Doenças urológicas

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Júlia Santos, Medicina Patologia 
 
(Objetivos) 
1. Malformações do aparelho geniturinário: rim em ferradura; 
2. Doenças císticas renais: cisto simples, doenças policísticas 
do adulto e da infância, doença cística adquirida; 
3. Insuficiência renal por causas inflamatórias e infecciosas: 
pielonefrite aguda e crônica; 
4. Doenças vasculares renais: trombose da artéria renal, 
estenose da artéria renal e nefroesclerose; 
5. Tumores: carcinoma de células renais, tumor de Wilms, 
carcinoma de células transicionais e metástases. 
 
Introdução 
A USG é o exame mais utilizado para a avaliação dos rins, sendo 
sempre o primeiro exame a ser solicitado. Nele, o rim tem o 
formato de um feijão, com o córtex hipoecoico (acinzentado; 
conteúdo mole; relativa reflexão dos ecos) e o centro 
hiperecóico (claro; conteúdo maciço; alta reflexão de ecos) por 
causa da presença do hilo (aglomerado de estruturas que 
entram e saem dos rins). 
Em pacientes normais, não se observa o sistema coletor 
(cálices, pelve e ureteres) nos exames de imagem, afinal essas 
estruturas apresentam espaços virtuais. Se houver aplicação de 
contraste, essas estruturas podem aparecer distendidas. 
Porém, a visualização do desenho de cálices ou da pelve é 
indicação de patologia renal. 
 
 
Rim normal + estruturas vasculares 
 
Rim em Ferradura 
O rim em ferradura é o tipo mais comum de anomalia renal de 
fusão, a qual está intimamente associada a má-formação 
cromossômica. Os pacientes acometidos são geralmente 
assintomáticos, embora tornem os rins mais susceptíveis ao 
trauma e a infecções, bem como ao desenvolvimento de 
cálculos. 
Ele também está relacionado a um aumento na chance de 
carcinoma de células transicionais da pelve renal. 
É a anomalia de fusão mais comum, ocorrendo 1 caso a cada 
400-500 indivíduos, sendo mais comum no sexo masculino. 
Fisiopatologia 
A fusão dos polos superior (10%) ou inferior (90%; mais comum) 
dos rins produz uma estrutura em forma de ferradura que é 
contínua através da linha média anterior aos grandes vasos, 
condição essa chamada de rim em ferradura. 
O rim em ferradura é mais propenso a desenvolver obstrução 
por PUJ (junção pieloureteral), infecção e formação de cálculos 
devido à sua localização e orientação anormais dos rins e dos 
cálices. Além disso, o curso e a inserção dos ureteres também 
são malformados. 
 
 
Sintomatologia 
Por mais que a maioria dos pacientes sejam sintomáticos, 1/3 
deles são assintomáticos. Seu quadro compõe, principalmente 
sintomas secundários à obstrução da PUJ, infecção e cálculos. 
Além disso, os riscos para um paciente portador de rim em 
ferradura é de haver complicações. As principais são obstrução 
da junção uretropélvica, cálculos renais, infecção, tumores, 
nefrolitíase, hipertensão renovascular, rim policístico, fígado 
policístico e trauma. 
Exames de Imagem 
O padrão ouro para rim em ferradura é o diagnóstico por 
urografia excretora. Dessa forma, o contraste (iodo) é inserido 
via intravenosa, drenado para os rins, onde será filtrado. Uma 
série de imagens é capturada progressivamente para a análise 
do sistema coletor. 
Outros exames como uretrocistografia não é indicado, pois o 
rim em ferradura não aparece no exame, já que o contraste é 
injetado na uretra, opacificando apenas a uretra e a bexiga. 
Já o RAIO X convencional é indicado APENAS se houver 
contraste iodado. Mesmo assim, não é a primeira escolha. 
 
 
 
 
 
RM - Fase excretora dos rins 
(Os vasos acendem por causa das arteríolas unidas) 
 
 
 
USG 
 
O contraste utilizado é o IODO, pois o bário é insolúvel. 
 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
 
Tomografia 
 
Doenças Císticas Renais 
A doença cística é a patologia renal não obstrutiva mais comum. 
Podem aparecer de três formas clínicas, nas formas: 
 
Patologia Principais características 
Cisto 
simples 
 Não há influência genética; 
 Cistos simples ou múltiplos; 
 Rins de tamanho normal; 
 Causa hematúria microscópica; 
 Tipicamente benigno. 
Rim 
policístico 
adulto 
 Autossômica dominante; 
 Aumento no volume; 
 Superfície externa e de corte cística; 
 40% de correlação com cistos hepáticos; 
 Rins multicísticos; 
 Aneurismas saculares; 
 Hematúria, dor no flanco, hipertensão, ITU 
e cálculos; 
 Evolução lenta (a insuficiência surge aos 40-
60 anos). 
Doença 
cística 
adquirida 
 Dependência de diálise; 
 40% 5 anos; 
 90% 10 anos; 
 Redução do volume renal; 
 Degeneração cística na doença renal em 
estágio terminal; 
 Hemorragia, eritrocitose e neoplasia. 
 Multicístico. 
Rim 
policístico 
infantil 
 Autossômica recessiva; 
 Superfície externa lisa; 
 Rins aumentados e císticos no nascimento; 
 Fibrose hepática; 
 Cistos perpendiculares; 
 Medula e córtex renal; 
 Mortalidade na infância ou na 
adolescência. 
 
