Anemias Carenciais

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Anemias Carenciais 
Introdução 
▪ Anemia é a redução da massa de hemoglobina 
(transporta O2 por meio da ligação com o grupo M) e, 
portanto, da massa eritrocitária. 
▪ Principal consequência da anemia: hipóxia tecidual. 
▪ A anemia pode ser a manifestação de uma doença de 
base que muitas vezes está oculta. 
▪ Ela afeta mais de um bilhão de pessoas em todo 
mundo. 
▪ Definição de anemia pela OMS: Concentração de Hb 
< 12g/dL para mulheres pré-menopausa e <13g/dL 
para homens e para mulheres na fase pós-
menopausa, ambos os valores considerados para o 
nível do mar. 
Classificação 
▪ A anemia pode ser classificada de várias formas, mas, 
na prática a mais usada é de acordo com o volume 
corpuscular médio das hemácias (VCM). 
 
▪ Pode ser classificada: 
1. QUANTO AO TEMPO DE INSTALAÇÃO: 
- Aguda: oligossintomática 
- Crônica: ansiedade, dor precordial, sudorese fria 
2. QUANTO À CAUSA: 
- Decorrente da diminuição da produção 
(hipoproliferativa); 
- Decorrente do aumento da destruição dos eritrócitos 
(perda ou hemólise) 
3. QUANTO AO VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO 
(VCM): 
- Normocítica/normocrômica; 
- Macrocítica e microcítica/hipocrômica 
* A classificação conforme o VCM confere vantagem 
prática para guiar o médico com respeito à 
investigação de sua causa, pois o mesmo costuma 
dispor do hemograma em uma fase inicial.. 
 
VCM < 80Fl (MICROCITOSE): Ferropriva; Talassemia 
(destruição); Sideroblástica (falt da ligação do Fe com 
grupoM) 
VCM 80-100Fl (NORMOCITOSE): Doença inflamatória 
crônica; Ins. Renal Crônica; Anemia falciforme; Sínd. 
Mielodisplásica (plaquetopnia e neutropenia são 
comuns nessa situação); Falência MO/mielotoxicidade 
(macrocitose leve com VCM<105Fl; plaquetopnia e 
neutropenia são comuns nessa situação); Def. 
combinada (ferro + folato + B12); Infiltração de MO 
(plaquetopnia e neutropenia são comuns nessa situ 
ação) 
VCM > 100Fl (MACROCITOSE): Anemia megaloblástica 
(def. de folato ou B12); Doença hepática crônica; Sínd. 
Mielodisplásica; Reticulocitose acentuada (anemias 
hemolíticas) 
 
Classificação Fisiopatológica 
▪ Baseia-se na contagem de reticulócitos, considerando 
um marcador de produção de eritrócitos. 
▪ Os reticulócitos são hemácias mais jovens que ainda 
possuem restos de RNA, que podem ser evidenciados 
por coloração supravital. 
▪ A contagem pode ser expressa em porcentagem ou 
como contagem absoluta (em mm3). 
▪ Se expressa em porcentagem e, na presença de 
anemia, deve ser corrigida pelo número total de 
eritrócitos presentes, o que se faz pela multiplicação 
da contagem de reticulócitos pelo hematócrito, 
divididos pelo hematócrito ajustado para idade e sexo. 
▪ Para efeitos práticos, o cálculo de reticulócitos em 
contagem corrigida se dá pelo cálculo: 
Reticulócitos (%) x Ht do paciente 
40 
 
▪ A baixa contagem de reticulócitos (reticulopenia < 
50000mm3 ou <1%), indica falta de produção: 
- Pode ser decorrente de acometimento medular 1º 
ou 2º e ausência de fator estimulante 
(eritropoetina). 
- Elementos essenciais para a eritropoiese (ferro, ác. 
Fólico, vit B12) 
-Doenças inflamatórias, infecciosas e neoplásicas 
também podem reduzir a produção de eritrócitos. 
 
