Trauma vascular

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Bruna  Costa  Wanderley  e  Dinah  Luz   Vascular   Agosto/2019   1  
CIRURGIA  VASCULAR  –  TRAUMA  VASCULAR  
1.   INTRODUÇÃO:  
•   O   trauma   é   um   dos   maiores   problemas   de   saúde  
mundial,   que   acomete   principalmente   os   jovens.   No  
Brasil,  assume  proporções  epidêmicas,  causando  óbito  
e  incapacidade  temporária  ou  definitiva  em  centenas  de  
pessoas  anualmente.  
  
2.   ASPECTOS  HISTÓRICOS  
•   A   hemorragia   é   a   mais   temida   situação   em   um  
atendimento  à  vítima  do  trauma;  
•   A   primeira   descrição   de   um   método   para   conter   a  
hemorragia  foi  bandagem  compressiva;  
•   Posteriormente   o   método   de   ligadura   vascular   foi  
realizado  para  conter  a  hemorragia;  
Paré   (1552)à   Consolidou   a  
ligadura   vascular,   estabeleceu   a  
rapidez  no  atendimento;  
Morel  (1674)  àTorniquete,  
serve   para   controle   de  
sangramento   e   não  
circulatório;  
Hallowell  (1759)à  reparo  direto  
na  artéria;  
Esmarch   (1873)à   Faixa  
elástica   para   controle  
circulatório;  
Murphy   (1897)à   Anastomose  
termino   terminal   na   artéria  
humana;    
Goyanes   (1906)à   enxerto  
venoso  para  reparo  arterial;  
Lexer   (1907)  à   Uso   da   safena  
reversa;  
Alexis  Carrel  (1912  –  Nobel)  
à   princípios   técnicos  
básicos   da   sutura   vascular  
além   de   estabelecer   os  
princípios   básicos   dos  
transplantes   de   orgãos.  
Estabeleceu   a   triangulação  
dos  pontos.  Ganhou  premio  
nobel  de  medicina  em  1912.  
  
  
•   Somente  a  partir  da  guerra  da  Coréia  (1951)  os  reparos  
vasculares  se  impuseram.  Evolução  na  cirurgia  vascular  
-­‐  13%  de  amputações  x  49%  2ª  Guerra  Mundial.    
  
3.   EPIDEMIOLOGIA:  
•   A   base   epidemiológica   do   trauma   vascular   está  
fundamentada   nos   dados   históricos,   principalmente,  
nos  conflitos  militares.  
•   Os   traumas   vasculares   são   divididos   em   três   setores:  
conflitos  militares,   conflitos  urbanos  e  conflitos   rurais.  
Há  também  iatrogenias  e  acidentes  de  trânsito.  
  
a)   CONFLITOS  MILITARES:  
•   O   índice   de   lesão   vascular   variou   de   0,07   e   2,4%   (De  
acordo   com   Bakey   e   Simeone),   0,96%   (II   Guerra  
Mundial)  e  2%  (Na  guerra  do  vietña  Rich  et  al).  
•   O   índice   é   baixo   de   lesão   vascular   devido   a   proteção  
anatômica  dos   vasos.  Os   valores,  descritos   acima,   são  
heterogêneos   por   conta   da   diferença   do   tempo  
decorrido   para   o   atendimento,   da   evolução   dos  
métodos   diagnósticos   e   terapêuticos   e   sistemas   pré-­‐
hospitalares  mais  ágil  e  eficaz.  
•   Os   locais   mais   comuns   são   as   extremidades   e   o  
mecanismo  mais  frequente  é  o  penetrante,  geralmente  
arma  de  fogo.  
  
b)   CONFLITOS  URBANOS  NOS  EUA:  
•   As  regiões  mais  afetadas  são  as  extremidades,  seguida  
do  abdome,  tórax  e  o  pescoço.  O  vaso  mais  acometido  
é  a  artéria  femoral.  
•   No   mecanismo   da   lesão   o   agente   mais   comum   foi   a  
arma  de  fogo  seguida  pela  a  arma  branca.  
  
