Fibromialgia: Síndrome Dolorosa Crônica

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FIBROMIALGIA 
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica, referida principalmente, mas não exclusivamente, nos ossos, músculos e tendões. Caracteristicamente, a dor acomete todo o corpo, embora não necessariamente de maneira concomitante. Em mais de 80% dos casos, a dor vem acompanhada por sintomas de fadiga, sono não reparador e rigidez matinal. 
Os pacientes apresentam hiperalgesia difusa, especialmente tátil, traduzida no exame físico por dor à palpação em múltiplas áreas; com a finalidade de classificar pacientes para estudos populacionais e para sistematizar melhor o exame físico, foram adotados nove pares de pontos, os assim chamados pontos dolorosos ou tender points, distribuídos ao longo do corpo. Deve-se frisar que o encontro isolado de pontos dolorosos no exame físico, sem queixa álgica, não permite fazer o diagnóstico de fibromialgia. Da mesma maneira, embora onze pontos dolorosos sejam necessários para classificar um indivíduo como portador da síndrome, o diagnóstico de cada paciente pode ser feito mesmo com um menor número de pontos dolorosos.
A fibromialgia tem distribuição universal, não havendo diferenças raciais, de cor ou condição socioeconômica. Embora acometa todas as faixas etárias, o pico de prevalência está entre a 4ª e 6ª décadas. Já a sua incidência aumenta com a idade, tornando-se mais frequente na 7ª década. As mulheres são mais acometidas, em uma proporção de até 10 mulheres para 1 homem.
Estima-se que 5% das consultas em ambulatório de clínica médica e até 30% em serviço de reumatologia sejam decorrentes de fibromialgia.
FISIOPATOLOGIA
Embora clinicamente bem caracterizada, a sua etiologia e os mecanismos fisiopatológicos ainda não estão completamente esclarecidos. 
Em indivíduos predispostos, diferentes agentes agressores, como o estresse emocional, as infecções virais e os traumas físicos (especialmente lesões da coluna cervical), poderiam provocar alterações na regulação do sistema aferente nociceptivo, facilitando-o, ou, no sistema inibitório descendente, inibindo-o, levando a uma situação de hiperalgesia e alodínia.
QUADRO CLÍNICO
O sintoma cardinal da fibromialgia é a dor difusa e crônica. Descreve-se dor difusa como aquela da qual o indivíduo se queixa, mesmo que não concomitante, em todos os segmentos corporais, incluindo o esqueleto axial. 
Embora sem dor não há fibromialgia, este não é o único sintoma. Fadiga, rigidez corporal matinal e sono não reparador estão presentes em mais de 80% dos pacientes. Com menos frequência, sensação de inchaço nas extremidades, parestesias sem padrão definido, tonturas vertiginosas, boca seca, precordialgia atípica e dificuldades cognitivas também fazem parte do quadro.
Do ponto de vista de sintomas emocionais e afetivos, 30% dos pacientes com fibromialgia apresentam depressão maior, e até 70% apresentam histórico de depressão. Já a ansiedade é muito frequente, mas fica difícil de diferenciá-la daquela causada pela presença contínua da dor. O exame físico destes pacientes caracteriza-se pela hiperalgesia tátil difusa. Por isso, foram padronizados os pontos dolorosos, nove pares, que devem ser dolorosos a uma pressão digital de 4 Kg. A presença de um número determinado de pontos dolorosos no exame físico não é essencial ao diagnóstico do paciente individual.
Pontos dolorosos
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento é a melhora de qualidade de vida através do controle dos principais sintomas, incluindo sempre a dor. Como a sua etiologia não é conhecida, não pode ser oferecida a cura da fibromialgia. O tratamento destes pacientes implica a ação conjunta de modalidades farmacológicas e não farmacológicas, e, de diversos especialistas de maneira integrada quando a diversidade ou intensidade dos sintomas assim o requerer.
Não farmacológico
A atividade física regular é o melhor caminho para o controle da dor e da fadiga a médio e longo prazo. Diferentes estudos têm demonstrado que os exercícios aeróbicos são superiores a outras modalidades para fibromialgia. 
As terapias psicológicas, especialmente a terapia cognitivo comportamental parecem ser úteis em número significativo de pacientes. 
Farmacológico
Antidepressivos tricíclicos. Baseiam a sua ação na capacidade de inibir a recaptação de serotonina e noradrenalina; são os mais antigos e comprovadamente eficazes. De todos eles, a Amitriptilina em doses de 12,5 a 50 mg, dada à noite é mais eficaz. Deve-se notar que a dose é bem menor do que a necessária como antidepressivo. Nesta categoria, por analogia estrutural, embora sem ação antidepressiva nenhuma, deve-se considerar a Ciclobenzaprina nas doses de 5 a 30 mg, também à noite, com efeitos semelhantes aos da Amitriptilina. 
Antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Com exceção da Fluoxetina em doses superiores a 45 mg/dia, quando deixa de ser seletiva para serotonina, os outros membros desta classe de antidepressivos não tem demonstrado efetividade no tratamento da fibromialgia.
Antidepressivos de inibição da recaptação de seronina/noradrenalina. O seu mecanismo de ação é parecido com o dos tricíclicos, com a vantagem teórica de não agirem sobre outros receptores, como os muscarínicos, tornando-os mais tolerados. A Duloxetina nas doses de 30 a 90 mg/dia, têm demonstrado eficácia no controle dos sintomas da fibromialgia. Os estudos com a Venlafaxina, outro representante deste grupo, são menos consistentes, mas alguns pacientes se beneficiam nas doses de 75 a 150 mg/dia.
Anticonvulsivantes. Nesta classe, a Gabapentina (900 a 2.400 mg/d) e a Pregabalina (150 a 450 mg/d) têm demonstrado ser eficazes no tratamento.
Fonte: Tratado brasileiro de reumatologia / editores Hamid Alexandre Cecin, Antônio Carlos Ximenes -- São Paulo : Editora Atheneu, 2015.