A psicologia em diálogo com o SUS prática profissional e produção acadêmica (fichamento)

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A psicologia em diálogo com o SUS prática profissional e produção acadêmica
Mary Jane Spink (2010)
 
Atuação dentro do SUS
Quase 15 mil psicólogos atuam no Sistema Único de Saúde (SUS) nos mais diferentes serviços: nas Unidades Básicas de Saúde (UBS); nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS); em Centros de Convivência, Cooperativa e Cultura: Ambulatórios de Saúde Mental; em Hospitais-Dia; em Centros de Reabilitação Física; em Centros de Referência à Saúde do Trabalhador; Centros de Apoio e Orientação sobre DST/AIDS; Equipes de Atenção a Presidiários; Hospitais Gerais e Hospitais Psiquiátricos. Isto sem contar os serviços internos ao SUS: Centros de Formação e Educação do Trabalhador de Saúde; apoio técnico aos programas da mulher, idoso, criança e adolescente, saúde mental; serviços de epidemiologia, de hemoterapia, de práticas alternativas em saúde e outros de acordo com a organização da gestão local.
Na década de 1980, foi desencadeada a atenção integral à saúde, resultado da pressão do movimento dos profissionais de saúde e da crise financeira do INAMPS e as universidades públicas e as prefeituras puderam celebrar convênios com o organismo federal e prestar serviços de assistência e promoção à saúde para as populações locais. Assim começaram a surgir as equipes mínimas de saúde mental nas UBS, compostas por psicólogo, psiquiatra e assistente social. Foram criados também os ambulatórios de saúde
mental, estaduais e municipais, bem como as unidades de hospital dia. 
A década de 1990, pós Constituição brasileira, caracterizou-se pela afirmação da Saúde como direito de todo cidadão, traduzido na implantação do SUS cujos princípios básicos são a universalização do acesso, a integralidade da atenção e a equidade. 
Já em 1983 (SES/SP), com a crise do INAMPS, esta prática foi condenada, seja para o médico, o psicólogo, o nutricionista etc., tendo a crítica (CRITICA AO ATENDIMENTO INDIVIDUAL E UNICAMENTE CLÍNICO) se acentuado após a Constituição, quando passa a prevalecer o conceito da atenção integral oferecida num Sistema de Saúde do qual cada profissional deveria fazer parte.
 A oferta da atenção psicológica
Todavia, se comparadas com pesquisas realizadas anteriormente (Lo Bianco e outros, 1994), nota-se um elenco mais diversificado, que inclui atividades grupais terapêuticas, de aconselhamento e orientação, oficinas, visitas, entre outras, mostrando que houve, durante este tempo, efetiva transformação na prática clínica exercida por profissionais que se dedicam à atuação no SUS. (APESAR DE 80 PORCENTO AINDA SE LIMITAREM AO ATENDIMENTO CLINICO, PORÉM É FEITO UM QUESTIONAMENTO SE ESSA RESPOSTA FOI DADA POR ELES FAZEM O ATENDIMENTO CLÍNIMO TAMBÉM OU SE ELES REALMENTE SE MANTÉM A UM MODELO TRADICIONAL) 
Incluem-se aí todas as tarefas ligadas ao planejamento e gestão do trabalho, nas quais todos os profissionais devem estar envolvidos, como, por exemplo, o conhecimento das demandas do território, dos recursos públicos e comunitários de que este dispõe e o trabalho conjunto com o gestor para administrar e otimizar o seu aproveitamento. ATENDIMENTO INTEGRAL
As demandas reconhecidas
distinguir diagnóstico de queixa e de demanda.
São demandas com grande peso as situações de violência, abuso, maus tratos e negligência, a proteção da família e as relações familiares, a inclusão social, todas mencionadas pelos entrevistados mas em menor frequência, sugerindo que boa parte dos profissionais não separa o que são demandas para a atuação das equipes de saúde dos quadros clínicos com que se deparam.
“quem demanda” nos diferentes modelos. Outros profissionais (médicos, enfermeiros, professores, juizes, etc.) e instituições (conselho tutelar, escola, asilos, presídios, etc.) demandam a atenção tradicional (NEM SEMPRE QUEM CHEGA AO PSICOLOGO ESTÁ DEMANDANDO AQUELE ATENDIMENTO)
Nota-se bem que o psicólogo parece ainda não questionar o que outros profissionais ou instituições, enfim o que culturalmente é visto como seu papel - resolver tudo e que, para todo sofrimento/ queixa, é necessária a ajuda especializada.
