ASQ-3 para 14 meses

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Sobrenome:
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Mãe/pai Tutor/ 
Guardião
Educador
Mãe-crecheira/babá
Outro:Outro 
parente
Sexo:
Masculino Feminino
Data de nascimento:
Nome:
Logradouro:
Cidade:
Número: Complemento:
Telefone fixo: Celular:
Estado: CEP:
Dados do bebê
Dados do informante 
D D M M A A A A
D D M M A A A A
Questionário para 14 MesesDe 13 meses e 0 dia até 14 meses e 30 dias
Originally published in the United States of America by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc. Copyright© 2009 by Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.
 Ages & Stages Questionnaires is a registered trademark and ASQ-3 and the ASQ-3 logo are trademarks of Paul H. Brookes Publishing Co., Inc.
E-mail:
Matrícula do bebê: CRE: Designação:Turma:Grupamento:
INFORMAÇÕES DO PROGRAMA
Nesta idade muitas crianças podem não cooperar quando pedimos para fazer algo. Pode ser necessário tentar cada atividade com a 
criança mais de uma vez. Se possível, tente quando ela estiver cooperando. Se a criança já realiza esta atividade regularmente, marque 
SIM mesmo que ela se recuse. 
O bebê fala 1. três palavras, como, por exemplo, “Mamã”, “Papá” e “Nenê”? 
(Uma “palavra” é um ou mais sons que o bebê fala regularmente referindo-
se a alguém ou a alguma coisa.)
Quando o bebê quer alguma coisa, ele avisa a você 2. apontando para o objeto? 
O bebê balança a cabeça quando quer dizer “sim” 3. ou “não”?
O bebê aponta, toca ou tenta pegar as figuras de um livro?4. 
A criança fala 5. quatro ou mais palavras além de “Mamã” e “Papá”?
Quando você pede, o bebê vai a outro canto da sala ou a outro cômodo procurar 6. 
um brinquedo ou objeto conhecido? (Você pode perguntar, por exemplo, “Onde 
está a bola?”, ou dizer “Traga o seu casaco”, “Vá buscar a sua mochila”)
SIM
SIM
COMUNICAÇÃO: TOTAL
ÀS VEZES
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
COMUNICAÇÃO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA
p. 2 de 6
Se você segurar o bebê pelas duas mãos apenas para lhe dar 1. 
mais equilíbrio, ele dá vários passos sem tropeçar ou cair? (Caso 
o bebê já ande sozinho, marque “sim” para esta questão.)
Quando você segura o bebê por2. uma das mãos apenas 
para equilibrá-lo, ele dá vários passos para frente? (Caso o 
bebê já ande sozinho, marque “sim” para esta questão.)
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
Nas páginas seguintes você encontrará perguntas sobre atividades que um bebê pode realizar. O bebê pode já ter feito algumas dessas 
atividades e outras ainda não. Marque SIM se o bebê realiza a atividade regularmente, ÀS VEZES se realiza eventualmente e AINDA NÃO 
caso não tenha começado a realizar a atividade.
Lembretes importantes: Notas:
Tente cada atividade com o bebê antes de dar uma resposta.
Faça do preenchimento deste questionário uma diversão para 
você e o bebê.
Tenha certeza de que o bebê está descansado e alimentado.
Por favor, devolva este questionário até ____________________
Questionário para 14 Meses De 13 meses e 0 dia até 14 meses e 30 dias
SIM
SIM
ÀS VEZES
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA: TOTAL
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
COORDENAÇÃO MOTORA AMPLA (continuação)
Questionário para 14 Meses p. 3 de 6
COORDENAÇÃO MOTORA FINA
Sem1. apoiar o braço ou a mão na mesa, o bebê pega um 
pedacinho de pão ou biscoito com as pontas dos dedos?
O bebê arremessa uma bola pequena com um movimento 2. 
de braço para frente? (Se ele simplesmente deixa a bola 
cair, marque “ainda não” nesta questão.) 
O bebê 3. ajuda você a virar as páginas de um livro? (Você 
pode levantar a página para ele pegar.)
O bebê empilha, 4. sozinho, um bloco ou brinquedo pequeno, um em cima do 
outro? (Você também pode usar caixinhas ou brinquedos com cerca de 2,5 cm.)
