FIBROMIALGIA

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Joëlle Moreira - Medicina UFPE
Dor
FIBROMIALGIA
INTRODUÇÃO:
A fibromialgia (FM) é uma síndrome de dor crônica difusa de manifestação clínica complexa, já que está associada a vários
sintomas que persistem por mais de 10 anos. Ainda é uma doença que não tem cura e sem uma etiologia definida.
A dor é a principal característica da FM, sendo a principal queixa dos pacientes segundo dados quantitativos e qualitativos.
Nos anos 1970, Smythe e Moldofsky observaram que certas localizações anatômicas eram mais frequentemente dolorosas
em pacientes de fibromialgia do que em controles, sendo então denominadas pontos sensíveis (tender points).
Observaram, ainda, que muitos desses pontos sensíveis são encontrados em outras doenças dentre os reumatismos de
partes moles, como a epicondilite lateral, a periartrite do quadril, as junções esternocostais e as síndromes dolorosas da
coluna cervical. Relataram, também, que esses pacientes apresentam insônia (distúrbios da fase N do sono),
possivelmente relacionada com os sintomas de dor muscular, observados em fibromiálgicos.
A literatura médica, em especial durante a década de 1980, mostra que os tender points foram considerados úteis para o
diagnóstico da enfermidade, sendo realizadas várias tentativas de se colocarem critérios para o diagnóstico da fibromialgia
que sugeriam a exclusão de doenças sistematizadas, entre elas as reumáticas.
Posteriormente (1990), um comitê multicêntrico norte-americano, criado pelo Colégio Americano de Reumatologia,
estabeleceu critérios para a classificação da doença. A combinação de dor ampla pelo corpo - definida como bilateral,
acima e abaixo da linha da cintura, envolvendo também o esqueleto axial, onde existe dor em pelo menos 11 de 18 pontos
especificados - proporciona sensibilidade de 88,4% e especificidade de 81,l %.
Tender points utilizados para os critérios de classificação
de fibromialgia segundo o Colégio Americano de
Reumatologia (1990).
1. Inserção do músculo suboccipital.
2. Borda superior do trapézio- porção média.
3. Origem do músculo supraespinhoso superiormente à borda medial
da escápula.
4. Vista anterior dos espaços intertransversos de C5-C7.
5. Segunda junção costocondral.
6. Epicôndilo lateral.
7. Quadrante superior externo das nádegas.
8. Grande trocanter - uniões musculares adjacentes.
9. Almofada gordurosa medial do joelho próximo à interlinha articular.
Embora se devam examinar os 18 tender points que o Colégio Americano de Reumatologia estabeleceu, é relevante
considerar:
• Muitos pacientes com fibromialgia apresentam múltiplos pontos dolorosos em outras localizações;
• Outros pacientes em sua forma típica apresentam menos de 11 pontos dolorosos;
• Essa doença multissistêmica e de natureza caracteristicamente multidisciplinar tem seu diagnóstico realizado de
forma muito simplista, ou seja, contando-se pontos dolorosos;
• Os critérios estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia são de classificação e não critérios
diagnósticos.
Portanto, não há critérios diagnósticos obrigatórios, até o momento, para a fibromialgia, mas os critérios de classificação
podem ser usados como uma "lista de sinais e sintomas diagnósticos", embora muitos pacientes com enfermidade inicial
possam não preencher os requerimentos para a classificação. Naturalmente, a decisão de tratar o paciente se baseará na
experiência profissional e não no preenchimento formal desses critérios de classificação.
A fibromialgia, sobretudo nos pacientes tratados inadequadamente e/ ou que não aderem ao tratamento, é responsável
por perda de dias de trabalho, perda de emprego ou troca de profissão. O resultado final leva a consequência social
muitas vezes desastrosa, como perda financeira e mesmo afetiva.
EPIDEMIOLOGIA:
Considerando-se a prevalência da doença na prática reumatológica, constata-se que a fibromialgia é a enfermidade
reumática (se é que se pode considerá-la doença puramente reumática) mais frequente. Não há estimativas sobre a
prevalência da enfermidade no Brasil, mas é possível que se assemelhe à observada em outros países.
A fibromialgia ocorre em cerca de nove mulheres para cada homem, e seus primeiros sintomas se manifestam, em média,
principalmente entre 30 e 50 anos de idade, mas é uma síndrome que acomete de crianças e adolescentes até indivíduos
mais idosos.
