Pediatria - Distúrbios da nutrição na infância.

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Pediatria - DISTÚRBIOS DA NUTRIÇÃO NA INFÂNCIA
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Obesidade 
· OMS: a prevalência de obesidade infantil tem crescido em torno de 10 a 40% na maioria dos países europeus nos últimos 10 anos.
· A obesidade se tornou mais frequente no primeiro ano de vida, entre os 5 e 6 anos e na adolescência. 
· São 3 picos com maior frequência da obesidade.
· Alteração da nutrição, como oferta de leite de vaca e alimentação complementar antes da idade adequada.
· Crianças que nascem PIG > pequeno para idade gestacional > possuem mais risco de desenvolver obesidade.
· A obesidade esta nas classes sociais mais altas no Brasil.
· Vem mudando, pois nos últimos anos, tornou-se mais fácil o acesso da população aos alimentos industrializados, como salgadinhos, bolachinhas e refrigerantes. 
· Crianças com percentual de gordura corporal >33% e circunferência abdominal >71 estão mais predispostas a risco cardiovascular futuro
· Crianças obesas, que pelo fato de serem obesas, já possuem maior chance de desenvolver diabetes, dislipidemia, hipertensão, aterosclerose, AVC.
· Enquanto crianças com menos de 20% de gordura e menos de 61cm de circunferência abdominal possuem menor risco.
Fatores de Risco
· Alimentação é fator de risco, mas não é a o que influencia. 
· Pais com IMC elevado
· Relação da obesidade da criança e o IMC dos pais > a partir dos 3 anos, até a idade adulta.
· Obesidade da mãe, mesmo antes da gestação. > correlacionado com o IMC da criança dos 5 até os 20 anos de idade.
· Inatividade física > de 2h de tela ligado à obesidade > é preciso intervir desde cedo nas crianças para que não se torne um vício.
· O aleitamento materno é sempre um fator de proteção.
· Baixo peso ao nascer e desenvolvimento de doenças crônicas na vida adulta > PIG
· Sobrepeso ao nascer > GIG (grande para idade gestacional)
· RN PIG que aumentam rápido e precocemente peso.
· Crianças que realizaram Adenoamidalectomia possuem maior relação com a obesidade > normalmente relacionada ao distúrbio do sono.
· A menarca na idade de 11 anos ou menos é mais frequente nas meninas já obesas
Morbidade
· Doenças cardiovasculares só se manifestarão décadas mais tarde, a doença aterosclerótica se inicia na infância e adolescência.
· Placas de ateroma que são formadas, basicamente por colesterol.
· A placa se inicia nessa fase e progride ao longo da vida.
· Risco maior de síndrome metabólica.
· Obesidade é uma das principais causas de HAS.
· Disposição de gordura abdominal > fator de risco para diabetes tipo 2 em adolescentes e crianças.
· Causa um grande impacto na qualidade de vida. 
· A probabilidade de criança obesa permanecer obesa é de 20 a 50% antes da puberdade e 50 a 70% após a puberdade 
· A intervenção na obesidade deve ser o mais precoce possível, de preferência ocorrendo antes da puberdade.
· O risco de morte em adultos obesos que foram crianças ou adolescentes obesos é significativamente maior.
· Obesidade infantil aumenta mortalidade na vida adulta. 
· Maior predisposição a desenvolvimento de artrose.
· Idade óssea avançada.
· Alterações cutâneas > maior quantidade de lesões de pele > piodermites, dermatite atópica, dermatite de contato.
· Distúrbios gastrointestinais > esteatose hepática.
· Mortalidades neoplásicas.
· Distúrbios respiratórios > a criança obesa, além de ter risco maior de ter doenças como asma, sibilâncias e rinites, ainda possui uma restrição ao volume respiratório. 
Diagnóstico 
· O Brasil adota as curvas de IMC da organização mundial da saúde. > peso/altura2.
· Calcula-se o número para colocar em curvas. o Escore Z = desvio padrão/o que desvia da média 
· Classificação curva 0 a 5 anos: ▪ -2 a +1 = variação normal de 0 a 5 anos de idade 
· +1 a +2 = risco de sobrepeso 
· +2 a + 3 = sobrepeso 
· Acima de + 3 = obesidade 
· Classificação curva 5 a 19 anos: ▪ -2 a +1 = variação normal 
· +1 a +2 = sobrepeso 
· +2 a + 3 = obesidade 
· Acima de + 3 = obesidade grave 
· Circunferência abdominal usada com divergências em livros no ponto de corte, por isso usamos o IMC mesmo. 
Tratamento 
· Diminuição da ingesta calórica.
