Transtornos de humor - Transtorno bipolar e depressão

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Transtorno Bipolar 
DEFINIÇÃO 
- É caracterizada pela presença de episódios de 
hipomania ou mania, intercalados por períodos de 
normalidade de humor (eutimia), geralmente 
acompanhados por episódios de depressão. 
Sintomas psicóticos estão presentes durante as 
alterações de humor em torno de 30% dos 
pacientes com transtorno bipolar. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Inicia-se, em até 60% dos casos, no final da 
adolescência ou no início da vida adulta. 
- Envolve influências genéticas e ambientais 
múltiplas que podem variar amplamente entre os 
indivíduos afetados. 
- Parentes em 1º graus de pessoas com transtorno 
bipolar têm maior risco de apresentar o transtorno 
(há grande influência genética). 
QUADRO CLÍNICO 
Episódio maníaco 
- Período distinto de humor anormalmente e 
persistentemente elevado, expansivo ou irritável e 
aumento de energia ou na atividade, durando pelo 
menos 1 semana, ao longo da maior parte dos dias 
ou de qualquer duração caso seja necessária a 
internação. 
- Devem estar presentes 3 ou mais dos seguintes 
sintomas (ou 4 se o humor for apenas irritável) que 
apresentem alguma mudança notável de um 
padrão habitual de comportamento e com prejuízo 
significativo: 
 Aumento da autoestima ou grandiosidade. 
 Diminuição da necessidade de sono. 
 Muito falante ou até com pressão de 
discurso. 
 Fuga de ideias ou a impressão dos 
pensamentos estarem acontecendo muito 
rapidamente. 
 Distração. 
 Aumento de atividade direcionada a um 
objetivo (social, academia, trabalho, 
sexualmente). 
 Agitação psicomotora (atividade sem um 
objetivo claro). 
 Envolvimento excessivo em atividades 
potencialmente perigosas (ex. negócios 
arriscados, compras irresponsáveis, 
indiscrições sexuais). 
- Podem estar presentes sintomas psicóticos – os 
delírios (falsas crenças), em geral, têm natureza 
expansiva e grandiosa, com conteúdo religioso, de 
poder e, às vezes, persecutório; e as alucinações, 
geralmente auditivas, são breves, flutuantes e 
inconstantes. 
Episódio hipomaníaco 
- Difere do episódio maníaco pela duração de pelo 
menos 4 dias e os sintomas menos intensos. Não 
estão presentes sintomas psicóticos e o quadro 
traz menos prejuízos diretos. 
- No entanto, esta não é uma forma mais atenuada 
da doença, uma vez que estes indivíduos que 
passam muito tempo em depressão e têm 
repercussões importantes com a constante 
instabilidade de humor. 
Episódio depressivo maior 
- 5 ou mais dos seguintes sintomas (pelo menos 1 
dos dois primeiros presentes) durante o mesmo 
período de 2 semanas, quase todos os dias: 
 Humor deprimido na maior parte do dia. 
 Diminuição de interesse ou prazer na 
maior parte das atividades. 
 Diminuição ou aumento importante de 
apetite ou peso (não causado por dieta). 
 Diminuição ou aumento do sono. 
 Agitação ou retardo psicomotor. 
 Perda de energia ou fadiga. 
 Sentimento de inutilidade ou culpa 
excessiva. 
 Dificuldade de concentração ou indecisão. 
 Pensamentos de morte. 
 Ideação suicida (com ou sem planos 
estruturados). 
- Humor pode apresentar-se triste, melancólico, 
irritável, disfórico, com baixa tolerância às 
frustrações do dia a dia. Pessimismo, 
desesperança, angustia e ansiedade são 
frequentes. 
- O pensamento pode estar lentificado, com 
medos irracionais, menos-valia e ruminações de 
atos passados, que podem adquirir caráter 
obsessivo. 
- Memória e atenção podem estar prejudicadas. 
- Sintomas físicos de ansiedade e diminuição da 
libido também são queixas frequentes. 
- Sintomas psicóticos (delírios ou alucinações) 
congruentes ou não com o humor podem estar 
presentes. 
Obs – até o momento não foram identificados 
sintomas específicos que diferenciem as 
depressões bipolares das unipolares. No entanto, 
observa-se com maior frequência retardo 
psicomotor, sintomas atípicos e psicóticos em 
pacientes com TB, assim como a idade de início 
mais precoce e episódios mais frequentes, com 
início abrupto e história familiar positiva para TB. 
Estado misto 
- Trata-se de um estado complexo, heterogêneo, 
de difícil diagnóstico mas frequente no curso do 
TB. 