Estudos norte-americanos indicam que a fibromialgia ocorre em pessoas de melhor nível educacional e também em
famílias de maior poder aquisitivo, não sendo portanto doença que primariamente aconteça em classes sociais menos
favorecidas. A fibromialgia não é uma moléstia ocupacional.
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No entanto, observa-se que muitos pacientes com queixas de dores difusas em um ou mais membros e/ ou com dores
difusas pelo corpo "beneficiam-se" da doença, muitas vezes de forma inconsciente, com o objetivo principal de conseguir
afastamento do trabalho e aposentadoria.
MODELOS ETIOLÓGICOS DA FIBROMIALGIA:
AMINAS BIOGÊNICAS:
Em pacientes com síndrome miofascial, há excreção significativamente aumentada de noradrenalina, comparada com controles normais. Há
evidências de que a noradrenalina e a serotonina podem exercer funções sinérgicas em modular a interpretação de um estímulo sensorial doloroso e
de que um aumento na produção de noradrenalina poderia representar uma ação compensadora, em pacientes com baixos níveis de serotonina.
A serotonina é, sabidamente, um neurotransmissor que exerce um papel na regulação do sono profundo (restaurador) e na interpretação do estímulo
sensorial doloroso. Estudos de Russel et al. avaliaram a concentração de serotonina sérica em pacientes fibromiálgicos e controles, encontrando
concentração reduzida, de forma significativa, em pacientes com fibromialgia.
Encontram-se ainda alteradas, em pessoas com fibromialgia, as ações da substância P, a atividade das células natural killer e a concentração de
prolactina, cortisol sérico e hormônio do crescimento. Todas essas disfunções têm, de alguma forma, relação com a atividade da serotonina. A
substância P exerce efeito inibidor nas descargas de nervos sensoriais, na presença de níveis normais ou altos de serotonina. Na deficiência de
serotonina, o resultado clínico é uma hiperalgesia. Observaram-se níveis elevados de substância P no liquor de pacientes fibromiálgicos, como sinal de
alterações da imunorreatividade. Outra possibilidade que poderia ser incluída na etiopatogenia da fibromialgia seriam possíveis anormalidades no
sistema nervoso central demonstradas por diferentes técnicas de imagem. Estados de dor crônica têm sido associados com diminuição do fluxo
sanguíneo talâmico, enquanto a dor aguda aumenta o fluxo talâmico. A razão para essa diferença tem sido postulada como uma desinibição do tálamo
medial que resulta em ativação do sistema límbico.
INTERAÇÕES COMPORTAMENTAIS, NEUROENDÓCRINAS E IMUNOLÓGICAS:
As alterações da imunidade humoral e celular são associadas a respostas afetivas a perdas, como separação e divórcio, em seres humanos, e com
experiências de separação, em primatas não humanos. Pode-se questionar: em um sistema competitivo, como o atual, trabalhar até a exaustão e viver
competindo ou à procura de destaque, em qualquer sentido, não seria uma forma de vida que proporciona maior frequência de frustrações materiais e
afetivas, capaz de alterar o sistema neuroendócrino e imunológico?
O estresse ativa também o eixo hipófise/hipotálamo/suprarrenal, aumentando os níveis de glicocorticóides circulantes, alteração observada em
pacientes fibromiálgicos. Da mesma forma, em experiências estressantes, os peptídeos opióides e as catecolaminas também influenciam o eixo
hipófise/hipotálamo, exercendo efeitos imunomodulatórios. Os neurotransmissores e as citocinas, o sinal molecular dos sistemas nervoso e imune, são
expressos e percebidos por ambos os sistemas. Assim, em vez de "sistemas" separados, teríamos partes de um único e integrado mecanismo de
defesa, no qual a interação entre os vários componentes é importante para a manutenção da saúde. Acredita-seque, muito possivelmente, as
alterações neuroendócrinas e imunológicas em pacientes fibromiálgicos sejam, pelo menos em parte, secundárias às alterações comportamentais e
que muitas alterações comportamentais sejam provavelmente secundárias às alterações neuroendócrinas e imunológicas.
ETIOPATOGENIA:
Entende-se que a fibromialgia poderia representar um estado de dor crônica que é processada de maneira diferenciada
pelo sistema nervoso central (SNC). O estado de dor crônica envolve o conceito de plasticidade do SNC. Neste, a mesma
intensidade de estímulo doloroso não dispara a mesma resposta na medula e a mesma impressão subjetiva de dor, como
se esperaria se o SNC fosse um equipamento com respostas padronizadas.
