TUMORES DO INTESTINO DELGADO E GROSSO

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TUMORES DO INTESTINO DELGADO E GROSSO
TUMORES DO INTESTINO DELGADO:
-são em menor quantidade de todos os tumores
-1% a 6% de todos os tumores do tubo digestivo
Divididos em:
-Benignos (+ comum): tumores estromais (leiomiomas – musculo liso); adenomas; lipomas. 
-Malignos: linfoma; tumor carcinoide (carcinoma neuroendócrino); adenocarcinoma. 
Exemplo de tumor benigno: 
Lipoma – proliferação de adipócitos
Exemplo de tumor maligno:
Adenocarcinoma: é o tumor mais comum do intestino delgado (+ prevalente). 
-Preferência pelo Duodeno (ampola de Vater)
-acomete mais homens maiores de 50 anos
-pode acometer também:
-(1) mucosa duodenal
-(2) porção distal do colédoco
(3) cabeça do pâncreas
(4) própria papila
*Tumores malignos do intestino delgado são incomuns, por quê?
*Devido ao Trânsito intestinal ser rápido
*Escassez de bactérias
*Resistência da mucosa a ação dos carcinógenos 
*Presença de IgA secretora
INTESTINO GROSSO: 
Pólipos
-Tem tumores malignos e benignos também. 
-Benignos: estão dentro da classificação dos pólipos
-“massas de tecido que se projetam para a luz intestinal”
-Os pólipos podem ser neoplásicos (adenomas) e não neoplásicos (inflamatórios hiperplásicos). 
-pólipos são massas de tecido nodular que se projeta para a luz do intestino
-podem se apresentar isolados (únicos) ou múltiplos (suspeita de síndrome hereditária). 
Pólipos Não neoplásicos:
Pólipos Hiperplásicos: 
-geralmente é pequenos, não supera 1 cm;
-geralmente se apresenta em múltiplos (vários) e sésseis
Obs: na porção + superficial tem o acúmulo (“TURN OVER”)
-Hiperplásico: falta de TURN OVER CELULAR (de recambio das cels intestinais, tem problema onde não tem perda de células). 
-Tem a mucosa intestinal, em cada uma das estruturas tem células. No pólipo hiperplásico tem a falta de TURN OVER (recambio das células), ou seja, as células não se desprender para sair e colocar outras novas no lugar, elas não são perdidas, continuam crescendo. As mais superficiais não são perdidas e tem as novas que ainda ficam também, tendo acúmulo de célula, determinando o pólipo hiperplásico. Não teve componente INFLAMATÓRIO, e sim o ACUMULO DE células novas e velhas. 
-Essa é uma característica que diferencia o pólipo hiperplásico do pólipo “ADENOMA SERRILHADO”. 
-o ADENOMA SERRILHADO é uma lesão precursora de um tipo de adenocarcinoma (evolui para um câncer, diferente do hiperplásico, que não evolui).
Corte transversal:
Pólipos hamartomatosos:
-lesões decorrentes de defeitos do desenvolvimento e constituídas por tecidos próprios do local.
-é um defeito do desenvolvimento constituído da proliferação do tecido próprio do local (local de origem). 
-atinge mais crianças, pois acomete o desenvolvimento. 
-eles podem ser: esporádicos (únicos), porém podem estar associados a diferentes síndromes, de forma múltipla, como: 
· Pólipo juvenil 
· Síndrome de canada-Cronkhite
· Pólipos de Peutz-Jeghers
· Doença de Cowden
-Manchas tipo sardas, estão associadas à presença de inúmeros pólipos do tubo digestório. 
-nesse exemplo acima esta caraterizado pela proliferação do epitélio intestinal de forma arboriforme (tipo arvore) e ainda proliferação de áreas de musculo liso. 
-acomete crianças de 10-11 anos. 
-o pólipo juvenil tem como característica a formação de estruturas císticas, com acúmulo de muco. 
-dependendo da síndrome pode ter característica diferente. 
Pólipos inflamatórios (pseudopólipos):
-é um processo reativo (pode ser de uma retoculite ulcerativa, por exemplo)
-acontece mais na ultima parte do intestino grosso (reto sigmoide)
-tem tamanho entre 0,2 a 1,5cm
-são secundários a algum processo inflamatório
Pólipos neoplásicos (Adenomas)
-Adenomas (tumor benigno de glândula), tipos:
· ADENOMA TUBULAR
· ADENOMA VILOSO (superfície mais papilar)
· ADENOMA TUBULO VILOSO
Obs.: na ordem. 
