Diarreia e Desidratação

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TUTORIA 5 – UC7
1. Identificar os fatores de risco (contaminação) e as causas (patógenos) da diarreia
Fatores de risco para diarreia 
Os fatores de risco para adquirir diarreia aguda são: 
· Contato com pessoas com diarreia infecciosa;
· Viver em condições de higiene precária, sem saneamento básico; 
· Perda precoce do leite materno, pois o aleitamento materno diminui a frequência de episódios de diarreia na vida da criança e, também está associado com evolução menos grave e menor necessidade de hospitalização;
· Consumo de água e alimentos contaminados. 
Causas da diarreia 
As causas podem ser virais, bacterianas, fúngicas e parasitárias.
O Rotavírus é o agente mais comum, sendo encontrado em qualquer idade, porém mais prevalente em menores de 5 anos, com maior frequência em crianças entre os 6 e os 24 meses. Sua transmissão ocorre predominantemente pelo contato pessoa a pessoa, mas também pode ocorrer por secreção respiratória e contatos com brinquedos ou superfícies contaminadas. Felizmente a vacina contra o Rotavírus nos bebês brasileiros, a partir de 2006, promoveu grande diminuição nos internamentos e mortes causadas por este vírus.
2. Compreender a fisiopatologia da diarreia (tipos de diarreia)
Dentre as classificações da diarreia, temos:
· Diarreia aguda:
quadro de diarreia inferior a 14 dias. Na maioria das vezes de origem infecciosa, recebendo a denominação de diarreia infecciosa ou gastroenterite. 
· Diarreia persistente:
se perpetua por 14 dias ou mais, até 4 semanas.
· Diarreia crônica:
se estende por um período acima de 30 dias, podendo ou não haver síndrome de má absorção associada.
· Desinteria:
é definida pela eliminação de fezes sanguinolentas e com muco, em pequena quantidade, associada com tenesmo (espasmo doloroso do esfíncter anal ou vesical com desejo urgente de defecar ou urinar, e com eliminação de quantidade mínima de fezes ou urina) e urgência para defecar. 
Em relação aos mecanismos da diarreia, temos:
· Osmótica: 
caracterizada pelo acúmulo de líquidos no lúmen intestinal, devido à presença de solutos que carreiam água para dentro de si (princípio químico, água vai do meio menos para o mais concentrado). É comum a presença de gases pela fermentação do carboidrato não digerido. 
Aparentemente, melhora com o jejum. 
Essa diarreia, na maioria das vezes, é secundária a um processo infeccioso que lesa o enterócito (impedindo a absorção). 
EX: laxantes, deficiência de lactase. 
· Secretora:
a diarreia secretora tem como característica o aumento da secreção intestinal de água e eletrólitos. Pode ser ocasionado por toxinas bacterianas ou pela ação direta de patógenos, que aumentam a concentração intracelular de cálcio e nucleotídeos cíclicos, promovendo a secreção ativa de água e eletrólitos.
É o tipo caracterizado por maior volume fecal, com sódio fecal elevado. A desidratação ocorre rapidamente. 
EX: Ativação de AMPc (cólera, shigella, salmonella, campylobacter). 
· Invasiva:
na diarreia invasiva (inflamatória) ocasionada por algumas bactérias (shigella, salmonella, campylobacter etc.) a lesão da célula epitelial do intestino impede a absorção de nutrientes.
Pode haver um componente secretor, uma vez que nessa situação há a produção de mediadores químicos pela inflamação: histamina e bradicina, que estimulam a secreção de eletrólitos no lúmen. 
· Aumento da motilidade:
há diminuição do tempo de trânsito intestinal por aceleração da peristalse. As fezes têm aspecto normal.
EX: hipertireoidismo e síndrome do intestino irritável. 
· Diminuição da motilidade: 
há um defeito na unidade neuromuscular, com estase e supercrescimento bacteriano.
Ex: pseudo-obstrução intestinal e síndrome da alça cega. 