è   CONFLITOS  URBANOS  NOS  CENTROS  EUROPEUS:  
•   As   lesões   civis   são  decorrentes   do   trauma   fechado  ou  
acidentes   automobilísticos,   acidentes   de   trabalho   e  
lesões  iatrogênicas.  
  
è   CONFLITOS  URBANOS  NO  BRASIL:  
•   A  partir   do   novo  milênio   houve  uma   interiorização  da  
violência  urbana.  
•   No  mecanismo  da   lesão   o   agente   mais   comum   foi   a  
arma   de   fogo.   Observando   o   aumento   de   lesões  
causadas   por   projéteis   de   alta   velocidade,   levando   a  
grande   destruição   da   área   atingida   e  
consequentemente  óbito.  
  
c)   CONFLITOS  RURAIS:  
•   O  trauma  vascular  ocorre  entre  1  a  3,7%  das  lesões  em  
áreas   rurais.   Por   conta   da   diferença   no   tempo   de  
atendimento.  
•   Nas   extremidades   superiores,   os   traumas   são   em  
consequência  de  acidentes  nas  fábricas,  com  o  material  
que  o  funcionário  está  manipulando,  e  domésticos  com  
vidros  e  arma  branca.    
•   Nas   extremidades   inferiores   os   traumas   geralmente  
advêm  dos  acidentes  automobilísticos.  
  
d)   IATROGENIAS:  
•   As  complicações  mais  frequentes  são  o  hematoma  e  o  
sangramento  sendo  que  o  vaso  mais  comprometido  é  a  
artéria   femoral   (por   causa   dos   procedimentos  
endovasculares)  seguida  da  artéria  braquial.  
•   As   causas   mais   frequentes   de   iatrogenia   são   os  
procedimentos  endovasculares.  
•   Outras  causas:   Laparotomias,   laparoscopias  e  cirurgias  
de  hérnias  de  disco.  
  
e)   ACIDENTES  DE  TRÂNSITO:  
•   No  Brasil,   as  motocicletas   transformaram-­‐se   no  ponto  
focal  do  crescimento  da  mortalidade  nas  vias  públicas.  
  
4.   ETIOPATOGENIA:  
•   Ferimentos   vasculares   decorrentes   de   traumas  
fechados  ou  contusos  de   forma  geral  apresentam  pior  
prognóstico  do  que  os  gerados  por  lesões  penetrantes.  
Tais  lesos  também  estão  associada  a  maior  necessidade  
de   transfusões   sanguíneas,   ao   tempo   de   internação   e  
maiores  taxas  de  amputação.  
•   Lesão  vascular  com  extravasamento  do  sangue.  
•   Quando   a   lesão   aguda   não   é   percebida   outras  
apresentações   das   lesões   podem   surgir   tardiamente:  
pseudoaneurisma  e  fístula  arteriovenosa;  Complicação  
clinica   da   fistula   arteriovenosa   persistente   é   a  
insuficiência  cardíaca.  
  
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OBS:  a  fistula  arteriovenosa  pode  ocorrer  quando  há  lesão  
simultânea   de   uma   estrutura   arterial   e   outra   venosa   no  
mesmo   ferimento.   Quando   não   há   choque   hipovolêmico  
importante,  podem-­‐se  perceber  com  nitidez  frêmito  e  sopro  
na  região.  
  
Arteriografia   femoral   visualizando-­‐
se  fistula  arteriovenosa  com  enchimento  precoce  da  veia  por  
ferimento  puntiforme  da  artéria  poplítea  por  prego.  
  