▪ O aumento da contagem de reticulócitos 
(reticulocitose > 100000mm2 ou >1,55%), por sua 
vez, indica excesso de destruição de glóbulos 
vermelhos com aumento compensatório da 
produção medular de reticulócitos. 
-Trata-se de uma condição clássica das anemias 
hemolíticas, embora também possa ser observada na 
perda aguda de sangue. 
1. ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS = Reticulócitos 
BAIXOS 
Anemia ferropriva; Anemia de doença crônica; 
Deficiência de B12; Def de folato; Anemia de doença 
renal; Efeito de drogas e toxinas; Anemias 
diseritropeticas congênitas (deficiência de enzimas 
hepáticas relacionadas ao estoque de ferro para 
formação da Hg e fatores que formam ferritina, 
eritropoietina, transferrina); Anemia sideroblástica 
(dificuldade mitocondrial de ligar a Hg ao ferro ou de 
reduzir o ferro da forma férrica para ferrosa); 
Insuficiência medular (aplasia de medua, aplasia pura 
de série vermelha, síndromes mielodisplásicas, 
infiltração de medula óssea). 
2. ANEMIAS HIPERPROLIFERATIVAS = Reticulócitos 
ALTOS 
Doença falciforme; Talassemias; Anemia hemolítica 
autoimune; Defeitos da membrana eritrocitória 
(esferocitose hereditária/eliptocitose hereditária/ 
piropoiquilocitose hereditária); Eritroenzimopatias 
(deficiência de G6PD e/ou de pirovatoquinase); 
Hemólise mecânica (microangiopática); Hemólise por 
drogas (ex: sulfassalazina)/toxinas/infecções; 
Hemoglobinúria paroxística noturna. 
▪ Tipos mais prevalentes de anemia: ferropriva e 
decorrente de doenças inflamatórias. 
 
▪ A anemia ferropriva decorre do esgotamento das 
reservas de ferro, na maioria das vezes, por perda 
crônica de sangue, por exemplo, por fluxo menstrual 
aumentado e sangramento do TGI (gastrite crônica, 
enterite crônica). 
 
▪ A anemia da doença inflamatória decorre do bloqueio 
do ferro no sistema reticuloendotelial, da redução da 
eritropoiese e da menor sobrevida das hemácias. 
- A liberação de citocinas como IL1, IL-6, TNF-alfa, 
aumenta a produção de ferritina e diminui a produção 
de ferroportina, reduzindo a entrada do ferro pela 
parede do enterócito e aumentando a estabilidade do 
enterócito, o que diminui a movimentação do estoque 
de ferro e impede o fornecimento de ferro para a 
formação. 
 
▪ A ferritina está diminuída na anemia ferropriva e 
aumentada na anemia da doença inflamatória. 
 
▪ Outros tipos comuns de anemia são: Anemia 
gestacional; Anemia secundária à insuficiência renal; 
Anemia do idoso (dificuldade de absorção dos 
elementos, entre eles o ferro). 
 
▪ O tto da anemia depende de sua causa, como 
reposição de ferro ou de eritropoetina, etc. 
 
▪ A transfusão de hemácias pode ser necessária nas 
situações mais graves independentemente do tipo de 
anemia, ou em caráter periódico e perene, como na 
talassemia maior. 
 
▪ A redução da concentração de hemoglobina (Hb) não 
define a anemia por si só, pois esse achado pode 
ocorrer em situações fisiológicas, como a que se 
observa a partir do 2º trimestre da gestação, 
principalmente por volta da 24ª semana, atribuída à 
hemodiluição. 
 
▪ Para fins práticos, a concentração da Hb (ou 
hematócrito) é o parâmetro laboratorial mais 
utilizado para definir o quadro de anemia. 
 
▪ Os parâmetros de normalidade da concentração da 
Hb em crianças e em adolescentes diferem daqueles 
observados nos adultos. 
 