 
 
 
 
 
 
Cisto simples 
Os cistos renais são adquiridos e podem ser considerados quase 
que universais após os 50 anos de idade (todo mundo terá). 
Eles, normalmente, são lesões assintomáticas, benignas e que 
não requerem, na maioria das vezes, nenhum tipo de 
intervenção. 
Eventualmente vamos precisar tratar um cisto renal, afinal pode 
ocorrer hemorragia intracística, compressão de estruturas 
adjacentes (sistema coletor e fígado) ou até mesmo levar ao 
desenvolvimento de uma infecção. 
IMPORTANTE! O cisto pode ser sintomático, porém o mais 
comum é que seja um achado ocasional em um exame de 
imagem de pacientes mais velhos. 
Características patológicas 
Os cistos simples são lesões inócuas que ocorrem em espaços 
císticos múltiplos ou simples. Suas maiores características são: 
 Tamanhos variáveis, geralmente entre 1-5 cm de 
diâmetro; 
 Aspecto translúcido; 
 Revestimento capsular acinzentada, preenchida por 
líquido claro; 
 Camada epitelial cuboide ou achatada; 
 Raros os casos, podem ter até 10 cm; 
 Contém conteúdo líquido; 
 Contorno e membrana lisos; 
 Podem acometer a medula, mas majoritariamente são 
encontrados no córtex (principalmente no post-mortem). 
 Possui praticamente nenhum vaso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lesão cística simples do rim. Tem conteúdo translúcido e 
citrino, constituído de urina. Não é neoplásico e não traz 
maiores problemas para o paciente, em geral sendo 
encontrados acidentalmente. 
Aspectos Clínicos 
A evolução típica dos cistos simples é favorável e benigna. Sua 
maior importância está justamente na diferenciação com 
tumores renais. 
Os principais sintomas que podem estar relacionados a cistos 
simples, são: 
 Hematúria microscópica; 
 Distensão; 
 Dores súbitas; 
 Calcificação da hemorragia; 
 Sombras radiográficas patológicas. 
Cistos adquiridos podem surgir a partir de longos períodos 
de diálise nos casos de doença renal em fase terminal. São 
presentes tanto no córtex quanto na medula e podem 
sangrar, causando hematúria. 
 Usualmente, adenomas ou adenocarcinomas 
papilares surgem na parede cística. 
DOENÇA RENAL 
POLICÍSTICA 
DO ADULTO 
RIM 
POLICÍSTICO 
INFANTIL 
CISTOS 
HEPÁTICOS 
NA DRP NO 
ADULTO 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
 
Atenção! A principal importância dos cistos está na sua 
diferenciação com os tumores renais. Estudos radiológicos 
mostram que, contrariamente aos tumores renais, os cistos 
renais têm contornos lisos, quase sempre avasculares, e dão 
mais sinais fluidos do que sólidos na ultrassonografia. 
Exames 
 ULTRASSONOGRAFIA: na USG podemos observar os vasos 
sanguíneos da região. É importante lembrar que a veia renal 
esquerda drena diretamente para a veia cava inferior que 
segue para o coração direito. 
 Na USG, os cistos apresentam conteúdo anecoico 
(escuro); 
 Às vezes ocorre uma comunicação entre as veias dos 
sistemas porta com a veia renal esquerda, para que o 
sangue drible o fígado e passe direto para o coração pela 
veia cava inferior, o que chamamos de circulação 
colateral. 
 
 
 
 TC COM CONTRASTE: a presença do contraste na circulação 
faz o rim aparecer hiperdenso na tomografia(comumente, 
todo branco), inclusive percebe-se que o contraste está 
sendo excretado pelo sistema coletor. 
 Cistos também aparecem na tomografia de forma escura, 
ou hipodenso, (não capta contraste por não ter vasos 
sanguíneos). Pode ser visualizado contraste na parede 
fina do cisto, mas nunca preenchendo o seu interior. 
 
 
 Normalmente o cisto simples não requer intervenção, 
lembrando que a partir do momento que um cisto se 
associa com um processo inflamatório ele já deixou de 
ser simples; 
 Inflamação: o cisto apresenta uma parede mais grossa, 
realçando mais o contraste periférico, enquanto que o 
conteúdo central pode não estar tão hipodenso (escuro 
e preto) à medida que fica mais denso e espesso pelo 
processo inflamatório; 
 A gordura adjacente pode se apresentar borrada por 
causa da presença de edema. Ou seja, nos casos de cisto 
infectado e tumoral a clínica, o laboratorial e o 
imageneológico vão se alterar; 
 Suspeita de malignidade: normalmente, observa-se 
paredes grossas ao redor do cisto, bem marcada pelo 
contraste, o que pode indicar tumor ou processo 
inflamatório (a área escura pode não ter captado o 
contraste pela existência de tecido desvitalizado, como 
uma área de necrose); 
 Benignidade: quando o cisto simples do rim apresenta 
conteúdo líquido translúcido, citrino, constituído de 
urina. Não é neoplásico e não traz maiores problemas 
para o paciente, em geral sendo encontrados 
acidentalmente em exames de imagem ou cirurgias. Não 
é preocupante e raramente apresenta repercussões 
clínicas, embora possa crescer e levar a compressões. 
 
Doença Renal Policística do Adulto 
A doença renal policística autossômica dominante do adulto é 
uma doença hereditária que acomete os dois rins. O achado 
clínico principal são os múltiplos cistos encontrados em ambos 
os rins, destruindo o parênquima renal. Normalmente, 
apresentam-se de forma evolutiva de expansão. 
No âmbito genético, a doença é heterogênea, ou seja, a partir 
de uma herança de um ou dois genes dominantes 
autossômicos. O gene afetado codifica uma complexa proteína 
associada à membrana celular, a policistina 1. 
 Policistina I: principalmente extracelular. Funciona na 
adesão intercelular, na recepção da enzima tirosina 
fosfatase, no mecanismo sensorial, nos eventos de 
sinalização para o influxo de cálcio e na regulação de 
polaridade. 
Patogenia 
As principais características fisiopatogênicas da DPR no adulto 
são: 
 Rins multicísticos; 
 Cistos hepáticos; 
 Aneurismas saculares; 
 Acometimento de todo o tecido parenquimatoso; 
 Gera insuficiência renal; 
 Podem variar entre 3-4 cm de diâmetro, sem distinção 
do parênquima renal; 
 São preenchidos por fluidos, sendo claro, turvo ou 
hemorrágico; 
 Surgem em qualquer parte do sistema urinário; 
 Revestimento variável, frequentemente atrófico; 
 Dentro do espaço cístico, pode haver invasão de vasos 
glomerulares; 
 A pressão da expansão causada pelos cistos pode levar a 
uma atrofia isquêmica do parênquima; 
 Pode haver hipertensão secundária ou infecção 
associadas aos cistos. 
 
