; 
A insulinização pode ser necessária a qualquer 
momento durante a evolução do DM2, mas algumas 
condições exigem insulinoterapia imediata, como: 
⇨ Emagrecimento rápido e inexplicado 
⇨ Hiperglicemia grave + cetonemia/cetonúria 
⇨ Doença renal ou hepática 
⇨ Gravidez 
⇨ Infecção 
⇨ Cirurgia 
⇨ Pós-IAM/AVC 
DROGAS 
⇨ B​IGUANIDAS​ (​GOOD​) 
o Metformina (glifage 1000-2550mg 
VO/dia) 
▪ Possui a formulação XR, de 
liberação prolongada, com 
menos colaterais 
o Inibe a gliconeogênese hepática 
o Melhora a sensibilidade dos tecidos 
periféricos à insulina 
▪ Estimula a translocação do 
glut-4 
o Única medicação que em grandes 
estudos determinou diminuição 
significante da incidência de 
complicações macrovasculares em 
pacientes obesos. 
o Pequeno efeito anorexígeno (redução 
do peso). 
o Redução de TG 
o Colaterais 
▪ Principal são os TGI (náuseas, 
vômitos e diarreia) no início da 
terapia. 
▪ CI: IR (TFG <30ml/min), 
hepatopatia com 
transaminase elevada. 
▪ Monitorar B12 (diminui 
absorção no íleo distal). 
⇨ S​ULFONILUREIAS​ (​GOOD​) 
o Gliclazida (30-120mg VO 1x matinal) 
▪ Possui formulação MR 
o Estimulam a secreção basal de insulina 
▪ Necessita de células beta 
funcionantes 
▪ Muito eficaz em pacientes não 
obesos, com glicemia de jejum 
entre 160-270mg/dL 
o Reduz incidência de complicação 
microvasculares (retino, nefro e 
neuropatia) 
o Colaterais 
▪ Hipoglicemia 
▪ Efeito dissulfiram 
▪ Hiponatremia 
⇨ G​LITAZONAS​ (​GOOD​) 
o Pioglitazona (15-45mg VO/dia, 1x) 
o Sensibiliza o tecido periférico à 
insulina 
▪ Aumento da expressão de 
receptores de insulina por 
transcrição gênica 
o Reduz TG e aumenta HDL 
o Colaterais 
▪ Aumento de peso 
▪ Edema (deve ser evitadas em 
pacientes ICC grave) 
⇨ I​NIBIDORES​ ​DA​ ​ALFA​-​GLICOSIDASE 
o Acarbose (150-300mg VO/dia, 3x) 
o Inibe a ação de enzimas digestivas 
presentes na borda de escova 
o Lentificam a absorção de glicose, 
reduzindo a glicemia pós-prandial 
▪ Boa para DM com jejum 
normal e disfunção 
pós-prandial 
⇨ G​LINIDAS 
o Repaglinida (1-4mg VO/dia) e 
nateglinida (120mg VO/dia) 
o Semelhante às sulfonilureias, em 
receptores diferentes 
o Controle da glicemia pós-prandial 
⇨ I​NIBIDORES​ ​DA​ DPP-4 
o Sitagliptina (100mg VO/dia) e 
vildagliptina (100mg VO/dia) 
o Inibem a DPP-4, uma enzima que 
inativa a GLP-1 e o GIP 
⇨ A​NÁLOGOS​ ​DA​ GLP-1 (​GOOD​) 
o Exenatide (5mcg, 2x) e Liraglutida 
(1,2-1,8mg, 1x) 
o Estimula a sereção de insulina 
o Inibe a secreção de glucagon 
o Retarda o esvaziamento gástrico, 
induz saciedade e reduz apetite 
o Causa perda ponderal! 
o Colaterais 
▪ Náusea 
▪ Diarreia e vômitos 
⇨ P​RANLITIDA 
o Reduz a ingestão alimentar (por 
mecanismo central) 
o Retarda o esvaziamento 
o Supressão do glucagon pós-prandial 
⇨ I​NIBIDORES​ ​DO​ SGLT-2 (​GOOD​) 
o Dapagliflozina (forxiga 10mg VO/dia) 
o Age no cotransportador de sódio e 
glicose no túbulo proximal do néfron, 
aumentando a perda urinária de 
glicose 
o Reduz a PA 
o Colaterais 
▪ Aumento da incidência de ITU 
e candidíase vulvovaginal 
⇨ I​NSULINOTERAPIA 
o Indicações 
▪ Falência terapêutica dos 
antidiabéticos orais 
▪ Hiperglicemia >300mg/dL na 
primeira consulta, pelo menos 
nas fases iniciais 
▪ Emagrecimento progressivo 
▪ Situações de estresse agudo 
● Cirurgia, infecção 
grave, AVE, IAM 
RETINOPATIA DIABÉTICA 
É uma das principais causas de cegueira em indivíduos 
entre 20-74 anos, ocorrendo em quase 100% dos 
diabéticos 1 após 20 anos e em 60% dos diabéticos 2 
após o mesmo período. 