 
 
Epidemiologia 
▪ Segundo estimativa da OMS, a anemia acometia 
entre 1993 e 2005, aproximadamente, ¼ da população 
mundial, o que corresponde a 1,62 bilhão de pessoas 
afetadas, sendo a maioria crianças com menos de 4 anos 
de idade. 
▪ FATORES QUE INFLUENCIAM NA CONCENTRAÇÃO DE 
HB: idade, sexo, altitude, tabagismo, idade gestacional 
e IMC. 
▪ Publicação recente mostrou decréscimo da 
prevalência de anemia entre 1990 e 2010 de 40,2% 
para 32,9% da população mundial, especialmente 
nos homens. 
▪ As regiões mais afetadas pela anemia foram o 
sudeste da Ásia e a África Subsaariana. 
▪ A deficiência de ferro foi sua principal causa e as 
crianças com menos de 5 anos eram as mais 
afetadas. 
▪ Malária, esquistossomose e IRC foram as causas de 
anemia cuja prevalência mais aumentou nesse 
período. 
▪ No Brasil, os dados são incompletos. 
▪ Estudo realizado em 1111 crianças do interior do 
Acre mostrou prevalência de anemia de 13,6%, 
sendo 10,3% ferropriva. 
▪ Cerca de 45,4% dos brasileiros apresentam alguma 
deficiência de ferro. 
▪ Estudo mais abrangente do MS mostrou que 20,9% 
de 3499 crianças com menos de 5 anos de idade e 
29,4% de 5698 mulheres apresentavam anemia. 
▪ A região nordeste foi a que apresentou maior 
prevalência de anemia nas crianças (25,5%) e nas 
mulheres (39,1%). 
▪ Em Curitiba, prevalência de 2,2% de anemiaem 
crianças. 
▪ Populações indígenas do MT com alta taxa de 
prevalência de anemia: 80,6% das ccrianças da tribo 
suruí. 
▪ No caso da anemia falciforme, a doença 
monogênica mais comum, observa-se distribuição 
heterogênea, a depender da composição étnica da 
população de cada região. 
▪ A maior prevalência da HbS é observada na 
população do Nordeste (10%), enquanto a menor, 
na população da região Sul o país. 
▪ Estima-se o nascimento de, aproximadamente, 
3500 crianças com anemia falciforme por ano. 
Fisiopatologia 
▪ A hemoglobina é a proteína que transporta o O2 
dos pulmões aos tecidos. 
▪ A liberação do O2 pela Hb é influenciada por: 
temperatura, pH, concentração de CO2 
equantidade de 2,3-DPG. 
▪ O 2,3-DPG (difosfoglicerato) é um composto 
químico encontrado no interior da hemácia e existe 
em quantidade idêntica à da hemoglobina, pois se 
encontra em combinação com aquele pigmento. 
Sua principal função é reduzir a afinidade da 
hemoglobina pelo O2 para facilitar a sua liberação 
nos tecidos. 
▪ Em humanos previamente saudáveis, não observa-se 
sinais de hipóxia tecidual com Hb de 5g/Dl. 
Mortalidade com Hb<2g/Dl. 
DOENÇAS QUE CAUSAM ANEMIA DA DOENÇA 
INFLAMATÓRIA 
1. Doenças autoimunes (ex: AR) 
2. Infecção crônica (ex:osteomielite e turberculose) 
3. Doença renal crônica (reduz a EPO) 
4. ICC 
5. Doença pulmonar crônica (ex: DPOC) 
6. Obesidade 
7. Anemia do idoso 
Clínica 
QUEIXAS COMUNS: 
▪ Astenia; 
▪ Dispneia; 
▪ Palpitações, especialmente aos esforços, que se 
acentua à medida que a anemia se intensifica. 
RELATIVAMENTE COMUNS: 
▪ Tontura; 
▪ Cefaleia; 
▪ Angina pectoris nos pacientes com doença arterial 
aterosclerótica 
▪ Zumbidos 
▪ Claudicação intermitente 
ESPECÍFICOS: 
▪ Perversão do apetite (pica) na anemia ferropriva 
▪ Queixas neurológicas na anemia por deficiência 
de cobalamina. 
EXAME FÍSICO 
▪ Palidez 
▪ Hipotrofia das papilas da língua nas anemias 
ferropriva e megaloblástica 
▪ Edema maleolar 
▪ Icterícia e a esplenomegalia são sinais sugestivos 
de anemia hemolítica e de anemia 
megaloblástica. 
▪ Achados podem sugerir síndromes de falência ou 
infiltração da medula óssea (MO), como a 
presença de petéquias e a febre. 
 