· Prevenção do ganho de peso excessivo.
· Aumento do gasto energético.
· Aumento da atividade física. 
· Diminuir o comportamento sedentário.
· Para bebês abaixo de 1 ano, o recomendado é brincar com a criança e não influenciar o tempo de tela. 
DISLIPIDEMIA- CT, LDL, HDL, TG.
· A arteriosclerose se desenvolve por fatores genéticos e por fatores ambientais. 
· Primária > predisposição genética que pode ser modificada pelo fator ambiental
· Secundária > secundária a hábitos de vida inadequados, síndromes e ingesta de medicamentos. 
· O diagnóstico de dislipidemia é realizado por mais de uma mensuração > 2 coletas do mesmo laboratório, sempre em jejum
· O jejum deve ser de no mínimo de 8 horas. 
· Muitos desses resultados positivos são falsos positivos, pois os pais não respeitam o período adequado de jejum para realizar o exame.
· Recomendações do consenso de dislipidemia de 2013.
· Determinação de perfil lipídios em todas as crianças quando:
· Avós, pais, irmãos, primos de primeiro grau, que apresentam dislipidemia grave ou manifestação de aterosclerose prematura.
· Criança com clínica de dislipidemia > principalmente alterações de pele (Xantelasma).
· História familiar desconhecida.
· Acometimento de outras doenças como hipotireoidismo, síndrome nefrótica, imunodeficiência...
· Utilização de contraceptivos, imunossupressores, corticoide, antirretrovirais e outras drogas que possam induzir a elevação dos níveis de colesterol.
· A partir dos 2 anos de idade deve-se coletar > se o exame estiver normal, deve-se ser repetido a cada 3 ou 5 anos, conforme criança for evoluindo.
· Cuidado > valores de referência diferem nas faixas etárias infantis e adultas. 
· Manejo da dislipidemia.
· TG > 500 ou LDL > 250 = encaminhar ao endocrinologista pediatrico.
· LDL < 110 e TG < 100 se criança < 10 anos ou TG < 130 entre os 10 e 19 anos = mudanças no estilo de vida.
· LDL entre 110 – 130 = mudanças nos hábitos de vida e repetição do exame de 1 em 1 ano.
· LDL > 130 = mudar estilo de vida e consultas mensais com repetição de exame a cada 3 meses.
· TG > 100 ou 130 = mudanças no estilo de vida e consultas mensais, com repetição de exames a cada 3 meses.
· Tratamento medicamentoso.
· Crianças acima de 10 anos que não correspondem após 1 anos de tto com mudanças no estilo de vida.
· Pacientes com LDL que permanece maior que 190 ou 160 + HF de evento precoce.
· Estatinas são a primeira linha de escolha, pois bloqueiam a síntese de colesterol.
· Resinas > perda fecal de colesterol.
· Fibratos > reduz TGC e aumenta HDL > mais naqueles com risco de pancreatite: TGC > 400mg/dL.
ANEMIA FERROPRIVA
· Em criança a anemia mais comum é a ferropriva, mas não é a doença base, tem algo causando a anemia.
· A Hb vai variar na tabela conforme a idade da criança.
· A anemia não é um diagnóstico em sim, mas um sinal da presença de doença básica que está causando um déficit na produção de hemácias.
· OMS estima que metade das crianças menores de 5 anos tem anemia ferropriva!
· Todo o metabolismo está muito rápido, então o consumo se torna muito grande.
· Faixa etária mais acometida ocorre dos 6 aos 24 meses de idade. 
· Mais prevalente em áreas rurais > menor acesso aos cuidados de saúde. 
· Determinantes
· Baixo nível socioeconômico.
· Prematuridade.
· Baixo peso ao nascer.
· Insuficiência da ingesta de ferro.
· Desmame precoce.
· Diagnóstico > eventualmente pode ser feito por sintomas clínicos > geralmente ocorre em crianças maiores. > para termos manifestações clínicas, a anemia assume valores alarmantes.
· Concentração de hemoglobina > padrão mais usado > baixa especificidade e baixa sensibilidade para avaliar o estado nutricional de ferro > 
· A HB pode estar baixa porque criança está com uma pneumonia, e não com um distúrbio nutritivo.
· Ferritina sérica > padrão bioquímico mais específico.
· Quando ferritina sérica for baixa e estiver associada a uma hb baixa, temos o diagnóstico de anemia ferropriva.· Hemácia > microcítica e hipocromica. > VCM diminuído e RDW aumentado.
· Consequências de ter anemia ferropriva
· Diminuição do transporte de oxigênio nos tecidos. > hipoxia.