ANEURISMA:     Aneurismas   são   dilatações   anormais   das  
artérias  definidas  como  um  aumento  de  ≥  50%  no  diâmetro  
arterial   em   comparação   com   os   segmentos   normais.   São  
causados   pelo   enfraquecimento   da   parede   arterial,  
especificamente,   da   média.   Os   aneurismas   verdadeiros  
envolvem   as   três   camadas   da   artéria   (íntima,   média   e  
adventícia).    
   Angiografia   cerebral  
mostrando  um  aneurisma  sacular  (seta  maior).  
PSEUDOANEURISMA:   Um   pseudoaneurisma   (aneurisma  
falso)   é   a   comunicação   entre   o   lúmen   arterial   e   o   tecido  
conjuntivo  subjacente  resultante  da  ruptura  arterial;  uma  
cavidade  cheia  de  sangue  se  forma  fora  da  parede  do  vaso  
e  sela  o  vazamento  à  medida  que  trombosa.  É  uma  ruptura  
da  artéria  que  forma  coagulo.  Não  sangra  de  imediato.    
   Arteriografia   femoral   com  
pseudoaneurisma  após  ferimento  por  arma  de  fogo.  
5.   DIAGNÓSTICO:  
-   Baseia-­‐se  na  história  natural  com  fatores  prognóstico  e  
no   exame   físico.   Secundariamente   nos   exames  
complementares.  
-   História  natural  e  fatores  prognósticos:  
•   Tempo   decorrido;   Mecanismo   da   lesão;   Localização  
anatômica;  Lesão  associada;  Idade  e  doença  associada  e  
apresentação  clínica.  
  
a)   Exame  físico:  
•   Palidez,   sangramento,   aumento   do   volume,  
abaulamentos,   impotência   funcional,   verificar   pulsos  
periféricos,   temperatura   cutânea,   ausculta   e   lesões  
específicas  (Ex:  tamponamento  cardíaco,  tríade  de  beck:  
abafamento   das   bulhas,   hipotensão   e   turgência   de  
jugular).  
•   Sinais   característicos:   Ausência   de   pulsos   periféricos,isquemia   distal,   hemorragia   ativa,   hematoma   em  
expansão   ou   pulsátil,   sopro   ou   frêmito   são   sinais  
sugestivos   de   lesão   vascular   das   extremidades.  
Entretanto,  podem  ser  assintomáticas,  por  esse  motivo,  
as  vitimas  de  traumas  que  apresentam  lesão  em  trajeto  
de  vaso,   lesão  neurológica  adjacente  ao   feixe  vascular  
ou  fratura-­‐luxação  em  área  de  risco  vascular  devem  ser  
investigadas  por  meio  de  exames  de  imagem.  
  
DA  LESÃO  VASCULAR:    
SINAIS  DIRETOS  OU  FORTES  =  
MAIORES  
SINAIS  INDIRETOS  OU  LEVES  =  
MENORES  
Hemorragia  ativa  e  choque;   Hematomas   pequeno   e  
estável;  
Hematomas   expansivo   e  
pulsátil;  
Lesões  em  trajetos  nervosos;  
Sopro   ou   frêmito   em   trajeto  
vascular;  
Lesões  em  trajetos  vasculares;  
Isquemia  (6  Ps):  
1.   Dor;  
2.   Palidez;  
3.   Dormência;  
4.   Diminuição  da  força;  
5.   Ausência  de  pulso;  
6.   Frialidade,   diferença   de  
temperatura.  
Hipotensão  persistente;  
História   de   hemorragia  
vultosa  que  cessou.  
Sinais  fortes:  levar  para  o  centro  cirúrgico.  
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•   EXAMES  COMPLEMENTARES:  não  invasivos  e  invasivos;  
-   Exames   complementares   não   invasivos:   Radiografia,  
Doppler  portátil,  ecocolor-­‐Doppler.  
-   Exames   complementares   invasivos:   Tomografia  
computadorizada  e  arteriografia.  
  
INCIDÊNCIA  DE  AMPUTAÇÕES  EM  ARTERIAS  LIGADAS  
Subclávia  28,6%   Ilíaca  externa  46,7%  
Axilar  43,2%   Femoral  53,2%  
Braquial  26,1%   Poplítea  72,5%  
Ilíaca  comum  53,8%    
OBS:  Se  tiver  de  ligar,  optar  sempre  pelo  membro  superior.  
Mas  a  primeira  opção  é  reconstrução  arterial.  
  
6.   TRATAMENTO  
•   Profilaxia   da   infecção,   profilaxia   antitetânica,  
exploração   cirúrgica,   uso   de   shunt   (matéria   sintético  
provisório   colocado   nas   artérias   para   aguardar   o   tto  
definitivo)   e   endovascular   (pouco   usado,   é   mais  
indicado  para  tto  de  trombos  ..  ).  
  