4. Os modelos de atenção e o fazer dos Psicólogos
A psicoterapia individual ou grupal passou a ser oferecida como especialidade na atenção primária, isolada do profissional que solicitou e ainda mais isolada da necessidade subjetiva do usuário.
Assim era a oferta do psicólogo: (ANTES DO SUS)
- palestras e grupos na comunidade e escolas;
- triagens e avaliação para encaminhamentos;
- grupos de orientação na UBS;
- grupos terapêuticos e psicoterapias individuais;
- plantão, terapias breves e encaminhamento.
Desta forma, ao considerar mudanças no modelo, a preocupação primeira foi obrigatoriamente ter como referência o usuário e sua necessidade. E essa necessidade que irá “prescrever”a oferta e a tecnologia a ser utilizada, onde o trabalho deve ser necessariamente multidisciplinar, potencializando o saber corporativo e caminhando para uma atenção que tem por base a integralidade do sujeito inserido num território de vida. Das relações e dos conflitos (Kinoshita, 1996). Enfim, um modelo que exige do psicólogo saber compor uma equipe multiprofissional e multidisciplinar, que trabalhe a inclusão do usuário, se inclua buscando constituição de rede de cuidado intersetorial e permita a invasão de seu fazer clínico pelas necessidades do sujeito (sujeito (Braga Campos, 1992).
5. Refletindo sobre a prática
5.1. A Saúde Coletiva
tem como objeto a relação dos indivíduos no território, sendo seu sujeito um indivíduo inserido, em relação, nesta coletividade que habita este território. Seu processo de trabalho
é necessariamente multiprofissional. A gestão do cotidiano demanda saberes de várias ordens, portanto com caráter interdisciplinar e até transdisciplinar.
A formação do psicólogo, embora algumas mudanças já tenham sido introduzidas, ainda constrói um profissional que lida com a queixa, com a patologia, com o cliente e sua verdade. O consultório, o setting e o ato psicológico... Esta configuração estabelece uma dicotomia para o psicólogo na Saúde Pública, pois o cliente lhe apresenta a vida, em toda a sua complexidade, com todo o seu entorno; na prática este profissional fica entre a formação recebida e a vida, entre o que a Universidade lhe ofereceu e o que a prática cotidiana lhe traz, entre a técnica e a política, entre o modelo e o mercado, e principalmente, na clínica, entre as escolas e corporações.
O psicólogo, perplexo, fica entre a discrição que protege o cliente, que lhe foi ensinada na escola, e a notificação à Vigilância de Saúde, que protege o direito dos indivíduos na política pública. A notificação de violência doméstica expõe quem é atendido, quem o trás e busca ajuda. Porém a notificação é importante para proteção destes mesmos indivíduos e do coletivo onde vivem. É função do psicólogo e de quem o forma encontrar maneiras de fazê-la: quantas pessoas deverão ser envolvidas, que fato serão narrados, que ações serão empreendidas. É este o cenário da possibilidade de encontro entre o sigilo em respeito ao envolvido/vítima, e o respeito ao dever político com o coletivo. Aqui as considerações passam pelo indivíduo - em cada caso haverá uma melhor solução - e pelas obrigações do coletivo.
Nesta situação conflituosa, aquela máxima da profissão - “cada um é um” - é completamente válida. A singularidade está presente - como aquela pessoa está inserida
no serviço, como será atendida, como chegou até o psicólogo, tudo deverá ser discutido e avaliado; não adianta só a formação, não é para chegar aquela resposta do não fazer que estuda-se cinco anos.
5.2. Clínica ampliada: do Sujeito em relação
A exigência da Saúde Coletiva é uma clínica que se amplia, e amplia o objeto. O psicólogo tem sempre estudado as relações, mas acaba delineando o seu fazer e estabelecendo prognósticos a partir da doença, da patologia. Tem-se aqui um paradoxo, já que a
formação acadêmica em Psicologia enfatiza a importância da vida de relação; critica-se a Psiquiatria por trabalhar somente com sintomas e medicações, mas o psicólogo,com frequência, constrói a proposta terapêutica enredado na doença, na queixa, restrito ao
espaço subjetivo do indivíduo em sofrimento.
Já “a clínica ampliada leva em conta toda a interação, o conflito e o convívio, todo o entorno do paciente, mobilizando-se para a busca de resultados no contexto social em que ele vive” (Guarido e Braga Campos, 2001, p. 41). Como afirma Bezerra (1996, p. 141) “fazer clínica não é apenas lidar com a interioridade psicológica do sujeito, mas lidar com a rede de subjetividade que o envolve”.