O bebê faz uma marca no papel com a 5. ponta de um giz 
de cera (ou lápis ou caneta) quando tenta desenhar?
O bebê empilha, 6. sozinho, três blocos ou brinquedos 
pequenos, um em cima do outro?
COORDENAÇÃO MOTORA FINA: TOTAL
O bebê se levanta sozinho e dá vários passos para frente sem apoio?3. 
O bebê sobe nos móveis ou em brinquedos grandes como equipamentos de 4. 
parque (pequenos escorregadores, blocos, etc.)? 
O bebê se curva ou se agacha para pegar um objeto no chão e depois fica de 5. 
pé novamente sem qualquer apoio?
O bebê se move andando ao invés de engatinhar?6. 
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
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PESSOAL/SOCIAL
SIM
SIM
ÀS VEZES
ÀS VEZES
AINDA NÃO
AINDA NÃO
Quando você veste o bebê, ele levanta o pé para calçar o sapato, colocar a 1. 
meia ou enfiar a perna da calça?
Quando você está jogando bola com o bebê, ele rola ou joga a bola para 2. 
você de forma que você possa jogá-la de volta?
O bebê brinca com um boneco ou bicho de pelúcia abraçando o brinquedo?3. 
O bebê come sozinho com uma colher, ainda que derrame um pouco de comida?4. 
Quando você tira a roupa do bebê, ele ajuda você tirando peças como meias, 5. 
boné ou sapatos? (Se ele já tira as peças sozinho, marque sim)
O bebê chama a sua atenção ou tenta mostrar a você alguma coisa puxando 6. 
sua mão ou suas roupas?
PESSOAL/SOCIAL: TOTAL
Questionário para 14 Meses
Se você colocar um brinquedo pequeno dentro de um balde ou caixa, o bebê 1. 
imita você mesmo que não solte o brinquedo? (Se ele já solta o brinquedo 
dentro do balde ou caixa, marque “sim” nesta questão.)
O bebê põe 2. dois brinquedos pequenos, um de cada 
vez, em um recipiente como um balde ou caixa? (Você 
pode mostrar como fazer isso.)
Depois de você rabiscar de um lado para o outro um papel com um giz de cera 3. 
(ou lápis ou caneta), o bebê imita você, rabiscando também? (Se ele já rabisca 
sozinho, marque “sim” nesta questão.) 
O bebê consegue colocar um pedacinho de pão ou biscoito dentro de uma garrafa 4. 
pequena e transparente (como uma garrafa de refrigerante ou mamadeira)?
O bebê põe 5. mais de dois brinquedos pequenos, um de cada vez, em um 
recipiente como um balde ou caixa? (Você pode mostrar como fazer isso.)
Depois de você ter mostrado ao bebê como fazer, ele tenta 6. 
pegar um brinquedo pequeno que está ligeiramente fora de 
alcance usando uma colher, vareta ou instrumento semelhante?
*Se no item 2 de Resolução de Problemas 
a resposta for “sim” ou “às vezes“, 
marque “sim” no item 1.
*
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS: TOTAL
RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Ages & Stages Questionnaires®, Third Edition (ASQ-3™), Squires & Bricker
© 2009 Paul H. Brookes Publishing Co. Translated by permission.
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
NÃO
1. O bebê movimenta os dois braços e as duas pernas igualmente bem? Se não, explique:
2. O bebê brinca com sons ou parece formar palavras? Se não, explique:
3. Quando o bebê está de pé, ele põe os pés completamente na superfície na maioria das vezes? 
Se não, explique:
4. O bebê é quieto demais ou não emite sons como os outros bebês a ponto de preocupar você? 
Se sim, explique:
5. Algum dos pais do bebê tem histórico familiar de surdez ou deficiência auditiva de infância?
Se sim, explique:
6. Você tem preocupações com a visão do bebê? Se sim, explique:
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INFORMAÇÕES ADICIONAIS (continuação)
SIM
SIM
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
7. O bebê teve problemas médicos nos últimos meses? Se sim, explique:
8. Você tem preocupações com o comportamento do bebê? Se sim, explique:
9. Algo mais a respeito do bebê preocupa você? Se sim, explique:
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