 
 
Exames Complementares 
▪ HEMOGRAMA: Permite classificar a anemia de 
acordo com a sua intensidade e com o volume 
corpuscular médio (VCM) das hemácias, além de 
mostrar as contagens de leucócitos e sua morfologia 
(ex: pleocariócitos e bastonetes gigantes nas anemias 
megaloblásticas) e as de plaquetas (reduzida na 
falência ou infiltração da MO, na anemia 
megaloblástica, entre outras) 
 
▪ CONTAGEM DE RETICULÓCITOS: Para definir a 
magnitude da eritropoese, ou seja, se trata-se de 
causa de origem central (anemia hipoproliferativa-
reticulocitopenia), de destruição ou de perda de 
eritrócitos (reticuocitose) 
 
▪ BILIRRUBINA NÃO CONJUGADA (INDIRETA): 
Elevada nas anemias hemolíticas, nas anemias 
megaloblásticas e nas leucemias agudas. 
 
▪ DESIDROGENASE LÁTICA: Elevada nas anemias 
hemolíticas e nas anemias megaloblásticas. 
 
▪ TRANSFERRINA E FERRITINA SÉRICA 
- Anemia Ferropriva: Redução da saturação da 
transferrina e da concentração da ferritina sérica. 
- Anemia da doença inflamatória crônica: Redução da 
saturação da transferrina e aumento/normalidade da 
concentração da ferritina sérica. 
 
▪ COBALAMINA (VIT. B12) E ÁCIDO FÓLICO: 
Comumente reduzidas nas anemias megaloblásticas. 
- Na anemia megaloblástica por deficiência de 
vitamina B12, seus níveis podem estar dentro da faixa 
de normalidade (>200pg/Ml). Nesses casos, 
concentração elevada de hemocisteína (também 
elevada na def. de folato, IRC e hipotireoidismo), do 
ácido metilmalônico e dosagem da cobalamina ativa 
(ligada à transcobalamina) podem contribuir para 
definir o diagnóstico de carência de vit. B12. 
- A deficiência de folto também pode cursar com nível 
sérico normal do nutriente. Nesse caso, dosar as 
hemácias. 
 
▪ Análise do aspirado e biópsia de MO: Usados para 
diagnosticar anemia aplásgtica ou leucemia aguda. 
 
▪ Exames de imagem: Para avaliar esplenomegalia por 
exemplo. 
 
 
Anemia Ferropriva 
▪ É a condição mais exacerbada da deficiência de ferro, 
que precede e a suplanta em prevalência. 
 
▪ A deficiência de ferro afeta todo o organismo, não 
apenas a eritropoese e o transporte de O2, uma vez 
que o ferro é constituinte de todas as células e 
tecidos (ex. músculos, cuja proteína mioglobulina 
também contém o grupo heme. 
 
▪ Anemia mais prevalente (afeta mais de um bilhão de 
pessoas em todo mundo). 
 
▪ MECANISMOS COMPENSATÓRIOS DA AF: 
cardiovasculares, redução da síntese do hormônio 
hepcidina (resulta no aumento da absorção do ferro 
no duodeno) 
 
▪ MANIFESTAÇÃO CLÍNICA DIFERENCIAL: Perversão do 
apetite (pica) 
 
