Sarampo, Rubéola e Enterovirus

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Mariana Marques - TXXIX 
Microbiologia Médica | Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal and Michael A. Pfaller 
8ª edição – Capítulos: 48: Paramixovírus (sarampo), 52: Togavírus e Flavivírus (rubéola) e 46: Picornavírus (Enterovirus) 
Sarampo, Rubéola e Enterovirus 
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INTRODUÇÃO 
 DOENCAS EXANTEMÁTICAS: doenças nas quais ocorrem erupção cutâneas (rashes) de manifestação 
predominantemente viral ou bacteriana 
 Exantemas: erupções cutâneas na pele 
→ Exemplos: sarampo, rubéola, herpesvírus (3, 6, 7), enterovirus, dengue, Chikungunya e zika vírus 
 Enantema: erupções cutâneas nas mucosas 
 Diagnósticos: necessário a análise da lesão, dos sinais e sintomas e da epidemiologia (etiologia) 
 
Sarampo 
 
 Doença infecciosa aguda e altamente contagiosa 
 
 Transmissão: transmitido de pessoa a pessoa através de gotículas 
 6 dias antes do surgimento do exantema até 4 dias após aparecimento 
 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE 
 Patogênese: 
 Realizam fusão celular, forma células gigantes (devido a proteína F) 
 Podem passar diretamente célula a célula, escapando da ação dos 
anticorpos (evasão) 
 A produção dos vírus pode causar lise celular 
 Há formação de sincícios e de células multinucleadas 
 
 Sintomas: febre, coriza, conjuntivite, enantema (manchas de Koplic: pontos brancos na mucosa oral), 
exantema (inicia na região retroauricular e dissemina para rosto, tronco e membros), tosse, coriza 
 Pode causar encefalite de três maneiras: infecção direta dos neurônios, encefalite pós-infecção e 
panencefalite esclerosante (causada por uma variante defeituosa do sarampo gerada na fase 
aguda da doença → provoca sintomas e efeitos em neurônios anos após a fase aguda da doença) 
 
 
 Desenvolvimento da doença: 
1. O vírus liga-se à receptores: à proteína de cofator 
de membrana presente na maioria das células 
(CD46), à nectina 4 em células epiteliais e à molécula 
sinalizadora da ativação de linfócitos (CD150-SLAM), 
nas células T e B ativada 
2. Após replicação em células epiteliais do trato 
respiratório, o vírus infecta monócitos e linfócitos e 
se propaga pelo sistema linfático 
3. A disseminação do vírus causa infecção da 
conjuntiva, do trato respiratório, do trato urinário, de 
capilares sanguíneos, do sistema linfático e do 
sistema nervoso central 
 
Mariana Marques - TXXIX 
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8ª edição – Capítulos: 48: Paramixovírus (sarampo), 52: Togavírus e Flavivírus (rubéola) e 46: Picornavírus (Enterovirus) 
 Características da doença: 
 Exantema maculopapular: causado por células T, direcionadas às células endoteliais infectadas pelo 
vírus e que revestem os capilares sanguíneos (vasculite generalizada) 
 Período de incubação: 10 à 14 dias 
 Recuperação: na maioria dos pacientes afetados pela doença, ocorre após o aparecimento do 
exantema (desenvolvem imunidade ao vírus) 
 Sarampo deprime a resposta imune por meio da infecção direta de monócitos e células T e B, por 
deprimir a produção de interleucina (IL)-12 e a resposta de células T auxiliares 
→ A infecção do sarampo é imunossupressora, aumentando o risco de infecções oportunistas e 
outras infecções concomitantes, as quais podem causar a morte 
 O vírus possui disseminação sistêmica nos linfócitos e por viremias 
→ Viremia primária: leucócitos infectados (ocorre disseminação para o sistema reticulo endotelial) 
→ Viremia secundária: endotélio vascular (ocorre disseminação para tecidos não linfóides), o final 
desse tipo de viremia é marcado por leucopenia 
 
 Características do vírus: 
 Gênero: Paramyxovirinae 
 Capsídeo helicoidal 
 Possuem RNAss negativo, linear, não segmentado e envelopado 
 Codifica 6 proteínas estruturais (P, L, N, H, F e M) e 2 não 
estruturais (NSP): V e C (regulam transcrição) 
 Proteínas do envelope: H (hemaglutinina - se liga aos 
receptores) e F (proteína de fusão) 
 
EPIDEMIOLOGIA: 
 Doença comum na infância 
 Uma das infecções virais mais comuns e temidas, pois havia a possibilidade de sequelas graves 
 O desenvolvimento de programas de vacinação eficazes tornou o sarampo uma doença rara em países 
desenvolvidos, crianças não ser vacinadas ou que não receberam os reforços da vacina podem 
desenvolver a doença (surtos de sarampo) 
 Pacientes imunocomprometidos, desnutridos e com deficiência de vitamina A com sarampo podem não 
conseguir superar a infecção, o que pode resultar em morte 
 Possui um único sorotipo, infectando somente humanos 
 Doença de notificação compulsória, com isolamento hospitalar 
 