A hiperglicemia contribui para a perda de pericitos na 
microcirculação da retina; essa perda está associada à 
formação de microaneurismas, favorecendo o 
desenvolvimento de edema. 
⇨ Ocorre expansão das zonas avasculares, que 
modificam o aporte sanguíneo e predispoem à 
hipóxia. 
F​ORMAS​ ​DE​ RD 
⇨ Não proliferativa 
o Dividida em leve, moderada e grave 
o Mais frequente 
o Fragilidade da parede vascular 
o Microaneurismas 
o Exsudatos duros 
o Hemorragias intrarretinianas em 
chama de vela 
o Manchas algodonosas (exsudatos 
moles) 
⇨ Proliferativa 
o É a mais grave 
o Isquemia difusa e acentuada 
o Angiogênese descontrolada, mediada 
por fatores de crescimento endotelial 
o Risco de descolamento de retina 
F​ATORES​ ​DE​ ​RISCO 
⇨ Controle glicêmico inadequado 
⇨ HAS 
⇨ Tempo de evolução da DM 
⇨ Presença de nefropatia, dislipidemia e gravidez 
T​RIAGEM​ ​E​ ​TTO 
⇨ Exame fundoscópico 
o DM1: após cinco anos da doença 
o DM2: no momento do diagnóstico 
o Repetir anualmente nos sem 
retinopatia e semestralmente nos 
retinopatas. 
NEUROPATIA DIABÉTICA 
Causada por combinação de fatores metabólicos 
(hiperglicemia, glicação não enzimática, estresse 
oxidativo e ativação de proteína C quinase) 
dependentes do acúmulo de sorbitol, associado a 
comprometimento isquêmicoendoneural. 
⇨ Polineuropatia simética distal 
o Padrão em bota e luva 
o Déficits de sensibilidade 
▪ Vibração, tato e 
termodolorosa 
o Parestesia e dor neuropática 
⇨ Neuropatia autonômica 
o CV, GI, geniturinario ou periférico 
o Disfunção sexual, hipotensão 
ortostática, náuseas, vômitos, 
sudorese profusa, constipação 
⇨ Mononeuropatia 
o Deformidades das mãos 
ESTADO HIPERGLICÊMICO 
HIPEROSMOLAR NÃO 
CETÓTICO 
É uma complicação aguda do diabetes mélito; uma 
descompensação típica do portador de DM2, que 
associa hiperglicemia grave, hiperosmolaridade sérica e 
depressão do sensório, sem cetoacidose. 
⇨ Para que ocorra a EHNC é necessária a 
prenseça de hiperglicemia e ingesta de líquidos 
inadequadamente baixa. 
o Estes dois fatores expõem o idoso 
como um grupo de risco. 
⇨ O fator precipitante mais comum é infeccioso, 
principalmente de foco pulmonar ou urinário. 
o Fatores não-infecciosos 
▪ AVC 
▪ IAM 
▪ Quadros que cursam com 
vômitos/diarreia 
▪ Drogas 
P​ATOGÊNESE 
Progressivo aumento da osmolaridade sérica 
consequente à hiperglicemia e hipernatremia; esse 
aumento da osmolaridade extracelular desvia os fluidos 
de dentro para fora das células. 
⇨ A hiperglicemia causa uma diurese osmótica 
que agrava a perda de água; porém, esta perda 
é maior que a de eletrólitos, aumentando a 
osmolaridade. 
Com a diminuição do volume intravascular, há piora do 
comprometimento renal e diminuição da eliminação de 
glicose, elevando ainda mais seu nível sérico. 
⇨ Como no DM2 há certo nível de insulina 
circulante, a lipólise e cetogênese são 
prevenidas. 
A​NAMNESE​ ​E​ ​EXAME​ ​FÍSICO 
⇨ Depressão do nível de consciência 
⇨ Idoso 
⇨ Desidratação 
o Hipotensão 
o Oligúria 
⇨ Possível infecção 
⇨ Dor abdominal + náuseas e vômitos 
⇨ Espastamento e edema de MMII, dispneia 
o Fenômenos tromboembólicos 
D​IAGNÓSTICO 
1. Glicose >600mg/dL 
2. pH arterial >7,3 
3. HCO3 >18 
4. Osmolaridade plasmática >320mOsm/kg 
T​RATAMENTO 
⇨ Identificação e tratamento dos fatores 
desencadeantes 
⇨ Hidratação venosa 
o Iniciada com solução salina isotônica 
o Após infusão de 1-2L nas duas 
primeiras horas, trocar por solução 
salina hipotônica; +6-8L nas 12 horas 
restantes. 
⇨ Insulinoterapia 
o Apenas após reposição hídrica 
o Com bomba de infusão, insulina 
regular 
o Nas primeiras 24h, a glicemia deve ser 
mantida >250mg/dL por risco de 
edema cerebral. 
▪ A velocidade de queda deve 
ser entre 50-70mg/dL/h 
⇨ Reposição de potássio 
⇨ Profilaxia de doenças tromboembólicas 
o Baixas doses de heparina subcutânea 
⇨ ATBT se cultura revelar infecção.