-Acúmulo maior de células; características de displasia; associada a baixa displasia ou alta displasia; 
Adenoma Tubular:
-é o mais comum;
-75% de todos os adenomas são tubulares e 90% se encontram no cólon. 
-quando o adenoma tem menos de 1 cm, são sésseis e quando começam a crescer a mais de 1cm, são pediculados. 
-acontecem mais em homens maiores de 60 anos. 
-mais raro virar câncer maligno, logo, tem melhor prognóstico. 
Adenoma viloso:
-10% dos adenomas são vilosos;
-eles têm o pior prognóstico, podendo virar câncer maligno mais do que os outros, cerca de 10x mais chance (30-50%).
-se apresenta nos 25cm distais do IG
-a retirada dele é muito importante
-é mais comum em pessoas acima de 60 anos. 
Adenoma túbulo viloso:
-15 a 20% dos pólipos neoplásicos
-normalmente quando o adenoma tem mais de 50% de componente viloso, ele já é considerado o perfil do adenoma viloso. 
-o risco de ser maligno é proporcional à quantidade de componente viloso, sendo que quanto maior, a chance de malignizar aumenta. 
-adenoma túbulo viloso (tem os dois componentes). 
-o fato de ter um componente tubular ou viloso, depende do corte. 
-tem número aumentado de células. 
-pseudo estratificação. 
-projeções digitiformes (papilares) do componente viloso. 
-proliferação descontrolada de células. 
-graus variados de displasia; hipercromatismo; n° aumentado de mitose. 
-quanto mais característica displasica, maior o risco de uma transformação maligna. 
-o epitélio que deveria ser colunar simples, aparenta um epitélio pseudoestratificado, com núcleos pra baixo e outros pra cima. 
-no centro apresenta um estroma fibro vascular (tecido conj. Fibroso e inúmeros vasos sanguíneos). 
-numero maior de células, discreto hipercromatismo. 
Resumindo: reconhecer quando o adenoma tem o componente viloso, tubular ou túbulo viloso. Saber a porcentagem do componente viloso no túbulo viloso, pois quanto maior as porcentagens, maiores riscos de ser maligno. 
Os parâmetros para transformação maligna dos adenomas:
1. TAMANHO DA LESÃO (>2 cm)
2. ESTRUTURA HISTOLÓGICA (TUBULAR OU VILOSA)
3. A INTENSIDADE DAS ATIPIAS (GRAU DE DISPLASIA)
Por exemplo: retirada uma de 4 cm e outra tubular de 2 cm, qual tem maior risco de adenocarcinoma? O de 4 cm. 
Adenoma séssil serrilhado:
-normalmente revestido por células caliciformes e pode ter algumas características displásicas. 
-o aspecto serrilhado pode ser observado em toda extensão do pólipo e ate nas ramificações que ele apresenta. 
-pode evoluir eventualmente para um adenocarcinoma. 
-independente do local que cortar, vai ter o aspecto serrilhado. Apresenta característica de displasia, diferente do hiperplásico. 
-ele é uma lesão neoplásica (proliferação excessiva, descontrolada de um tecido), mas não pode ser considerado câncer (neoplasia MALIGNA). 
-no caso, esse adenoma é benigno. 
Síndrome da Polipose Familiar (PAF):
-Doença genética de herança autossômica dominante.
-Ocorre devido a mutações no gene APC (Adenomatous Polyposis Coli)
-Na forma clássica, de 500 a 2500 adenomas (mínimo=100). 
-Cólon descendente e no sigmoide.
-Tem inúmeros pólipos de vários tipos, podendo ter hiperplásicos, vilosos, tubulares, hamartomosos, etc. 
· Forma Clássica: apresenta entre 500 e 2500 no túbulo digestório
· Forma atenuada: de 50 a 60 pólipos. 
· Pode estar associada à Síndrome de Gardner: tem inúmeros osteomas. 
· Pode estar associada à Síndrome de Turcot: tumores do tipo glioma no SNC. 
Como saber se ele é inflamatório, adenoma, se é viloso, hamartomatoso, tubular? 
