TRAUMA VASCULAR

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TRAUMA VASCULAR
SBCMC III - 2021.2
Cirurgia Vascular
INTRODUÇÃO
O trauma vascular caracteriza uma emergência médica, isso porque qualquer vaso, seja
ele venoso ou arterial, determina uma hemorragia ou uma isquemia crítica, as quais se
não forem contidas evoluem com choque hipovolêmico e morte ou amputação de
membro.
EPIDEMIOLOGIA
● Problema de saúde pública (altas taxas de incidência e prevalência)
● Elevadas taxas de morbidade e mortalidade
○ É a 3ª maior causa de morte no mundo
● Óbito e incapacidade temporária ou definitiva
● Traumas vasculares complexos
● Incidência maior em áreas urbanas, porém crescente na zona rural
AGENTES DOS TRAUMAS
● Arma de fogo - principalmente as de alto calibre
● Arma branca - poder destrutivo menor
● Acidentes de trânsito - automobilísticos e motociclísticos
● Iatrogenia - principalmente nos procedimentos em que os vasos são os meios de
acesso
HISTÓRICO
Conflitos Militares:
● Os grandes conflitos militares contribuíram muito com a evolução das cirurgias
vasculares, isso devido à grande violência do momento.
○ Primeira e Segunda GM: ligadura com taxa de amputação acima de 50%
○ Guerra da Coreia: efetivação da restauração vascular
■ Desenvolvimento de técnicas e materiais apropriados
○ Guerra do Vietnã: o grande marco no atendimento das vítimas, reduzindo a
taxa de amputação para 7 a 13%
Vida Civil:
● O aumento da violência urbana é de grande importância para o aumento na
incidência de traumas vasculares
○ 80% lesões nos membros
○ Projéteis de < poder destrutivo
○ Projéteis de alta velocidade
○ Lesões devastadoras nos vasos e tecidos vizinhos
TIPOS DE LESÕES VASCULARES
Hematoma de Adventícia:
● A camada adventícia é a mais externa dos vasos, tem irrigação própria pelos vasos
que chamamos de Vasa Vasorum. A contusão da Vasa Vasorum leva ao
sangramento da mesma, o que determina o hematoma.
● Causas: trauma fechado pelo estiramento ou trauma direto no vaso, ou por projétil
de arma de fogo passando próximo do vaso.
● Quadro Clínico: normalmente assintomático e raramente pode progredir e
comprimir a luz do vaso, provocando estenose e até oclusão.
● Tardiamente pode evoluir para um pseudo-aneurisma pelo enfraquecimento da
parede do vaso.
Lesão da Íntima:
● A camada íntima é a mais interna dos vasos, fica diretamente em contato com o
sangue. A lesão da camada íntima leva a exposição de colágeno, o que induz a
agregação plaquetária levando a formação de coágulos.
● Causas: traumas contusos.
● Quadro Clínico: no geral são lesões assintomáticas, mas que podem evoluir com
trombose do segmento acometido.
Ferimento Puntiforme:
● Causas: instrumentos perfurocortantes (agulhas, estiletes e punhais)
● Quadro Clínico: parada espontânea do sangramento ou evolução para um
pseudoaneurisma expansivo.
Secção/Ruptura Parcial ou Total da Parede do Vaso:
● A secção parcial do ponto de vista de restauração é menos complexo, no entanto,
do ponto de vista de perda volêmica é mais grave.
● Na secção total, os cotos tendem a se retrair e parar de sangrar, o que reduz a
perda de sangue.
Pseudoaneurisma:
● Os aneurismas verdadeiros tem dilatação das três camadas da parede arterial, já o
pseudoaneurisma não ocorre dilatação das três camadas.
● Quadro Clínico: ocorre um sangramento e a formação de um hematoma tenso com
característica pulsátil, semelhante a um aneurisma.
Fístula Arteriovenosa:
● Um ferimento contuso faz com que a luz de uma artéria e uma veia se comuniquem
entre si.
● Quando não há choque hipovolêmico importante, podem-se perceber com nitidez
frêmito contínuo e sopro característico na região da fístula.
Outras:
● Espasmos - normalmente são causados por injúria ou por efeito térmico (calor).
● Contusão da parede - pode levar à trombose ou enfraquecimento da parede do
vaso, podendo evoluir com a formação de aneurisma.
● Laceração - não há perda volêmica, mas pode ocorrer trombose.
ATENDIMENTO INICIAL
Exceto nos casos de trauma iatrogênico, é muito provável que o paciente em questão seja
um caso de politraumatismo, logo, deve ser atendido na emergência conforme o ATLS
(ABCDE do trauma)
● Observar as prioridades corretas em todos os pacientes vítima de trauma
● Condições respiratórias
● Condições hemodinâmicas
● Estabilização da coluna
● Controle dos ferimentos sangrantes com compressão ou dígito-pressão
○ Evitar garroteamento
■ Além de parar o sangramento, vai coibir a circulação venosa, vai
interromper a circulação colateral que é importante para a
manutenção do fluxo distal.
SÍNDROMES CLÍNICAS
De acordo com a causa do trauma e o quadro clínico, o paciente pode ser classificado em
03 síndromes: a hemorrágica, a isquêmica e a tumoral.
**Um paciente pode apresentar mais de 01 síndrome diante do mesmo trauma.
Síndromes Hemorrágicas:
● A síndrome hemorrágica ocorre quando há interrupção da continuidade da luz
do vaso, com consequente extravasamento de sangue para os tecidos
vizinhos, cavidades abdominal e torácica e, freqüentemente, para o meio
externo.