TRAUMATISMO  VASCULAR  DOS  MEMBROS  
1.   CONSIDERAÇÕES  GERAIS  
•   Corresponde  a  42%  das  lesões  vasculares  que  chegam  a  
unidade  de  trauma;  
•   O  membro  inferior  é  o  mais  atingido;  
•   A   artéria   mais   atingida   é   a   femoral   (46%)   –   EUA   e  
Europa.  
  
INCIDÊNCIAS  DAS  LESÕES  VASCULARES:  
42%  Membros;   30%  abdome;  
16%  tórax;   12%  região  cervical.  
  
INCIDÊNCIA  DAS  LESÕES  ARTERIAIS  NO  MMII:  
46%  femoral  
19%  artérias  da  perna  
35%  poplítea  
  
ANÁLISE  CLÍNICA  DAS  LESÕES  ARTERIAIS:  
TIPO  DE  LESÃO   CLÍNICA  
Laceração  parcial   Pulsos  diminuídos,  hematoma,  
volumoso,   sangramento  
contínuo   e   rutilante;   Pode  
evoluir   para  
pseudoaneurisma.  
Laceração  total   Ausência   de   pulso   distal   a  
lesão,  isquemia  franca;  
Contusão   Exame   inicial   normal,   exame  
sequencial  diferente  (podendo  
evoluir  para  trambose).  
O  ideal  é  deixar  o  paciente  em  
observação   por   24hr   porque  
ele   pode   evoluir   com   um  
trombo.  
Pseudoaneurisma   e   FAV  
(fístula  arteriovenosa)  
Exame  inicial  pode  ser  normal.  
Se  evoluir  com  frêmito  e  sopro  
o  pulso  distal  diminui.  
Compressão   extrínseca   por  
fratura  
Pulso   diminuído   e   após  
alinhamento  da  fratura:  pulso  
normal.  Deixar  em  observação  
porque   pode   evoluir   para  
trombo.  
2.  DIAGNÓSTICO  
História   clínica:   Pesquisar   estado   clínico   do   paciente   no  
cenário   do   trauma,   o   tipo   de   trauma   e   o   tipo   de   agente  
causal,  história  de  sangramento  no  cenário  do  trauma.  
  
Exame   físico:   Avaliação   dos   pulsos   comparando   com   o  
contralateral,  dor  à  palpação  da  musculatura,  e  presença  de  
edema,   identificar   lesões   ortopédicas   e   neurológicas.  
Identificar  as   lesões,   se  há  sangramento  ativo,  hematomas  
no   trajeto   dos   vasos,   presença   de   frêmitos   ou   sopro,  
enchimento  capilar,  presença  de  paresia  ou  parestesia.  
  
OBS:  A  paresia  e  parestesia  é  devido  a  intimidade  do  nervo  
com  a  artéria  e/ou  a  isquemia  que  pode  levar  a  lesão  nervosa  
e   muscular.   Assim,   o   paciente   pode   apresentar   estes  
sintomas   SEM   LESÃO   neurológica.   Podendo   ser   um  
indicativo  de  isquemia  grave.  
  
Síndrome   compartimental  é   o   aumento   de   pressão   num  
espaço   anatómico   restrito   (compartimento   fascial   ou   loja  
anatômica)  com  queda  da  perfusão  sanguínea  dos  músculos  
e   órgãos   nele   contidos.   Caracterizada   por  parestesia,   dor  
contínua,   hipoestesia,   edema   e   enrijecimento   da   região  
acometida.  
  
Exame   complementares:   Raio   X,   Doppler   bidirecional,  
ecocolor-­‐Doppler,   angiografia   e   angiotomografia  
computadorizada.   Angiografia   é   o   padrão   ouro   para  
diagnóstico  da  lesão  vascular  no  trauma  (não  quer  dizer  que  
todo  mundo  precisa  ser  submetido  a  angiografia).  
  