 Sarampo na gravidez: 
 Causa aborto ou nascimento prematuro 
 Possui morbidade e a mortalidade acentuadas durante o trimestre e o período puerperal 
 
 Sarampo congênito: 
 Exantema presente no nascimento ou nos primeiros 10 dias de vida 
 Doença pode ser tanto branda a fatal 
 Mortalidade ↑ em bebês e crianças que não desenvolvem exantema (ineficiência da resposta imune) 
 Na ausência de anticorpos materno, taxa de mortalidade excede 3% (maioria por pneumonia) e sem 
profilaxia com imunoglobulina a mortalidade pode chegar a 30% 
 
 Possíveis complicações: 
 Grave em crianças desnutridas, infecções secundárias (pneumonia, otite média, estomatite), 
ulcerações na boca dificultam a hidratação e alimentação, ulcerações na córnea podem causar 
cegueira, encefalomielite aguda (desmielinação por ação de anticorpos) 
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 O vírus do sarampo não deve ser isolado 
 Secreções do trato respiratório, urina, sangue e tecido cerebral são os espécimes recomendados 
 O antígeno pode ser detectado por imunofluorescência em células da faringe ou sedimentos da urina 
 O genoma pode ser identificado pelo PCR em secreções do trato respiratório, da urina, do sangue e do 
tecido cerebral realizando a detecção de RNA viral (detecção por biologia molecular) 
 As células gigantes multinucleadas, podem ser visualizados pela coloração das células do trato 
respiratório superior e sedimentos da urina corados com Giemsa 
 Os anticorpos, principalmente a imunoglobulina IgM, podem ser detectados quando há exantema 
(diagnóstico sorológico) 
Obs: As manifestações clínicas do sarampo são normalmente características e raramente se faz 
necessária a realização de testes laboratoriais para estabelecer um diagnóstico 
 
TRATAMENTO – PREVENÇÃO – CONTROLE 
 Vacina viva e atenuada 
 Aplicada em todas as crianças após 12 meses de idade e reforço posterior 
 Eficiência: 95% de imunização vitalícia em uma única dose 
 
Rubéola 
 Doença exantemática aguda 
 Vírus respiratório que não causa efeitos citopatológicos prontamente detectáveis 
 
 Transmissão: 
 Transmitido de pessoa a pessoa por aerossóis ou contato direto com sangue e urina (pouco comum) 
→ A pessoa infectada pode disseminar o vírus em gotículas respiratórias durante o período 
prodrômico e por até 2 semanas após o início do exantema 
 Transmissão indireta: contato com objetos contaminados - fômites (pouco frequente) 
 Transmissão vertical: de mãe para filho através da placenta 
 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE 
 Patogênese: 
 Vírus não citolítico 
 Replicação da rubéola evita a replicação de picornavírus superinfectantes 
 Infecta o trato respiratório superior e se dissemina para os linfonodos 
locais, o que coincide com período de linfadenopatia 
 Viremia, que dissemina o vírus pelo corpo, promovendo a infecção de 
outros tecidos e o leve exantema cutâneo característico 
→ Viremia primária: ocorre replicação nas células epiteliais da nasofaringe, 
havendo resposta de células Th1 – citotóxica (causa apoptose) e lise de 
células infectadas, nessa fase há disseminação viralpara os linfonodos 
→ Viremia secundária: a replicação passa a ser nos linfonodos cervicais, 
retroauriculares e occipitais, ocorre infartamento ganglionar cervical e 
suboccipital inicial (quinto e décimo dia, antes do exantema), levando à 
formação de imunocomplexos 
 Período de incubação: aproximadamente 14 dias 
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 Resposta imunológica: 
 O anticorpo é gerado após a viremia e o 
aparecimento está relacionado com o 
surgimento do exantema (resultado da 
formação de complexo antígeno/anticorpo no 
endotélio capilar) 
 Anticorpo limita a disseminação do vírus, mas a 
imunidade mediada por células desempenha 
importante papel na resolução da infecção 
 O anticorpo sérico em uma mulher grávida evita a disseminação do vírus para o feto 
 Complexos imunes causam o exantema e a artralgia associados com a infecção 
 A resposta do tipo IgA na nasofaringe é a principal barreira contra reinfecções 
 
 Sintomas: 
 Infecção aguda: ocorrem erupções cutâneas benignas infantis, aumento das 
glândulas (inchadas), febre baixa, conjuntivite, faringite e artralgia 
 Infecção congênita: teratogênica, podendo causar cataratas, surdez, 
microcefalia 
 Sintomas semelhantes aos da gripe devido a resposta do interferon e citocinas 
 