A evolução de dor localizada para dor difusa na fibromialgia envolve o mecanismo de sensibilização do SNC; nesse
mecanismo, o SNC, de maneira não fisiológica, obtém o potencial de manter e aumentar os estímulos dolorosos
periféricos. Os pacientes passam a apresentar redução do limiar doloroso (alodinia), resposta aumentada a estímulos
dolorosos (hiperalgesia) e aumento na duração da dor após o estímulo (dor persistente).
A fibromialgia não tem despertado interesse entre pesquisadores de ciência básica, mais voltada para estudos
bioquímicos e imunológicos. Tais estudos seriam considerados infrutíferos em suas linhas de investigação, já que grande
parte da ciência contemporânea considera a fibromialgia uma manifestação somática do estresse. Pareceria provável, por
conseguinte, que nenhum fator bioquímico ou imunológico possa ser encontrado.
DIAGNÓSTICO:
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O diagnóstico de fibromialgia é puramente clínico, não havendo exames complementares que favoreçam sua realização.
Deve-se considerar, além da presença do quadro doloroso, a associação de alterações como fadiga, rigidez articular e
distúrbio do sono, sendo o diagnóstico reforçado na presença de algumas dentre as várias manifestações clínicas da
doença.
O foco nos pontos de sensibilidade para a classificação da FM é foi trocada pelo foco na constelação de sintomas da
manutenção clínica da FM para seu diagnóstico. Baseado na avaliação do índice de dor difusa (WPI), na gravidade dos
principais sintomas (SS) e variedade de sintomas, em 2010, o ACR publica os critérios diagnósticos preliminares da FM e
gravidade dos sintomas chamado Critérios de Classificação da FM.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
As pessoas com fibromialgia apresentam sintomas e sinais que e relacionam com múltiplas áreas da Medicina, sendo a
doença correntemente definida como síndrome de dor e dolorimento à palpação, generalizada e associada a rigidez
articular, fadiga e distúrbio do sono.
Na maioria dos pacientes, o início dos sintomas é insidioso, e a dor pode ser relatada como queimação, peso, contusão ou
"exaustão" da região afetada. A dor, que costuma ser ampla e difusa, frequentemente se inicia na nuca, no pescoço e nos
ombros. Se o paciente procura assistência médica apresentando dor em apenas um ou em poucos locais, com frequência,
ao exame físico, percebe-se dor à palpação em outros locais onde ela antes não era observada. Sua intensidade,
habitualmente, é de moderada a forte, chegando em algumas ocasiões a ser bastante incapacitante.
Os pacientes habitualmente têm dificuldade de localizar a dor, se originada a partir das estruturas articulares ou
periarticulares: uns têm a impressão de que ela ocorre nos músculos; outros, nas articulações; e há os que relatam a dor
como se ocorresse nos ossos ou nos "nervos". As localizações mais comuns são o esqueleto axial (coluna cervical, torácica
e lombar) e cinturas escapular e pélvica. Ocorre também dor ao nível da parede anterior do tórax, fato que, com relativa
frequência, leva o paciente a serviços de urgência cardiológica, e há outras pessoas que apresentam dor articular difusa.
Associada à dor, muitos pacientes queixam-se de rigidez articular, sobretudo pela manhã. Diferindo-se da rigidez matinal
que ocorre em pessoas com artrite reumatoide, na fibromialgia ela é de curta duração, acontecendo geralmente por
períodos inferiores a 15 minutos.
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A fadiga é alteração que ocorre em quase todos os pacientes, sendo mais notada pela manhã e no final do dia, e é
referida como física e psíquica, sendo a sensação correntemente relatada como "necessidade de férias". As atividades
físicas e intelectuais agravam essa fadiga, e frequentemente há queixas concomitantes de astenia, mal-estar geral,
"sensação de resfriado", redução da libido e "fraqueza muscular". A intensidade da fadiga e da astenia pode ser
considerada um bom parâmetro para se avaliar tanto a melhora clínica quanto a eficácia do tratamento.
Em relação aos distúrbios do sono, existem estudos mostrando que ocorrem em até 100% dos pacientes e são bastante
variáveis: em alguns, manifesta-se como dificuldade de conciliar o sono; em outros, predomina uma insônia terminal.
Outros relatam que têm "sono leve" (insônia intermediária), despertando ao mínimo ruído no ambiente, mas certos
pacientes dizem que têm "bom sono" e dormem toda a noite, embora acordem mais cansados do que antes de se deitar.