TC CONTRASTADA 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Clínica 
Normalmente, a doença renal policística do adulto só se torna 
sintomática a partir dos 40 anos de idade. Contudo, seu pico de 
crescimento e desenvolvimento começa ainda na adolescência. 
A doença tende a ser progressivamente lenta e relativamente 
estável. O estágio final e fatal ocorre por volta dos 50 anos de 
idade, porém a expectativa de vida é quase normal. A morte 
normalmente é causada por uremia (elevado nível de ureia no 
sangue) ou complicações hipertensivas. 
 As principais complicações são: 
 Hemorragia intracistica; 
 Obstrução; 
 Aneurismas saculares; 
 Insuficiência renal (surge entre os 40-60 anos); 
 Doença hepática policística (ocorre em até 40% dos 
casos), a qual comumente é assintomática. 
 Sinais clínicos mais comuns: 
 Dor no flanco; 
 Sensação de peso; 
 Dor excruciante (em casos de hemorragia); 
 Formação de massa abdominal palpável; 
 Hematúria macroscópica intermitente; 
 Hipertensão; 
 Infecção urinária; 
 Hemorragia subaracnoide; 
 Aneurismas saculares do círculo de Willis; 
 Efeitos deletérios nas funções renais. 
 
 
 
 
Manejo Terapêutico 
Por ser uma doença genética autossômica dominante, 
precisamos obrigatoriamente rastrear o restante da família. 
Normalmente é diagnosticada com 20-40 anos de idade. Dessa 
forma, em torno de 20 anos de convivência com a doença, 
quase todos os pacientes perdem o rim, ou seja, a 
transformação cística desse órgão é progressiva e evolui 
inevitavelmente para a perda da função. 
Assim como o fígado, o rim apresenta uma reserva de função, 
de forma que clinicamente podem não ocorrer indícios de lesão 
renal, embora o paciente já esteja repleto de cistos. 
A morte dos pacientes é geralmente de outras causas, de 
maneira que as lesões no rim só são identificadas na necropsia, 
afinal são assintomáticas em sua grande maioria, por causa da 
reserva de função. 
Alguns casos podem precisar de transplante renal (ou implante), 
pois normalmente não se retira o rim acometido, apenas se 
acrescenta o rim transplantado. Se retira o rim acometido 
apenas se houver infecção ou compressão de estruturas 
importantes. Ou seja, o paciente com DRP do adulto fica com 3 
rins. 
Exames Imageneológicos 
TOMOGRAFIA 
Na TC se deve fazer diagnóstico diferencial com metástase, a 
partir da aplicação de contraste. 
Os cistos da DRP não vão realçar, já a metástase (mesmo com 
áreas de necrose) apresentaria estruturas que realçariam ao 
contraste. 
 
Observa-se acometimento policístico renal e hepático. Há 
alguns cistos com maior densidade, podendo ser áreas de 
hemorragia ou conteúdo gelatinoso (e mesmo assim não capta 
contraste). 
 
USG 
 
Paciente com inúmeros cistos, o que chama a atenção o 
aumento do tamanho do rim, normalmente palpáveis no 
abdome e cheios de cistos em seu parênquima. 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
 
 
Paciente com doença policística renal e hepática. É valido 
mostrar que pela abundância de cistos, nem todos os cistos 
vão apresentar o mesmo conteúdo (podendo ser turvo, claro 
ou hemorrágico). 
 
Rins multicísticos aumentados de volume e 
cistos hepáticos 
 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Doença renal policística da infância 
Esse tipo de patologia autossômica é extremamente rara, pois a 
desordem genética tem como origem a mutação do gene que 
codifica a proteína putativa, ou seja, a proteína receptora 
chamada fibrocistina. Por ser encontrada nos cílios celulares do 
epitélio tubular, formam-se pequenos e numerosos cistos, tanto 
no córtex quanto na medula. 
O rim adquire um aspecto esponjoso, com canais dilatados. Sua 
origem é nos túbulos coletores, e a doença é sempre bilateral. 
 Pode vir acompanhada de cistos hepáticos (fibrose hepática 
é a principal complicação). 
Os rins já apresentam-se aumentados e císticos ao nascimento, 
porém pode ser descoberta em 4 subcategorias: 
 Perinatal: mais comum; pouco associada à fibrose hepática; 
 O oligodrâmnio ocorre porque os rins da criança não 
estão funcionando normalmente, logo, não há produção 
adequada de urina (principal componente do liquido 
amniótico, a partir do terceiro mês da gestação). 
 A hipoplasia pulmonar ocorre porque há pouco líquido 
amniótico, que, ao ser “ingerido” pela criança, entra no 
pulmão e o expande, ajudando no desenvolvimento. 
Como não tem suficiente, o pulmão não se desenvolve 
adequadamente. 
 Neonatal: extremamente associada à fibrose hepática; 
 Infantil: é comum haver fibrose portal; 
 Juvenil: fibrose hepática grosseira, com hipertensão portal e 
esplenomegalia, além de varizes portais. 
Histomorfologia 
Os rins estão aumentados e têm uma aparência externa lisa, 
aparentando ser mais sólido que líquido. Ao corte, numerosos 
cistos pequenos no córtex e na medula dão ao rim uma 
aparência esponjosa. 
Esses microcistos se apresentam perpendiculares à superfíciecortical, decorrente da dilatação dos elementos do néfron. 
Os pequenos cistos são enfileirados caracteristicamente em 
sentido radial na cortical e na medular. 
 
Aspecto multicísticos, com cavidades líquidas; isso explica o 
aspecto de muitas formas hiperecoicas na USG. 
 