è   ARTERIOGRAFIA:   Os   achados   arteriográficos   são  
extravasamento   de   contraste,   falhas   de   enchimento,  
falso  aneurisma,  enchimento  venoso  precoce  (significa  
presença   da   fistula   arteriovenosa),   lentidão   no  
enchimento  do  leito  distal.  
  
INDICAÇÃO  PARA  ARTERIOGRAFIA  NO  TRAUMA  
•   Avaliação  das  lesões:  localização  e  extensão;  
•   Grandes  lesões  das  partes  moles;  
•   Fraturas   e   luxações;   Ex:   úmero,   tíbia,   fíbula   –   locais  
ondem  passam  muitos  vasos.  
•   Lesão  em  trajeto  dos  feixes  vasculares;  
•   Multiperfurações  em  trajeto  vascular;  
  
3.  TRATAMENTO  
•   Tratamento   não   cirúrgico   para   lesões   vasculares  
mínimas   –   menos   que   5mm   -­‐   Sendo   necessário   o  
acompanhamento   pelo   eco-­‐Doppler,   semanal,   no  
período  da  internação  até  3  meses  após  a  alta.  
•   Tratamento   cirúrgico:   Controle   do   sangramento,  
restauração   do   fluxo   com   reconstruções   vasculares,  
fixação   e   redução   da   fratura,   cobertura   dos   vasos  
expostos  e  fasciotomia,  quando  necessário.    
  
Algumas  recomendações  para  o  tratamento  cirúrgico:    
-­‐  O  uso  de  antibióticos  de  amplo  espectro  deve  ser  iniciado  
no   pré-­‐op,   proporcionando   níveis   terapêuticos   teciduais  
durante  a  operação.  
-­‐   Pacientes   com   hipovolemia   grave   devem   ter   o  
comportamento   intravascular   restaurado,   com   soluções  
cristaloides   e/ou   derivados   de   sangue,   pois   o  
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destamponamento   de   uma   lesão   e   o   consequente  
sangramento   podem   ser.   Aqueles   com   sinais   de  
exsanguinação  devem  ser  rapidamente  operados.    
-­‐  Prevenção  de  hipotermia.  
  
OBS:  A   reconstrução  vascular  pode  ser   realizada  com  uma  
rafia   simples   da   parede   arterial,   anastomose   termino-­‐
terminal   sem   enxerto,   interposição   de   enxerto   (com   a  
safena)   na   construção   vascular   que   pode   ser   prótese  
sintética   (PTFe)   e   enxerto   de   veia   safena   interna   reversa  
(mais  usado).  
  
è   INDICAÇÃO  DE  FASCIOTOMIA  NO  TRAUMA  
•   Retardo  na  restauração  do  fluxo  (isquemia  >  6  horas);  
•   Choque  prolongado;  
•   Edema  maciço  da  extremidade;  
•   Lesão  de  artéria  e  veia  associada;  
•   Esmagamento  do  membro;  
•   Ausência  de  pulso;  
•   Ligadura  da  veia  poplítea  ou  de  múltiplas  veias  da  perna.  
  
OUTRAS  INFORMAÇÕES:  
•   A  perna  possui:  4  compartimentos.  São  eles:  Anterior,  
lateral,  posterior   superficial  e  profundo.  Normalmente  
faz  fasciotomia  no  compartimento  posterior  e  anterior.  
•   Teste   de   Allen  é   um   teste   usado   para   avaliaro  
suprimento   sanguíneo   da  mão.   O   teste   avalia   a  
circulação   colateral   da   mão   através   da   avaliação   das  
artérias  ulnar  e  radial.   O   teste   consiste   em   comprimir  
tanto   a  artéria   ulnar   como  a   radial   com  a  nossa  mão,  
sem  o  suprimento  sanguíneo  a  mão  ficará  pálida.  Após  
isto  deve-­‐se  soltar  uma  delas  e  verificar  se  assim  toda  a  
mão   vai   ser   perfundida   pela   artéria   que   nós  
desocluimos,  e  posteriormente  repetir  e  soltar  a  outra  
artéria.  Caso  a  mão  não  volte  a  ficar  vermelha  há  alguma  
alteração  na  artéria.