· Diminuição da área de superfície:
há diminuição da capacidade de absorção de água, eletrólitos e nutrientes. O aspecto das fezes é aquoso.
EX: síndrome do intestino curto, doença celíaca e enterite por rotavírus. 
3. Conhecer o manejo da desidratação segundo o MS (planos A, B e C)
O Ministério da Saúde propõe a avaliação de alguns parâmetros clínicos para avaliar o estado de hidratação e o posterior tratamento deste. 
Paciente em estado A:
· Estado geral: bem, alerta
· Olhos: normais
· Lágrimas: presentes
· Sede: bebe normal, sem sede
· Sinal da prega: desaparece rapidamente
· Pulso: cheio
 SEM SINAIS DE DESIDRATAÇÃO, PLANO A 
 Plano A: prevenção em domicílio
Explique ao paciente ou acompanhante para fazer no domicílio:
1) OFERECER OU INGERIR MAIS LÍQUIDO QUE O HABITUAL PARA PREVENIR A DESIDRATAÇÃO:
• O paciente deve tomar líquidos caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou Solução de Reidratação Oral (SRO) após cada evacuação diarreica.
• Não utilizar refrigerantes e não adoçar o chá ou suco.
2) MANTER A ALIMENTAÇÃO HABITUAL PARA PREVENIR A DESNUTRIÇÃO:
• Continuar o aleitamento materno.
• Manter a alimentação habitual para as crianças e os adultos.
3) SE O PACIENTE NÃO MELHORAR EM DOIS DIAS OU SE APRESENTAR QUALQUER UM DOS SINAIS ABAIXO, LEVÁ-LO IMEDIATAMENTE AO SERVIÇO DE SAÚDE:
• Piora na diarreia • Recusa de alimentos
• Vômitos repetidos • Sangue nas fezes
• Muita sede • Diminuição da diurese
4) ORIENTAR O PACIENTE OU ACOMPANHANTE PARA:
• Reconhecer os sinais de desidratação.
• Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).
5) ADMINISTRAR ZINCO UMA VEZ AO DIA, DURANTE 10 A 14 DIAS:
• Até seis (6) meses de idade: 10mg/dia.
• Maiores de seis (6) meses de idade: 20mg/dia.
Quantidade de líquidos que devem ser administrados após evacuação diarreica: 
Menores de 1 ano 50-100ml; 
De 1 a 10 anos 100-200ml;
Maiores de 10 anos Quantidade que o paciente aceitar. 
Paciente em estado B:
· Estado geral: irritado, intranquilo
· Olhos: fundos
· Lágrimas: ausentes
· Sede: sedento, bebe rápido, avidamente
· Sinal da prega: desaparece lentamente
· Pulso: rápido, fraco
Apresentando dois ou mais sinais: DESIDRATAÇÃO
PARTA PARA O PLANO B (PESE O PACIENTE) 
 Plano B: tratamento por via oral na US
1) ADMINISTRAR SOLUÇÃO DE REIDRATAÇÃO ORAL:
• A quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente.
• A SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais de desidratação.
• Apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-6 horas.
2) DURANTE A REIDRATAÇÃO REAVALIAR O PACIENTE SEGUINDO AS ETAPAS DO QUADRO “AVALIAÇÃO DO ESTADO DE HIDRATAÇÃO DO PACIENTE”
• Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilize o PLANO A.
• Se continuar desidratado, indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).
• Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o PLANO C.
3) DURANTE A PERMANÊNCIA DO PACIENTE OU ACOMPANHANTE NO SERVIÇO DE SAÚDE ORIENTAR A:
• Reconhecer os sinais de desidratação.
• Preparar e administrar a Solução de Reidratação Oral.
• Praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos, tratamento da água e higienização dos alimentos).
O PLANO B DEVE SER REALIZADO NA UNIDADE DE SAÚDE. OS PACIENTES DEVERÃO PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE ATÉ A REIDRATAÇÃO COMPLETA. 