 Características do vírus: 
 Gênero: Rubivirus 
 Simetria icosaédrica: composto de uma única proteína (C) 
 Tamanho pequeno, envelope originado de membranas 
celulares (E1 e E2) envolve o nucleocapsídeo icosaédrico, 
genoma de RNA (+) 
 Glicoproteína E1: associada à capacidade hemaglutinante e 
de indução de anticorpos neutralizantes (principal estrutura 
envolvida na adsorção do vírus à célula – fusão) 
 Produção de RNAm e proteínas nas fases precoce e tardia 
 Propaga-se por via sanguínea aos neurônios e cérebro 
 
 Complicações da doença: 
 Diminuição transitória do número de plaquetas 
→ Púrpura trombocitopênica ocorre em somente 1 em cada 1.500 casos 
 Complicações em adultos: pode causar artrite e encefalite 
→ Dores nas articulações: artrite e poliartralgia transitórias, podem evoluir para um estado crônico 
 Raramente pode ocorrer: anemia hemolítica, arritmias cardíacas em crianças e tireoidite ou 
hepatite em adultos 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Geralmente adquirido durante a infância 
 Humanos são os únicos hospedeiros para a rubéola 
 O vírus é disseminado nas secreções respiratórias 
 Disseminação do vírus, antes ou na ausência dos sintomas promovem o contágio 
 Existe apenas um sorotipo 
 Infecção natural produz imunidade protetora por toda a vida 
 Importância epidemiológica: relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas 
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INFECÇÃO CONGÊNITA 
 A infecção em uma grávida pode resultar em anormalidades congênitas graves na criança 
 Se a mãe não possui anticorpos, o vírus pode se replicar na placenta e se disseminar para o suprimento 
sanguíneo fetal e para todo o feto (rubéola pode se replicar na maioria dos tecidos) 
 Crescimento normal, mitose e estrutura 
cromossômica do feto podem ser alterados 
pela infecção, podendo acarretar em 
desenvolvimento inapropriado do feto, 
tamanho pequeno do bebê infectado e 
efeitos teratogênicos associados com a 
infecção 
 A natureza do distúrbio é determinada pelo: 
 Tecido afetado 
 Estágio de desenvolvimento prejudicado 
 
 Síndrome da Rubéola Congênita 
 Clássica tríade da SRC: catarata, patologias cardíacas e surdez neurossensoria 
 As crianças com essa síndrome podem apresentar: 
→ Em 80% dos casos: comprometimento neurológico, manifestado por alteração das fontanelas, 
letargia, irritabilidade, alterações no tônus muscular, retardo mental, alteração postural e surdez 
→ Em 10% dos casos: baixo peso, perda da audição, doenças cardíacas, alterações endócrinas, 
retardo psicomotor, catarata ou glaucoma, retinopatia, microftalmia, púrpura trombocitopênica, 
hepatoesplenomegalia e crescimento atrofiado 
 Taxa de infecção: 
→ Primeiro trimestre: 67 a 85% dos recém-nascidos apresentando sequelas graves 
→ Segundo trimestre: 25 a 35% dos recém-nascidos apresentando sequelas graves 
→ Último trimestre: até 10% dos recém-nascidos apresentando sequelas graves 
A reinfecção durante a gestação, normalmente, não trás dano ao embrião ou ao feto 
 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
 Isolamento do vírus é difícil e raramente tentado 
 Quando é necessário, o vírus geralmente é obtido na urina 
 A presença do vírus pode ser detectada por meio do RNA viral pelo PCR (teste sorológico) 
 Diagnóstico é confirmado pela presença de IgM específica antirrubéola 
 Anticorpos contra a rubéola são pesquisados no início da gestação para determinar o estado de 
imunização da mulher (deveria ser obrigatório) 
 
TRATAMENTO – PREVENÇÃO – CONTROLE 
 Não há tratamento disponível para a rubéola 
 O melhor método para prevenir a rubéola é a vacinação com vacina de uma cepa de vírus RA27/3 vivos 
adaptados ao frio 
 A vacina de vírus vivos da rubéola costuma ser administrada junto com as vacinas de sarampo e 
caxumba após os 12 meses de idade 
 A vacinação promove imunidade humoral e celular 
 Grávidas não podem tomar a vacina (imunossuprimidas) 
 Uso de gamaglobulina hiperimune reduz viremia materna – diminui os riscos para o feto 
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 Enterovírus 
 Família: Picornaviridae 
 27 Gêneros – 7 espécies parasitas de humanos 
 Gênero: Enterovirus 
 