-Não compensa fazer biopsia de todos esses fragmentos, pois são MUITOS (de 500 a 2500). 
Como definir o risco de transformação do pólipo? Tamanho (se for maior que 2 cm); estrutura histológica e intensidade das atipias. 
Assim, se faz uma estimativa (de quando não foi tratado, a % de malignizar): 
· Em 10 anos, terá 10% de transformação maligna. 
· Em 20 anos, terá 50% de transformação maligna.
· Em 30 anos, 100% de transformação maligna. 
Em uma lesão com tamanho maior que 2 cm de estrutura tubular e uma lesão menor que 2 cm de estrutura vilosa. Qual é pior? Retira as duas, ambas podem gerar uma transformação maligna, entretanto o pior prognóstico é sempre o de componente viloso.CONTINUAÇÃO DA AULA – 06/4
Localização dos pólipos: 
-Intestino grosso: dentro dos pólipos neoplásicos, eles se encontram na região entre o cólon sigmoide e do reto, principalmente na porção final do sigmoide, tendo mais ou menos 70% dos adenomas. 
-Pólipos hamartomatosos e inflamatórios estão principalmente na região do reto, na porção final do sigmoide. 
-Na porção do cólon sigmoide, mais distante do reto, tem-se a presença de pólipos hiperplásicos. 
-O adenoma serrilhado não tem uma localização específica, mas está principalmente no cólon direito. 
-A PAF se localiza principalmente no cólon descendente e sigmoide. 
INTESTINO GROSSO:
Tumores malignos:
-os adenocarcinomas representam 95% de todos os canceres.
-mas pode ter linfomas (neuroendócrinos), tumor carcinoide e tumores mesenquimais. 
Carcinogênese do cólon:
-Esporádicos
· Fatores ambientais: hábitos alimentares e estilo de vida constituem os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer do colón. 
-Hereditário
-Via supressora (via APC/Beta-catenina): falta de função de um gene específico. 
-Via mutadora (via de instabilidade de microssatélites): inúmeras mutações dentro de genes remissores do DNA. 
VIA SUPRESSORA:
-APC é um gene supressor, o qual inativa a beta-catenina. Pois a função do APC é suprimir a atividade dela. 
-Como se tem alteração da função de supressão do gene APC, a beta catenina permanece ativa, continua proliferando e tendo a formação do câncer (adenoma), podendo ter a evolução para um carcinoma (isso depende do acúmulo de erros da lesão). 
-Tem alterações em vários genes, além do APC, como também no K-RAS, p53. 
-Onde se tem adenomas é um local mais fácil de virar carcinoma. 
-s adenomas tubulares e vilosos são os precursores do carcinoma nessa via.
-PAF pode estar relacionado nessa via. 
VIA MUTADORA:
-Associada especificamente a um tipo de carcinoma hereditário. 
-Região de microssatélite: tem-se um cromossomo, o qual dentro tem nucleotídeos que codificam, através do RNAm, proteína. Esse grupo de nucleotídeo é chamado de genes (região dentro do cromossomo). Sabe-se que nem todas as áreas do cromossomo codificam genes, pois entre um gene e outro se pode ter áreas que não codificam proteínas e muitos deles nem sabemos a utilidade. Muitas vezes quando a sequencia é maior, dessas áreas sem utilidade, chamamos de satélites e quando são áreas menores, é chamado de microssatélite. 
-Regiões de microssatélites podem ter muitas alterações. Quando se tem erros nesses cromossomos, se tem genes de reparo que corrigem esses erros. Porem se acontecer de não corrigir, pode acumular os erros e acumulando nessa região de microssatélite, normalmente. Esses erros localizados nos microssatélites (instabilidade de microssatélites) significa que os genes de reparo estão alterando, que determinam inúmeras mutações que podem formar carcinomas. 
-Dentro dessa via de instabilidade de microssatélites, temos o adenoma serrilhado. 
-Genes MLH1, MSH2 (genes de reparo) => quando há erros (alterações) nesses genes, tem-se a presença da formação do adenoma serrilhado, pois eles não conseguem corrigir as mutações, fazendo com que acumule grande quantidade de erros. 
-Determina a formação de um adenocarcinoma hereditário, mas não o PAF, pois ele estar envolvido com a via do APC.