Os cistos têm parede delgada, são revestidos por células 
cuboides ou achatadas, e contêm líquido claro. Podem coexistir 
cistos pancreáticos, hepáticos e pulmonares. 
No fígado, a criança pode desenvolver a chamada síndrome 
fibrocística hepatorrenal. Em crianças que sobrevivem por mais 
tempo (formas infantil e juvenil), pode haver fibrose hepática 
congênita, frequentemente com hipertensão portal e 
esplenomegalia (nesse caso, o quadro renal tem menor 
importância). 
 
(Cistos perpendiculares corticais e medulares) 
Exames 
O diagnóstico pode ser feito ao nascimento, mas o USG permite 
o diagnóstico durante o período pré-natal, através da 
observação do oligoâmnio, sinal importantíssimo que faz pensar 
em acometimento renal. Afinal a formação do líquido 
amniótico é determinada pela urina do feto, de forma que 
qualquer acometimento da função renal ou obstrução já leva a 
uma diminuição dessa produção. 
Importante! O oligoâmnio severo, trazido pela malformação 
renal, assim como a compressão exercida pelos rins 
aumentados, podem determinar uma malformação pulmonar, 
de forma que esses pacientes podem ir a óbito precocemente. 
A principal característica da criança que leva-nos a pensar em 
doença policística infantil, é o aumento exorbitante do volume 
abdominal visto no oligodrâmnio. 
Nos exames de imagem não veremos aquela estrutura 
redonda escura bem marcada que estamos acostumados a 
apontar como cisto. 
 
 
USG 
Na USG, os rins aparecem hiperecóicos, bem claros, pela 
multiplicidade de cavidades e paredes próximas umas das 
outras (mesmo raciocínio do hemangioma no fígado), de forma 
que o padrão é completamente diferente da doença no adulto. 
 
Cistos menores do que os do adulto, aparecendo tanto no 
córtex quanto na medula 
 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
 
Tomografia Computadorizada 
Na TC, percebe-se uma discreta heterogeneidade pela presença 
dos pequenos cistos. 
 
 
Urografia Excretora 
Existem volumes com densidade de partes moles aumentando o 
volume abdominal no oligodrâmnio, mas não é possível definir, 
com esse exame, que são massas renais e a que se devem essas 
massas. 
Assim se utiliza da Urografia Excretora, ou seja, uso de 
contraste venoso (pela uretra apenas chegaria até a bexiga), 
para identificar que as grandes massas são realmente os rins do 
bebê. Não chega a ser um exame de diagnóstico. 
NÃO É EXAME DIAGNÓSTICO! 
 
 
(Oligoâmnio) 
Nota-se que o ar das alças intestinais não aparece! Isso se dá 
devido a uma grande massa sólida ocupando quase toda a 
cavidade abdominal, comprimindo as estruturas associadas. 
 
Evolução 
A evolução da doença policística renal da infância é variável, 
podendo ocorrer morte na infância ou adolescência. Os 
pacientes que sobrevivem à infância (formas infantis ou juvenis) 
podem desenvolver lesão hepática caracterizada por fibrose 
periportal leve e proliferação de dúctulos biliares bem 
diferenciados, chamado de fibrose hepática congênita. 
 
Doença cística adquirida 
Os rins de pacientes com doença renal em estágio terminal que 
sofreram diálises prolongadas, às vezes mostram numerosos 
cistos renais corticais e medulares. 
A maioria é assintomática, mas algumas vezes, os cistos 
sangram, causando hematúria. Há um risco aumentado para o 
desenvolvimento de carcinoma de células renais. 
 
É o chamado rim terminal. Pode ser observada em um paciente 
que apresente qualquer doença renal crônica (podendo ser 
uma consequência da diálise ou da própria doença) já em 
estágio terminal, de maneira que se forma um aspecto 
multicístico, semelhante à doença policística do adulto. Difere-
se bastante da doença policística do adulto devido ao tamanho 
do rim, que nesse caso é pequeno. 
Morfologia 
Os cistos possuem fluido claro e são revestidos por um epitélio 
tubular aplanado ou hiperplásico, e frequentemente contêm 
cristais de oxalato de cálcio. Se formam como resultado da 
obstrução dos túbulos pela fibrose intersticial ou pelos cristais 
de oxalato. 
As principais características patológicas envolvem a 
degeneração cística na doença renal em estagio terminal. 
Clínica 
Os sintomas clínicos mais comuns são hemorragia, eritrocitose 
e neoplasia. 
Sua evolução típica é a dependência de diálise irreversível. 
 
Doenças Vasculares Renais 
Anatofisiologia vascular dos rins 
Os médios vasos que suprem os rins são a veia renal e a artéria 
renal, as quais entram nos rins através do hilo. Mesmo que as 
subdivisões das veias não sejam nomeadas, após a entrada da 
artéria renal, ela se subdivide em: 
 Aa. interlobares; 
 Aa. arqueadas; 
 Aa. interlobulares; 
 Arteríolas aferente e eferente. 
Introdução 
Os rins podem ser acometidos por doenças em dois tipos 
diferentes de vasos, os médios vasos e os pequenos vasos. 
 Acometimentos de médios vasos: 
 Estenose da artéria renal; 
 Trombose da veia renal. 
 Acometimento dos pequenos vasos intrarrenais: 
 Crise renal esclerodérmica; 
 Ateroembolismo renal; 
 Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT); 
 Síndrome hemolítica urêmica (SHU). 
Importante ressaltar que há suspeita em pacientes com 
hipertensão renovascular quando: 
 Inicio antes dos 30 anos e sem histórico familiar; 
 Hipertensão resistente a controle (mesmo utilizando 3 anti-
hipertensivos); 
 HAS grave em paciente com rim atrófico ou assimétrico e 
maior que 1,5 cm, sem causa específica. 
 