Outra alteração comumente relatada por fibromiálgicos é a presença de edema articular, ainda que o exame físico jamais
indique tais alterações. Assim, a queixa de poliartralgia - associada a rigidez matinal e queixa subjetiva de edema - pode
induzir com frequência a enganos no diagnóstico diferencial com artrite reumatoide e outras doenças.
Relatos de parestesias também podem ser encontrados, embora com distribuição bizarra. Os pacientes referem sua
presença até nos membros não relacionados aos locais da dor, que por vezes é relatada também na face e na língua. De
modo geral, a parestesia é sentida nas extremidades e, muitas vezes, confundida com quadros de compressões nervosas
periféricas, como as síndromes do túnel do carpo e do tarso.
A cefaleia é outra queixa clínica comum e pode ocorrer como hemicrania (enxaqueca), dor na nuca, na região frontal,
periorbitária ou mesmo holocraniana. Alguns pacientes sentem um "peso na cabeça''; outros se queixam de que é como se
a cabeça estivesse "oca'. Zumbido e tonteira são alterações frequentes, sendo esta última caracteristicamente timopática,
isto é, relacionada às variações do humor, e o paciente relata "sensação de que vai sumir".
Depressão, ansiedade, dificuldade de concentração e irritabilidade são queixas observadas na maioria dos pacientes, na
primeira consulta. Como ocorre com os distúrbios do sono, nessa primeira entrevista muitos pacientes negam que se
sintam deprimidos, mas na sequência do tratamento percebem que antes se sentiam de fato deprimidos e só não haviam
percebido a sintomatologia devido à evolução extremamente lenta da enfermidade. O mesmo acontece com a
irritabilidade: muitos pacientes relatam que não se irritam e conseguem "se controlar".
TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASSOCIADOS À FIBROMIALGIA:
Entre as doenças que cursam com dor crônica, a fibromialgia é a que mais se aproxima da depressão. Ambas se caracterizam por
fadiga, alterações do sono, predomínio nas mulheres, boa resposta aos antidepressivos e que apresentam personalidades
pré-mórbidas frequentemente semelhantes.
Os fibromiálgicos têm, muitas vezes, a chamada personalidade pré-depressiva com características rígidas e busca desmedida de
segurança. Apresentam com frequência afã de ordem (que começa já na vida escolar), escrupulosidade e preocupação excessiva
com o dever, sobriedade, limpeza, perfeição, fidelidade, autoridade, hierarquia etc. No trabalho procuram fazer tudo porque ninguém
faz tão bem quanto ele. Geralmente não ousam, limitando-se ao já experimentado. Não gostam de "ficar devendo" e "pagam com
juros" tudo o que recebem. Evitam o novo para não enfrentarem o desconhecido. Fogem, enfim, da liberdade para manterem a ilusão
de "controle da situação". Uma pessoa como a que acabamos de descrever entende o mundo como exigente e ameaçador, o que
gera angústia, e para obter alívio se empenhaao máximo para manter "tudo sob controle". Mas uma personalidade como essa traz
dentro de si a contradição.
Quanto ao aparelho digestivo, as queixas mais comuns referem-se a alterações do hábito intestinal, variando de
constipação intestinal (maioria dos pacientes) à diarreia, sendo que alguns intercalam períodos de constipação e de
diarreia. Não são também incomuns as queixas de náuseas, vômitos, dor epigástrica e flatulência.
Há quase sempre outra moléstia reumática associada à fibromialgia, sendo a lombalgia, a osteoartrite e a periartrite as
mais comumente relacionadas.
EXAME FÍSICO:
Ao exame clínico, o paciente parecerá bem, sem doença sistêmica ou anormalidade articular. Embora se queixe de edema,
não há sinovite óbvia.
Quando há queixas de fraqueza muscular, o exame físico evidencia força muscular normal. As parestesias não
evidenciarão déficits neurológicos. Restará, pois, apenas a presença de pontos dolorosos, que podem ser apenas um,
poucos ou múltiplos e generalizados. Cumpre realçar que, em algumas eventualidades, o paciente com toda a constelação
de sintomas da doença pode, ao exame clínico, não apresentar os pontos gatilhos referenciados pelo Colégio Americano
de Reumatologia. Nesses casos, com frequência, há dor muscular difusa à palpação dos vários grupos musculares e não
se deve excluir o diagnóstico de fibromialgia.
INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E IMAGINOLOGIA:
As investigações laboratoriais e os métodos de imagem na fibromialgia são irrelevantes e podem ser úteis apenas para
exclusão de outras condições clínicas. Assim, o hemograma é normal, bem como a avaliação das proteínas de fase aguda.