Carcinoma hereditário sem polipose:
-4% dos carcinomas/cólon direito
-alterações genéticas (inativação) em genes de reparo de DNA
-genes “revisores” de DNA (principalmente MSH2 e MLH1) estão alterados.
-no genoma humano, existem 50.000 a 100.000 sequencias repetitivas de um a seis nucleotídeos chamadas de microssatélites. Mutações nos genes de reparo do DNA associam-se muitas vezes a alterações nas sequências repetidas, referidas como instabilidade de microssatélites. 
Parâmetros para determinar o diagnóstico dessa síndrome de Lynch:
1) Pelo menos 3 membros da família devem ser portadores de carcinoma do cólon, comprovado histologicamente, devendo um deles ser parente em primeiro grau, ou os dois; FAP deve ser excluída. 
2) Pelo menos duas gerações sucessivas devem ser afetadas;
3) O carcinoma deve ocorrer antes dos 50 anos em pelo menos um dos pacientes; 
Frequência:
-Pacientes entre 60-79 anos.
-2° mais frequente em mulher e 3° mais frequente no homem. 
-12/100.000 – 11/100.000
-Mais frequência EUA, CANADA e AUSTRÁLIA;
Tumores do intestino grosso (adenocarcinoma):
a) Ingestão excessiva de calorias em relação às necessidades
b) Baixo teor de fibras vegetais não absorvíveis
c) Alto teor de carboidratos refinados
d) Elevado consumo de carnes vermelhos
e) Diminuição de fatores protetores (vitaminas)
Maior consumo de fibras determina um maior volume fecal e menor tempo de transito, pois se diminuir o consumo de fibras diminui trânsito intestinal, assim age por mais tempos os fatores carcinogênicos. 
Macroscopia:
Variantes macroscópicas do adenocarcinoma de cólon:
-Padrão polipode (vegetante)
-Ulceroinfiltrativo
-Anular-constritiva
Localizações, em ordem descrente, mais acometido:
-Reto/sigmoide 70%
-Ceco/cólon ascendente 22%
-Cólon transverso e descendente
· Lado do colón que apresenta maior quantidade de adenocarcinoma: lado esquerdo. 
· A maior probabilidade de ocorrer carcinoma hereditário não poliposo é no direito, pois o adenoma serrilhado que é o precursor está do lado direito também. 
· O precursor do adenoma não esporádico está do lado esquerdo
· A lesão precursora da via APC está do lado esquerdo, pois 70% estão lá. 
· Lado esquerdo tem mais PAF. 
Adenocarcinoma Polipoide (vegetante):
-Prevalente no cólon direito.
-Histologicamente bem diferenciado. 
-Mais prevalente no ceco, mas o problema é que o ceco tem uma luz intestinal bem ampla, então quando o carcinoma começa a crescer como uma massa polipode, não obstrui devido à dilatação, só começando a apresentar sintomas quando está muito grande. 
-por isso do prognostico ser muito ruim.
Ulceroinfiltrativa:
-Padrão mais comum
-Cresce tanto em superfície como em profundidade, ou seja, se infiltra na parede podendo causar estenose/obstrução. 
-Pouco diferenciado. Acumula características displasicas muito rápidas. 
Anular-constritiva:
-Acomete mais o reto/sigmoide.
-Ele é pouco diferenciado, no entanto, como a obstrução acontece logo no inicio ele manifesta sintomas logo no inicio também. 
-É denominado “tumor em guardanapo”, pois, comprime ao redor do intestino;
-Tem melhor prognostico em relação ao polipoide. 
Histopatologia:
 
-é a mesma para todos os tipos.
-cordões/ilhotas que tentam imitar, porém muito mais desorganizado. 
-estruturas glandulares com hipercromatismo, desorganizada, presença de mitose atipica. 
 
-Tumor bem diferenciado: quando lembra/imita as caracteristicas do tecido de origem.
-Pouco diferenciado: não consegue imitar as caracteristicas do tecido de origem. 
 
Evolução do adenocarcinoma:
-Disseminação para linfonodos regionais é o prinicipal fator prognostico,
-Metastases hepáticas ocorrem em 60% a 60% dos pacientes e são clinicamente evidentes em 10 a 25% dos casos. 
-Principal fator prognóstico => extensão da lesão. Se passar a muscular da mucosa é pior, pois fica mais próximo aos vasos.