 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Considerações gerais 
 A causa mais comum de estenose de artéria renal é a 
oclusão por uma placa de ateromatosa na origem da artéria 
renal. 
 O segundo tipo de lesão que leva à estenose é a displasia 
fibromuscular da artéria renal (onde ocorre espessamento 
fibroso e fibromuscular e pode envolver a íntima, a média ou 
a adventícia da artéria). 
 As estenoses são mais comuns em mulheres jovens. 
 O rim isquêmico está geralmente reduzido de tamanho e 
mostra sinais de atrofia isquêmica difusa com glomérulos 
amontoados, túbulos atrófico, fibrose intersticial e 
infiltrados inflamatórios focais. 
 A constrição da artéria renal resulta em hipertensão arterial 
e a magnitude é proporcional a quantidade da constrição. 
 O efeito hipertensivo é decorrente da estimulação da 
secreção de renina pelas células do aparato justaglomerular 
e a subsequente produção do vasoconstrictor angiotensina 
II. 
 
Estenose Arterial 
A importância clinica principal da estenose arterial é seu 
potencial de aumentar a pressão renovascular (60% do 
acometimento da luz do vaso). Importante ressaltar que a 
hipertensão renovascular é a segunda principal causa de 
hipertensão arterial secundária (a primeira é a doença 
parenquimatosa renal). 
 Hipertensão renovascular: hipertensão arterial sistêmica 
causada pelo estreitamento da artéria renal (60% ou mais de 
acometimento do lúmen). 
 Outras etiologias da estenose: 
1. Ateromatose; 
2. Displasia fibromuscular; 
3. Arterite. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Achados 
 Desproporção estrutural entre os rins, com pelo menos 1,5 
cm de diferença de tamanho entre eles. No caso, o rim 
acometido, por receber menos sangue, acaba diminuindo de 
tamanho. 
 Pode ser analisado bem pela USG. 
 Hipertensão associada à insuficiência renal súbita: ocorre 
devido ao hiperfluxo de sangue por causa da hipertensão, 
gerando um sobrecarregamento glomerular; 
 Hipertensão grave de aparecimento antes dos 30 anos e 
após os 50; 
 Hipertensão grave refratária, com episódios de edema 
agudo pulmonar, devido à sobrecarga do coração. 
 Edema pulmonar: condição caracterizada pelo acúmulo 
de líquido no interior dos pulmões. Ele ocorre com mais 
frequência quando o coração encontra dificuldade para 
bombear o sangue, aumentando a pressãodo sangue no 
interior dos pequenos vasos sanguíneos dos pulmões. 
Para aliviar essa pressão crescente, os vasos liberam 
líquido para dentro dos pulmões. Esse líquido (formação 
do edema) interrompe o fluxo normal de oxigênio, 
resultando em falta de ar. 
 
Fisiopatologia 
A hipertensão renovascular (secundária) crônica, que resulta em 
estenoses, é causada pelo aumento da produção de renina do 
rim isquêmico. Isso se dá devido a redução de fluxo sanguíneo, 
por causa de um ateroma ou displasia fibromuscular. 
Importante ressaltar que a secreção de renina provoca maior 
produção de angiotensina II, que é um vasoconstrictor. 
 
O rim esquerdo diminuiu e posteriormente o rim direito 
aumentou compensatoriamente (rim vingariante e é nele que 
se vê a hipertensão). 
 Rim atrofiado (esquerdo): embora esse paciente seja 
hipertenso grave, lesões das arteríolas não serão 
encontrados, pois o rim continua intacto, mesmo que num 
tamanho menor devido ao baixo suprimento sanguíneo. 
 Rim compensado (direito): ele, que aparenta ser grande e 
forte, sofre constantemente lesões, pois é sobrecarregado 
pela hipertensão arterial secundária. A hipertensão arterial é 
muito danosa para a microvascularização (e para outros 
órgãos alvo: cérebro, coração e olho). Um rim que sofra com 
uma hipertensão arterial desenvolverá três tipos de lesões 
em suas arteríolas: arteríola esclerose hialina, arteríola 
esclerose hiperplásica e cicatrizes. 
Exames 
Os principais indicados são cintilografia óssea, USG com 
DOPPLER e arteriografia. 
Cintilografia óssea 
Analisa assimetria no tamanho dos rins pode ser vista 
acidentalmente. 
 
Isquemia causada por obstrução da artéria renal induz 
aumento da secreção de renina pelas células do 
aparelho justaglomerular, o que resulta em aumento 
dos níveis plasmáticos de angiotensina II (há aumento 
da renina circulante ou no sangue da veia renal do rim 
isquêmico), sendo essa a causa da hipertensão 
renovascular. Em muitos casos, o restabelecimento do 
fluxo sanguíneo na artéria renal estenosada faz 
baixarem os níveis de renina e a pressão arterial. 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
USG com DOPPLER 
PADRÃO OURO. É o mais utilizado em estudo de alteração de 
vasos renais. Pode avaliar o rim e seus vasos, assim como 
velocidade de fluxo. No local da estenose o fluxo sanguíneo 
AUMENTA (coloca o dedo tampando parte do diâmetro de uma 
mangueira de jardim), mas claro que no geral, em relação a 
quantidade de sangue que chega para o rim, dizemos que 
ocorre redução de fluxo para aquele rim. Esse exame tem 70% 
de acurácia. 
 
 
 
Arteriografia 
É realizada através da introdução de um cateter que irá soltar o 
contraste iodado. Ela apresenta algumas vantagens que 
contrabalançam o fato de ser invasivo, pois é altamente sensível 
e tem grande potencial terapêutico (dilatação do vaso 
estenosado com um stent). 
Esse é um caso em que podemos curar hipertensão arterial. 
 
 
 
 
 
Indicações (Dra. Sandra e Dr. LO) 
Os exames indicados nas seguintes situações, são: 
 Paciente com alta probabilidade de lesão e função renal 
normal: USG com doppler; 
 Paciente com alta probabilidade de lesão e função renal 
deteriorada: arteriografia. 
 