Os testes sorológicos, habitualmente realizados em enfermidades reumáticas sistematizadas, têm o mesmo índice de
positividade da população em geral. Considera-se uma boa conduta a realização das provas de função tireoidiana, com o
intuito de auxiliar no diagnóstico diferencial, em pacientes com suspeita de hipotireoidismo.
Os estudos da coluna pelos métodos de imagem - como a radiografia simples, a tomografia computadorizada e a
ressonância nuclear magnética - têm indicação nos casos de dor localizada em um segmento da coluna vertebral cuja
semiologia clínica imponha outras possibilidades diagnósticas.
Deve-se ressaltar ainda que o estudo das articulações periféricas e dos tecidos periarticulares, através do ultrassom, tem
se revelado, em algumas ocasiões, um método gerador de confusão diagnóstica. Isso porque alguns clínicos e mesmo
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ultrassonografistas consideram as alterações achados normais próprios da faixa etária do paciente ou fazem diagnóstico
de tendinites/tenossinovites através do encontro de anormalidades periarticulares inespecíficas sem fazer correlação com
o quadro clínico a ser estudado.
A polissonografia pode estar alterada em pacientes com fibromialgia. A alteração do sono mais comumente encontrada na
enfermidade consiste na intrusão de ondas alfa em ondas delta de sono profundo, levando a um sono não reparador.
Outros achados seriam a redução do sono tipo REM, movimentos periódicos dos membros e síndrome das pernas
inquietas.
TRATAMENTO:
Os analgésicos e os anti-inflamatórios não hormonais têm sido as drogas mais utilizadas em pacientes com fibromialgia, a
despeito do fato de que não há evidências de inflamação tecidual. Vários estudos controlados mostram que os efeitos dos
antiinflamatórios não hormonais, e mesmo dos corticóides, não são superiores quando comparados com placebo.
Resultados também desapontadores são obtidos com o tratamento fisioterápico, com a acupuntura, com as infiltrações de
corticóides e, do ponto de vista dos autores, quando se usam apenas antidepressivos em doses subterapêuticas.
A ciclobenzaprina é uma droga que não apresenta efeitos antidepressivos e é utilizada como miorrelaxante. Doses de
5-20 mg, administradas sobretudo à noite, apresentam alguma eficácia no alívio das dores e do sono em pacientes com
fibromialgia, especialmente por curtos períodos. Assim, pode ser recomendada no início do tratamento, por cerca de 2 a 3
semanas, naqueles pacientes que principiam o tratamento antidepressivo. Pode ser também indicada naqueles pacientes
que, por algum motivo, apresentam reagudização temporária do quadro álgico, já que o processo psicoterápico em alguns
pacientes pode ser prolongado.
Os exercícios são importantes e fazem parte do tratamento dos fibromiálgicos. Os exercícios mais adequados são os
aeróbicos, sem carga, sem grandes impactos para o aparelho osteoarticular, como caminhada, dança, natação e
hidroginástica, auxiliando tanto no relaxamento como no fortalecimento muscular, reduzindo a dor e, em menor grau,
melhorando a qualidade do sono. A orientação de exercitarem-se pelo menos 3 a 4 vezes por semana tem sido eficaz e
possibilita maior adesão ao tratamento. A atividade física apresenta efeito analgésico por estimular a liberação de
endorfinas, funciona como antidepressivo e proporciona sensação de bem-estar global. Deve ser bem dosada para que
não seja extenuante, e seu início deve ser leve, com a "intensidade" aumentada gradativamente.
Na opinião dos autores, os fibromiálgicos podem ser auxiliados com o uso de antidepressivos e psicoterapia. Os
antidepressivos geralmente melhoram a dor, o ânimo e o sono desses pacientes.
A psicoterapia possibilita ao paciente melhor enfrentamento de sua dor, assim como de tantos outros obstáculos. Tomando
as rédeas de sua existência e experimentando-a com maior amplitude, sai da condição de vítima para a de quem tem a
responsabilidade de realizar sua própria vida, mesmo com a dor, que faz parte da condição humana.
Parece que o tratamento mais eficaz, mais duradouro e, com alguma frequência, definitivo está em não negar os sintomas
e a enfermidade (administrando analgésico, miorrelaxante, anti-inflamatório, fisioterapia etc.), mas tratando da pessoa
enferma em sua totalidade, procurando entender junto com o paciente o sentido, o significado daquela dor em sua
existência.