PATOGÊNESE E IMUNIDADE 
 Patogênese: 
 Geralmente não causam doença entérica 
 Se replicam no intestino 
 Transmissão: transmitidos pela rota fecal-oral 
 As doenças são determinadas por diferenças no 
tropismo tecidual e na capacidade citolítica 
 São adquiridos através do trato respiratório 
superior e da boca 
 A replicação viral é iniciada na mucosa e no tecido linfoide de amígdalas e faringe, e, posteriormente 
infecta células M, linfócitos das placas de Peyer e enterócitos na mucosa intestinal 
→ Inibição da síntese de Interferon 
→ Inibição de fatores de alongamento, impedem a tradução de diferentes proteínas celulares 
 Viremia: 
→ Viremia primária: dissemina o vírus aos tecidos-alvo que possuem receptores, incluindo as células 
reticulo endoteliais de linfonodos, baço e fígado, para iniciar uma segunda fase de replicação viral que 
resulta em viremia secundária e sintomas 
 
 Sintomas: 
 Febre: 24-48 horas, erupções cutâneas (lesões pápulo vesiculares), é autolimitada 
 Síndromes clínicas: Doença dos pés, mão, boca (HFMD) 
 
 
 
 Características do vírus: 
 Vírus não envelopados 
 Capsídeo icosaédrico: VP1, VP2, VP3, VP4 
 Genoma RNAss positivo 
 Estáveis em pH 3 – 9 (não são afetados pelo ácido 
gástrico, proteases e bile) 
 Resistentes a desinfetantes, como álcool 70% 
 Estáveis a temperatura de -20 a 70ºC 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 São exclusivamente patógenos humanos 
 Eliminação assintomática pode ocorrer durante até um mês, espalhando vírus para o ambiente 
 Saneamento precário e condições de vida de superpovoamento favorecem a transmissão dos vírus do 
suprimento de água por esgoto pode resultar em epidemias de enterovírus 
 Surtos de doença por enterovírus são observados em escolas e creches 
 O verão é a principal estação para esses surtos da doença 
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INFECÇÕES POR POLIOVÍRUS 
 
 Há três tipos de poliovírus: 
 Tipo 1: causa 85% dos casos de pólio paralítica 
 Tipos 2 e 3: pode provocar doença associada com vacina 
 Tipo selvagem: são raras, em razão do sucesso das vacinas contra pólio 
 
 O poliovírus pode causar um dos quatro resultados seguintes em pessoas não vacinadas, dependendo 
da progressão da infecção: 
 
1. Doença assintomática: resulta se a infecção viral for limitada à orofaringe e ao intestino (90% das 
infecções por poliovírus) 
→ São assintomáticas 
 
2. Poliomielite abortiva: doença menor, é uma doença febril inespecífica (ocorre em cerca de 5% das 
pessoas infectadas) 
→ Sintomas: febre, dor de cabeça, mal-estar, dor de garganta e vômito 
 
3. Poliomielite não paralítica ou meningite asséptica: nessa doença, o vírus progride para o sistema 
nervoso central e as meninges (ocorre em 1% - 2% dos pacientes com infecções por poliovírus) 
→ Sintomas: causa dor nas costas e espasmos musculares, além dos sintomas da doença menor 
 
4. Pólio paralítica: doença maior, possui o resultado mais grave, aparece cerca de 3-4 dias depois que a 
doença menor regrediu, produzindo enfermidade bifásica, nessa doença, o vírus se dissemina do 
sangue para as células do corno anterior da medula espinal e para o córtex motor do cérebro (ocorre 
em 0,1% a 2% das pessoas com infecções por poliovírus) 
→ A gravidade da paralisia é determinada pela extensão da infecção e pelos neurônios afetados 
- Paralisia espinal: pode comprometer um ou mais membros (sintomas: paralisia flácida assimétrica, 
sem perda sensitiva) 
- Paralisia bulbar (craniana): pode envolver uma combinação de nervos cranianos e mesmo o centro 
respiratório medular (sintomas: mais grave, envolvendo os músculos da faringe, as cordas vocais e da 
respiração, além de resultar na morte de 75% dos pacientes) 
 
Resposta imunológica: 
 Imunidade aos enterovírus é duradoura e sorotipo-específica: mediada 
principalmente por anticorpos 
 A infecção primária resulta em uma resposta de IgM e é seguida pela 
produção de IgG e IgA 
 Infecções secundárias resultam em altos títulos de anticorpos 
 Neutralização 
 IgA: importante nas mucosas (porta de entrada) 
 
Diagnóstico 
 Diagnóstico clínico 
 Diagnóstico laboratorial: testes sorológicos e testes moleculares 
 Imunofluorescência em culturas celulares 
Profilaxia 
 Vacinação: VOP: atenuado (Sabin) e VIP: Inativado (Salk) 
 Saneamento básico