Trombose da Artéria Renal 
As causas principais de trombose de artéria renal são o infarto 
agudo renal e a nefrosclerose crônica. Esse trombo pode ter 
sido formado a partir de um ateroma da própria artéria renal ou 
ter vindo da artéria aorta (fonte mais comum de aterosclerose). 
A oclusão vascular pode ser parcial ou completa. Sendo 
completa, o rim irreversivelmente vai falhar e necrosar, levando 
à morte do órgão. 
 
Manifestações clínicas 
O paciente que apresenta essa oclusão sentirá dor (que pode 
ser indicativo de outras patologias). A atenção médica precisa 
ser total para saber quando interferir para evitar morte tecidual. 
Exames 
USG com DOPPLER 
Padrão ouro para investigação de trombose de artéria renal! 
Após aplicar o fármaco, analisa-se pela USG a evolução do 
contraste. Nesse caso, o contraste não é captado e o DOPPLER 
indica ausência de fluxo. 
A região de infarto perde a função e morre, havendo uma 
resposta do organismo chamada de necrose (resposta 
inflamatória). 
 
Imagem meramente ilustrativa. Não mostra a trombose, 
apenas um exame normal. 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
 
Ao redor da área infartada, forma-se um tecido granular devido 
à inflamação. Quando a necrose se finda, as alterações 
morfológicas de fibrose cicatrizam a área (costuma ter formato 
triangular ou cuneiforme). 
 
 
 
Infarto 
Os rins são locais favoráveis para o desenvolvimento de infartos. 
Contribuindo para a sua predisposição, está o grande fluxo 
sanguíneo para os rins, que equivale a um quarto do débito 
cardíaco, mas, provavelmente, mais importante é a limitada 
circulação colateral oriunda de locais extrarrenais (pequenos 
vasos sanguíneos que penetram a partir da cápsula renal 
suprem apenas a borda mais externa do córtex). 
 
Embora a trombose na aterosclerose avançada e a vasculite 
aguda da poliarterite nodosa possam ocludir as artérias, a 
maioria dos infartos é decorrente do embolismo. 
A principal fonte deste embolismo é a trombose mural no átrio 
ou ventrículo esquerdos como resultado do infarto do 
miocárdio. 
Dessa forma, as fontes mais frequentes de êmbolos são: 
 Trombose mural do átrio ou do ventrículo esquerdos do 
coração; 
 Endocardite vegetativa; 
 Aneurisma aórtico; 
 Aterosclerose aórtica. 
 Características: 
 Por causa do tipo terminal do suprimento arterial, a 
maioria dos infartos é da variedade “branca” anêmica 
(isquêmico). 
 Eles podem ser lesões solitárias ou podem ser múltiplos e 
bilaterais. 
 Dentro de 24h os infartos se tornam áreas nitidamente 
demarcadas, pálidas e brancoamareladas que podem 
conter pequenos focos irregulares de descoloração 
hemorrágica. 
 Geralmente são rodeados por uma zona de hiperemia 
intensa. 
 Infartos são em forma de cunha, com a base voltada para 
a superfície cortical e o ápice apontando em direção à 
medular. Pode haver um aro estreito de tecido 
subcortical preservado que foi poupado pela circulação 
capsular colateral. 
 
Seta amarela: infarto antigo; cicatriz deprimida na superfície. 
Seta branca: infarto recente com o tecido granular ao redor. 
 
 Evolução: 
 Em determinado momento, estas áreas agudas de 
necrose isquêmica sofrem uma cicatrização fibrosa 
progressiva, dando origem a cicatrizes deprimidas, 
pálidas e branco-acinzentadas que assumem uma forma 
de V no corte; 
 As alterações histológicas no infarto renal são aquelas da 
necrose coagulativa isquêmica. 
 Clínica: 
 Muitos infartos renais são clinicamente silenciosos. 
Algumas vezes, ocorre dor com maciez localizada no 
ângulo costovertebral, associada a liberação de células 
vermelhas na urina. 
 Grandes infartos de um rim estão provavelmente 
associados ao estreitamento da artéria renal ou um de 
seus principais ramos, que por sua vez, pode ser a causa 
da hipertensão. 
 O quadro clínico esperado é dor súbita nos flancos com 
sinal de Giordano positivo. 
 
Nefroesclerose 
A nefroesclerose é uma patologia renal associada à esclerose 
das arteríolas renais e à hipertensão (que pode ser tanto uma 
causa quanto uma consequência). 
Dessa forma, ocorre fibrose, endurecimento e perda de função 
da área acometida. As duas principais causas são hipertensão 
arterial e diabetes, causando arterioloesclerose na 
microcirculação renal, que já tem um lúmen estreito e paredes 
finas. 
 
As alterações pós-necrose de um tecido renal não podem 
ser visualizadas imediatamente após o infarto. 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Fisiopatologia 
Na hipertensão arterial, há constante e forte impacto do sangue 
nas paredes dos pequenos vasos renais, o que induz lesões em 
suas paredes. A sequência da lesão é: 
1. Arterioloescrerose hialina: degeneração hialina da sua 
parede. 
2. Hiperplásica. 
3. Fibrinoide. 
 
Essas lesõeslevam a um espessamento da parede dos 
microvasos, com consequente obstrução do fluxo sanguíneo 
para a região irrigada por eles, o que desencadeia áreas de 
microinfartos e posteriormente microfibroses. Essa constante 
agressão do rim leva a uma progressiva redução do 
parênquima renal e perda funcional, caracterizando a 
nefroesclerose. 
 
 
 
Morfologia 
Na superfície renal vão existir muitas áreas puntiformes de 
cicatrização renal causadas pelos microinfartos. Na maioria das 
vezes, esses microinfartos não são diagnosticados. 
Assim, ao longo do tempo causa perda tecidual, reduzindo o 
parênquima renal, maior característica da nefroesclerose. 
Dessa forma, o quadro mais clássico é redução importante do 
tamanho do rim por atrofia secundária a hipóxia. E esse 
aspecto granular da superfície renal dada pelos microinfartos. 
 