▪ CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS: Anemia 
microcítica e hipocrômica, exceto quando leve, em 
que o VCM pode estar normal ou baixo. 
▪ A série leucocitária não costuma estar alterada 
▪ Plaqueotose é relativamente comum (especialmente 
quando AF decorre de sangramento) 
▪ Ferro sérico diminuído ou normal 
▪ Transferrina aumentada (saturação reduzida da 
transferrina - <15%) 
▪ Ferritina sérica está reduzida, mas pode estar dentro 
da faixa de normalidade caso a AF esteja associada ou 
seja 2ª à anemia da doença inflamatória. 
CAUSAS DA DEFICIÊNCIA DE FERRO E DA ANEMIA 
FERROPRIVA 
A AF é sempre decorrente de uma condição clínica 
subjacente que deve ser investigada, destacando-se: 
1) Demanda aumentada: Gestação; Adolescência; 1ª 
infância (especialmente prematuros) 
2) Perdas menstruais aumentadas 
3) Perdas gastrointestinais: Doença péptica; D. 
diverticular dos cólons; Divertículo de Meckel; CA; 
Malformação vascular; Parasitose intestinal 
(ancilostomose); Doença inflamatória 
intestinal/doença celíaca 
4) Má absorção: Cirurgia bariátrica; 
Cirurgia de úlcera péptica; Inibidor de 
bomba de prótons; Doença celíaca; 
Dieta exclusiva de leite por período 
prolongado. 
Anemia Da Doença Inflamatória (ADI) 
▪ Também conhecida como anemia da doença crônica. 
▪ 2ª mais prevalente 
▪ Ocorre em doenças que causam ativação imune e 
inflamação. 
 
▪ CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS: infecção crônica, 
doenças autoimunes, câncer, doença renal crônica, 
ICC, doença pulmonar crônica e obesidade. 
 
▪ MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DA ADI: 
1) Restrição à mobilização do ferro de seus depósitos, 
principalmente nos macrófagos, mas que também 
diminuem a sua absorção intestinal. 
- Envolve incremento da produção de IL-6, que 
estimula os hepatócitos a aumentar a produção de 
hepcidina (principal regulador da homeostase do ferro) 
- A hepcidina liga-se à ferroportina (única “porta” 
conhecida pela qual as moléculas de ferro podem ser 
transportadas do interior dos macrófagos e dos 
enterócitos para a circulação, onde ligam à 
transferrina), o que leva à sua internalização e 
degradação, de modo que o ferro fica aprisiondo em 
seus locais de depósito e, portanto, menos disponível 
para a eritropoiese. 
 
2) Supressão da eritropoiese pelos mediadores da 
inflamação. 
- Decorre da redução da produção de eritropoietina 
(EPO), assim como da redução da resposta à sua ação. 
3) Redução da sobrevida das hemácias. 
 
▪ Leve a moderada (Hb ≥ 8,5-9,0 g/Dl) 
▪ Normocítica (VCM entre 80 e 100Fl) 
▪ Normocrômica 
▪ Hipoferremia 
▪ Hipotransferrinemia (sat de transferrina <20%) 
▪ Hiperferritinemia (a ferritina é proteína de fase aguda, 
de modo que seus níveis séricos aumentam na 
inflamação) 
▪ Aumento de VHS e PCR 
▪ Aumento do fibrinogênio 
▪ Aumento policlonal das gamaglobulinas 
▪ Investigação da doença de base: avaliar função renal, 
hepática e tireoidiana, dosar vitamina D (regulação 
negativa sobre a produção de hepcidina). 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE AF E ADI 
 
▪ Tanto a AF quanto a ADI apresentam a meddidad o 
grau de anisocitose (RDW) dentroou próximos da 
normalidade, o que não ocorre na anemia falciforme 
por exemplo. 
Anemia na Gestação 
▪ Durante a gestação ocorre o fenômeno da 
hemodiluição (aumento da volemia plasmática em até 
50% e aumento de apenas 25% da massa eritrocitária). 
Por isso, adota-se valor mais baixo de concentração de 
Hb (10,5-11 g/Dl) como limite inferior da normalidade. 
▪ Causa mais comum de AG: deficiência de ferro 
- Gestação requer uma quantidade adicional de ferro 
(>1000mg): ferro + placenta (350mg); expensão da 
massa eritrocitária (500mg); perdas do parto (250mg). 
▪ A necessidade diária de ferro aumenta de 0,8mg no 
início da gestação para 7,5mg no 3º trimestre, o que 
supera a absorção diária (1-5mg). Portanto, quando a 
mobilização de ferro das reservas da gestante não é 
suficiente, ocorre a anemia. 
▪ Pacientes de maior risco: Multigestas; Mulheres com 
gestação anterior em menos de um ano; Adolescentes; 
Vegetarianas; História de perdas menstruais 
aumentadas. 
▪ Maior risco de parto prematuro e de neonato com 
déficit ponderal ao nascimento. 
▪ Importante verificar possível deficiência de nutrientes 
(vit B12 e ácido fólico) 
▪ Não se aconselha a administração de composto de 
ferro parenteral no 1º trimestre da gestação. 
 