- Presença simultânea de sintomas maníacos e 
depressivos SIMULTANEAMENTE. 
Ciclagem rápida 
- Caracteriza-se pela ocorrência de 4 ou mais 
episódios maníacos, hipomaníacos ou 
depressivos em um período de 12 meses, com 
intervalo de 2 meses entre eles (remissão parcial) 
ou com mudança de polo. 
- Mais frequente em mulheres, em uso de 
antidepressivos e uso abusivo de álcool e outras 
substâncias. 
- Nessa manifestação clínica há maior dificuldade 
de estabilização de humor e maior risco de piora 
do quadro com medicações antidepressivas. 
DIAGNÓSTICO 
- Transtorno Bipolar tipo I: foram atendidos os 
critérios para pelo menos 1 EPISÓDIO MANÍACO 
e a ocorrência dos episódios maníacos e 
depressivos maiores não é bem explicada por 
outros transtornos. 
- Transtorno Bipolar tipo II: foram atendidos os 
critérios para pelo menos 1 EPISÓDIO 
HIPOMANÍACO. Jamais houve um episódio 
maníaco. A ocorrência dos episódios 
hipomaníacos e depressivos maiores não é bem 
explicada por outros transtornos. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
1. Esquizofrenia: remissão dos sintomas 
psicóticos em até 2 semanas com a 
normalização do humor e antecedentes de 
episódios depressivos sem sintomas 
psicóticos é sugestivo de TB. 
2. Depressão ansiosa: recorrência e melhora 
mais rápida com antidepressivos (poucos dias) 
é sugestivo de TB. 
3. Transtorno de personalidade borderline: 
presença de mania/hipomania, curso 
episódico e períodos de remissão é sugestivo 
de TB. 
4. Doenças neurológicas: ex. AVE, trauma, 
epilepsia, demências. 
5. Doenças sistêmicas: ex. alterações do 
cortisol, hipertireoidismo, LES, infecções 
generalizadas, uremia. 
6. Medicamentos: ex. corticoesteroides, 
levotiroxina, agonistas dopaminérgicos. 
7. Abuso ou abstinência: ex. álcool, cocaína, 
metanfetamina, opioides. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
➢ Exames de imagem (TC, RNM), EEG, LCR 
são usados para descartar patologias de outra 
natureza principalmente em casos de 
apresentação ou idade de início incomum. 
➢ Exames para descartar patologias de outra 
natureza e para monitoramento de segurança 
no uso dos medicamentos: 
 T4L, TSH. 
 Hg completo. 
 Glicemia de jejum. 
 TGO, TGP, gama-GT. 
 Sódio, potássio, creatinina, ureia, cálcio. 
 Colesterol total, HDL, TG. 
 Em alguns casos, prolactina, FTABs, anti-
HIV, etc. 
TRATAMENTO 
- Objetiva alcançar a eutimia, prevenir o 
aparecimento de novos episódios além de obter a 
recuperação do funcionamento social e 
ocupacional. 
- Como normalmente é um tratamento para toda a 
vida, deve-se atentar aos seus efeitos colaterais 
de longo prazo. 
- Estabilizadores de humor – TTO do episódio 
agudo ou mesmo no TTO profilático. 
 Lítio – tem eficácia em torno de 70% no 
tratamento da mania e é o melhor 
estabilizador de humor a longo prazo. 
Deve ser feita a litemia para avaliar se a 
dosagem sérica do lítio atingiu o alvo 
terapêutico e monitorar toxicidade. Cerca 
de 20% dos pacientes desenvolvem 
hipotireoidismo subclínico em médio a 
longo prazo (↑TSH), que deve ser 
corrigido. Nefropatia induzida por lítio 
ocorre raramente, mas pode necessitar da 
suspensão do tratamento. 
 
 Valproato – tem comprovada eficácia 
antimaniaca e é a melhor opção, em 
alternativa ao lítio, no tratamento de mania 
aguda; eficácia depressiva, no entanto, é 
menor quando comparada ao lítio. 
Enzimas hepáticas e Hg devem ser 
colhidos periodicamente em função do 
risco de desenvolvimento de 
hepatotoxicidade aguda. 
 Carbamazepina – tem eficácia 
antimaníaca, sobretudo em manias mistas 
e ciclagem rápida, sendo considerada 2ª 
opção de TTO. Enzimas hepáticas e Hg 
devem ser colhidos periodicamente. 
 Lamotrigina (?) – papel adjuvante no TTO 
de depressão bipolar e profilaxia de 
episódios depressivosem estudo; não há 
evidência da eficácia no TTO e prevenção 
de episódios maníacos. Dose deve ser 
aumentada lentamente e evitar associação 
com valproato dado o aumento do risco de 
rash e sd de Stevens-Johnson. 