 
Na imagem, é nítido o aspecto de “couro grosseiro” na 
superfície externa do rim. Há ainda uma espécie de epitélio 
microgranular. 
Clínica 
 Pode haver perda importante do volume renal. 
 É uma lesão vascular encontrada principalmente na diabete 
(hialina) e na HAS (hialina e hiperplásica), com isquemia 
focal microscópica pela obliteração das arteríolas, 
decorrente da arterioloesclerose hialina ou hiperplásica. 
 Dessa forma, a hipertensão renovascular ocorre no rim não 
acometido, provocando diversos pontos de aterosclerose 
(nefroesclerose). Isso se dá devido ao mecanismo de 
compensação do corpo sobre o rim alterado 
funcionalmente. Ou seja, se o rim alterado é o esquerdo, o 
direito sofre hipertrofia. 
 Há espessamento da parede dos vasos e esclerose do 
parênquima renal. 
 A longo prazo, os sintomas causados em um paciente com 
nefroesclerose são os mesmos de uma doença renal crônica, 
como sintomas de doença renal crônica como perda de 
apetite, náusea, vômitos. 
 
Inflamações 
As indicações de exames para pacientes com suspeita 
inflamação por infecção, são: 
 Somente em casos complicados ou de evolução incomum é 
necessário investir em exames de imagem para realizar esse 
diagnóstico de pielonefrite aguda. 
 Normalmente o diagnóstico de pielonefrite é clínico e 
laboratorial. 
 Casos de infecção urinária de repetição devem ser 
investigados com exames de imagem. 
Exames gerais 
A pesquisa inicial de pielonefrite clínica ou infecção renal é 
através da urografia excretora. Não para diagnosticar, mas para 
ver fatores causadores (cálculo, necrose...). 
Assim, para diagnostico se usa a TC pré e pós contraste. 
Para pielonefrite especialmente se usa também a cintilografia, 
por ser bem sensível. 
 
Pielonefrite Aguda 
É uma inflamação supurativa do rim por infecção (bacteriana ou 
viral), que pode atingir o rim por disseminação hematogênica ou 
através dos ureteres (mais comum) em associação ao refluxo 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
vesicoureteral (cistite). Nesse caso, o exame de escolha é a TC 
com contraste. 
Morfologia 
Inflamação supurativa intersticial focal, agregados 
intratubulares de neutrófilos e necrose tubular. A supuração 
pode ocorrer como abscessos focais, nítidos ou em grandes 
arteas com forma de cunha, em um ou ambos os rins. 
Nota-se pontilhado esbranquiçado subcapsular (cicatrizes) e 
aumento do volume renal. 
As principais complicações da pielonefrite são necrose papilar, 
pionefrose e abscesso perinéfrico. 
 
(Focos de inflamação e formação de abscessos de pielonefrite 
aguda). 
Esses processos resultaram em necrose papilar em algumas 
áreas, com o parênquima renal congestionado e o rim mostra 
evidências de pielonefrite crônica manifestada por perda de 
tecido (atrofia) e fibrose das papilas. 
 
 
(Microabscessos, hiperemia e aspecto mosqueado). 
 
Histologia 
Observa-se grande infiltrado inflamatório rico em neutrófilos, 
por ser uma inflamação aguda. 
 
Colônias bacterianas e exsudato neutrofílico 
Clínica 
Os principais sintomas são dor no ângulo costovertebral 
abrupta, piuria, disúria, calor, rubor (devido ao aumento da 
vascularização), tumor (aumento do volume pelo edema) e 
perda de função. 
A confirmação diagnóstica é através do sinal de Giordano 
positivo, associado a exames laboratoriais. 
Exames 
 
 
 
 
 
 
Dra. Sandra e Dr. LO: É melhor pedir TC com contraste porque 
bactérias mais agressivas produzem gás! 
 
Pielonefrite Crônica 
Na pielonefrite crônica ocorre inflamação tubulointersticial 
crônica e cicatrização, envolvendo os cálices e a pelve renal. Só 
a pielonefrite crônica e a nefropatia por analgésicos afetam os 
cálices, tornando as alterações piélico-caliceais uma importante 
indicação para o diagnóstico. 
 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Tipos 
 Nefropatia de refluxo: forma mais comum, ocorre na 
infância como resultado de uma dobreposicao de infecção 
urinaria, associado ao refluxo vesicureteral congênito e 
refluxo intrarrenal; 
 Pielonefrite obstrutiva crônica: a obstrução contribui para 
atrofia do parênquima. Pode ser bi ou unilateral. 
Morfologia 
Cicatrizes corticomedulares grosseiras, nítidas, sobrepondo-se 
aos cálices dilatados, aplanados ou deformados, e o 
achatamento das papilas. 
 
Na pielonefrite crônica vemos as áreas de cicatrização e 
fibrose, com retrações da superfície do rim. 
 
Há casos também de sobreposição da pielonefrite aguda com a 
crônica, a chamada pielonefrite crônica agudizada. Esta tem os 
dois tipos, a crônica com aguda superposta. É frequente, 
principalmente em pacientes com diabete. 
 
 
 
 
Tuberculose Renal 
 Dilatação do sistema pielocalicial; 
 Material caseoso; 
 Paredes espessas. 
Aspecto da necrose caseosa da tuberculose. Aqui é um local 
onde também podem se formar espaços (só não serão 
consideradas cavernas, já que não terão ar em seu interior) 
amplos, pois o material pode ser drenado via urinária. 
 