· Alterações de pele e mucosas.
· Alterações gastrointestinais. 
· Alterações imunológicas.
· Alterações de termorregulação.
· Fadiga, fraqueza, palpitação.. 
· Fica mais disposta a infecções virais, fúngicas, redução da função cognitiva, do crescimento e do desenvolvimento psicomotor. 
· Esse retardo no desenvolvimento, gerado pela anemia ferropriva, não se altera mesmo após o tratamento adequado!!!!!
· Distúrbios comportamentais.
· O retardo do desenvolvimento gerado pela anemia ferropriva não consegue ser revertido mesmo após o tratamento adequado.
· Prevenção
· Educação alimentar.
· Suplementação medicamentosa.
· Melhorar qualidade da dieta oferecida.
· Incentivo ao aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade.
· Não uso de leite de vaca antes de 1 ano.
· Controle de infecções.
· Saneamento básico.
· Incentivo à ingestão de alimentos ricos em ferro > leguminosas em geral (feijão, lentilha, grão de bico, ervilha) e carne.
· Cuidado com tendências vegetarianas > na vida adulta não causa problemas, mas nas crianças vegetarianas e veganas, deve-se sempre investigar anemia e suplementar com ferro além do tempo normal. 
· Clampeamento tardio do cordão umbilical > 3 minutos > faz com que flua bastante sangue do corpo materno pelo cordão umbilical para o bebê indicou menores riscos de desenvolvimento de anemia ferropriva, 
· Tratamento
· O tratamento depende da intensidade da anemia.
· Sulfato ferroso, juntamente com alimentos ricos em Vitamina C(laranja, abacaxi, limão), que melhoram a absorção do fármaco e EVITAR ingerir com leite e com outros alimentos.
· Dose diária de 3 a 5mg/kg/dia entre 3 e 4 meses, e só depois repetir exames para ver se ocorreu normalização dos níveis teciduais.
· Já se espera uma melhora importante da hemoglobina no primeiro mês de tto, mas o depósito de ferritina ainda pode estar baixo.
DESNUTRIÇÃO
· Normalmente presente em locais de extrema pobreza.
· A desnutrição energético proteica está em desbalanço celular entre o suprimento de nutrientes e a demanda do organismo.
· Pode ser primária ou secundária.
· Primária > oferta insuficiente de nutrientes por um determinado período de tempo.
· Secundária > associada a doenças e situações que causem uma demanda energética muito maior > fibrose cística (doença triada no teste do pezinho, que causa uma alteração pulmonar, esteatodiarreia, com perda de enzimas pancreáticas), cardiopatias (coração demanda muita energia e não consegue trabalhar muito bem), neuropatias (criança não consegue se alimentar, precisa utilizar sondas...)
· São duas principais formas clinicas de desnutrição: Marasmo e Kwashiorkor
· Marasmo > acomete lactentes jovens – até 2 anos de idade.
· Baixa atividade.
· Pequenos para idade.
· Atrofia muscular subcutânea. 
· Desaparecimento da bola de bichat, > última gordura a ser consumida no corpo. > gordura da região malar > bochecha.
· Costelas visíveis
· Aspecto envelhecido.
· Cabelos finos
· Abdômen globoso, aparência apática.
· Deficiência de alimentos, energética e proteica.
· Kwashiorkor >MAIS GRAVE deficiência proteica.
· Perda de liquido para o extracelular, totalmente edemaciada.
· Alterações na pele > Lesões hipocrômicas e hipercrômicas com descamação.
· Alterações de cabelos.
· Fígado grande e ascite, geralmente causada pela hipoalbuminemia (responsável pela pressão osmótca).
· Anasarca > edema generalizado causado pela deficiência de albumina.
· Cuidado com edema cerebral.
· Apatia ou irritabilidade;
· Maior risco de mortalidade. > Menor resposta na fase aguda em vigência de infecções.
· Deficiência de albumina.
· Tratamento > é ideal que se passe por uma fase inicial de internação hospitalar ( desidratação) > muitas vezes é colocado sonda para alimentar essa criança, com acesso venoso, para hidratar.
· Estabilização de infecções, distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos básicos.
· Reabilitação física e emocional > recuperação nutricional, após a alta manter acompanhamento nutricional, pediátrico > prevenção multidisciplinar.
· Prevenção > aleitamento materno exclusivo até 6º mês.
· Introdução da alimentação complementar de forma adequada.
· Vigilância das curvas de crescimento.
· Orientações quanto a higiene e preparo de alimentos, cuidado com água, etc 
2 Caroline Zanella ATM 2022/a