Paciente em estado C: Unidade Hospitalar 
· Estado geral: comatoso, hipotônico***
· Olhos: muito fundos e secos 
· Lágrimas: ausentes 
· Sede: bebe mal ou não é capaz de beber***
· Sinal da prega: desaparece muito lento, mais de 2 segundos
· Pulso: muito fraco ou ausente***
Se apresentar dois ou mais sinais, incluindo pelo menos um dos destacados com * DESIDRATAÇÃO GRAVE. 
Plano C: Unidade Hospitalar 
O PLANO C CONTEMPLA DUAS FASES PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS: A FASE RÁPIDA E A FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO.
	Fase rápida: menores de 5 anos
	Solução
	Volume
	Tempo 
	
Soro
Fisiológico
a 0,9%
	Iniciar com 20ml/kg de peso.
Repetir essa quantidade até que a
criança esteja hidratada, reavaliando
os sinais clínicos após cada fase de
expansão administrada.
Para recém-nascidos e cardiopatas
graves começar com 10ml/kg de
peso.
	
30 minutos 
	Avaliar o paciente continuamenteFase rápida: maiores de 5 anos 
	Solução
	Volume
	Tempo 
	1o Soro Fisiológico a 0,9% 
2o Ringer Lactato ou
Solução Polieletrolítica 
	30ml/kg
70ml/kg
	30 minutos 
2 horas e 30min
FASE DE MANUTENÇÃO E REPOSIÇÃO PARA TODAS AS FAIXAS ETÁRIAS
	Solução
	Volume em 24 horas
	
Soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção 4:1 (manutenção)
	 +
Soro glicosado a 5% + soro fisiológico a 0,9% na proporção 1:1 (reposição) 
	 +
KCl (cloreto de potássio) a 10% 
	Até 10kg – 100ml/kg
Peso de 10 a 20kg – 1L + 50ml/kg de peso que exceder 10kg
acima de 20kg – 1.5L + 20ml de peso que exceder 20kg 
iniciar com 50ml/kg/dia. Reavaliar essa quantia de acordo com as perdas do paciente
2ml para cada 100ml de solução da fase de manutenção
AVALIAR O PACIENTE CONTINUAMENTE. SE NÃO HOUVER MELHORA DA DESIDRATAÇÃO, AUMENTAR A VELOCIDADE DE INFUSÃO! 
• Quando o paciente puder beber, geralmente 2 a 3 horas após o início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo a reidratação endovenosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suficiente para se manter hidratado. A quantidade de SRO necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24 horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos seis (6) horas.
OS PACIENTES QUE ESTIVEREM SENDO REIDRATADOS POR VIA ENDOVENOSA DEVEM PERMANECER NA UNIDADE DE SAÚDE ATÉ QUE ESTEJAM HIDRATADOS E CONSEGUINDO MANTER A HIDRATAÇÃO POR VIA ORAL
4. Identificar os sinais comuns da diarreia e desidratação 
Principais sinais da diarreia: 
· Fezes líquidas
· Cólicas abdominais
· Dor abdominal
· Febre
· Sangue nas fezes
· Inchaço
· Flatulências constantes
· Tenesmo
· Alto número de ocorrências fecais 
Os sintomas mais comuns da desidratação são sede e boca seca, porém, apenas a sede não é parâmetro para medir a necessidade de água no corpo. A sede exagerada, associada a outros sintomas como baixa diurese ou urina escura, pode ser um forte fator indicativo. Alguns sinais de desidratação abaixo:
· Boca e peles secas;
· Olhos fundos;
· Tontura;
· Fraqueza;
· Cansaço excessivo;
· Diminuição da elasticidade da pele;
· Dor de cabeça;
· Diminuição ou ausência de lágrimas;
· Queda da pressão arterial;
· Aumento da frequência cardíaca;
· Moleira afundada nos bebês.
5. Evidenciar os patógenos da diarreia (ênfase nos parasitas)
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