Ao percorrer o caminho do consultório para a instituição e para este amplo espaço social, o psicólogo abre mão de seu trabalho protegido, de paradigmas técnicos estabelecidos, e
se lança para um pensar psicológico que se torna possível sempre que as relações se constroem]
O foco do trabalho é o sujeito integral, e não apenas a atenção integral. Ele é ponto de partida, é quem busca ou necessita de cuidado. O psicólogo tem uma oferta, um saber que trouxe da escola, mas o que permite o ponto de encontro é compreender a necessidade do sujeito em toda a sua extensão; compreender a sua procura e valer-se de todos os recursos que a rede de serviços e a comunidade podem oferecer.
Apoio matricial e equipe multiprofissional: troca de saberes
O apoio matricial relaciona-se com a noção de matriz (o lugar de onde se gera). Podemos arriscar dizer: apoio matricial é a oferta de conhecimentos, saberes, propostas de ações, práticas conjuntas. (...) historicamente reconhecidos como inerentes a determinados profissionais, aos profissionais de categorias diferentes envolvidos na construção dos projetos terapêuticos singulares”. (Braga Campos e Nascimento, 2003, p. 141 )
A saúde mental deve ser objeto de envolvimento de todo profissional da área da Saúde; todos tem que pensar a respeito e atuar nessa área, pois faz parte dessa visão de sujeito integral. E a clínica invadida - permitir que o meu saber, no qual investi anos,
gastei bastante energia, tempo e dinheiro, a partir da necessidade de um usuário possa ser discutido e até questionado -é o encontro do saber técnico com a necessidade e desejo do usuário.
O apoio matricial e a participação numa Equipe de Referência, especialmente na atenção básica, constituem uma forma de trabalho que se aparta radicalmente do fazer tradicional do psicólogo. Implica um desprendimento: poder ofertar a uma equipe de
trabalho, multiprofissional, multi-interdisciplinar, o conhecimento adquirido. Não significa que o parceiro de equipe vai reproduzir a formação acadêmica adquirida pelo psicólogo, mas, com esse conhecimento, precioso, o outro pode dar conta de melhorar sua relação com o usuário, conseguir ouvir melhor, potencializar suas ações. E o psicólogo também vai receber conhecimentos dos colegas de outra área.
Sombini (2004) distingue o matriciamento autorreferente, onde o profissional de saúde mental apenas “discute casos” com a equipe de referência, do matriciamento compartilhado, no qual há uma efetiva troca de saberes, com ganhos para todos os envolvidos no processo, especialmente os usuários.
5.4. Adesão, responsabilização e vínculo
É queixa frequente dos psicólogos a falta de adesão dos usuáriosao tratamento proposto, especialmente as psicoterapias individuais e grupais. O abandono do tratamento mereceu a atenção de Bezerra já em 1987, que o analisa sob várias perspectivas: da doença, da expectativa quanto ao tratamento e do processo terapêutico. Tal abandono vai sempre para a conta do usuário - ele que não aderiu. Eu sou psicólogo, eu oferto isso, não deu
certo para ele porque não aderiu, desistiu antes do tratamento surtir resultados. O conceito implícito nesta ideia é a de alguém em sofrimento que busca o especialista com esse sofrimento, recebe uma recomendação para aliviá-lo e a recusa. O profissional cumpriu o seu dever, e se aborrece com a recusa.
se atribui ao serviço a responsabilidade pela saúde de uma dada população. Seja a Unidade Básica, seja o CAPS, espera-se que a equipe assuma o compromisso de cuidar integralmente da saúde destes usuários, acompanhando o perfil de morbidade, conhecendo os fatores de risco e de proteção presentes naquela comunidade ou grupo populacional, promovendo a saúde e intervindo para tratar
efetivação deste compromisso constrói-se pelo desenvolvimento de vínculos, que vão desde os mais gerais, do serviço com a comunidade em geral, aos mais individualizados, de um profissional com uma família ou usuário da população adscrita. A partir desta metodologia de trabalho, o abandono perde o significado de recusa do tratamento, e passa a ser visto como um elemento da trajetória do cuidado; a forma de lidar com a não adesão
do usuário ao projeto que lhe foi proposto será determinada pela avaliação conjunta do risco, gravidade e recursos disponíveis. Especialmente quando se trabalha com o conceito de rede, a responsabilização pelo paciente é permanente; se um serviço não está tendo sucesso no trabalho, outros serão envolvidos, novos vínculos serão estabelecidos, refazendo, em conjunto com o paciente, o Projeto Terapêutico.
O ato psicológico, assim como o ato médico ou de qualquer profissional isolado, incluí-se em um projeto terapêutico singular de um sujeito inserido e em relação em um território. Está posto o fim do “paciente”.