- Antipsicóticos – têm papel importante no 
manejo do TB, principalmente os de 2ªG e 
atípicos, que podem apresentar efeitos mais 
rápidos que os estabilizadores de humor na mania 
aguda. 
 Quetiapina – eficácia antimaníaca e 
antidepressiva. 
 Risperidona, ziprazidona, aripiprazol, 
paliperidona, asenapina – eficácia 
antimaníaca. 
 Clozapina – casos refratários, pelo risco 
de agranulocitose. 
- Antidepressivos – deve ser evitado no 
tratamento do TB, pois pode induzir episódios 
maníacos/hipomaníacos e acelerar a ciclagem, 
piorando a evolução da doença. Seu uso é 
reservado em associação com o lítio, valproato ou 
olanzapina ou para casos em que as estratégias 
de 1ª linha não tiveram eficácia no tratamento dos 
episódios depressivos. 
 ISRS. 
 Bupropiona – têm menor potencial de 
provocar episódio de mania. 
- Benzodiazepínicos – devem ser considerados 
quando se precisa de efeitos sedativos a curto 
prazo ate que a medicação de escolha faça efeito. 
- Intervenções psicossociais – psicoeducação, 
psicoterapia (cognitivo-comportamental e 
interpessoal). 
 
Transtornos depressivos 
- A depressão, quando patológica, se caracteriza 
por humor depressivo, desinteresse, perda do 
prazer e falta de energia. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Há prevalência em mulheres, em idade fértil, com 
início na idade de adulto jovem. 
- Fatores de risco: uso de álcool, drogas, 
inibidores de apetite, privação de sono e eventos 
adversos precoces (ex. perda parental, falta de 
carinho dos pais, baixo suporte social, abuso físico 
ou sexual na infância). 
QUADRO CLÍNICO 
→ Redução de energia e da capacidade de sentir 
prazer (anedonia). 
→ Humor depressivo, irritabilidade ou 
desinteresse com apatia. 
→ Retardo psicomotor (lentidão de raciocínio, 
queda da concentração, cansaço). 
→ Pensamentos enviesados para o polo negativo 
(baixa autoestima, culpa, pessimismo, tédio, 
desesperança, morte). 
→ Distorção da realidade para o negativo; 
aumentar ou criar problemas. 
→ Insônia, sono não reparador. 
→ Alteração no apetite e no peso. 
→ Ideação suicida sem plano específico, 
tentativa de suicídio ou plano específico para 
cometer suicídio. 
CLASSIFICAÇÃO 
1. Transtorno depressivo maior (TDM). 
a. Episódio único. 
b. Episódio recorrente. 
c. Em remissão parcial ou total. 
d. Intensidade leve – não incapacita, mas 
acarreta sofrimento significativo. 
e. Intensidade moderada – afeta 
principalmente o desempenho profissional 
ou doméstico. 
f. Intensidade grave – incapacita social e/ou 
profissionalmente. 
2. Transtorno depressivo persistente (distimia) – 
sintomas depressivos crônicos (≥2 anos). 
3. Transtorno disfórico pré-menstrual, induzido 
por medicamentos/substâncias ou induzido 
por outra condição médica. 
4. Transtorno disruptivo de desregulação de 
humor (crianças). 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
1. Transtorno bipolar (TB): clinicamente 
indistinguível, mas de pior prognóstico. Cursa 
com depressões recorrentes, mais graves, 
crônicas, de difícil tratamento e maior risco de 
suicídio. Mesmo na ausência de história 
familiar positiva, em deprimidos recorrentes e 
presença de sintomas maníacos 
inter/intraepisódicos sugere-se que a 
depressão seja bipolar – ATT ao uso de 
antidepressivos (pode agravar o quadro 
clínico!). 
2. Anemia, deficiência de ácido fólico e B12. 
3. Hipo ou hipertireoidismo. 
4. Hepatopatias. 
5. Diabetes. 
TRATAMENTO 
- Antidepressivos – a manutenção da dose deve 
ser feita por pelo menos 1 ano para evitar 
recaídas. 
 ISRS – considerado TTO de 1ª linha. 
 De amplo espectro – Vanlafaxina, 
duloxetina (IRSN), Mirtazapina (DISN). 
 ADT, IMAO – vem sendo menos utilizados 
em razão da maior taxa de eventos 
adversos e toxicidade em superdosagem. 
- Psicoterapia – cognitiva comportamental e 
interpessoal.