 
 
Tumores renais 
 
Carcinoma de células renais – células claras 
Esse carcinoma é derivado do epitélio tubular renal e, por isso, 
estão localizados predominantemente no córtex, ou seja, 
PERIFÉRICO. 
Ocorrem mais com homens, principalmente, e após os 70 anos 
de idade. O risco do desenvolvimento desses tumores é alto em 
fumantes, hipertensos ou pacientes obesos e naqueles que 
possuem atividade ocupacional com exposição ao cádmio. 
O risco de desenvolvimento de câncer de células renais é 
aumentado 30 vezes em pessoas que adquirem doença 
policística como complicação da diálise crônica. 
Histologia 
A superfície de corte dos carcinomas renais de células claras 
varia de amarelo ou laranja a branco-acinzentada 
(normalmente é amarelo ouro, pois as células claras possuem 
lipídeos no seu citoplasma e, macroscopicamente, gordura é 
amarelo), com áreas proeminentes amolecidas ou de 
hemorragias císticas, recentes ou antigas. 
Com o aumento do tumor, ele pode infiltrar através das 
paredes do sistema coletor, estendendo-se pelos dois cálices e 
pelve até o ureter. Com mais frequência, o tumor invade a veia 
renal e cresce como uma coluna sólida no interior do vaso, às 
vezes estendendo-se em forma de serpentina, tanto para a veia 
cava inferior como para o lado direito do coração. 
Por ser centrado no córtex renal, raramente é sintomático. 
Porém, quando há sintomas, compõem a tríade sintomática 
(dor em flanco, massa palpável e hematúria), sendo vista 
apenas em casos avançados de tumor não tratado. 
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Como o rim é um órgão encapsulado, a probabilidade de ter 
um bom prognóstico é maior. Apesar disso, ele pode invadir a 
gordura renal e comprometer a pelve. 
 
 
Características principais: amarelo-ouro, necrose, hemorragia 
e heterogenia; concentração CORTICAL. 
 
 
Microscopicamente, ganha o nome de carcinoma de células 
claras devido a sua conformação. 
Exames 
 
A TC contrastada em fase tardia. Percebe-se um carcinoma de 
células claras (não necessariamente, é preciso comprovação da 
patologia) no rim esquerdo. 
 
 
Tumor no rim esquerdo que toma todo o órgão e se espalha 
pela veia renal, podendo chegara veia cava e até mesmo ao 
coração. Essa invasão vascular é característica desse tumor, 
não indicando metástase. 
Alerta! É importante ressaltar que a disseminação desse tumor 
pode provocar congestão. A fim de diferir se é um trombo ou 
um tumor, usa-se contraste, pois a lesão neoplásica realça. 
 
 
Tumor no rim direito que não capta contraste, ou seja, é uma 
lesão cística complexa (contém septos). 
Metástases 
As metástases em locais inusitados são características desse 
tipo de tumor. 
 
 
Carcinoma de células transicionais ou urotelial 
Via excretora, compromete o epitélio urotelial ou de transição. 
É o tumor mais comum em adultos e apresenta envolvimento 
da pelve, ou seja, é mais sintomático. 
Suas características são: verrucoso, vegetante, séssil ou 
pediculado; é um tumor central (pelve), tornando-o sintomático 
(hematúria e sintomas obstrutivos), fator que permite um 
diagnóstico precoce. 
É um: 
 Tumor pélvico, com 
localização central; 
 Possui dilatação SPC; 
 Com aspecto verrucoso; 
 Sua cor é parda-
acastanhada. 
 
 
 
 
 
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/en/a/a5/Renal_cell_ca.jpg
http://www.issoonline.com/content/3/1/27/figure/F1?highres=y
Júlia Santos, Medicina Patologia 
Tumor de Wilms ou nefroblastoma 
É a neoplasia renal de maior incidência na primeira infância, 
acometendo 1 a cada 10.000 crianças e possui predomínio 
abaixo dos 5 anos. Este tumor faz diagnóstico diferencial com o 
neuroblastoma e outras massas palpáveis abdominais.
 
É uma neoplasia renal de caráter embrionário composta por 
componente (patognomônico da doença): 
 Blastematoso: células pequenas com aspecto indiferenciado; 
 Epitelial: constituído pela diferenciação das células 
blastematosas em túbulos e/ou glomérulos abortivos; 
 Estromatoso: estroma conjuntivo entre os dois 
componentes já mencionados. 
Tipos 
Estes tumores podem surgir tanto na pelve quanto no córtex. Os 
tumores de Wilms são classificados em dois tipos principais, 
dependendo de sua histologia: 
 Histologia Favorável: não existe anaplasia. Mais de 90% dos 
tumores de Wilms tem uma histologia favorável. 
 Histologia Desfavorável (Tumor de Wilms Anaplásico): 
quando a aparência das células cancerígenas é amplamente 
variável e seus núcleos tendem a serem grandes e 
distorcidos são denominadas células anaplásicas. 
Quanto mais anaplasia tiver o tumor, pior o prognóstico. 
Morfologia 
Apresenta massa grande, solitária e de margens bem 
circunscritas, embora 10% sejam bilaterais ou multicêntricos no 
momento do diagnóstico. Aos cortes, o tumor é mole, 
homogêneo e de coloração bege a cinza, com focos ocasionais 
de hemorragia, degeneração cística e necrose. Ao exame 
microscópico, os tumores de Wilms são caracterizados por 
tentativas identificáveis de recapitular estágios diferentes de 
nefrogênese. 
A clássica combinação trifásica dos tipos de células blastemais, 
estromais (mesenquimais) e epiteliais é observada na maioria 
das lesões, embora a porcentagem de cada componente seja 
variável. 
Quadro clínico 
As queixas dos pacientes em geral são referentes ao tamanho 
enorme do tumor. É comum haver uma massa abdominal 
facilmente palpável, que pode se estender através da linha 
média e na direção da pelve. 
Menos frequentemente, o paciente apresenta-se com febre e 
dor abdominal, com hematúria e, ocasionalmente, obstrução 
intestinal em virtude da pressão do tumor. O prognóstico para o 
tumor de Wilms em geral é muito bom, e resultados excelentes 
são obtidos com uma combinação de nefrectomia e 
quimioterapia. 
 
 
 
 
Carcinoma Urotelial Papilífero 
Pielonefrite Xantogranulomatosa: É uma inflamação e não um 
tumor! Não podemos confiar na macroscopia! 
Formam-se papilas no parênquima renal (papilífero). 
Atenção! Nos exames de imagem também vai captar um 
contraste, como se fosse um tumor!