● Tratando-se de uma hemorragia, precisamos identificar se a origem é arterial ou
venosa:
○ Na hemorragia arterial, o sangue é vermelho vivo e sai em jatos,
acompanhando as sístoles .
○ Na hemorragia venosa, o sangramento é contínuo e de coloração mais
escurecida.
● Existe um risco alto de evolução para choque hipovolêmico, então o paciente deve
ser encaminhado rapidamente para o centro cirúrgico, onde serão feitos os reparos
necessários.
Síndromes Isquêmicas:
● A síndrome isquêmica ocorre quando o traumatismo leva à oclusão aguda do
vaso.
● Clinicamente a isquemia é caracterizada por:
➔ Dor ➔ Palidez
➔ Cianose ➔ Diminuição da temperatura
➔ Veias colabadas ➔ Formigamento
➔ Impotência funcional ➔ Redução ou ausência total de pulso
Síndromes Tumorais:
● A síndrome tumoral é caracterizada pela saída de sangue do vaso, o qual fica
contido pelos tecidos vizinhos, formando uma tumoração/um hematoma na área
da lesão.
● Quando o ferimento lesa simultaneamente artéria e veia, forma -se uma fístula
arteriovenosa que sempre é acompanhada de um hematoma pulsátil .
● Quando esta tumoração membro é causada por grandes edemas e/ou hematomas,
que se situam em compartimentos fechados, pode ocorrer a síndrome de
compartimento e isquemia distal.
○ É mais frequente nas pernas e no antebraço.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
● Sangramento ativo
● Ausência ou diminuição dos pulsos
● Isquemia: palidez, perfusão diminuída, cianose móvel (trauma recente) ou fixa
● Hematoma expansivo ou pulsátil
● Frêmito ou sopro no local
Fístula Arteriovenosa:
● Frêmito e sopro
● Sopro contínuo com reforço sistólico (patognomônico)
● Ectasia da artéria proximal
● Veias superficiais varicosas
● Sinais de má perfusão distal
● Hipertensão venosa crônica
DIAGNÓSTICO COMPLEMENTAR
O diagnóstico de fato é clínico, os exames de imagem são indicados somente para os
pacientes estáveis hemodinamicamente e servem mais para guiar a conduta.
● Arteriografia: é invasivo
○ Opacificação extraluminal
○ Afilamentos ou defeitos de enchimento da luz
○ Opacificação precoce de veias
● Ecografia Doppler: não invasivo, sem contraindicações e barato
○ Avalia bem pseudoaneurismas e FAV
○ Pode ser repetido várias vezes
○ Examinador dependente
○ Avalia melhor os membros e região cervical
LESÕES CLINICAMENTE OCULTAS
São lesões que não afetam o feixe vascular principal, somente um segmento de seu
trajeto.
● São lesões de baixa malignidade.
● Tratar ou não tratar?
○ Varia para cada caso
○ Na dúvida: trata.
TRATAMENTO
● Controle do sangramento (reparação da artéria)
● Desbridar tecidos desvitalizados (evita infecção do sítio)
● Restauração do fluxo sanguíneo
● Fixação das fraturas (muito comum a associação com lesões ortopédicas)
● Cobertura dos vasos (pele, músculo… o importante é não deixar o vaso exposto)
● Fasciotomias
● Amputação primária (em casos extremos, onde houve perda de componentes que
inviabilizam a restauração)
Restauração Vascular:
● Ligaduras
● Sutura simples
● Remendo (patch)
● Anastomose término-terminal (aproximação dos cotosquando não há tensão)
● Implante de veia em continuidade ou em derivação (by-pass)
○ Veia Safena Magna como substituto adequado
○ Usa o membro contralateral
○ Na impossibilidade de uso da Safena Magna, opta-se pela Safena Parva ou
veias dos membros superiores
○ Controle proximal e distal do vaso
● Implante de prótese em continuidade ou em derivação
TRATAMENTO ENDOVASCULAR
Embolização:
● É uma alternativa à ligadura cirúrgica
● A artéria para ser embolizada não pode ser essencial para o funcionamento ou
vitalidade do órgão a ser tratado
Stents:
● Podem ser de grande utilidade no trauma arterial, evitando cirurgias em locais de
difícil acesso
SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Aumento da pressão tecidual dentro do compartimento osteofascial que compromete a
perfusão tecidual.
Causas:
● Contusões
● Fraturas
● Hematomas
● Obstrução venosa
● Síndrome de reperfusão
Sintomas:
● Déficit sensitivo
● Dor desproporcional ao trauma
● Abolição da dorsiflexão do pé
● Tensão muscular
Tratamento:
● Fasciotomia - incisões longitudinais amplas da pele e da fáscia muscular
○ Abranger todos os compartimentos
○ Avaliar debridamento muscular ou até a amputação primária
○ Síntese ou enxertia de pele
TRAUMA VENOSO
● Respondem por 13 a 51% das lesões.
● Podem vir isolados, mas na maioria das vezes vêm associados a lesões arteriais.
● Se expressam por sangramento sem pulsatilidade e de coloração vermelho escuro,
podem evoluir com trombose tardia
● Ao exame físico, o paciente apresenta pulsos caso a lesão seja exclusivamente
venosa.
● O diagnóstico se dá por flebografia ou duplex scan
● Conduta Inicial:
○ Analgesia
○ Compressão
○ Antibiótico
○ Vacina Antitetânica
● Restaurar o fluxo sempre que possível - o tratamento é por ligadura.