 
 
Anemia da Doença Renal Crônica 
▪ Fatores que contribuem para a anemia da IRC: 
✓ Inflamação; 
✓ Sangramento; 
✓ Def. de ferro; 
✓ Redução da sobrevida média das hemácias 
 
▪ Instalação é gradual e piora à medida que piora a 
função renal. 
▪ Se a taxa de filtração glomerular diminuir de 
≥60mL/min/1,73m2 para <15Ml/min/1,73m2, a 
percentagem de pacientes anêmicos aumentará de 
26,7% para 75,5%. 
 
▪ Principal causa: Produção reduzida de EPO (90% da 
EPO é sintetizada nos rins e 10% no fígado), um 
hormônio que promove a sobrevida dos progenitores 
eritropoiéticos, assim como sua diferenciação. 
 
▪ TTO: 
1) EPO 
2) Agentes Estimuladores de Eritropoiese -AEEs (ex: 
Darbepoetina alfa): Considerar uso quando Hb <9g/dl. 
Não pode dose elevada devido aos riscos de 
complicações. 
3) Sal de ferro: Manter ferritina >200 em pacientes em 
hemodiálise. Preferência por administração parenteral 
devido a menor absorção em pcts com IRC. 
4) Estabilizadores do fato induzível pela hipóxia (HIF) 
Anemia no Idoso 
▪ 18,6% dos idosos brasileiros apresentam anemia. 
▪ “Inflammaging”: Anemia da inflamação crônica do 
idoso, associada à diminuição da eritropoiese 
obeservada nessa idade, decorrente da queda da 
produção de andrógeno e da senescência do 
compartimento celular dos precursores da 
eritropoiese. 
▪ As citocinas inflamatórias IL-6, IL-1 e o TNF-α estão 
em níveis comumente aumentados no idoso, mesmo 
sem uma doença inflamatória evidente. 
▪ Maior prevalência de anemias carenciais: Ferro, vit 
B12, folato, ADI, Anemias clonais (sínd. 
Mielodispásica). 
- Geralmente, ocorre associação de 2 ou mais fatores 
▪ Maior vulnerabilidade do idoso aos efeitos da anemia 
devido a menor capacidade de mobilizar os 
mecanismos compensatórios. 
▪ CLÍNICA: fragilidade física, depressão, declínio 
cognitivo. 
▪ TRATAMENTO 
1) Suplementação de sal de ferro: VO, 50-200mg/dia de 
ferro elementar (corresponde a 20% da massa do 
sulfato ferroso). Ingestão em jejum ou associada a 
vitamina C aumenta a sua absorção. 
2) Sacarato de hidróxido férrico ou Carboximaltose 
férrica: Ferro via parenteral, usado em casos de 
intolerância ou má absorção do sal de ferro oral. 
3) **A suplementação de ferro deve ser feita até a 
normalização da concentração de Hb e das reservas 
de ferro (ferritina). 
4) Eritropoietina: Seu uso pode ser útil especialmente 
em pacientes idosos e com comorbidades que 
dificultam a mobilização dos mecanismos 
compensatórios da anemia (ex: ICC). Pode ocasionar 
hipertensão arterial e aumento do risco de trombose. 
5) Transfusão de hemácias: Situações emergenciais. 
Indicada para diminuir a hipóxia causada pela anemia 
ou para suprimir a eritropoiese normal (anemia 
falciforme com complicação, AVE isquêmico)